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Ciudad y Fecha: Escriba aqui el Lugar y la fecha de elaboracin del docuemnto.

Seores: Escriba aqui el Nombre de la Entidad o Funcionario

Asunto: Derecho de peticin Escriba aqui el tema de la peticin

En ejercicio del derecho de peticin consagrado en el articulo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5 del cdigo contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el fin de solicitarle: Escriba aqu su solicitud que puede ser una queja, consulta, reclamo) Motiva esta solicitud que: Manifieste aqu los motivos de la peticin Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional invocado a la direccin Escriba aqu la direccin donde recibir la contestacin

Atentamente, Firma: __________________________________ Nombre: Escriba aqu la direccin donde recibir la contestacin C.C.: Escriba aqu el nmero de documento de identidad y lugar de expedicin Telfonos: Escriba aqu los telefonos de contacto de quien realzia la peticin.

Copia: Personera Municipal

EJEMPLO DEL DERECHO DE PETICIN Ciudad y Fecha: Giraldo, 26 de Agosto de 2011

Seores: Presidente EPS Medica Salud S.A.

Asunto: Derecho de peticin para entrega de medicamentos.

En ejercicio del derecho de peticin consagrado en el articulo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5 del cdigo contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el fin de solicitarle: Se sirvan entregarme los medicamentos denominados NAPIRINA ordenado por el mdico tratante conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia. Motiva esta solicitud que: Estos medicamentos son vitales para mantener mi salud y en el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisin. Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional invocado a la direccin Calle 7 # 2-12 Giraldo - Antioquia

Atentamente, Firma: __________________________________ Nombre: Andres Leonardo Delgado Suarez C.C.: 17.234.456 de Medellin Telfonos: (4) 8456758 - 3218974433

Copia: Personera Municipal