P. 1
Caso Clinico_erika Amaral (3)

Caso Clinico_erika Amaral (3)

|Views: 6|Likes:

More info:

Published by: Anabel Fierro Fuentes on Sep 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/25/2015

pdf

text

original

CASO CLINICO

“Ulcera Péptica/ Síndrome Anémico/ Colecistitis”

ASESOR: E.G. Alba Fierro Fuentes

Presenta. Érika Anayatzin Amaral A.

MARCO TEORICO

ULCERA PEPTICA
 Lesión

de la piel o membrana mucosa del estomago o duodeno, en forma crateriforme y con escasa o nula cicatrización, a causa de una inflamación activa originada por el ácido y la pepsina, que se extiende como mínimo hasta la muscularis-mucosa

ULCERA PEPTICA
 La

causa más común de este daño es una infección del estómago por la bacteria llamada Helicobacter pylori (H. pylori). Los siguientes factores también aumentan el riesgo de padecer úlceras pépticas:  Tomar demasiado alcohol.  Uso regular de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o naproxeno u otros AINES  Fumar cigarrillo o masticar tabaco.  Tener tratamientos de radiación.

 El dolor abdominal es un síntoma común. Otros síntomas abarcan:  Sensación de llenura: incapaz de beber mucho líquido  Náuseas leves  Heces negras y pegajosas o con sangre  Fatiga  Vómitos. y puede diferir de una persona a otra. pero no siempre se presenta. Algunas úlceras pueden provocar sangrado serio.ULCERA PEPTICA  Es posible que las úlceras pequeñas no causen ningún síntoma. posiblemente .

SINDROME ANEMICO  Trastorno caracterizado por disminución de la Hemoglobina funcional debajo de los límites normales (10-12G/dL). Se produce una disminución del hematocrito. La severidad depende del tipo de anemia. Produce hipoxia tisular. . nivel de Hemoglobina y la velocidad de instauración.

alcoholismo crónico. la anemia puede ser provocada por varios problemas. Hiperparatiroidismo  Eritropoyesis inefectiva: Déficit de ácido fólico.SINDROME ANEMICO  Generalmente.  Nutrición deficiente. Hipotiroidismo.  Infecciones: anemia por inflamación / infección crónica. Hipopituitarismo.  Ciertas enfermedades: renales y del hígado. . Hipoandrogenismo. entre los que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:  Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatías.

fatiga intelectual.  Gastrointestinales: flatulencias. anorexia. malestar abdominal . disnea.  SNC: Dificultad en la concentración. fatiga muscular. calambres musculares. adinamia. cefalea. somnolencia. taquicardia compensadora. alteraciones en la memoria.SINDROME ANEMICO  Generales: Astenia. trastornos del ritmo menstrual. soplo funcional eyectivo. acufenos. palidez cutáneo mucosa.  Cardiovasculares: Palpitaciones. vértigo.

cabeza y cuello. Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo. Desemboca en el conducto cístico. Tiene un tamaño aproximado de 10 × 5 × 4 cm. La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular. . fondo.COLECISTITIS  La colecistitis. es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

 Obstrucción biliares del conducto biliar. . La inflamación de la vesícula biliar puede ser causada por:  Cálculos  Tumores.COLECISTITIS  La colecistitis se produce cuando la vesícula biliar se inflama.

COLECISTITIS  El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen.  Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:  Heces de color arcilla  Fiebre  Náuseas y vómitos  Ictericia de la piel y de la esclerótica de los ojos  Transpiración  Escalofríos  Distensión abdominal .

HISTORIA CLINICA .

Edad: 78 años Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Escolaridad: ninguna (analfabeta) Ocupación: ninguna Religión: Católica Fecha de ingreso: 06/11/2011 Servicio: Medicina Interna Cama: 22 Domicilio: Agua prieta #1610. .Nombre: Ma.Dolores S. Col. B.M. Sonora Persona responsable: Yadira P.

P0. agua purificada para beber. HEREDO-FAMILIARES: hipertensión. síndrome febril. frutas. STDA. 45 a. pollo. mamas (-) . FUR. IVS: 17 a. cepillado de dientes 2 veces al día. hernioplastia. Fumadora de 10 cigarrillos diarios por mas de 20 años.  PERSONALES PATOLOGICOS: EPOC.A0. cistitis. cardiopatías. enfermedades Endocrinas y hematológicas.  PERSONALES NO PATOLOGICOS: baño y cambio de ropa diario. G0. verduras.  GINECO-OBSTETRICOS: menarca: 13 a. trombocitopenia. lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. apendicetomía. tortilla y pan. habitación limpia. Alimentación. baño con drenaje. Papanicolaou y exp. neumonía.

excretas melenicas.000  SINTOMAS GENERALES: astenia. cspc sin alteraciones aparentes. consiente. letárgica. que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en epigastrio intenso que se irradia a hipocondrio derecho. tranquila. Tolera levemente la v. diuresis presente.o. . y trombocitopenia de 120. extremidades integras. anorexia. adinamia. abdomen doloroso a la palpación profunda. afebril. subhidratada. Paciente femenina de 78 años de edad. con palidez tegumentaria. cardiopulmonar sin compromiso.  Anemia severa por HB de 5.6 gr/dl.

cabello de buena implantación y distribución normal. que no deambula. Abdomen doloroso a la palpación profunda. Tórax. sin alteraciones aparentes. en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia su pecho. pasivo. T/A 100/60. T°C36. piel pálida. uñas largas y sucias. sin edemas REGIONAL: Cabeza. con facie de dolor. SIGNOS VITALES: FC 78.  EXPLORACION . dentro de los parámetros normales. Columna vertebral.5  EXPLORACION GENERAL: adulto mayor. Cuello. Miembros superiores e inferiores y Genitales. sin onicomicosis. FR 18x¨.

doloroso a la palpación profunda.  Cardiovascular: sin compromiso.  Respiratorio: sin alteraciones  Urinario: sin alteraciones  Genital: sin alteraciones  Hematológico: alterado. región anal con hemorroides. heces melenicas. presencia de anemia. adinamia  Nervioso: sin alteraciones  Sensorial: sin alteraciones .  Endocrino: sin alteraciones  Osteomuscular: astenia. abdomen blando. INTERROGATORIOPOR APARATOS  Digestivo: labios blanquecinos.

METODO ENFERMERO .

VALORACION .

hospitalizaciones y hemotrasfusiones previas. con antecedentes de cirugías.Dolores. traída por presentar dolor intenso y evacuaciones melenicas. no es alérgica a medicamentos ni comidas. PATRÓN 1: PERCEPCIÓN .MANEJO DE LA SALUD . femenina de 78 años de edad. uñas largas y un poco sucias. solo acude al médico en la aparición de signos y síntomas de enfermedad. El patrón se encuentra disfuncional. Desconoce si tiene esquema de vacunación al día. se observa vestida con ropa de hospital. no refiere realizar cuidados a la salud. refiere haber sido fumadora de 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. ha sufrido caídas de cama. mal olor. acude al servicio de urgencias. cabello despeinado.

uñas largas y un poco sucias. El patrón se encuentra en riesgo PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Dolores evacua generalmente 1 vez al día por las mañanas.70. hemorroides. al momento de la valoración existe incontinencia urinaria y poliuria. presenta dolor abdominal a la palpación profunda. IMC 21. tolerando poco la vía oral refiere disminución del apetito. tiene dentadura completa pero con caries. presenta un dispositivo intravascular permeable en el brazo derecho. con características dentro de los parámetros normales. su piel y mucosas lucen pálidas y subhidratadas. hay presencia de flatulencias. pollo. su nutrición es enterar. tortillas. con perdidas insensibles. El patrón se encuentra disfuncional. La diuresis varían de 9-11 por día. de 3 a 4 por día.PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO Dolores tiene un peso de 61 kg. halitosis y urgencia para defecar. labios blanquecinos. verduras. su dieta habitual es a base de carne. . talla 1. desde hace 1 semana presenta evacuaciones melenicas. pan. su dieta en el hospital es a base de líquidos claros.11 ha presentado una pérdida de peso reciente. Bebe alrededor de 4 vasos de agua al día.

higiene de sus genitales y baño. como actividades de la vida diaria. . pasa la mayor parte del tiempo viendo tv. jugando domino o sentada en el patio. vive en un albergue. platicando con sus compañeros. requiere ayuda para el lavado de manos. con una FC: 76.PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO Dolores presenta astenia. El patrón se encuentra disfuncional. pasa la mayor parte del tiempo acostada. FR: 18X¨. se rehúsa a sentarse en una silla o la cama. Durante su estancia hospitalaria no deambula. adinamia y fatiga. sistema cardiovascular no comprometido. No realiza actividades que requieran esfuerzo físico. T/A: 100/60.

generalmente duerme de 9 horas por la noche y una durante el día. refiere sentir frio y un dolor intenso en el epigastrio. tranquila. PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL Dolores esta consiente. tiempo. su patrón de sueño no se ha visto afectado por factores. Presenta reflejo foto motor ocular.PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO Dolores. . por lo que no es necesaria la utilización de métodos para promover el sueño. bien orientada sobres sí mismo. no presenta alteraciones en los órganos de los sentidos. El patrón es funcional. durante la estancia hospitalaria se refiere cansada y somnolienta. espacio y otras personas. habla y aprendizaje. durante todo el día.

Se encuentra en posición decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia el pecho. El patrón esta disfuncional. apática al inicio de la valoración. que ella siempre trabajo para ayudarles y ahora que ya no puede trabajar la abandonaron. que su familia se olvidó de ella porque nunca la visitan.PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO Dolores. se refiere como una persona triste. no querida por su familia. Permite el contacto físico y coopera al momento de la exploración física. . facies de dolor. ya que recibía maltrato físico y psicológico. en algunas preguntas cierra los ojos y solo responde. por parte de esta y debido a eso tiene que vivir en el albergue donde no puede tomar sus propias decisiones. Refiere además.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES Dolores es soltera. Nunca se realizo un Papanicolaou. ni tuvo hijos. ni en su estancia hospitalaria. El patrón está en riesgo. nunca se caso. Actualmente sin vida sexual activa y sin alteración en sus genitales. . estudio. ni mastografía y nunca se embarazo. El patrón esta Disfuncional. IVSA: 17 años. PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Dolores presento su menarquía a los 13 años. no recibe visitas de sus familiares en el albergue. y depende económicamente del albergue donde vive y comparte habitación con una compañera y convive con personas que habitan y trabajan ahí. actualmente no trabaja. FUR 40 años aprox.

si desea que localicemos a sus familiares y no está interesada.PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS Dolores. PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS Dolores es de religión católica. no realiza ninguna técnica de relajación. se le pregunta además. El patrón esta funcional. expresa temor a seguir enfermando y morir. durante su estancia hospitalaria. . ya que se encuentra sola. El patrón esta Disfuncional. pero no considera que su estancia hospitalaria interfiera con su práctica religiosa.

DIAGNOSTICO .

. de acuerdo a su capacidad y disminuir el sedentarismo. pérdida de peso. mal estado físico adecuado en Dolores. apatía. malnutrición. mascara facial. Fomentar en Dolores. la independencia del autocuidado uso del WC Incentivas a Dolores para que realice actividades. Intolerancia a la actividad (00092) R/C reposo en cama y debilidad generalizada M/P informes verbales de fatiga y debilidad.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 1 2 3 4 5 6 Dolor agudo (00132) Se le proporcionara a Dolores un R/C agentes lesivos (ulcera péptica) alivio óptimo del Dolor. letargo. Déficit del autocuidado: uso del WC (00110) R/C fatiga. informe verbal Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C incapacidad para ingerir los alimentos M/P disminución del apetito. de acuerdo a sus posibilidades y tolerancia. antes de su egreso hospitalario. motivación M/P demuestra falta de condición física Lograr que Dolores inicie actividades. estancia hospitalaria. durante su M/P somnolencia. Fatiga (00093) Asegurar el reposo en cama R/C anemia. estancia hospitalaria. cansancio. durante su estancia hospitalaria. durante su M/P cambios en el apetito. Dolores recibirá un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas. dolor y debilidad M/P incapacidad para llear al WC Sedentarismo (00168) R/C falta de interés. palidez de membranas mucosas.

. olvido Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) Proporcionar a Dolores hidratación en R/C perdidas excesivas a través de vías condiciones adecuadas. para iniciar la acuerdo a sus Déficit del autocuidado: baño (00108) Dolores conseguirá el mayor nivel posible R/C debilidad de autocuidado de acuerdo a su M/P incapacidad para acceder al limitación cuarto de baño y lavarse el cuerpo Descuido Personal. Desesperanza (00124) R/C abandono Brindar apoyo emocional a Dolores y M/P cerrar los ojos. disminución del disminuir la desesperanza. estado de Dolores lograra disminuir su nivel de salud ansiedad M/P temor. de M/P deterioro de la habilidad para capacidades caminar las distancias requeridas. apetito Ansiedad (00146) R/P cambio en el entorno.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 7 8 9 10 11 12 Deterioro de la deambulación (00088) Dolores cooperara R/C deterioro del estado físico deambulación. (00193) R/C depresión M/P higiene personal inadecuada Ayudar a Dolores en las actividades de higiene personal. para disminuir normales el riesgo de déficit de líquidos.

Dolores. Prevenir en Dolores el riesgo de caídas. sedentarismo Riesgo de infección (00004) R/C defensas secundarias inadecuadas (anemia) Riesgo de caídas (00155) R/C edad superior a 65 años. sexo femenino y enfermedad gastrointestinal (ulcera péptica) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) R/C envejecimiento. historia de caídas. . Riesgo de Baja Autoestima situacional (00153) Se lograra elevar el autoestima de R/C antecedentes de abandono y abusos. anemia. Minimizar el riesgo de infección en Dolores. enfermedad física Riesgo de soledad (00054) R/C depravación afectiva Incitar a Dolores a que socialice con el personal de enfermería y compañero de habitación. cambios en la alimentación. para disminuir el riesgo de soledad.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202) R/C edad mayor 60 años. anemia OBJETIVOS DEL PACIENTE 13 14 15 16 17 18 Disminuir el riesgo en Dolores de sufrir perfusión gastrointestinal ineficaz. Eliminar los factores que eleven en Dolores el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.

PLANEACION .

6680 monitorización características. estado clínico del paciente. frecuencia. y estado vía IV nos aseguramos de respiratorio que haga efecto más 2210 dar los analgésicos en el tiempo y por la rápido. cuando sea posible. vía indicada. Explorar con el paciente clave en el seguimiento del los factores que alivian/empeoran el dolor. intensidad o severidad del dolor y La monitorización de los 2210 administración factores desencadenantes. temperatura. aparición/duración. facies de dolor desencadenantes del dolor INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA si es posible ENFRIA (NIC) La evaluación continua y objetiva del paciente nos 1400 manejo del 1400 realizar una valoración exhaustiva del ayuda a detectar y dolor dolor que incluya la localización. elegir la vía IV en vez de la IM para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor. informe verbal DOMINIO: Confort CLASE: Confort Físico RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 2202 nivel del dolor 220201 dolor referido la valoración nos ayuda 220204 duración de los episodios del dolor para evitar los agentes 220206 expresiones. pulso. .Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (ulcera péptica) M/P cambios en el apetito.. 6680 controlar periódicamente presión Aplicando el medicamento sanguínea. observar claves no de analgésicos signos vitales es un factor verbales de molestias. anticiparnos a las posibles complicaciones de los signos vitales calidad. mascara facial.

La ambulación. evita la distención paciente. posiciones y movimientos en las actividades diarias para ACTIVIDADES DE ENFERMERIA evitar la fatiga. por el acumulo Determinar la percepción de la causa de fatiga de gases por parte del paciente/ser querido Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. la disminución del 0180 determinar las limitaciones físicas del dolor. apatía. si es necesario . abdominal. DOMINIO: RESULTADOS DE ENFRIA (NOC) 0001 resistencia Actividad/ reposo INDICADOR NOC CLASE: Equilibrio de la energía INTERVENCIONES DE ENFRIA (NIC) 0140 fomento de los mecanismos corporales 0180 manejo de la energía 0221 terapia de ejercicios de ambulación FUNDAMENTACION CIENTIFICA 000101 realización de la rutina habitual Fomentar los mecanismos 000102 actividad corporales. 0221 animar al paciente a sentarse en la cama. letargo. malnutrición.Fatiga (00093). R/C anemia. tiene Ayudar a mostrar las posiciones correctas para muchos beneficios entre dormir ellos. facilita el uso de 000103 aspecto descansado. aun lado de la cama o en una silla si es pertinente Ayudar al paciente en la de ambulación iniciar. La regulación del uso de la energía sirve para tratar o 0140 instruir al paciente sobre la necesidad de evitar la fatiga y mejorar las corregir posturas para evitar fatiga. cansancio. mal estado físico. lesiones. tensiones o funciones. M/P somnolencia.

). R/C edad superior a 65 años. historia de caídas. . Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos. cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. caídas 190903 Colocación de barreras para prevenir incluye establecer 1909 conducta: caídas precauciones especiales en prevención de 190914 Uso de alfombrillas de goma en la pacientes con alto riesgo de caídas bañera o ducha lesiones por caída. el equilibrio y el cansancio en la deambulación. anemia DOMINIO: Seguridad/ protección CLASE: Lesión Física RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 1828 Conocimiento: 182801 uso correcto de dispositivos de ayuda prevención de 182817 como deambular de manera segura La prevención de caídas.Riesgo de caídas (00155). escaleras sin barandillas. ENFRIA (NIC) 6490 prevención de caídas 6490 Identificar déficit. el adulto mayor es uno de los grupos INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA con alto riesgo a caídas. etc. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. si lo precisa. Controlar la marcha.

EJECUCION .

* Crear un entorno seguro y confortable para el paciente durante la intervención de enfermería. La prestación de cuidados para conseguir los objetivos. *Contar con los conocimientos y habilidades para la actividad planeada.Preparación. * Tomar en cuenta que efecto le produce al paciente la actividad a realizar.  . revaloración. Registro de datos de valoración del paciente.  Intervención. * Revisar que las acciones sean compatibles con las intervenciones de otros profesionales. así como los cuidados proporcionados y sus respuestas.  Documentación.

EVALUACION .

y salió de alta después de 18 días de estancia hospitalaria. se controlaron.En el caso presentado mediante las intervenciones de enfermería realizadas. se obtuvieron los resultados esperados en María Dolores. se trabajo principalmente en su estado de ánimo. . los síntomas físicos. y se obtuvo una recuperación en el mismo.

Para satisfacer las necesidades del paciente. crónicamente enfermo. Además el adulto mayor es más susceptible a caer en la depresión por lo tanto entre las intervenciones más significativas esta la escucha activa. La cooperación de esta es esencial para la comunicación. presenta distintas necesidades y formas de satisfacer las mismas. El entendimiento de los métodos básicos de adaptación del paciente ayudará al cuidador a desarrollar un plan de cuidados. se pueden obtener mejorías en su estado físico. Trabajando en el estado anímico del paciente. la potencialización de la autoestima y socialización. interpretación y asistencia con el paciente. el apoyo emocional. el equipo del cuidado sanitario debe ser sensible a los sentimientos del mismo sobre su enfermedad. en particular los geriátricos. que lleve a cumplir uno de los principales objetivos de enfermería. la recuperación de la salud. .El paciente débil. de edad avanzada o límite. Es valiosa la aproximación del cuidado centrado en la familia. ya que las reacciones influyen en su comportamiento y el comportamiento del equipo.

Barcelona España.hgm. & Walsh. Nursing Interventions Classification (NIC).gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.T: Appleton-Century-Crofts.  Yura. (1967). 2009. (2007). The nursing process. Cuarta edición. S. &Interventions.mx/ http://www. Norwalk. Versión de la cuarta edición de la obra original en inglés. H. PhD. Bulechek M.altillo. segunda edición de la obra original en Inglés. Ed.  Weber.L. Jhonson Marion y otros.mx/ http://mediguia.L. Ed. NOC Y NIC. S.gob. 2009-2011.Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).wikipedia. L. (Junio 2012) http://www.html . Moorhead Sue y otros. Versión de la quinta edición de la obra original en inglés. NOC and NIC Linkages. Nursing Outcomes clasification (NIC).facmed. C. RN. Heather Herdman. NANDA. El Server. Quinta edición. Healt assessment in nursing. & Kelly.mx/bmnd/gi_2k8/ http://www. Ed. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. El Server.org/ http://es. outcomes.L. Barcelona España.unam. versión en Español de la obra original en inglés. S. T.org/ http://www. J. 2010 Barcelona.nih. Gloria y otros..nanda.com/ http://www. Resultados e Intervenciones. Ed.  Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). España.El Server.saludhoy.geosalud.mx/ http://colecistitis.salud. Philadelphia.contusalud.  NANDA International. Interrelaciones NANDA. S. Diagnosticos Enfermeros. J. NANDA-I Nursin Diagnostic: Definitions & Classification.com/ http://www.org/ www. M. Barcelons España. 2006.nlm.com/ http://www.com http://todo-de-medicina. PA: Lippincott/Williams & Wilkins Links de páginas citadas durante la preparación y redacción del caso cinco. El Server. Nursing diagnoses. 2009.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->