H.

AYUNTAMIENTO CONSTITUCIONAL DE ECATEPEC DE MORELOS DIRECCION DE EDUCACION, CULTURA Y DEPORTE

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL

FORMATO DE PRE-REGISTRO
DATOS PERSONALES FOTO
indispensable

FOLIO
NOMBRE ACTIVIDAD DIRECCION MUNICIPIO

NO. DE REGISTRO
(DEPTO. DE SERVICIO SOCIAL)

0403/2013

Christian Mendoza Gmez Estadia Profesional Lago Alberto Mz. 27 Lt. 7 Jardines de Morelos Ecatepec 58382823 coco_mg7@hotmail.com 55070
EDAD TOTAL HRS. A CUBRIR CELULAR

15 semanas

TELEFONO LOCAL FIJO CORREO CP. ____________________________ FIRMA DEL PRESTADOR DE S.S.

5544927216

21

DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

CARRERA O DICIPLINA TURNO ESCOLAR INSTITUCION EDUCATIVA PROMEDIO LX
X M

Tecnologias de la Informacin y Comunicacin rea Sistemas Informaticos Matutino Universidad Tecnolgica de Tecmac 8
M
X

DIAS DE ASISTENCIA

SELLO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL

REA ASIGNADA SUB-REA JEFE INMEDIATO CARGO HORARIO DE ASISTENCIA TELEFONO EXT.

INFORMATICA LIC. EDER POLANCO BARRON JEFE DE DEPARTAMENTO DE INFORMATICA 15:00 A 19:00 HRS 1996
____________________________________
SELLO Y FIRMA JEFE INMEDIATO

CITA EN EL DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL

FECHA:

25/04/2013

HORA:

15:00 HRS

DOCUMENTACION ENTREGADA Y ACEPTADA POR EL DEPARTAMENTO

FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

25/04/2013 05/08/2013
FOTOGRAFIAS

CARTA PRESENTACION

IMPRESA

CD

CREDENCIAL ESCOLAR

COMPROBANTE DE DOMICILIO

RECIBIO:

NOMBRE Y FIRMA

_________________________

SELLO

SERVICIO SOCIAL