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ATENCION DE ENFERMRERA EN PACIENTES CON DESEQUILIBRIO HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO BALANCE HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO BH -LIQUIDO

-ELECTROLITOS -ACIDO BASICO SE MANTIENE: - POR APORTE. - REGULACION RENAL Y PULMONAR. - DISTRIBUCION CORPORAL - ELIMINACION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. POR QUE SUCEDEN LOS DESEQUILIBRIOS? - Por numerosos factores - Cuadros patolgicos - Modificacin de la respiracin, el metabolismo y la funcin del Sistema nervioso central. I .-DISTRIBUCIN DE LQUIDOS CORPORALES Agua corporal total 60% - peso corporal total Liquido intracelular 40 % Liquido extracelular 20 %: Liquido intersticial 15 % Plasma 5% Peso 70 Kg: Volumen 60% II.COMPOSICIN DE LQUIDOS CORPORALES Electrolitos : Minerales: Numerosas funciones corporals y catalizadores de la respueta nerviosa. Clulas: Unidades funcionales III.DESPLAZAMIENTO DE LOS LQUIDOS CORPORALES - Difusin - Osmosis - Transporte Activo - Filtracin Volumen intracelular Volumen extracelular Plasma Lquido intresticial Total 28000 ml 14000 ml 3500 ml 10500 ml 42000 ml

DIFUSIN: Proceso por el cual un soluto se disemina por toda una solucin o solvente. De tal forma que las molculas o iones pasaran de una zona de mayor [ ] a otra de menor [ ]. La difusin puede producirse tambin si la membrana es permeable o semi-permeable. A la diferencia de concentracin se llama GRADIENTE DE CONCENTRACIN. OSMOSIS: Es el desplazamiento de lquidos a travs de una membrana selectiva. Es el movimiento de las molculas del solvente a travs de una membrana hacia una zona donde hay mayor [ ] de soluto, que puede pasar a travs de una membrana. FILTRACIN: El agua y los solutos pasan a travs de una membrana cuando la presin hidrosttica es mayor a un lado que la del otro. La presin hidrosttica existente en el extremo arterial del capilar har que los lquidos, solutos y nutrientes abandonen el capilar. La presin hidrosttica intravascular es mayor al intersticial

TRANSPORTE ACTIVO: Desplazamientos de sustancias a travs de la membrana celular mediante proceso qumico. Mover molculas de menor a mayor concentracin. Requiere actividad metablica y consumo de energa. Ejm: Bomba Na - K ATPasa O2 - se une a la Hemoglobina como medio de transporte. IV. FACTORES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS Ingestin Insuficiente Alteracin del Tubo Gastrointestinal Alteraciones de la funcin renal Sudoracin y Evaporacin Excesiva Hemorragias, Quemaduras y Traumatismo Del Cuerpo

Tipos de Soluciones Soluciones Isotnicas Soluciones Hipotnicas Soluciones Hipertnicas

La presin osmtica de una solucin se denomina osmolalidad y se expresa en mOsm/Kg= 280 - 300 SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA Soluciones Hipotnicas Las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total . Soluciones consisten en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen per fundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

Solucin Salina Hipertnica As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. El paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Experimentalmente se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin pre capilar en los territorios renal, coronario y esplcnico

Solucin Salina Hipertnica Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155 -160 mmol/L) y de hiperosmolaridad

(310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas

Pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides Soluciones Cristaloides Isoosmticas Se clasifican en Glucdicas Isotnicas o Glucosalinas Isotnicas.

2) Soluciones coloidales. Albmina

SOLUCIONES CRISTALOIDES.- Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones. SOLUCIONES CRISTALOIDES AL expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. El Sodio provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravasculares e intravascular. Las soluciones isotnicas se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin. Se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico ) Es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na + en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L.

Ringer Lactato Contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo HIPERCLOREMIA TRANSITORIA y menos posibilidad de causar acidosis. Na+ Cl Contiene por litro la siguiente proporcin inica: = 130 mEq = 109 mEq Ca2 + = 3 mEq K+ = 4 mEq.

Lactato= 28 mEq Ringer Lactato o o

Osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen es muy similar al de la solucin fisiolgica normal.

SOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA Se clasifican en GLUCDICAS ISOTNICAS o GLUCOSALINAS ISOTNICAS. Suero Glucosado al 5 %

Solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ). La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular.

Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Soluciones de Comportamiento similar al agua Suero Glucosado al 5 % Indicaciones : Nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Soluciones de Comportamiento similar al agua Suero Glucosado al 5 % Contraindicaciones: Cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. Soluciones de Comportamiento similar al agua Suero Glucosado al 5 % Contraindicaciones: Cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. Suero Glucosado al 10 %, 20 % y 50 % La INDICACIN ms importante: Tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales. CONTRAINDICACIONES principales: Seran el coma addisoniano y la diabetes. Soluciones Alcalinizantes Acidosis Metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Soluciones Alcalinizantes El Lactato de Sodio solucin isotnica correctora de la acidosis, es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador. Pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, este debe estar funcionante. SOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Albumina: Se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900.

SOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Albumina : Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas SOLUCIONES COLOIDALES : Soluciones Coloidales Naturales Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. SOLUCIONES COLOIDALES : Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. BALANCE HIDRICO ELECTROLITICO Y ACIDO BASICO La Presin Onctica o Coloidoosmtica es la presin hidrosttica a consecuencia del efecto osmtico ejercido por las protenas dentro de un espacio. PRESION OSMOTICA

Es la fuerza que lleva el agua desde una solucin menos concentrada a travs de una membrana selectiva hacia la solucin mas concentrada. La cantidad de presin osmtica esta determinada por el numero de partculas del lado en que existe mayor concentracin. IV.-REGULACIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES Regulacin de la Ingesta de Lquidos Regulacin de la Eliminacin Regulacin Hormonal Regulacin de Electrolitos

REGULACIN INGESTA DE LQUIDOS

REGULACIN ELIMINACIN DE LQUIDOS Intervienen 4 rganos: Riones Piel Pulmones Gastrointestinal

BARORRECEPTORES Receptores nerviosos. Detectan variaciones en la presin de los vasos sanguneos (volumen) y trasmiten informacin al SNC. Regulan la actividad neural de los sistemas simptico y parasimptico y actividades endocrinas.

REGULACIN HORMONAL HORMONA ANTIDIURETICA.1. Producido por el hipotlamo. 2. Se almacena y libera desde la glndula pituitaria posterior. 3. Se activa luego de la estimulacin de los osmorreceptores cuando detectan cambios de concentracin de Sodio. 4. Acta sobre los tbulos renales para retener el agua, conservar la concentracin de Sodio y disminuir la produccin de orina. ALDOSTERONA.1. Hormona adrenocortical favorece la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. 2. Incrementa el volumen circulatorio mediante la reabsorcin de agua junto con el sodio.

3. Se incrementa el Potasio y en respuesta se incrementa la Aldostrona PARATHORMONA.1. Se produce en las glndulas paratiroides. 2. Facilita la absorcin del calcio en el intestino. 3. Facilita la liberacin del calcio por los huesos. 4. Aumenta la excrecin de iones de fosfato a travs de los riones. RENINA. 1. . Sustancia inactiva que forma el higado 2. . Transforma angiotensina I en angiotensina II (que tiene propiedad vasocostrictora) 3. . Incrementa riego arterial y estimula la sed. 4. . Se libera aldosterona en respuesta a la liberacin de Renina. Regulacin de los Electrolitos Funcin de los Electrolitos Estimular la irritabilidad neuromuscular

Mantener el volmen de lquidos corporales y su osmolalidad. Distribuir el agua corporal entre los compartimientos. Regular el equilibrio acido - base Influyen sobre la funcin muscular, ritmo, contractilidad cardiaca, el humor y la conducta. AMIONES Cloruro 100 106 mEq/L HCO3 22 26 mEq/L - A 24 - 30 mEq/L - V Fosfato 2.5 4.5 mEq/L

CATIONES NA K Ca Mg 135 145 mEq/L 3.5 5.5 mEq/L 4.0 5.0 mEq/L 1.5 2.5 mEq/L

Alteraciones del Equilibrio de Electrolitos HIPONATREMIA Aprensin, ansiedad, alteraciones de la personalidad, letargo cefalea, hipotensin fotosttica, vrtigo postural, calambres y espasmos abdominales y musculares, anorexia nauseas, vmitos, diarrea, taquicardia, piel fra y humedad, convulsiones y coma. HIPERNATREMIA Sed, T elevada piel y lengua seca edematizada y eritematosa, mucosas pegajosas, alucinaciones, letargo, edema pulmonar y agitacin, intranquilidad e irritabilidad, convulsiones.

HIPOCALIEMIA Debilidad, anorexia, nauseas, vmitos cansancio, fatiga muscular, disminucin del tono muscular, distensin intestinal, disminucin de ruidos intestinales, hipotensin arritmias ventriculares, parestesias, pulso irregular y dbil.

HIPERCALIEMIA Ansiedad, arritmia, cardiaca, bradicardia, parestesias, calambres abdominales, debilidad muscular, parlisis flcida, clico intestinal y diarrea.

HIPOCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

Insensibilidad, hormigueo en los dedos y en la regin peri oral, reflejo hiperactivo, tetania, calambres musculares, fracturas patolgicas, convulsiones.

Disminucin del tono muscular, anorexia, nauseas y vmitos, debilidad muscular dolor seo intenso y letargia, lumbalgia, disminucin del nivel de conciencia, cambios de la personalidad, parada cardiaca.

HIPOMAGNESEMIA Temblor e irritabilidad neuromuscular, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, confusin y desorientacin, insomnio, alucinaciones, cambios en el estado de nimo, anorexia y vmito convulsiones, taquicardia, hipertensin y arritmia.

HIPERMAGNESEMIA Hipo respuestas de los reflejos tendinosos profundos, descenso en la profundidad y la frecuencia de la respiracin, hipotensin y rubor, diaforesis, paro cardaco.

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE REGULACIN BIOLOGICA Las clulas absorben o liberan hidrogeniones H+ y deben ser intercambiado por K+. Hb. y Oxihemoglobina. El dixido de carbono difunde al interior de los Se H Se une a la Hb. Cuando la sangre se oxigena en los pulmones El cloruro se desplaza desde la Hb. al plasma manteniendo neutralidad elctrica. REGULACION FISIOLOGICA Dada por pulmones y riones: En alcalosis el organismo reduce FR y la profundidad. Lo que retiene CO2 este se combina + H2O = H2CO3. (Que corrige la alcalinidad). En acidosis la FR aumenta y se excretan grandes cantidades de CO2. Los riones reabsorben bicarbonato en exceso de cido y lo excretan si existe dficit de cido. HCO3 Clula disocia HCO2 quedan disueltos Mediante intercambio con el cloruro extracelular. hematis y forma cido carbnico.

ACIDOSIS RESPIRATORIA Enfermedades que afectan a los pulmones, tales como el enfisema, la bronquitis crnica, la neumona grave, el edema pulmonar y el asma. Puede evolucionar a somnolencia, estupor y coma SNTOMAS Dificultad para respirar Fatiga , arritmias Mareo , vertigos Entumecimiento de manos y pies Dolor de cabeza o somnolencia, piel caliente, espasmos musculares, convulsionesy coma

ALCALOSIS RESPIRATORIA Sntomas: Vrtigos, confusin, arritmia, taquipnea, picor, embotamiento de extremudades, convulsiones y coma Cualquier enfermedad pulmonar que lleve a la dificultad respiratoria puede ocasionar alcalosis respiratoria. La fiebre y la ansiedad son igualmente causas comunes de la hiperventilacin. ACIDOSIS METABOLICA Lo Causan: Enfermedades diferentes, como la insuficiencia renal, envenenamiento, cetoacidosis diabtica y shock Sntomas: Cefalea, letarga, confusin, arritmia, taquipnea con respiraciones profundas, espasmos abdominales, sofocos. ALCALOSIS METABOLICA Sntomas: Vrtigos, arritmias, embotamiento y hormigueos en los dedos de las manos y pies, alrededor de la boca, calambres musculares, tetania. Debido a: Perdida de cido del fluido extracelular a travs de la orina o las heces, o del cido contenido en el jugo gstrico: (ej.): por vmito o por transferencia de iones H+ dentro de la clula * carga excesiva de bicarbonato (ej.): lcali administrado a pacientes con falla renal. Contraccin rpida del espacio extracelular debido a tratamiento excesivo con diurtico.

VALORES PARA EL CLCULO DEL BALANCE HDRICO

FORMULAS PARA CALCULO

FORMULAS PARA CALCULO Clculos para brindar lquidos a una persona con restriccin hdrica PESO : ? 2/3 X PI + Diuresis de 24 Horas = + 700 cc =

2 x (0.5 x Kg x h) 3

Clculo de Requerimiento de Lquidos

CALCULO DE OTRAS PERDIDAS INSENSIBLES HIPERVENTILACIN: Se pierde 150 ml por cada 5 respiraciones en 24 horas. Se toma como valor normal 15 resp. Por minuto. Ejm. FR = 35 x` durante 6 horas 35 15 = 20 5 x` ---- 150ml 20 x`---X = 600 en 24 h.

600/24 = 25 ml EN CASO EN QUE DURE 6 HORAS 25ml X 6h = 150ml.

VALORES DE GASES ARTERIALES

PROCESO DE ENFERMERA VALORACION Anamnesis Historia antigua. Identificacin de signos y sintomas. Presencia de afecciones . Valorar los cambios sutiles de conducta: como ansiedad , confusin o irritabilidad

DIAGNOSTICO - Alteracin de regulacin de lquidos y electrolitos r/c dao renal, e/p diuresis escasa. - Distribucin inadecuada de lquidos r/c metabolismo inadecuado secundario a dao heptico e/p acumulo de lquidos en abdomen y edemas de MMII. - Alteracin de regulacin de lquidos y electrolitos r/c intolerancia oral e/p signos de deshidratacin, nauseas y vmitos. PLANIFICACIN: - Formulaciones de actuaciones de Enfermera para prevenir o tratar los desequilibrios hidroelectrolicticos y cido bsico. - Dar a conocer medidas profilacticas signos y sntomas a comunicar y medidas que se adoptaran. - Evitar complicaciones resultantes de los tratamientos para restaurar dicho equilbrio.

TERAPEUTICA MDICA Puede indicar - Administracin de oxgeno. - Reposicin de lquidos y electroltos - Determinacin de la dieta. Ejecucin: - Puede considerarse la admistracin intravenosa de lquidos y otros componentes de la sangre - Nutricin Parenteral - Restriccin de la ingesta de lquidos - Reducir ingesta de sodio - Reducir la ansiedad - Mejorar la funcin pulmonar. Evaluacion: Valorar los resultados esperados de las intervenciones de Enfermera dentro de nuestro proceso de Planificacin .

por va oral o parenteral.

CHOQUE Es un sndrome caracterizado: Inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular (hipoperfusin tisular), con reduccin de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas energticas debido a la hipoxia e isquemia. Para evitar el choque, es necesario que exista: 1.-Una bomba cardiaca adecuada. 2.-Vasculatura y sistema circulatorio eficiente. 3.-Volumen adecuado de sangre. Si se deteriora ocasiona disminucin de 02. Mecanismos: La actividad del sistema nervioso autnomo (barorreceptores cuya modulacin regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral). La liberacin de metabolitos vasodilatadores como la adenosina.

La activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona. La liberacin de epinefrina, norepinefrina. La liberacin de vasopresina. La liberacin de cininas y prostaglandinas. Ese efecto ocasiona indirectamente la liberacin de Aldosterona de la corteza suprarrenal con lo que se retiene Na y H20 y por ende se estimula la liberacion de ADH. Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos.

FISIOPATOLOGA DEL CHOQUE: 1. EFECTOS CELULARES DEL CHOQUE: 2. RESPUESTAS VASCULARES: 3. REGULACIN DELA PRESIN SANGUNEA: 4. FISIOPATOLOGA DEL CHOQUE: 1.-EFECTOS CELULARES DEL CHOQUE: Disminuye la capacidad de metabolizar por disminucin de aporte sanguineo. El ATP es parte del metabolismo energtico (se realiza transporte activo), contracciones musculares y sntesis bioqumicas y conduccin de impulsos elctricos. Metabolismo aerobio: > cantidad de ATP por mol de glucosa. Metabolismo anaerobio: ocasiona acumulacin de producto txico al final, el cido lctico. En choque se produce metabolismo anaerobio lo que produce poca energia y se desarrolla un ambiente celular acidtico: Por lo que la clula aumenta de tamao. La membrana se hace ms permeable y Permite la filtracin de electrolitos y lquidos desde y hacia el interior. 2.- RESPUESTAS VASCULARES: La oxihemoglobina se transporta a las clulas del cuerpo en la sangre y se purifica en los pulmones. El msculo cardiaco provee el bombeo necesario de transporte a los tejidos. La vasculatura puede dilatarse o constreirse gracias a mecanismos reguladores centrales y locales. LOS MECANISMOS CENTRALES: Causan dilatacin o constriccin de la vasculatura para conservar un nivel adecuado de presin sanguinea. LOS MECANISMO LOCALES: Se conocen como autorreguladores ocasiona vasodilatacin o vasoconstriccin en respuesta a sustancias qumicas que libera la clula al comunicar su necesidad de O2 y nutrientes. 3.-REGULACIN DELA PRESIN SANGUNEA: Los tres componentes del sistema circulatorio: El VS, la bomba cardiaca y la vasculatura deben de responder con eficacia. La PS se regula: interaccin de sistemas neurales, qumicos y hormonales que afectan el gasto cardaco y la resistencia perifrica. PAM = GC x RP (se determina por dimetro de las arteriolas)

MECANISMOS DE REGULACION DE PA: Mediante barorreceptores (receptores de la presin) que se localiza en el seno carotido y el arco aortico. Los receptores transmiten impulsos al SN Simptico en la mdula encefalica. REGULACIN NEURONAL REGULACIN QUMICA

CHOQUE: REGULACIN HORMONAL Los riones desempean una funcin importante a travs de la liberacin de renina que convierte angiotensina I en angiotensina II un potente vasoconstrictor. FISIOPATOGENIA DEL CHOQUE

CHOQUE

Manifestaciones del shock: taquicardia, oliguria, piel fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o ausentes, taquipnea. Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock (Ejemplo: HDA en pacientes con lcera pptica sangrante masiva). El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayor severidad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin deficiente al cerebro. ETAPAS DEL CHOQUE I.-ETAPA COMPENSATORIA de manos y pies, que la piel se enfrie y humedezca, palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular, los ruidos intestinales se tornan hipoactivos y disminuye G. Urinario como reaccin a la liberacin de aldosterona y de la ADH.

1.- ETAPA COMPENSATORIA: Se da la redistribucin del FS garantizndose el aporte al cerebro y al corazn. La sangre se desva de los rganos no esenciales como piel, msculos, rin, conducto GI, rea esplcnica esto ocasiona desaparicin progresiva de las venas de dorso El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar pre capilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Se produce metabolismo anaerbico y se acumula cido lctico produciendo cidosis metablica, y aumenta FC. TRATAMIENTO EN FASE COMPENSATORIA: Reemplazo de lquidos, uso de medicamentos para conservar presin arterial y conservar riego edecuado. ATENCIN DE ENFERMERIA: Valorar sistematicamente a las personas que corren riesgo de choque con objeto de reconocer sntomas clnicos sutiles. Valorar riego inadecuado de tejido nivel de conciencia, piel y mucosas. Valorar el estado hemodinmico e informar al mdico .

Vigilar si hay riesgo a la seguridad.

2.-ETAPA PROGRESIVA: Los mecanismos son incapaces de regular la PA(no compensan). PAM

El corazn que ha trabajado tanto se torna isqumico y se produce dao de rganos 3.-ETAPA IRREVERSIBLE: Pese al Tto. la PA no aumenta se produce insuficiencia renal y heptica total, aunada a la liberacin de txinas hsticas necrticas origina cidosis arrolladora y aumenta el cido lctico. Las reservas de ATP se agotan casi por completo, disfuncin de rganos multiples y la muerte inminente. CLASIFICACIN DE CHOQUE CHOQUE HIPOVOLEMICO CHOQUE CARDIOGNICO CHOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE NEUROGNICO CHOQUE HIPOVOLEMICO Caracterizado por disminucin efectiva de volumen (aprox. El 30 %) circulante intravascular relacionado con: Prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la micro circulacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte. CAUSAS: Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal. Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Hemoperitoneo. Prdidas plasmticas: Quemaduras, peritonitis. Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas Fiebre elevada

Vmitos Ascitis,

Hiperventilacin Sudoracin excesiva

Renal (uso de diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida),

CHOQUE HIPOVOLEMICO

CHOQUE HIPOVOLEMICO Los sntomas son: Palidez, piel fra y hmeda. Desasosiego, sed. Pulso dbil y rpido. Respiracin lenta y profunda, a veces ruidosa. Obnubilacin. Y de persistir, desencadena en coma. CHOQUE CARDIOGNICO

Se relaciona con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional (necrosis de la masa ventricular izquierda). El IMA que se acompaa con shock moderado a severo, tiene una mortalidad superior al 80%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24 horas en el 50% de los casos. IZQUEMIAS

Hemodinmicamente el shock cardiognico cursa con: Un GC bajo PVC alta Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP) alta Y las RVS elevadas. Las complicaciones mecnicas del infarto, como son la insuficiencia mitral, la comunicacin interventricular y la rotura cardiaca nos producen y son causas de choque cardiognico. Otras: Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias. Arritmias graves. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral. Ruptura del septo interventricular. Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica. Disfuncin diastlica severa: mocardiopata hipertrfica, amiloidosis. Las arritmias severas

CHOQUE CARDIOGNICO

SHOCK DISTRIBUTIVO En el shock distributivo predomina la vasodilatacin perifrica y, por lo tanto, las resistencias vasculares sistmicas estn disminuidas y el gasto cardiaco aumentado. En esta situacin, existe hipotensin y la presin venosa central y la de enclavamiento pulmonar son bajas. Es una urgencia medica que si no se trata puede llevar a la muerte. CAUSAS: 1. Enfermedades del pericardio: taponamiento pericardico, pericarditis constrictiva. 2. Embolia pulmonar. 3. Hipertensin pulmonar severa. 4. Tumores: intrnsecos y extrnsecos. 5. Estenosis mitral o artica severas. 6. Diseccin obliterante de la aorta ascendente. 7. Obstruccin de prtesis valvular.

8. Neumotrax a tensin.

CLASIFICACIN * Sptico, * Anafilctico * Por drogas vasodilatadoras * Insuficiencia adrenal aguda, etc. En taponamiento cardiaco, debe practicarse pericardiocentesis y en caso de embolia pulmonar masiva emplear anticoagulantes y trombolticos, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de neumotrax compresivo. SHOCK SPTICO Es producido por microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfeccin produce liberacin exagerada de mediadores que llevan al paciente rpidamente al shock. Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son los gram-negativos, siendo los ms comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilacoco, Estreptococo. PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINMICOS 1.- SEPSIS: Temperatura mayor a 38 C o menor de 36C, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. Pa CO2 menor de 32mmHg, Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de abastonados. 2.- HIPOTENSIN ARTERIAL: Presin sistlica menor de 90 mmHg, Disminucin de la presin arterial diastlica mayor de 40mmHg. 3.- HIPOPERFUSIN TISULAR: Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental. FASES EVOLUTIVAS DEL SHOCK SPTICO Etapa inicial de desencadenamiento. se caracteriza por un GC elevado, disminucin grave de las RVS. Su origen es vasodilatacin marcada a nivel de la macro y la microcirculacin y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a los microorganismos y sus toxinas. Etapa de compensacin por mecanismos homeostticos eficaces. Etapa de descompensacin inicial que tiende a la progresin rpida.

Etapa de descompensacin avanzada que conduce ineludiblemente a la muerte pese a los recursos teraputicos actuales (fase refractaria o irreversible). SHOCK SPTICO. En la actualidad existe evidencia de que la produccin de xido ntrico ( NO) est muy incrementada en el shock sptico. Estos hallazgos han llevado a la conclusin de que el NO es el principal responsable de la vasodilatacin que se produce en este tipo de shock. SHOCK ANAFILACTICO.-Es consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. La exposicin al antgeno induce la produccin de una reaccin sobre basofilos y mastocitos mediada por Ig E que lleva a la liberacin de sustancias vasoactivas como histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario...... Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar tanto a nivel sistmico como pulmonar con formacin de edema intersticial y pulmonar, una vasodilatacin generalizada que provoca una PA y una vasoconstriccin coronaria que causa isquemia miocrdica. Tambin se produce contraccin de la musculatura lisa de los bronquios(causando broncoespasmo) y de la pared intestinal (diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal) COMPONENTES RELACIONADOS CON EL SHOK ANAFILACTICO Antgeno sensibilizante, casi siempre administrado por va parenteral. Respuesta de anticuerpo clase IgE, sensibilizacin sistmica de clulas cebadas y tambin basfilos. Reintroduccin de factor sensibilizante, casi siempre por va sistmica. Desgranulacin de clulas cebadas con liberacin o generacin de mediadores. Produccin de varias respuestas patolgicas por mediadores derivados de clulas cebadas, que se manifiesta como anafilaxis. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso simptico o por lesin de la mdula espinal a nivel o por encima de D6. El mecanismo fisiopatolgico es la prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso de la precarga por disminucin del retorno venoso, as como bradicardia. Shock Neurognico. Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicolgicos, drogas vasodilatadoras, etc., darn lugar a una estimulacin exagerada del reflejo vagal que produce shock distributivo con disminucin del gasto cardiaco, fenmenos que producen hipotensin arterial y dficit del riego sanguneo al cerebro con la hipoxia correspondiente. Pruebas diagnsticas: monitorizacin hemodinmica y metablica Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realizacin: Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, glucemia, iones, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar....) en funcin de la sospecha etiolgica. Con el diagnstico de presuncin de shock se debe realizar la monitorizacin hemodinmica y metablica del paciente mediante:

El control de la FC: debe hacerse mediante monitorizacin electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias. La PA : debe ser monitorizada de forma invasiva con un catter arterial, ya que los mtodos manuales son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y vasoconstriccin perifrica. Por otra parte para la evaluacin y toma de decisiones teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el rbol arterial La Presin Venosa Central: insercin de un catter de Swan Ganz. Medicin de la diuresis: colocacin de una sonda de Foley. La pulsioximetra Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado. La medicin de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la mortalidad. Existen otras mediciones ms complejas como la tonometra gstrica, que se utiliza para determinar el pH de la mucosa gstrica. TRATAMIENTO DE CHOQUE Depende del tipo, etiologa, duracin y severidad del shock: Mantener en lo posible la perfusin a los rganos ms vulnerables: Sistema nervioso central, corazn, pulmn, hgado y rin. Mantener la Presin Arterial Media en cifras no menores de 60mmHg. Corregir la hipoxemia (oxgenoterapia) Corregir la anemia, mejorar el dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para cada forma de shock. El reemplazo de volumen debe iniciarse sobre todo en el shock hipovolmico. Evaluar al paciente mediante el control de la Presin Venosa Central, incrementando gradualmente la administracin de fluidos. El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende mucho de la prdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos). En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glbulos rojos y solucin salina isotnica. El uso de coloides, incrementan la presin onctica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas molculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del paciente en shock; complicando an ms la funcin de este rgano. La administracin de plasma puede ser beneficiosa porque acta asimismo como expansor plasmtico y puede mejorar algunos defectos de coagulacin. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan. El Dextran (coloide polisacrido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmtico; sin embargo puede alterar la coagulacin y adems se han presentado reacciones anafilcticas, por lo que su utilizacin es infrecuente. Las drogas vasoactivas adrenrgicas, si bien es cierto juegan un rol importante en el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opcin. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensin a pesar del tratamiento de reposicin de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o sta ha sido corregida.

Entre estas drogas tenemos: La dopamina es una droga adrenrgica que mejora la presin arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, nusea, vmitos, incremento de la demanda de oxgeno en el miocardio, etc. La dobutamina, catecolamina sinttica semejante a la dopamina que posee gran efecto inotrpico. Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor beneficio; excepto en el shock sptico, como puede deducirse en base a estudios experimentales en animales. La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el choque sptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anaerobios y a dosis mxima recomendada. La va endovenosa es de eleccin. Los diurticos no deben ser utilizados antes de corregir el dficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA. La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico.