CAPITULO X

SEMIOLOGIA Y CLINICA DEL PACIENTE OBESO

El examen del paciente obeso es similar al de cualquier paciente de la clnica. No obstante se desarrollar a continuacin un modelo semiolgico con el agregado de algunas consideraciones que hacen especialmente al conocimiento de algunas caractersticas de valor particular en el paciente obeso. EXAMEN DEL OBESO - SINOPSIS
1. 2. 3. 4. 5. PAUTAS DEL INTERROGATORIO Motivo de la consulta. Enfermedad actual. Antecedentes de la enfermedad actual. Momento de comienzo. Tratamientos anteriores. Resultados. Evolucin y recidivas. Antecedentes personales. Biolgicos, embarazos, patolgicos, laborales, etc. Hbitos y costumbres. Antecedentes familiares(especialmente los heredables; diabetes, obesidad, dislipemias, hipertensin arterial, etc.). Anamnesis del ingreso y del gasto energtico. Hbitos y tendencias alimentarias. Caractersticas del acto alimentario. EVALUACION DEL PACIENTE Examen fsico Exmenes complementarios a. laboratorio. b. instrumental: Rx. Ecografa. Tomografa. Resonancia magntica, etc.

1. 2.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Grado y forma clnica de la obesidad. Determinacin del riesgo asociado con la obesidad. Perfil alimentario y psicolgico. TRATAMIENTO Detalle de tratamientos anteriores, mtodos utilizados, ventajas e inconvenientes. Indicacion del tratamiento

1. INTERROGATORIO Motivo de la consulta. Enfermedad actual El interrogatorio del obeso es por lo general poco abundante en datos y detalles, en lo

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referido especficamente a la obesidad, ya que por lo general los pacientes sufren las consecuencias de las patologas asociadas a la obesidad, muchas veces superpuestas a las molestias "propias" de la obesidad no complicada. Prescindiendo de los problemas estticos y socioculturales ocasionados por la obesidad, los obesos suelen quejarse de: Dificultades en los movimientos de algunos segmentos corporales (como los realizados al calzarse, etc). Fatiga prematura para el traslado, sobre todo en condiciones de exigencia fsica, como superar desniveles, etc. Dificultades para respirar , tanto en el esfuerzo como durante el dormir (apnea del sueo). Dificultades durante el dormir, caracterizadas por ronquidos, sueo entrecortado y despertares frecuentes. . Dificultades en la concentracin intelectual (asociado con el mal dormir e hipoxia cerebral). Consecuencias mecnicas, manifestadas por dolores de rodillas, lumbares y citicos. Embarazo en una obesa. Intertrigos, vrices, etc. Temor a enfermar debido a la obesidad. Antecedentes de la enfermedad actual Es importante destacar el momento y los hechos concomitantes en el comienzo de la obesidad. Existen pocas claves en las cuales la obesidad se hace presente; pubertad, cambios en la escolaridad, en la ocupacin, cesacin de deportes, abandono del tabaquismo, casamiento, embarazos, menopausia, sedentarismo voluntario u obligado, depresin, uso de antidepresivos (especialmente tricclicos, litio), benzodiazepinas, corticoides, anticonceptivos o teraputicas hormonales, ingesta de alcohol, etc. Algunas de estas situaciones podran modificarse favorablemente. Determinar si el peso est estabilizado, si va en disminucin o en aumento. Puede ser til para relacionar los ingresos con los gastos actuales. Duracin del exceso de peso y momento de comienzo. Sabemos que tiene algn valor pronstico, pues la obesidad adquirida entre los 20 y 40 aos tiene peor pronstico metablico mientras que las de mayor duracin son ms resistentes al tratamiento. Registrar pesos mximo y mnimo, si hubo intentos de modificarlos, peso durante los embarazos y si se produjeron complicaciones en los mismos. Interrogar sobre el peso de los hijos al nacer (ms de 4.000 kg hace pensar en trastorno metablico hidrocarbonado). Tratamientos anteriores y sus resultados, tcnicas empleadas, motivos de fracaso o abandono. Interrogar acerca de otros sntomas indicadores de posibles patologas o tratamientos causales o acompaantes. En nuestro medio la mayor parte de las obesidades son "esenciales" y no secundarias, aunque son frecuentes las "descompensaciones" y "recadas" despus de tratamientos con corticoides. Otros sntomas Fatigabilidad y bajo rendimiento en tareas intelectuales, falta de concentracin o somnolencia diurna pueden ser consecuencia de hipofuncion tiroidea o del sndrome de apnea del sueo, que puede impedir el descanso por los frecuentes despertares o por sueo superficial. Cefaleas: especialmente en los varones obedecen con ms frecuencia a hipertensin arterial, mientras que en las mujeres se asocian por lo general con artrosis cervical.

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Alteraciones menstruales, disminucin de la fecundidad, trastornos del embarazo, dificultades en el parto, son ms frecuentes en los tipos androides. Antecedentes de abortos, complicaciones del parto y gigantismo fetal obligan a descartar una diabetes gestacional. Las metrorragias requieren consulta ginecolgica. Poliuria y polidipsia no son infrecuentes en algunos obesos sin otros trastornos, aunque obligan a descartar diabetes, pues la insuficiencia renal y la diabetes inspida no son frecuentes en estos pacientes. La disnea es un sntoma frecuente en los obesos. Por lo general no obedece a patologas respiratorias o cardacas sino al mayor trabajo muscular debido al exceso de peso. Edemas, vrices, pesadez de miembros inferiores son frecuentes en las mujeres con distribucin ginoide. Las arritmias cardacas o la hipertensin arterial exigen precauciones en el momento de prescribir teraputicas que incluyan simpaticomimticos, diurticos, tiroides o dietas potencialmente descompensantes del medio interno. En la epilepsia se contraindica el uso de anorexgenos. Los antecedentes psiquitricos, al igual que los anteriores debern ser tenidos en cuenta para las prescripciones teraputicas. Los trastornos de las vas urinarias pueden ser consecuencia de litiasis urinarias, especialmente en hiperuricmicos bajo dietas hipohidrocarbonadas, hipergrasas o de muy bajo valor energtico. Los antecedentes de enfermedades del colgeno, anemias y porfirias deben ser tenidos en cuenta en el momento de hacer prescripciones farmacolgicas o dietoterpicas. La litiasis biliar y clicos biliares pueden ser desencadenados por la prdida de peso, especialmente si se utilizan dietas de muy bajo valor energtico. Antecedentes familiares Especialmente de los padres. Debe interrogarse sobre la evolucin de la corpulencia parental, pues debido a la diferencia de edad, el estado actual de los padres puede no coincidir con el de los hijos(la comparacin debe hacerse a edades iguales). La ocupacin de los padres generalmente difiere con respecto a los hijos y esto puede influir sobre el peso, aunque compartan el mismo habitat y costumbres. La presencia de obesidad en otros miembros de la familia es un dato valioso para distinguir la transmisin gentica de la sociocultural. La obesidad en otros miembros de la familia, padres o hermanos es un dato valioso para sospechar su caracterstica familiar y descartar factores individuales. Antecedentes personales Interesan datos sobre antecedentes patolgicos que puedan modificar el diagnstico o ser tenidos en cuenta en el momento de prescribir el tratamiento. Entre ellos figuran las preferencias alimentarias e intolerancias digestivas, la adhesin a prcticas deportivas, los antecedentes ortopdicos, el uso de medicamentos que generen obesidad o que interfieran con el tratamiento, especialmente se debe interrogar sobre el uso de antidepresivos, tranquilizantes, descongestivos nasales, diurticos, hormonas tiroideas, corticoides, antihistamnicos, antiparkinsonianos, etc. Deben considerarse los antecedentes de enfermedades metablicas, cardiovasculares, neoplsicas, hepticas, renales, respiratorias, digestivas, urolgicas, ginecolgicas, neurolgicas, psiquitricas y quirrgicas. Semiologa del ingreso y del gasto energtico

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1 Semiologa del ingreso. Registro alimentario Es de la mayor importancia conocer los hbitos alimentarios actuales. La realizacin de "pseudodietas"(debido a la utilizacin de alimentos de bajo valor calrico ingeridos en grandes cantidades o inadecuadamente condimentados, alimentos con salvado, quesos de bajas caloras, jugos y refrescos de dudosa composicin), puede ocultar una alimentacin no hipocalrica y a veces hasta hipercalrica. Las caractersticas de la alimentacin nos avisar sobre facetas de la personalidad, personalidades mgicas y falsas creencias y tabes. El consumo de determinados alimentos (adems de orientarnos sobre los gustos), nos sealar necesidades extranutritivas, como la ingesta de carbohidratos para mejorar el humor o el estado de nimo. Conocer el ritmo alimentario y sus caractersticas (apetito, hambre, saciedad, binges, craving, ver captulo al respecto), los momentos de presentacin y sus concomitantes, sern de utilidad en el momento del diagnstico, el pronstico y la prescripcin. La semiologa del ingreso permitir detectar otros elementos semiolgicos que integran su patrn alimentarios, que pueden resumirse con los siguientes trminos Apetito Hambre Anorexia Saciedad Hiperfagia Hipofagia Craving82 Binge eating83 Semiologa del gasto energtico Indagar la actividad fsica laboral y extralaboral y si sta es recreativa o compulsiva (caracterstica de las bulimias no purgativas). Pasatiempos y actividades deportivas. Tareas domsticas. Diagnsticos diferenciales con obesidades secundarias Obesidad hipotalmica; puede acompaarse de trastornos visuales, galactorrea, impotencia, cefaleas, poliuria o sntomas de hipertensin endocraneana. Hipotiroidismo: constipacin pertinaz, cansancio, sensacin de fro, sequedad de piel, prdida y sequedad del cabello, engrosamiento de la voz, bradicardia, lentitud mental. Hipercortisolismo: estras rojizas (indicadoras de rotura de fibras elsticas), pueden ser consecuencia de hipercortisolismo secundario a la obesidad, a disfuncin suprarrenal (sndrome de Cushing) o a frmacos. Hiperinsulinismo: hipoglucemias y acantosis nigricans pueden ser indicadores de hiperinsulinismo. Ovricas: sndrome de Stein-Leventhal. Farmacolgicas: antiserotonnicos, antidepresivos tricclicos, litio, benzodiacepinas, corticoides, etc. Txicas: alcoholismo. 2. EXAMEN FISICO A. GENERAL Inspeccin. Aspecto general La sola inspeccin del paciente basta la mayor parte de las veces para hacer el diagnstico
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Conducta compulsiva para el consumo de determinados alimentos, especialmente de sabor dulce. Atracn.

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de la obesidad. La distribucin de la corpulencia y de la distribucin grasa (androide o ginoide), hacen a las diferentes formas clnicas. Tambin son visibles las facies, los trastornos en la marcha o postura debidos por lo general a trastornos dolorosos osteomusculares, la disnea, los edemas, cianosis, etc. Tensin arterial: valores normales inferiores a 140/90 mmHg. Examen de: a. Cabeza y cuello:. - Facies pletricas en hipertensos, gotosos y en la obesidad abdominal. - Xantelasmas en las hipercolesterolemias. - Facies de luna llena en el hipercortisolismo, abotagada en el hipotiroidismo. - Tofos en el pabelln auricular, en hiperuricemicos. - Alteraciones dentales e hipertrofia parotdea en bulmicas y alcoholismo. - Examen de fauces y rinoscopa ante problemas respiratorios o del sueo. b. Piel y faneras: puede observarse - Acantosis nigricans, en cuello y pliegues puede indicar hiperinsulinismo. - Cianosis, en poliglobulias y en caso de insuficiencia respiratoria o cardaca. - Edemas bimaleolares bilaterales en vrices y lceras varicosas. - Intertrigos en los pliegues, hecho frecuente tambin en los diabticos con mal control. - Estras, pueden aparecer como consecuencia de la rpida ganancia de peso. Si son de color rojo vinoso pueden ser consecuencia del hipercortisolismo. - Hirsutismo, puede indicar trastornos hormonales, especialmente si se asocia con infertilidad y trastornos menstruales. El sndrome de ovario poliqustico puede dar esta sintomatologa. - Lesiones en los nudillos de las manos, en vmitos autoprovocados. - Xantomas que pueden corresponder a dislipemias. - Tofos en hiperuricmicos y gotosos. c. Trax: disposicin de la grasa. Examen mamario. Aparato circulatorio: Frecuencia y ritmo cardacos. Auscultacin. Deteccin de soplos y ubicacin del choque de la punta cardaco. Aparato respiratorio: semiologa broncopulmonar. d. Abdomen: puntos dolorosos en hipocondrio derecho orientando hacia una patologa vesicular. Palpacin de hipogastrio ante abdmenes exageradamente abultados, especialmente en mujeres. Bsqueda de soplos arteriales. Bsqueda de puntos dolorosos ureterales en patologa urinaria. Puo percusin. e. Extremidades: - Miembros superiores: xantomas y tofos en manos y codos, lesiones en nudillos (signo de Russell), en vomitadoras. - Miembros inferiores, inspeccionar en bsqueda de vrices, lceras varicosas, edemas. Dermatosis ocre pigmentaria. Deformaciones articulares. Espoln calcneo. Pie plano y deformaciones artrsicas o derrames intraarticulares en las rodillas. - "Celulitis" - Determinacin de los pulsos y sensibilidad. - Eventualmente exploracin de los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, motricidad y trofismo muscular.

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B. PARTICULAR ANTROPOMETRA Peso: por ser una funcin de la masa grasa y muscular permite inferencias sobre stas. Talla: contribuye al pronstico de morbimortalidad, ya que un BMI de igual valor es ms riesgoso si corresponde a un individuo de menor estatura. Talla2: su valor en m2 es necesario para el clculo del BMI. Tambin es til para calcular la franja de peso deseable aplicando la siguiente ecuacin

EXTREMOS DE PESO ACEPTABLE = EXTREMOS DE BMI PARA SEXO Y EDAD 2 X TALLA (M)
Por ejemplo: Para un individuo de sexo masculino de 1.80 m y de 25 aos; el BMI de bajo riesgo vara de 20 a 25 kg/m2. (tomemos como ejemplo el valor 22). El valor de su talla2 es 3.24 m2.

Peso deseable = 3.24 m2 x 22 kg/m2 = 71.280 kg

Indice de masa corporal (BMI): ya fue definido. Determinacin de la cantidad de masa grasa, masa magra y agua corporal por mtodos instrumentales. (Calibres, dimetros, bioimpedancia, interactancia infrarroja, densitometra, etc.). Valores normales de la masa grasa Varones: hasta 20% del peso corporal Mujeres: hasta el 30% del peso corporal Determinacin de la distribucin de la grasa a. Pliegues subcutneos b. Relacin cintura/cadera (deben ser ajustados segn edad, ver captulo siguiente) Valor aceptable: Varones: 0.90 o menor. Mujeres: 0.80 o menor. c. Permetro abdominal normal. Para ambos sexos debe ser inferior a 0.95 m d. Relacin cintura/talla (en varones): ideal 0.42 - 0.44.
RELACION CINTURA/TALLA < 0.42 0.42-0.44 0.44-0.46 0.46-0.48 0.48-0.50 0.50-0.52 0.52-0.54 0.54-0.56 0.56-0.58 0.58-0.60 > 0.60 RIESGO * RELATIVO 1.2 1.0 1.3 1.5 1.7 1.9 2.2 2.3 2.8 2.9 3.4 * Referido a valores de glucemia en ayunas, HbA1C, colesterolemia, HDL colesterol, trigliceridemia, tensin arterial sistlica y diastlica.Hsieh SD and Yoshinaga H. Abdominal fat distribution and coronary heart disease risk factors in men -waist/height ratio as a simple and useful predictor. Int J Obes (1995)19, 585589.

e. Tomografa computada abdominal. Superficie de grasa visceral normal para ambos sexos: 130 cm2 o menos.

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TIPO VISCERAL

TIPO SUBCUTANEO

Talla: 183 cm Peso: 128 kg Relacin V/S: 0.41184 Colesterol: 256 mg/dL Triglicridos:268 mg/dL

Talla: 180 cm Peso: 117 kg Relacin V/S: 0.133 Colesterol: 132 mg/dL Triglicridos:110 mg/dL
Distribucin grasa y lpidos sricos en jvenes practicantes de Sumo. A la izquierda, tipo visceral; a la derecha, tipo subcutneo. Segn Matsuzawa Y, Tokunaga K, Fujioka S and Tarui S. Pathophysiology of Visceral Fat Obesity. Progress in Obesity Research 1990,eds Y.Oomura et al.J

Libbey & Co. Ltd., pp 309-312.

3. DETERMINACIONES Y EXAMENES NO ESPECFICOS Se efectuarn cuando el grado de obesidad, los antecedentes familiares y personales o la sintomatologa clnica los justifiquen. Rx de crneo para visualizar silla turca Si existen trastornos visuales, cefaleas, poliuria - polidipsia, impotencia, galactorrea o sntomas de hipertensin endocraneana. Eventualmente exmenes de mayor complejidad. Radiologa simple de trax Con el objetivo de verificar el tamao cardaco, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo en los obesos, especialmente si coexiste disnea de esfuerzo, edemas perifricos, cianosis (no explicable por vrices u otras causas), hepatomegalia, etc. Electrocardiograma Si existe clnica o sospecha de arritmias. Electrocardiograma de esfuerzo, en caso de dolores precordiales o sntomas compatibles con insuficiencia coronaria. Antecedentes familiares de muerte sbita o infartos en progenitores o hermanos menores de 55 aos, hipercolesterolemia, hipertensin arterial, diabetes, obesidad abdominal, tabaquismo y vida sedentaria, todos asociados con mayor incidencia de enfermedad coronaria. Una hipertrofia del ventrculo izquierdo puede ser sugestiva de hipertensin arterial y si se constata del ventrculo derecho debe hacer pensar en problemas respiratorios con hipertensin en el circuito pulmonar. El electrocardiograma es til para el seguimiento de las dietas de muy bajo valor calrico.(ver dietoterapia). Rx seas y articulares Los dolores en las articulaciones que cargan peso son ms frecuentes en los obesos. Los dolores lumbares, citicos y de rodilla son los sntomas ms frecuentes. Ecografa de vas biliares En pacientes de sexo femenino, de ms de 40 aos, con antecedentes dolorosos de caractersticas biliares, intolerancias a alimentos grasos, dispepsia, etc., especialmente si se
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Relacin: V/S = volumen de grasa visceral/volumen de grasa subcutnea (normal 0.4 o menos)

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plantea la posibilidad de indicar tratamiento dietoterpico de muy bajo valor calrico, por sus riesgos de litognesis aumentada. Polisomnografa A realizar en lugares especializados, para determinar la existencia de trastornos respiratorios del sueo. 4. EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma: en los obesos del sexo masculino es frecuente una tendencia al aumento de la hemoglobina y de los erotrocitos. En ausencia de deshidratacin y si existe alguna sospecha, debe descartarse una policitemia secundaria a insuficiencia respiratoria o cardaca.
DETERMINACION DE LA PROTENA CORPORAL

Puede conocerse el estado de las protena corporal en las reas somtica y visceral. Protenas somticas: pueden evaluarse por los mtodos antropomtricos ya vistos o utilizando determinaciones de laboratorio como: a. Excrecin urinaria de creatinina. La produccin y excrecin de creatinina endgena refleja indirectamente la masa muscular corporal. La excrecin normal promedio de creatinina es de 23 mg/kg de peso para varones y 18 mg./kg de peso para mujeres, tras una dieta libre de creatina y creatinina. Se considera que 17,9 kg de msculo producen una eliminacin de 1.000 mg/da de creatinina. La evaluacin se hace por comparacin con la excrecin de creatinina promedio en nios y adultos sanos, bajo dieta libre de creatina y creatinina. El ndice talla-creatinina compara la excrecin de 24 hs, con la excrecin patrn para un individuo de igual altura. b. Indice talla-creatinina = excrecin actual de creatinina de 24 hs. x 100% excrecin ideal de creatinina de 24 hs. Interpretacin Valores del 80% o ms: deplecin ligera de protenas somticas. Valores del 80 al 60 %: deplecin moderada. Valores menores del 60%: deplecin severa.
VARONES Talla (cm) ideal (mg) 157.5 160.0 162.6 165.1 167.6 170.2 172.7 175.3 177.8 180.3 182.9 185.4 188.0 190.5 193.0 Creatinina ideal (mg) 1288 1325 1359 1386 1426 1467 1513 1555 1596 1642 1691 1739 1785 1831 1891 M UJERES Talla(cm) 147.3 149.9 152.4 154.9 157.5 160.0 162.6 165.1 167.6 170.2 172.7 175.3 177.8 180.3 182.9 Creatinina 830 851 875 900 925 949 977 1006 1044 1076 1109 1141 1174 1206 1240

Protena visceral Las protenas circulantes reflejan el estado de las protenas viscerales.

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Albmina: valores normales de 3.5 a 4.5 gr/dL. Su vida media es de 20 das. Valores inferiores a 3.5 gr/dL indican deplecin proteica visceral. Transferrina: su vida media es de 8 a 10 das. Valores normales: 250-350 mg/dL. Valores de 150 a 200 mg./dL se asocian con deplecin proteica visceral.
EXPLORACIN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO. Glucemia basal (en ayunas). Valores normales 70-110 mg/dL (3.9-6.05 mmol/L; fc 0.055)85 Glucemia postprandial:, 2 hs despus de un desayuno de prueba debe ser inferior a los 140 mg/dL. Si se realiza una curva de tolerancia, el valor de la glucemia a las 2 hs debe ser inferior a 140mg/dL. Si a las 2 hs. la glucemia oscila entre 140 y 200 mg/dL se considera intolerante a la glucosa. Valores repetidos superiores a 140 mg/dL en ayunas o a 200 mg/dL, en cualquier momento de la curva son diagnsticos de diabetes.

Test de tolerancia oral a la glucosa: los 3 das previos la dieta debe aportar por lo menos unos 150 gr/da de glcidos. Despus de 10 hs. de ayuno se suministra a los adultos 75 gr de glucosa diluida en 250 ml de agua. El sujeto debe permanecer en reposo psicofsico mientras dura la prueba. Por lo general se extrae sangre en ayunas, a la hora y a las 2 hs. y se cuantifica la glucemia. GLUCOSA en sangre venosa, en mM/L(mg/dL) PLASMA SANGRE TOTAL Diabetes mellitus Ayunas Entre 0' y 120' 2 horas Intolerancia a la glucosa Ayunas 2 horas

= o mayor a 7.8 (140) = o mayor a 11.1 (200) = o mayor a 11.1 (200) = o menor a 7.8 (400) 7.8-11.1 (140-200)

= o mayor a 6.7 (120) = o mayor a 10.0 (180) = o menor a 7.6 (120) 6.7-10.0 (120-180)

Hipoglucemias: de ayuno y postprandiales. Hemoglobina glicosilada: evala el estado de las glucemias en los ltimos tres meses. Valor normal de la HbA1 : hasta 8%(segn los mtodos). Valor normal de la HbA1c: 4 a 6%. EXPLORACIN DEL METABOLISMO LIPDICO Colesterolemia*: Deseable: inferior a 200 mg/dL(<5.20 mmol/L). Lmite: hasta 239 mg/dL. Elevada: 240 mg/dL y mayores.(fc 0.025). LDL Colesterol*: Deseable: inferior a 130 mg/dL. Lmite: 130-159 mg/dL. Elevado:160 mg/dL.

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Valor a multiplicar los mg/dL para transformar al sistema internacional (SI), en mM/L.

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HDL Colesterol*: Deseable: no inferior a 35 mg/dL(para ambos sexos). Factor de riesgo negativo: si es mayor de 60 mg/dL. Trigliceridemia*: menor de 170 mg/dL.(1.87 mmol/L; fc 0.011). (para otros, inferior a 150 mg/dL).
* cifras del National Colesterol Education Program.

Uricemia: 2 - 7 mg/dL(120-420 mol/L; fc 59.48)) Uricosuria de 24 hs.: distingue a los hiperproductores de cido rico si sus valores son superiores a los 700 mg/da (con dieta exenta de purinas en los 3 das previos). Exploracin hormonal Valores normales Insulinemia Ayunas: hasta 40 mU/L (35-145 pmol/L; fc 7.175) Postprandial: hasta 100 mU/L. Cortisolemia 8 hs: 4 - 19 g/dL (conversin a nmol/L x 27.59) 16 hs: 2 - 15 g/dL 24 hs: 5 g/dL Cortisol libre urinario 10 - 110 g/24 h. Testosterona Varones: 4.6 - 8ng/mL(3.467 a nmol/L) Mujeres: 0.6 ng/L Progesterona fase folicular: < 2 ng/mL(3.180 a nmol/L) fase lutenica: 2 - 20 ng/L Estradiol Mujeres: 20 - 300 pg/mL(x3,671, a pmol/L) Pico mximo: 200 - 800 pg/mL Varones: < 50 pg/mL T3: 75 - 220 ng/dL(0.015 nmol/L) T4: 4 - 11 g/dL(12.87 nmol/L) Dosaje de TSH. Prueba de TRH-TSH. TSH basal: inferior a 4 mU/ml; a los 20' post TRH, inferior a 25 mu/ml Examen de la orina - Densidad: la baja densidad (inferior a 1.010 gr/cm3) puede indicar poliuria por sobrehidratacin, por dilucin debida a insuficiente capacidad renal para concentrar o al uso de diurticos. Tambin la diabetes inspida produce orinas diluidas. Una densidad elevada puede corresponder a glucosuria, deshidratacin, uso de laxantes, vmitos, diarreas, etc. - Glucosuria: se produce cuando la glucemia excede los valores de 160 mg%. Se ve en la diabetes mellitus, aunque tambin puede aparecer si existe bajo umbral renal para la

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glucosa. Cetonuria: indica la formacin de cuerpos cetnicos por ayuno, reduccin del aporte de glcidos (a menos de 50 gr/da) o diabetes descompensada. Cristaluria: en hiperuricmicos e hiperoxalricos, etc.

CONCLUSIONES
Una adecuada historia clnica permite una correcta evaluacin, no slo de las caractersticas de la obesidad sino tambin de sus mecanismos de produccin y los factores de riesgo que pueden acompaarla. Los antecedentes familiares son de gran utilidad pronstica para la obesidad y sus complicaciones. La determinacin de la grasa visceral, la exploracin de los metabolismos lipdico e hidrocarbonado y la tensin arterial son los puntos centrales en la determinacin del riesgo. Una correcta semiologa descartar o har sospechar otras enfermedades acompaantes, cuyo conocimiento allane el camino hacia una mejor comprensin individual. La exploracin del ingreso y del gasto permitir conocer adems de las particularidades del balance energtico, aristas psicolgicas y patrones alimentarios.

Bibliografa consultada
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