PRESENCIA DE CLCULOS EN LA VESCULA BILIAR.

COLESTEROL SALES BILIARES: CIDO CLICO Y QUENODESOXICLICO(LTIMO POR CIRCULACIN ENTEROHEPTICA) FOSFOLPIDOS (LECITINA) PIGMENTOS BILIARES (BILIRRUBINA)

AGUA, ELECTROLITOS, CIDOS GRASOS, FOSFATASA ALCALINA

SEGN LOCALIZACIN:
PRIMARIOS: CLCULOS QUE PERMANECEN EN EL SITIO EN DONDE SE FORMAN. LOS PRIMARIOS SE SUBDIVIDEN SEGN ESTEN POR ENCIMA O DEBAJO DE LA UNIN DE LOS CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO E IZQUIERDO EN: INTRAHEPTICOS EXTRAHEPTICOS

SECUNDARIOS: CUANDO SE FORMAN EN LA VESCULA BILIAR Y MIGRAN A LA VA BILIAR.

COLESTEROL NO SE PRODUCE EN LA VA BILIAR PRINCIPAL, SLO EN LA VESCULA BILIAR.

1.

COLESTEROL PURO 10%: A MENUDO GRANDE Y NICO, GENERALMENTE NO SE CALCIFICAN.

2.

PIGMENTARIOS (BILIRUBINATO DE CALCIO) 10%: DE BILIRRUBINA INDIRECTA, CALCIO Y MATERIAL ORGNICO. 50% RADIOPACO.

NEGROS: SOBESATURACIN DE BILIRRUBINATO DE CALCIO Y AUMENTO DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA.

SECUNDARIOS A ESTADOS HEMOLTICOS, CIRROSIS HEPTICA , EDAD AVANZADA Y NUTRICIN PARENTERAL PROLONGADA. PEQUEOS Y FRGILES.

PARDOS: POST-INFECCIN POR ESTASIS

EN NUESTRO MEDIO LOS CLCULOS MS FRECUENTES SON LOS DE COLESTEROL MIXTOS, 75% DE LOS CASOS.
LOS CLCULOS PIGMENTARIOS SE CALCIFICAN CON MAYOR FRECUENCIA.

EN GENERAL, ENTRE EL 25 Y 35% DE LOS CLCULOS ESTN CALCIFICADOS.

MECANISMOS DE SOBRESATURACIN BILIAR: EXCESO DE SECRECIN DE COLESTEROL BILIAR (+FR)

DEFECTO DE SECRECIN DE LAS SALES BILIARES: GRAN PRDIDA SUPERFICIE DE ABSORCIN INTESTINAL O SNTESIS HEPTICA DEFICIENTE. TRASTORNO MIXTO

LA BILIS LITOGENICA LLEVA A LA FORMACIN DE MICELAS MULTILAMINARES DE MAYOR TAMAO QUE FAVORECEN A LA PRECIPITACION.

EL FACTOR PROMOTOR DE LA CRISTALIZACIN DEL COLESTEROL ES LA GLUCOPROTENA DE MUCINA PRODUCIDA EN LA VESCULA BILIAR (HAY UNA HIPERSECRECIN).
BARRO BILIAR: UNIN DE GEL DE MUCINA CON CRISTALES DE COLESTEROL.

OTROS FACTORES PROMOTORES: MAYOR CONCENTRACIN DE SALES BILIARES HIDROFBICAS (DEOXICOLICO), RFA; FOSFOLIPASA C, INMUNOGLOBULINAS.
LA PRECIPITACIN DE LOS CRISTALES OCURRE CUANDO SU CONCENTRACIN EXCEDE EL LIMITE DE SOLUBILIDAD.

LUEGO SE PRODUCE LA NUCLEACIN: SE VAN AGREGANDO LOS CRISTALES Y SE ASOCIAN A OTROS CONSTITUYENTES DE LA BILIS.

ALTERACIN EN LA MOTILIDAD DE LA VESCULA BILIAR E INTERRUPCIN TRANSITORIA DEL FLUJO BILIAR AL INTESTINO.
ASOCIADO A ALTERACIN DE LA MOTILIDAD: EMBARAZO, DIABETES, OBESIDAD, DIETA BAJAS EN CALORAS, OCRETIDE.

SEXO: FEMENINO (FEMALE) 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 3. A MAYOR EDAD AUMENTA EL RIESGO (FORTY) 4. EMBARAZO (EN EL 2 Y 3 TRIMESTRE) 5. MULTIPARIDAD (FERTILE) 6. OBESIDAD (FATTY) 7. PRDIDA DE PESO RPIDA (>1,5KG POR SEM.) O CCLICA (>9KG) 8. ENFERMEDADES DE RESECCIN ILEAL 9. HIPOMOTILIDAD DE LA VESCULA BILIAR 10. FRMACOS: CLORFIBRATO, ANTICONCEPTIVOS ORALES. 11. NUTRICIN PARENTERAL PROLONGADA
1.

 CLICO

BILIAR

NUSEAS VOMITOS

Y FIEBRE INFRECUENTE

LOCALIZACIN: HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGASTRIO. IRRADIACIN: HACIA EL DORSO EN LA REGION DEL NGULO DE LA ESCPULA, EN REA INTERESCAPULAR, O EN HEMICINTURON DERECHO. SE CARACTERIZA POR SER INTERMITENTE, ESPASMDICO . DURACION: MENOR A 6 HORAS. LA INTENSIDAD ES DE MODERADA A SEVERA. SE PRESENTA GENERALMENTE DESPUS DE 3 A 4 HS DE LA INGESTA DE COMIDAS RICAS EN GRASAS O FRITURAS. CONSTITUYE UN BUEN INDICADOR DEL PROCESO, REMITE SI LA AFECCIN SE RESUELVE O AUMENTA DE INTENSIDAD CUANDO APARECE ALGUNA COMPLICACIN. LA MAYORIA DE LOS PACIENTES PRESENTAN EVENTOS PREVIOS.

MEJORA CON ANTIESPASMODICOS.

PACIENTE DE REG, LCIDO CON FACIE DOLOROSA.

SIN PARTICULARIDADES EN APARATO CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIO, GENITOURINARIO, OSTEOARTICULAR Y NEUROLGICO.

ABDOMEN: 1. MOVILIZA CON LA RESPIRACIN 2. BLANDO Y DEPRESIBLE. 3. TENSIN CONSERVADA, SIN DOLOR A LA PALPACIN SUPERFICIAL EN NINGUNA REGION ABDOMINAL.
5. 6. 7. 8.

SIGNO DE MURPHY NEGATIVO. SIN DEFENSA, NI CONTRACTURA NI SIGNOS DE PERITONISMO. PERCUCIN SIN PARTICULARIDADES. RUIDOS HIDROAREOS POSITIVOS.

LEUCOSITOSIS INFRECUENTE.

BILIRRUBINA Y FOSFATASA ALCALINA NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADAS (POR PROCESO INFLAMATORIO). LAS DEMS ENCIMAS HEPTICAS NORMALES.
HIPERAMILASEMIA (SIEMPRE EL AUMENTO ES MENOR A TRES VECES LOS VALORES NORMALES).

 1.
2.

VESCULA BILIAR: TAMAO: 7-11 CM DE LONGITUD Y DE 1,5 - 4 CM DE DIMETRO (NORMAL). GROSOR DE LA PARED: MENOR A 3MM (NORMAL).

1. 2. 3. 1. 1.

VA BILAR: COLEDOCO: MENOR A 6 MM DE CALIBRE (NORMAL). VA BILIAR INTRAHEPTICA: NO SE VISUALIZA. VA BILIAR PRINCIPAL: 7MM (NORMAL). HGADO: PARENQUIMA: HOMOGNEO PNCREAS: PARENQUIMA: HOMOGNEO

LITIASIS VESICULAR ASINTOMTICA: SLO DEL 1 AL 2 % PRESENTA SNTOMAS O COMPLICACIONES ANUALMENTE.

EL RIESGO DE PRESENTAR SNTOMAS O COMPLICACIONES ES DE 20% EN 15 AOS.

NO DEBE ADMINISTRARSE TRATAMIENTO

1. 2. 3. 4.

SOLO HAY INDICACIN DE COLECISTECTOMA CUANDO: EL CLCULO ES MAYOR A 2,5 CM. ANOMALAS CONGNITAS MS PRESENCIA DE CLCULO. DIABETES (MAYOR MORTALIDAD POR COLANGITIS). ANEMIA FALCIFORME.

 LITIASIS

VESICULAR SINTOMTICA: EL RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES ES DE 30% EN 5 AOS.

COLECISTECTOMIA

LAPAROTMICA. TRATAMIENTO MDICO.

EN EL 3 AL 6% DE ESTAS, SE CONVIERTEN A UNA CIRUGA A CIELO ABIERTO (POR EJEMPLO EN SEVERAS COLECISTITIS CON PERIVICERITIS O HALLAZGOS DE NEOPLASIA BILAR). 10 A 15% DE LAS LITIASIS VESICULARES QUE VAN A COLECISTECTOMIA PRESENTAN CLCULOS EN VA BILIAR PRINCIPAL 3 A 11% DE LOS CLCULOS EN LA VA BILIAR PRINCIPAL PASAN INADVERTIDOS O INSOSPECHADOS POR LO CUAL SE REALIZA UN ALGORITMO, PRE LAPAROSCOPIA, PARA PODER PESQUIZARLOS.

CUANDO EXISTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

ANTECEDENTES DE PANCREATITIS AGUDA O ICTERICIA. ELEVACIN DE MARCADORES BIOLGICOS DE COLESTASIS (FAL Y GGT). UN COLDOCO MAYOR A 5-6 MM DE CALIBRE.

DEBE REALIZARSE UNA CPRE PREVIA PARA DETECTAR EVENTUALMENTE COLEDOCOLITIASIS QUE PUEDE SER EXTRADA PARA LUEGO, CON LA VIA BILIAR EXPEDITA, REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.

INDICADO EN AQUELLOS PACIENTES LONGEVOS O NO, PERO CON SERIAS CONTRAINDICACIONES QUIRRGICAS (POR EJEMPLO: PARA EL EFECTO ANESTSICO, ENF CARDIORESPIRATORIA AVANZADA, ETC.) SE UTILIZA: CIDO URSODESOXICOLICO Y NO EL ACIDO QUENODESOXICOLICO, QUE SE USABA PREVIAMENTE (POR PRODUCIR DIARREA, DISLIPIDEMIAS, HEPATOTOXICIDAD)

CRITERIOS DE ADMISIN PARA INICIAR TRATAMIENTO DE DISOLUCIN ORAL CLCULOS RADIOLCIDOS. VESCULA FUNCIONANTE (ECOGRAFA VESICULAR). CLCULOS MENORES A 10MM DIMETRO Y QUE FLOTEN EN EL INTERIOR DE LA VESCULA.

TASA DE XITO 70% EN MICROCLCULOS (MENORES A 5MM), Y DEL 50% EN CASO DE MACROCLCULO. POSIBILIDAD DE RECIDIVA 50% A LOS 5 AOS PARA MICROCLCULO Y ENTRE 55 Y 67% DENTRO DEL AO DE MACROCLCULO.

ES LA PRESENCIA DE CLCULOS EN EL COLDOCO COMO CONSECUENCIA DE LA MIGRACION DESDE LA VESCULA (2RIA) O DE SU FORMACION EN LA VA BILIAR EXTRA O INTRAHEPTICA (1RIA).

EPIDEMIOLOGA:

LA INCIDENCIA EN INDIVIDUOS PREVIAMENTE COLECISTECTOMIZADOS POR LITIASIS VESICULAR ES DE 8 A 15%. DE TODOS LOS COLECISTECTOMIZADOS, DEL 1 A 2% TIENEN LITIASIS COLEDOCIANA RESIDUAL. LA LITIASIS COLEDOCIANA 2RIA ES DE 90 A 95% DE TODAS LAS COLEDOCOLITIASIS.

COLEDOCOLITIASIS
ASINTOMTICA SINTOMTICA

POR INFECCIN (COLANGITIS) DEL COLEDOCO (SNDROME COLEDOCIANO)

POR OBSTRUCCIN

DE LA AMPOLLA DE VATER (PANCREATITIS AGUDA)

POR AMBOS
10 A 15% DE LOS INDIVIDUOS QUE TIENEN SNTOMAS DE LITIASIS VESICULAR TIENEN UNA COLEDOCOLITIASIS.

SNTOMAS DOLOR EN HD:+ (CONTINUO O INTERMITENTE). ICTERICIA-COLURIA-ACOLIA EXAMEN FSICO ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE PALPACION DOLOROSA EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO. EXMENES COMPLENTARIOS LABORATORIO: VSG, GB AUMENTO LEVE. BBD (2-10 MG/DL), FAL, GGT, 5N MUY ELEVADO (5 VECES EL VALOR NORMAL). ECOGRAFA: CLCULO PRESENTE EN PORCIN DISTAL DEL COLDOCO, DILATACIN DE LA VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA. CPRE DE ELECCION (DIAGNSTICA Y TERPUTICA). COLANGIOGRAFA PERCUTANEA TRANSPARIETO HEPTICA CUANDO LA VA BILIAR ESTA MUY DILATADA, SOLAMENTE PARA DESCOMPRIMIR. COLANGIORNM SLO PARA DIAGNSTICO

SNTOMAS DOLOR EN HD: +++ FIEBRE EN PICOS, INTERMITENTE EXACERVACIN DE LA ICTERICIA. PRURITO Y A VECES ESCALOFROS. EXAMEN FSICO MAL ESTADO GENERAL FRECUENTE FIEBRE DE 38,5 A 41C. DOLOR A LA PALPACION DE HD Y DEFENSA ABDOMINAL. SNTOMAS VARIABLES. PUEDE SER DESDE DISCRETA HASTA LA SEPTICMIA FULMINANTE. MORTALIDAD 5% EXAMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: VSG, RTO DE GB, BILIRRUBINEMIA, GOT, GPT, FAL AUMENTADAS. ECOGRAFA: CLCULOS BILIARES EN VESCULA Y A VECES SE PUEDEN VER EN COLDOCO, A VECES SE VE LEVEMENTE DILATADO EL CALIBRE DE LA VA BILIAR. CREP: DIAGNSTICO DEFINITIVO. CPRE: SI NO SE DISPONE DEL ANTERIOR.

SINTOMAS: DOLOR EPIGASTRCO, EN HI, HD MUY INTENSO, TRANSFIXIANTE, IRRADIA EN CINTURON, CONTINUO, LUEGO DE COMIDAS CON GRASA O MUCHO ALCOHOL NO CEDE CON ANALGESICOS COMUNES, DISMINUYE DOLOR SENTADO FLEXIONANDO EL TORAX EN POSICIN VENTRAL. NAUSEAS, VOMITOS ++ COPIOSOS QUE NO ALIVIAN EL DOLOR MAL ESTADO GENERAL, SUDORACIN, HIPOTENSIN (SI ES GRAVE) EXAMEN FSICO FIEBRE, MEG, DISTENSION ABD, PARED ABD DOLOROSA Y TENSA EN EPIGASTRIO (SOBRE TODO) Y DEFENSA ABDOMINAL, RHA DISMINUIDOS. EXMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: AMILASA (AUMENTO DE TRES VECES EL VALOR NORMAL)Y LIPASA MUY ELEVADAS, VSG, GB, BILIRRUBINA ELEVADAS. CRITRIOS DE RANSON. ECOGRAFA: SIGNOS DE LITIASIS (DIFCIL DETECCIN POR ASAS CON GAS). RX DIRECTA DE ABDOMEN: ILEO REGIONAL SOBRE LA REGION PANCREATICA TAC (CRITERIOS DE BALTHAZAR) CPRE: TRAST OBST + A LAS 72HS + PROFILAXIS ATB

COLECISTITIS AGUDA DOLOR PLEURITICO DE BASE PULMONAR DERECHA DOLOR DE MIOCARDIO ULCERA GASTRODUODENAL APENDICITIS AGUDA

SCHWARTZ, Seymour I, et al. Principios de Ciruga. 7ma Edicin. Mxico: Editorial McGraw-Hill Interamericana, 1999. Volumen 2, cap. 29, pgs. 1541 a 1549. FERRAINA, Pedro; ORIA Alejandro. Ciruga de Michans. 5ta Edicin, 5ta Reimpresin. Buenos Aires: Editorial Ateneo, 2002. FERNNDES RODRGUEZ, Vicente, et al. Apuntes de ecografa y vescula biliar. Centro de Salude Os Rosales, A Corua, Cadernos de Atencin Primaria, 2010. Volumen 17, pgs. 30 a 39. GMEZ JARAMILLO, David. Clasificacin y fisiopatologa de los clculos biliares. Bogot: Universidad Mdica de Colombia, 2009. Pgs. 91 a 97.

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80% ANTECEDENTES INICIO COMO COLICO BILIAR, DOLOR SUELE SER MAS INTENSO, NO CEDE, PUEDE PERSISTIR VARIOS DIAS. FIEBRE, NAUSEAS, VOMITOS. REHUSA MOVERSE (AFECTACIN DE PERITONEO PARIETAL) EX FCO: HIPERSENCIBILIDAD Y DEFENSA LOCAL EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO. PUEDE PALPARSE MASA. SIGNO DE MURPHY(DETENCION DE LA INSPIRACION CON LA PALPACION PROFUNDA DEL AREA SUBCOSTAL DERECHA ICTERICIA GRAVE SUGIERE COLEDOCOLITIASIS O S. DE MIRIZZI (OBSTRUCCION DE LAS VAS BILIARES PERICOLECISTICA GRAVE SECUNDARIA A CLCULO IMPACTADO EN CUELLO DE VESCULA BILIAR) DD: APEND, NEUMONA, ULCERA GD, PLEURITIS, PANCRETITIS, HEPATITIS LAB: LEUCOSITOSIS LEVE A MOD (12.000-15000), PUEDE NO HABER. SI ES ELEVADA SUGIERE: COLESISTITIS COMPLICADA (ENFISEMATOSA, PERFORACIN). HEPATOGRAMA CASI SIEMPRE NORMAL, PUEDE HABER LEVE HIPERBILIRRUBINEMIA, AUMENTO LEVE DE FAL; TRANSAMINASAS Y AMILASA. ECO:CLCULO, AUMENTO DE GROSOR DE LA PARED Y LQUIDO PERICOLECISTICO. TTO: ATB, ANALGESIA, COLECISTECTOMIA