Guía para La Detección Temprana, Diagnóstico y Tratamiento de La Fase Aguda de Intoxicación de Pacientes Con Abuso o Dependencia Del Alcohol

L ib ertad
y O rd e n
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
L ibertad
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Gua de prctica clnica

para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud
2013 - Gua No. 23
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol - 2013 Gua No. 23 ISBN: 978-958-8838-21-2 Bogot. Colombia Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
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Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muos Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General
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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Colciencias Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora General Arleys Cuesta Simanca Secretario General Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y colaboradores Ricardo de la Espriella Guerrero Lder Experto metodolgico y temtico Pontificia Universidad Javeriana Mdico psiquiatra, Terapeuta Sistmico, Magster en Epidemiologa Clnica. Ana Mara de la Hoz Bradford Coordinadora Experta metodolgica Pontificia Universidad Javeriana Mdica, Magistra en Epidemiologa Clnica Patricia Hidalgo Martnez Coordinadora (hasta noviembre de 2011) Pontificia Universidad Javeriana Mdica internista, neumloga, especialista en medicina del sueo, magistra en epidemiologa clnica. Equipo Desarrollador EQUIPO METODOLGICO Carlos Gmez Restrepo Experto metodolgico y temtico Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Mdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magster en epidemiologa clnica. Juliana Guzmn Martnez Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica, Candidata a magster en epidemiologa clnica
Michelle Corts Barr Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica, magistra en educacin, candidata a magster en epidemiologa clnica Patricia Rodrguez Lee Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra Alina Uribe-Holgun Zarate Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica, especialista en psiquiatra EQUIPO TEMTICO Miguel Cote Menndez Experto temtico Universidad Nacional de Colombia Mdico psiquiatra, Magister en Psicologa Clnica y Terapia de Familia, Especialista en Abuso de sustancias Laura Marcela Gil Lemus Experta temtica Pontificia universidad Javeriana Mdica psiquiatra, Especialista en terapia con cognitivo conductual Nathalie Tamayo Martnez Experta temtica Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra, psiquiatra de enlace. Ana Mara Cano Rentera Experta temtica Asociacin Colombiana de Psiquiatra Mdica psiquiatra
Delia Cristina Hernndez Experta temtica Asociacin Colombiana de Psiquiatra Mdica psiquiatra, Magistra en Conductas Adictivas Gabriel Hernndez Kunzel Experto temtico Asociacin Colombiana de Psiquiatra Mdico psiquiatra Carlos Alberto Cardeo Castro Experto temtico Universidad de Antioquia Mdico psiquiatra, magster en psicofarmacologa, psiquiatra de enlace EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA Daro Londoo Trujillo Coordinador Pontificia Universidad Javeriana Mdico internista, neumlogo, magster en epidemiologa clnica Alejandra Taborda Restrepo Apoyo econmico Pontificia Universidad Javeriana Administradora en salud, especialista en economa, magistra en salud pblica Gloria Bernal Nisperuza Apoyo econmico Pontificia Universidad Javeriana Economista, magistra en economa EQUIPO DE IMPLEMENTACIN Natalia Snchez Daz Desarrollador Pontificia Universidad Javeriana Mdica, magistra en salud pblica internacional, residente de psiquiatra
Andrs Duarte Osorio Desarrollador Pontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en medicina familiar, magister en epidemiologa clnica BIOESTADSTICA Nelcy Rodrguez Malagn Bioestadstica Pontificia Universidad Javeriana Estadstica, especialista en epidemiologia clnica, magister en salud pblica con nfasis en bioestadstica EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREA AMPLIADA Ana Lindy Moreno Lpez Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional Experta temtica Ana Constanza Puerto Espinel Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional Experta temtica Francy Milena Rodrguez Herrera Colegio Colombiano de Psicologa Experta temtica Diana Luca Matallana Eslava Pontificia Universidad Javeriana Experta temtica Hernn Santacruz Oleas Pontificia Universidad Javeriana Experto temtico Pablo Zuleta Gonzlez Programa REDES, Clnica Nuestra Seora de La Paz Experto temtico Ricardo Alvarado Bestene Pontificia Universidad Javeriana Experto temtico
USUARIOS Representantes Comunidad de Alcohlicos Annimos (AA) Representantes de Al-Anon EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Gerencia General Jenny Severiche Bez Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia Marisol Machet Rico Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia EQUIPO DE COORDINACIN EDITORIAL Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Director Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora Gustavo Patio Daz Corrector de estilo Mara del Pilar Palacio Cardona Diagramacin EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Juan Carlos Villar Centeno Fundacin Cardio Infantil Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Lugo Agudelo Universidad de Antioquia REVISOR EXTERNO Agustn Ciapponi Centro Cochrane Argentino - IECS Asociacin Argentina de Medicina Familiar
Contenido
11 14 14 18
1. Introduccin
Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones
Recomendaciones
23
28
30 Referencias 31 Anexos 31 Anexo 1. Algoritmo de tamizacin
Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica
32 33 34 35 38 41 43 47
Anexo2. Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol Anexo3. Algoritmo de manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Anexo 4. Cuestionario AUDITC-C Anexo 5. AUDIT
Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment) Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de las recomendaciones en el documento completo de la GPC Anexo 8. Examen mental
Anexo 6. Intervencin motivacional breve
Gua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol | 2013 Gua No.23
1. Introduccin
espus de la cafena, el alcohol es la segunda sustancia psicotrpica ms usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de alcohol como un problema de salud pblica mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a cronificarse, tienen impacto personal, laboral, familiar, econmico y social. Adems de relacionarse con varias enfermedades mdicas graves, se vincula con otros trastornos mentales, violencia y accidentes de trnsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es una de las veinte primeras causas de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). En Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas es de 10,6%; as,el abuso de alcohol es el trastorno ms prevalente. Se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una proporcin hombre a mujer de 5 a 1.
A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas; algunos estudios reportan que a pesar de que el consumo de alcohol est presente en el 20% a 50% de todos los pacientes hospitalizados, solo un 5% son diagnosticados.
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1. Introduccin
Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica de pacientes con abuso o dependencia del alcohol, fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas (psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades, metodlogos, mdicos generales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales, psiclogos, enfermeras) y representantes de los pacientes y sus familiares. La gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano sirvi de marco de referencia metodolgico general para su elaboracin (1).
Este documento est dirigido principalmente a los mdicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad de atencin, y se abordan aspectos de deteccin y tamizacin, manejo y prevencin de complicaciones. Las recomendaciones fueron formuladas para pacientes con abuso o dependencia del alcohol en el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas recomendaciones podran no ser apropiadas como mujeres embarazadas, nios y pacientes con dependencia a mltiples sustancias. A pesar de que se tocan temas de manejo especializado y rehabilitacin, estos temas no estn dentro del alcance de la presente gua y, por lo tanto, no se abordan en su totalidad. La presente gua tiene como objetivos brindar parmetros de atencin en salud basados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad en la deteccin y tratamiento, y guiar el curso de accin del equipo de salud en el abordaje de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica. Adicionalmente se espera con las recomendaciones formuladas, brindar informacin pertinente y actualizada a los pacientes y/o sus familiares para ayudar a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su condicin.
La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (2) (vase tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en informacin y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursos y costos asociados. Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consider prioritarias para la deteccin y manejo de los pacientes. El documento completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas, la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las re12 | CINETS
comendaciones y su calidad (en caso de que requiera consultar la informacin de soporte para las recomendaciones, consulte el anexo 9 del presente documento, que contiene una gua para la rpida ubicacin de informacin en el documento completo de la gua) . Existe tambin un documento de informacin para los pacientes y familiares. Toda la documentacin se encuentra disponible en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social1. Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin para el sistema GRADE
Recomendacin fuerte Recomendacin dbil Grupo de usuarios
Pacientes
La gran mayora de las personas en su situacin querrn el curso de accin recomendado y solo una pequea proporcin no querr utilizarla.
Una parte importante de las personas en su situacin querrn utilizar el curso de accin recomendado, pero muchas no querrn utilizarla. Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes y debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente tiles. La formulacin de polticas requiere debate y participacin de varios grupos de inters.
Clnicos
La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.
Trazadores de polticas
La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.
Vase en http://www.minsalud.gov.co.
Recomendaciones
Recomendaciones
Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1. Identificacin de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol
1.1 Durante la entrevista clnica indague especficamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los ltimos 30 das en todos los pacientes adultos que soliciten servicios de salud en atencin primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo (anexo 4). 1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado > 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (vase anexo 5)
Recomendacin fuerte a favor de la prueba
Recomendacin fuerte a favor de la prueba
Tabla 2. Clasificacin de los pacientes segn el instrumento AUDIT

Hombres Mujeres
Paciente sin problemas relacionados con el alcohol Bebedor de riesgo Problemas fsico-psquicos con la bebida y probable dependencia alcohlica
0-7 8-19 20-40
0-5 6-19 20-40
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2. Factores de riesgo para desarrollar sndrome de abstinencia

2.1 Identifique a los pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia complicado para realizar observacin cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. 2.2 Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 aos con abuso o dependencia del alcohol, y que podran indicar alto riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia severo son:
Punto de buena prctica clnica
Recomendacin dbil a favor de la consideracin de los factores de riesgo
Aunque los siguientes exmenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de estar disponibles, considrelos como factores de riesgo para sndrome de abstinencia: Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L Depuracin de creatinina inicial < 70 mol/L Cloro < 100 mmol/L AST > 80 U/L.
Historia de amnesia lacunar (lagunas) Uso de alcohol al despertar Antecedente de delirium tremens Antecedente de convulsin por abstinencia Dos o ms desintoxicaciones hospitalarias previas Historia de participacin en dos o ms programas de desintoxicacin alcohlica Uso de herona o cocana Uso de benzodiacepinas Puntaje ciwa-ar en la evaluacin inicial > 10
2.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y sntomas de alarma para el desarrollo de un sndrome de abstinencia: presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientacin.
Recomendaciones
3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de Wernicke

3.1 Tenga en cuenta que los pacientes con abuso o dependencia del alcohol estn en riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke. Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke para realizar observacin cercana; informe sobre signos de alarma e instaure manejo oportuno.
3.2 Identifique a los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en quienes hay sospecha o diagnstico de desnutricin y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades crnicas o ciruga baritrica (cuadro 1).
Cuadro 1. Escenarios clnicos que pueden llevar a deficiencia de tiamina (4,5)
Dieta a base de arroz blanco. Desnutricin. Procedimientos quirrgicos gastrointestinales (gastrectoma, gastroyeyunostoma, colectoma parcial o subtotal, ciruga de bypass gstrico, gastroplastia en banda vertical, terapia con baln intragstrico). Desrdenes gastrointestinales (lcera pptica, cncer gstrico, cncer de colon, colitis ulcerativa con megacolon, obesidad severa). Vmito recurrente o diarrea crnica (estenosis pilrica, lcera pptica, gastritis inducida por medicamentos, clico biliar, enfermedad de Crohn, obstruccin o perforacin intestinal, diarrea inducida por litio, ataques de migraa, anorexia nervosa, pancreatitis, hiperemesis gravdica). Cncer y condiciones relacionadas (carcinoma gstrico, carcinoma esofgico, linfoma no Hodgkin, leucemia mielomonoctica, linfoma de clulas grandes, leucemia mieloide, trasplante de mdula sea alognica). Tratamientos quimioteraputicos (erbulozol, ifosfamida). Enfermedades sistmicas (enfermedades renales, sida, enfermedades infecciosas crnicas, tirotoxicosis, cetoacidosis diabtica, anemia perniciosa, tuberculosis, esquizofrenia, malaria). Deplecin de magnesio (uso crnico de antidiurticos, reseccin de tracto gastrointestinal, enfermedad de Crohn). Uso de componentes qumicos y drogas (infusin intravenosa de altas dosis de nitroglicerina, tolazamida).
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Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones econmicas, o como parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicognico a la comida, ayuno por razones religiosas o filosficas, descuido por edad avanzada o enfermedad de Alzheimer, nutricin parenteral desequilibrada, hiperalimentacin parenteral, sndrome de realimentacin, uso de frmulas dietarias comerciales, uso de dietas para adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crnico de alimentos que contienen factores antitiamina, como t o caf; uso crnico de aditivos alimentarios, como sulfitos; personas itinerantes o reclusos).
3.3 Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke, adminstreles 200 mg de tiamina va intramuscular diariamente, hasta completar 1 g (cinco das). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuacin del manejo con tiamina por va oral (300900 mg/da), hasta que la condicin est controlada.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin
4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

4.1. Identifique a los pacientes con sndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarrollar delirium tremens para realizar observacin cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. 4.2 Los pacientes con sndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos por minuto. 4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cuidadores, y advierta sobre la necesidad de consultar cuando se presenten signos y sntomas de alarma para el desarrollo de un sndrome de abstinencia (que en sus casos ms graves puede progresar a Delirium Tremens): presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientacin.
Recomendacin fuerte a favor de los factores de riesgo
Recomendaciones
Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones
5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda por alcohol
5.1 Durante la entrevista clnica, indague con el paciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrn de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad con el fin de tener herramientas para las decisiones sobre el manejo posterior (ver recomendaciones siguientes).
5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgencias con intoxicacin aguda por alcohol, determine el grado de intoxicacin mediante la realizacin de un examen clnico completo (examen mental y fsico). Tenga en cuenta que el examen clnico en pacientes con consumo crnico de alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia. 5.2.1 No se recomienda la realizacin de alcoholemia de manera rutinaria (tabla 3).
Recomendacin dbil a favor del curso de accin
Recomendacin dbil en contra del curso de accin
5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sospecha de intoxicacin aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier ndole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso.
5.4 El examen mental del paciente con intoxicacin aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de apariencia, porte y actitud; orientacin, atencin, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad motora, sensopercepcin, memoria, introspeccin y prospeccin (vase anexo 8 de examen mental).
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5.5 El examen fsico del paciente con intoxicacin aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de la presentacin personal, presencia de aliento alcohlico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (ndice de masa corporal [IMC]: peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimiento oculares), presencia de disartria, coordinacin motora fina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalizacin neurolgica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohlicos y signos de desnutricin, dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como sndrome de abstinencia y encefalopata de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).
Alcoholemia Clnica
Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relacin clnica (6)

Clnica en bebedor crnico Grado de Embriaguez Resolucin 414 de 2002
20-39 mg%
Euforia, incoordinacin motora leve-moderada, aliento alcohlico, nistagmos. Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para la unipedestacin Ataxia, alteracin de concentracin, juicio y anlisis, hipotensin y taquicardia moderadas Incoordinacin motora severa, reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nuseas, vmito, somnolencia Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilar midriticas no reactivas a la luz, depresin cardiorrespiratoria, coma y muerte Poco efecto Primer grado
40-99 mg%
100-149 mg%
Euforia, incoordinacin motora Cambios comportamentales, agresividad
Segundo grado
150-299 mg%
300-400 mg%
Somnolencia. Mayor de 400: estupor y coma
Tercer grado
Recomendaciones
Cuadro 3. Estigmas alcohlicos (7, 8, 9)

Signos o sntomas comunes en pacientes con consumo crnico de alcohol (a mayor nmero de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo): Telangiectasias faciales Araas vasculares Inyeccin conjuntival Hipertrofia parotdea Temblor lingual Eritema palmar Temblor de manos Contractura de dupuytren Neuropata perifrica Ginecomastia Circulacin colateral superficial (signo de la cabeza de medusa) Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Desnutricin Hipertensin Alteraciones cognitivas
Cuadro 4. Signos de desnutricin (10)

A continuacin se enumeran los signos clnicos ms frecuentes en los pacientes con desnutricin: Irritabilidad nimo triste Fatiga o prdida de energa Mareo Prdida de peso no planeada Disminucin del tejido adiposo subcutneo Dolor en huesos o articulaciones Debilidad o atrofia muscular Edema perifrico Distensin abdominal Hepatomegalia Cambios en piel y anexos (uas quebradizas, uas en forma de cuchara, piel seca y escamosa, alopecia, cambios de pigmentacin y textura de piel y pelo) Prdida del apetito Lenta cicatrizacin de heridas Mayor vulnerabilidad a infecciones
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6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

6.1 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratacin por va oral se recomienda administrar suero oral.
6.1.1 No se recomiendan agua pura, bebidas gaseosas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebidas energizantes.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin
6.2 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol que presenten fiebre (temperatura mayor a 38C), deshidratacin moderada o severa, intolerancia a la va oral, o signos compatibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratacin por va parenteral con cristaloides isotnicos.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
6.3 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol que ameriten observacin hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol, anexo 2) se recomienda monitorizar el estado clnico cada cuatro horas, tomar signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura), realizar examen fsico completo y calcular el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a 1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (control de lquidos). 6.4 En pacientes que presenten estupor, signos de focalizacin neurolgica o compromiso hemodinmico inicie hidratacin va parenteral con cristaloides isotnicos y considere remisin a una institucin de mayor nivel de complejidad. 6.5 En pacientes mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos.
Recomendaciones
6.5.1 Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratacin severa o mltiples episodios de emesis, y niveles de magnesio en pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o consumo crnico de alcohol. La reposicin de electrolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteracin a travs de exmenes de laboratorio. 6.6 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol no se recomienda el lavado gstrico.
Recomendacin fuerte en contra del procedimiento
6.7 No se recomienda administrar carbn activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicacin medicamentosa asociada.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
6.8 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgsicos, antiemticos y protectores de la mucosa gstrica solo cuando los sntomas lo ameriten. 6.9 En personas mayores de 18 aos con intoxicacin aguda por alcohol no se recomienda el uso de diurticos.
6.10 Adicional a las medidas de soporte (observacin, hidratacin y tratamiento sintomtico) no se recomienda en el paciente con intoxicacin aguda el uso de neurolpticos de manera rutinaria. 6.11 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimgenes en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol
6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (tomografa axial computarizada) cerebral en pacientes con un cuadro de intoxicacin aguda por alcohol ante la presencia de examen neurolgico con signos de focalizacin o antecedente de trauma; en dichos casos, considere la remisin del paciente para manejo en una institucin de mayor complejidad.
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7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol
7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni cido flico en pacientes adultos con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documentado la presencia de anemia megaloblstica o se documenten niveles bajos de vitamina B12 y cido flico en sangre.
Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

8. Evaluacin y clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica
8.1 En personas mayores de 18 aos con sndrome de abstinencia alcohlica, utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clnico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los sntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico (tabla 4).
Severidad de la abstinencia
Recomendacin fuerte a favor del curso de accin
Tabla 4. Clasificacin de la severidad de la abstinencia alcohlica

Puntaje escala CIWA-Ar
Leve Moderada Severa
8 puntos 9-15 puntos 16 puntos Recomendacin dbil a favor del curso de accin
8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:
A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilidades renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe informacin sobre antecedentes mdicos y red de apoyo adecuados;
Recomendaciones
Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:
B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atencin mdica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopata de Wernicke. A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla heptica, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informacin suficiente para tomar una decisin. B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor. C. Todos los pacientes con sospecha o diagnstico de falla heptica, enfermedad mdica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalizacin (depresin mayor severa, mana, ideacin suicida, dependencias mixtas, episodio psictico agudo).
Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparicin de delirium tremens estn: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el sndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente. 8.3 En caso de no contar con la informacin suficiente para tomar la decisin sobre el manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observacin hasta completar los datos de la historia clnica.
8.4 Considere manejo farmacolgico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens (tabla 5).
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Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de tratamiento farmacolgico
Puntaje escala CIWA-Ar Severidad de la abstinencia Sugerencia de manejo farmacolgico
8 puntos 9-15 puntos 16 puntos
Leve Moderada Severa
No se recomienda manejo farmacolgico Considere iniciar manejo farmacolgico Se recomienda iniciar manejo farmacolgico a dosis mxima
8.5 En pacientes adultos con sndrome de abstinencia alcohlica administre benzodiacepinas para el control de sntomas y la prevencin de complicaciones, como convulsiones alcohlicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), segn el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).
La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de mantenimiento depender del comportamiento o respuesta de los sntomas de abstinencia (puntaje en la escala CIWA-Ar). Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia
Dosis mnima Dosis mxima Benzodiacepinas*
Lorazepam Clonazepam Diazepam
1 mg cada 12 horas VO 0,5 mg cada 12 horas VO 5 mg cada 12 horas VO
2 mg cada 6 horas VO (IV cuando est disponible) 2 mg cada 8 horas IV 20 mg cada 6 horas IV
*La administracin de BZD por va IV (intra venosa) debe realizarse lentamente y bajo observacin continua.
8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre benzodiacepinas para el control de sntomas del sndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere ms conveniente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por ms de ocho das. Con un
Recomendaciones
puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis mxima (tabla 6). En pacientes con insuficiencia heptica y pacientes ancianos se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam. 8.7 No se recomienda la utilizacin de medicamentos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con sndrome de abtinencia alcohlica sin comorbilidad asociada 8.8 Se recomienda la discontinuacin gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el sndrome de abstinencia. Considere una reduccin entre el 20% y el 30% de la dosis cada da, excepto en pacientes con compromiso ms severo, en los que debe hacerse una discontinuacin ms lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por da). 8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intrahospitalario para el sndrome de abstinencia, realizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.
8.10 Se recomienda remitir para manejo en una institucin de alta complejidad de atencin a cualquier paciente con sndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopata de Wernicke, sndrome de Korsakoff, alucinosis alcohlica u otras comorbilidades fsicas o mentales que comprometan el estado hemodinmico, neurolgico o mental del paciente. 8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para presentar sndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoracin, diarrea, nuseas constantes y vmitos, intolerancia a la va oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomiende la consulta inmediata.
26 | CINETS
8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el sptimo da posterior al alta del servicio de urgencias.
8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospitalizacin) por un sndrome de abstinencia de cualquier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clnico, para determinar el patrn de consumo, abuso o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (vanse recomendaciones del Aspecto 4).
8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 aos con abuso o dependencia del alcohol y sndrome de abstinencia, se recomienda la administracin de tiamina por va intramuscular en dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco das. 8.15 En pacientes con sospecha o diagnstico de encefalopata de Wernicke se debe realizar remisin a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administracin de tiamina por va intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiamina en 100 cc de solucin salina normal, y pasar en una hora).
Nota: Se considera que la encefalopata de Wernicke corresponde a una condicin aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el sndrome de Korsakoff consiste en la evolucin crnica de la misma condicin, otros consideran que se deben tratar como condiciones separadas. 8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimgenes en pacientes con sndrome de abstinencia por alcohol.
8.17 Considere la necesidad de tomar una resonancia nuclear magntica cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con sndrome de abstinencia alcohlica ante la presencia de encefalopata de
Recomendaciones
Wernicke o sndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presencia de convulsin, o examen neurolgico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institucin hospitalaria de alta complejidad.
Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
9. Terapias no farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
9.1 En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervencin breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atencin como parte del manejo inicial. La intervencin debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional.
Administre esta intervencin a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIT, hayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol (vase anexo 6, entrevista breve motivacional). 9.2 Se recomienda como primera lnea de eleccin para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, las intervenciones no farmacolgicas o de caractersticas psicoteraputicas, para generar cambios en el patrn de consumo y prevenir recadas. 9.3 Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol (puntaje AUDIT 20), garantice la remisin a especialista para manejo con una de las siguientes terapias no farmacolgicas: terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, terapia de familia, tcnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda que constituye los principios y prcticas
28 | CINETS
utilizados en AA (alcohlico annimos) y NA (narcticos annimos) para vivir en sobriedad). 9.4 Informe a los pacientes con consumo de riesgo (puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque psicoteraputico individuales o grupales que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrn de consumo y/o abstinencia, y concerte con l la posibilidad de remisin para manejo por especialista.
10. Terapias farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas
10.1 Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacolgicas para prevenir recadas en pacientes con dependencia del alcohol despus de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol, en cualquier escenario de atencin, garantice la remisin a especialista para manejo:
10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibutirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.
A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administracin de naltrexona o acamprosato por va oral, en combinacin con terapias psicoteraputicas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas especficamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol. B. Como segunda lnea de tratamiento farmacolgico, puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.
10.3 No se recomienda el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol ms all de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.
Recomendacin fuerte en contra de las intervenciones
Referencias
Referencias
1. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, et al. Gua metodolgica para el desarrollo de guas de atencin integral en el sistema general de seguridad social en salud colombiano. Bogot: Minproteccin, Colciencias; 2010. 2. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction. GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 64:383-94. 3. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction. 1993; 88:791-804. 4. Sechi G, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6:442-55. 5. Thomson AD, Marshall EJ. The treatment of patients at risk of developing Wernickes encephalopathy in the community. Alcohol & Alcoholism. 2006; 41:159-67. 6. Crdoba D. Toxicologa. 5ta ed. Bogot: Manual Moderno; 2006. 7. Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Sydney: Commonwealth of Australia; 2009. 8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. Edinburgh: A national clinical guideline; 2003. 9. Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Foundation Trust. Guidelines for the management of alcohol issues in the acute general hospital setting. London: NHS Foundation Trust; 2007. 10. Toussaint G, Garca-Aranda JA. Desnutricin energtico-protenica. En: Casanueva E, Kaufer Horwitz M, Prez-Lizaur AB, et al, eds. Nutriologa Mdica. 2da ed. Mxico: Fundacin Mexicana para la Salud, Editorial Mdica Panamericana; 2001. 11. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar).Br J Addict.1989;84:1353-7.
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Anexos
Anexo 1. Algoritmo de tamizacin

En manejo por Intoxicacion aguda o sndrome de abstinencia
Tamizacin
Consulta por cualquier motivo
Indague por consumo de alcohol durante los ltimos 30 das Positivo No Si >4 puntos Contine consulta Realice AUDIT-C Realice AUDIT Negativo habitual <4 puntos Contine consulta Habitual Bebedor de riesgo: Bajo riesgo: Dependencia: 8 a 19 en hombre <7 en hombre 20 o mas puntos En bebedores de riesgo: 6 a 19 en mujeres <5 en mujeres Identificar factores de riesgo para dependencia Realice intervencin breve motivacional. Realice intervencin breve motivacional, informe Contine y motivar al paciente para hacer un giro hacia el Informe sobre terapias para lograr cambio en sobre terapias para lograr cambio en patrn de consulta no consumo o consumo de bajo riesgo: patrn de consumo y prevencin de recadas. consumo. Habitual - No ms de 3 tragos por da si es hombre y no Remita para manejo por especialista Concerte remisin para manejo por especialista ms de 2 tragos por da si es mujer Evale presencia de factores de riesgo para Encefalopata de - Dejar 2 das sin beber o no consumir ms de 6 Wernicke, Delirium Tremens y Sndrome de abstinencia tragos en un solo consumo una vez al mes
Contraindicaciones para el consumo: Patologas hepticas, uso de medicamnetos que interfieran con su metabolismo, embarazo, menores de edad
Factor de riesgo para Wernicke
Factor de riesgo para abstinencia
Factor de riesgo para Delirium Informe al paciente sobre los signos de alarma para consulta oportuna

Administre Tiamina IM. Contine VO si persiste el factor de riesgo
Signos de Alarma (sndrome de abstinencia) Temblor, sudoracin, diarrea, nuseas constantes y vmito, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas o cefalea.
Anexo2. Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol
Recomendaciones
32 | CINETS
Si Si
Intoxicacin en fase aguda
Sospecha de intoxicacin aguda por alcohol
Inicie manejo y evaluacin integral
Realice examen fsico, neurolgico y mental. Indague sobre patrn de consumo y cronicidad de ingesta
Inicie hidratacin Hidratacin dextrosa IV, previa administracin de Tiamina IM Contine manejo habitual1
No
Hidratacin IV Control Remisin Manejo habitual1
fiebre, DHT moderada o severa, intolerancia VO, embriaguezgrado 2 Tolerancia a VO, embriaguez grado 1
Hidratacin VO1
Evale
Sospecha de hipoglicemia
Documentar
No
Alteracin del estado de conciencia

Anormal Remisin Normal
Si
Considere realizar neuroimgenes y remisin
No
Si
Contine manejo habitual1 Manejo habitual1
Solicite alcoholemia y anlisis de txicos Remisin Manejo habitual1

no control control
Posible intoxicacin delincuencial
No
Contine manejo habitual
Anormal
Sospecha de pancreatitis Considere uso de neurolpticos Manejo habitual1

Si
Solicite amilasa
Normal no control control
Remisin Suspencin Manejo habitual1
Agitacin psicomotora
Contencin fsica
Si
Riesgos de abstinencia Resolucin de cuadro
Observacin cercana con signos de alarma1 Considere otras condiciones asociadas y remisin
No
No
Manejo habitual1
Maneje y observe intrahospitalariamente
Amerita observacin hospitalaria?
Realice AUDIT y evale factores de riesgo1. Instaure manejo segn resultado AUDIT y factores de riesgo (ver algoritmo tamizacin)
Manejo ambulatorio
Indique hidratacin con suero oral. Realice AUDIT y evale factores de riesgo. Instaure manejo segn resultado AUDIT y factores de riesgo (ver algoritmo de tamizacin)
Anexo3. Algoritmo de manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica
Abstinencia
Sospecha de sndrome de abstinencia
Considere manejo ambulatorio si:
- Realice historia clnica, examen fsico y aplique la escala CIWA-Ar para determinar la severidad. - Evale la red de apoyo y la presencia de factores de riesgo para Wernicke o delirium tremens. Considere manejo hospitalario si: CIWA-Ar hasta 15 cuando encuentre: Antecedente o riesgo de delirium tremens o Wernicke, falla heptica o enfermedad mdica grave (fsica o mental), ausencia de red de apoyo, difcil acceso a atencin mdica CIWA-Ar de 16 o mayor
CIWA-Ar hasta 8
CIWA-Ar de 9 a 15
Inicie tiamina. Informe sobre signos de alarma para consulta. Asegure valoracin entre el tercer y el sptimo da posterior a la valoracn inicial.
Inicie tiamina y benzodiacepinas. Informe sobre signos de alarma para consulta. Asegure valoracin entre el tercer y el sptimo da posterior a la valoracn inicial.
No
Inicie tiamina y esquema con benzodiacepinas segn necesitad del paciente.

Inicie control con CIWA-Ar cada 8 horas por 24 horas S
Mejora
Mejora
No
Hospitalice al paciente. Remita Realice AUDIT e intervencin breve para manejo en un centro de mayor motivacional. complejidad de atencin si encuentra: Informe sobre terapias para lograr presencia de convulsiones, delirium cambio en patrn de consumo y prevenir tremens, Wernicke, Korsakoff, recadas. Remita o concerte remisin a manejo por compromiso hemodinmico, neurolgico o mental. especialista segn resultado de AUDIT (ver algoritmo de tamizacin)
Inicie manejo ambulatorio. Realice AUDIT e intervencin breve motivacional. Informe sobre terapias para lograr cambio en patrn de consumo y prevenir recadas. Remita o concerte remisin a manejo por especialista segn resultado de AUDIT (ver algoritmo de tamizacin)
Remita para manejo en un centro de mayor complejidad de atencin.
Recomendaciones
Anexo 4. Cuestionario AUDITC-C

1. Con qufrecuencia consume alguna bebida alcohlica? (0) Nunca (1) Una o menos veces al mes (2) De 2 a 4 veces al mes (3) De 2 a 3 veces a la semana (4) 4 o ms veces a la semana 2. Cuntos consumos de bebidas alcohlicas suele realizar en un da de consumo normal? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7, 8 o 9 (4) 10 o ms 3. Con qufrecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da? (0) Nunca (1) Menos de una vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario
Sume los puntos. Con un resultado mayor de 4, proceda con AUDIT.
34 | CINETS
Anexo 5. AUDIT
Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas sern confidenciales, as que sea honesto por favor. Se define como un trago a un vaso de cerveza (330 ml), una copa de vino (150 ml), una copa (45 ml) de licor destilado (aguardiente, ron, vodka, whisky) u otros licores. Marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta. Instrumento AUDIT
1 2 3 4 Total
Preguntas
1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica (trago)? Una o menos veces al mes De 2a4 veces al mes 3o4 5o6 De 7a9
Nunca
De 2a3 veces a la 4 o ms veces a semana la semana
2. Cuntos tragos (de bebidas alcohlicas) suele tomar en un da de consumo? Menos de una vez al mes Mensualmente
1o2
10 o ms
3. Con qu frecuencia toma 6 o ms tragos en un solo da de Nunca consumo?
Semanalmente
A diario o casi a diario
4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido parar de beber una vez haba empezado? Menos de una vez al mes
Nunca
Mensualmente
Semanalmente
Anexos
36 | CINETS
Preguntas
Total
5. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de Nunca usted porque haba bebido (laboral, familiar, social, etc.)? Menos de una vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario
6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas Nunca para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior? Menos de una vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario
7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido? Menos de una vez al mes Mensualmente Semanalmente
Nunca
8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo? Menos de una vez al mes Mensualmente
Nunca
Semanalmente
Contina
Preguntas
Total
9. Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque No usted haba bebido alcohol? S, en el ltimo ao
S, pero no en el curso del ltimo ao
10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario ha mostrado preocupacin por un consumo de bebidas alcohlicas o le ha sugerido que deje de beber? S, pero no en el curso del ltimo ao S, el ltimo ao Total
No
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cuestionario de autorreporte (1).
Calificacin
Hombres Mujeres
No hay problemas relacionados con el alcohol
0-7 8-19 20-40
0-5 6-19 20-40
Bebedor de riesgo
Problemas fsico-qumicos con la bebida. Probable dependencia
Anexo 6. Intervencin motivacional breve

Anexos
38 | CINETS
Aguardiente
1,5 Oz. 1 Copa 29% 5% 12% 40% 1Botella 1 Copa 1 Trago 12 Oz. 5 Oz. 1,5 Oz.
Tarjeta de intervencin breve motivacional

BEBIDAS ESTNDAR Cerveza Mujeres sanas 3 7 3 7 Vino Licor Hombres sanos 4 14 LMITES de bajo riesgo Por da Por semana
20 o +
PUNTAJE DE AUDIT
6-19 Mujeres Todos >65 aos
8 a 19 Hombre s
Consecuencias mayores, probablemente dependiente
Bebida
De riesgo
Cantidad
0A7 Hombre s
Bajo riesgo
% Alcohol
0A5 Mujeres
El porcentaje de alcohol puro vara segn la bebida, aqu se muestran valores usuales
Regla de buena disposicin: Cun importante es para usted reducir o eliminar el consumo de sustancias? En una escala del 0 al 10, donde 0 es no importante en lo absoluto, y 10 es muy importante, cmo se calicara a s mismo? 4 5 6 7
ABSTENERSE SI VA A CONDUCIR, EST EMBARAZADA, O POSIBLEMENTE DEPENDIENTE 8 9 10
Regla de seguridad: Cun seguro est usted de poder reducir o eliminar el consumo de sustancias si decide hacerlo? En una escala del 0 al 10, donde 0 es nada seguro y 10 es muy seguro, cmo se calicara a s mismo? 4 5 6 7 8 9
No importante en lo absoluto
Muy importante 10
Nada seguro
Muy seguro
Contina
Zona I: Bajo riesgo AUDIT 1 a 7 (hombres) 1 a 5 (mujeres)
Pedir permiso
Zona II: Riesgo AUDIT 8 a 19 Hombres y 6 a 19 Mujeres ( > 1 embriaguez ocasional) Zona II: Probablemente dependiente AUDIT > 20
Proveer retroalimentacin
Le ag radezco por participar en responder este formulario. Podemos hablar unos minutos sobre sus resultados?
Promover la motivacin y el discurso de cambio
Cules son las cosas buenas/no tan buenas acerca de su uso de alcohol? (balance de decisiones) En una regla de 0 a 10, qu tan importante es para usted bajar su consumo o dejar de tomar? (Usar la misma regla para preguntar sobre seguridad de que podra hacerlo si lo decidiera, y ver si est listo para hacer algn cambio) Ha conside rado disminuir o dejar completamente de tomar? Si es >0, Porqu es as y no un nmero inferior? Ha conside rado disminuir o dejar de tomar completamente? Si es as, Porqu?, Si no, Qu tendra que suceder para que usted conside rara disminuir su consumo?
Contina
Muestre la grca y comparta el puntaje. Tomar de esta manera puede perjudicar su salud o ser la causa del problema que lo ha t ado r el da de hoy. Qu opina usted?
Anexos
40 | CINETS
Aconsejar
Zona I: Bajo riesgo AUDIT 1 a 7 (hombres) 1 a 5 (mujeres)
Zona II: Riesgo AUDIT 8 a 19 Hombres y 6 a 19 Mujeres ( > 1 embriaguez ocasional) Zona II: Probablemente dependiente AUDIT > 20
Hablar sobre los prximos pasos
Muestre la grca en frente de la tarjeta para aconsejar Despus de 1 o 2 das sin tomar se siente enfermo, con temblores/ convulsiones, o ha visto y odo cosas que no existen?
Cerrar con buenas relaciones
Si fuera a hacer un cambio, Cul sera el primer paso que usted hara?
Resumir, destacar las habilidades del paciente, enfatizar el discurso del cambio y decisiones tomadas. Programar otra consulta
Para ms ayuda, ofrecer un men de opciones: Medicamentos Derivacin: Grupo de apoyo (Como AA) Apoyo psicolgico (con tratamiento breve) Tratamiento especializado para dependencia
Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)

Nusea y vmito Alteraciones tctiles
0 Sin nusea ni vmito 1 Nusea leve sin vmito 2 3 4 Nusea intermitente con arcadas o esfuerzos secos 5 6 7 Nusea constante y vmito Puntaje ____
Temblor
0 Ninguna 1 Sensacin leve (punzante, ardiente, cosquilleo) 2 Idem suave 3 Idem moderado 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas Puntaje ____
Alteraciones auditivas
0 Sin temblor 1 Temblor no visible, puede percibirse en los dedos 2 3 4 Moderado, con los brazos extendidos 5 6 7 Severo, incluso con los brazos no extendidos Puntaje ____
Sudoracin
0 Ninguna 1 Muy leves, sonidos secos 2 Leves 3 Moderados 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas
Puntaje ____
Alteraciones visuales
0 1 2 3 4 5 6 7
No visible Palmas hmedas Sudor en la frente Sudor abundante en todo el cuerpo
0 Ninguna 1 Muy leves 2 Leves 3 Moderadas 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas Puntaje ____
Contina
Puntaje ____
Anexos
Ansiedad
Cefalea
0 1 2 3 4 5 6 7
Sin ansiedad Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Ataque de pnico
0 Sin cefalea 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Moderadamente severa 5 Severa 6 Muy severa 7 Extremadamente severa Puntaje ____
Orientacin y funciones superiores
Puntaje ____
Agitacin psicomotora
0 1 2 3 4 5 6 7
Actividad normal Algo hiperactivo
0 Orientado y puede sumar 1 No puede sumar, indeciso en la fecha 2 Desorientado temporalmente (<2 das) Moderadamente inquieto 3 Mayor desorientacin temporal (>2 das) 4 Desorientacin espacial y/o en Con agitacin psicomotora y cambios persona de postura Puntaje ____
Puntaje ____ Puntaje total: ________
42 | CINETS
Anexo 8. Examen mental

Aspecto Objetivo Evaluacin Alteraciones Comentarios
Explorar si el sujeto est alerta o no, y si capta su integridad biolgica, psicolgica y lo que lo rodea.
Las alteraciones en la estructura se determinan por el examen fsico y neurolgico; las del contenido, mediante la observacin del paciente y su conducta.
Cuantitativas: somnolencia, obnubilacin, estupor, coma. Cualitativas: de la percepcin de s mismo, su cuerpo o el entorno.
Haga diagnstico diferencial en pacientes con alteraciones cualitativas. En pacientes con estupor o coma descartar intoxicacin por otras sustancias, o trauma craneoenceflico particularmente. En pacientes con desorientacin global o desorientacin en persona sospeche comorbilidades psiquitricas o neurolgicas.
Conciencia
Identificar si el paciente logra una adecuada ubicacin en las coordenadas de tiempo y espacio, as como su identidad como persona. Identificar si el paciente puede enfocar, mantener y dirigir la atencin autnomamente
Orientacin
Interrogatorio adecuado sobre orientacin en persona, espacio y tiempo, y observacin de la conducta global del paciente.
Desorientacin en tiempo, espacio o persona o global.
El grado de atencin se puede evaluar en la actitud del paciente, la mirada, la postura, la concordancia entre las preguntas y respuestas, la capacidad de mantener el hilo en la conversacin.
Atencin
Hiperprosexia Hipoprosexia Aprosexia Seudoaprosexia
El hallazgo ms frecuente en pacientes con intoxicacin alcohlica es la hipoprosexia (atencin disminuida).
Contina
Anexos
Aspecto
Objetivo
Evaluacin
Alteraciones
Comentarios
Memoria
Identificar si se conserva o no la funcin cognitiva de retencin, fijacin, evocacin y prdida del recuerdo.
Se debe evaluar dentro del contexto, preguntar al paciente fallas en la memoria, olvidos, preguntar a los familiares, fallas en la memoria, si se ubica en la ciudad, en la casa. Se le pregunta al paciente que repita un nombre o un nmero, o que recuerde algo, por ejemplo, qu desayun. Se observa el discurso espontneo durante la entrevista y las respuestas del paciente, se evala el tono de la voz, la fluidez, la facilidad para nombrar, la comprensin. Se le dice al paciente que nombre o reconozca objetos. Se debe evaluar desde el origen, contenido, curso, forma y comprensibilidad, durante toda la entrevista, corroborando la informacin con los familiares o acompaantes. Ver si altera el funcionamiento del paciente.
Hipomnesia. Amnesias (general, parcial). Paramnesias (errores en la localizacin del recuerdo, falsos recuerdos y reconocimientos, fabulacin).
Los hallazgos posibles en pacientes con abuso o dependencia al alcohol son la amnesia lacunar (lagunas). Si encuentra confabulaciones (reemplazar vacos en la memoria con informacin falsa) sospeche sndrome Korsakoff.
Lenguaje y comunicacin
Identificar si el lenguaje cumple con su funcin comunicativa.
Disfasias, disartrias, disfemias o afasias, alteraciones en el curso, la comprensibilidad, o del lenguaje preverbal.
Los hallazgos ms frecuentes son disartria y logorrea. Sospeche enfermedades psiquitricas si encuentra otras alteraciones.
Pensamiento
Identificar si es lgico, si expresan ideas coherentes o contraindica el juicio de realidad.
Origen (lgico o ilgico), contenido (ideas fijas, sobrevaloradas, obsesivas, fbicas y delirantes), curso (bradipsiquia, taquipsiquia).
Son comunes las ideas sobrevaloradas. Sospeche comorbilidad en caso de contenidos extraos, celotipia o ideas paranoicas.
Contina
44 | CINETS
Aspecto
Objetivo
Evaluacin
Alteraciones
Comentarios
Sensopercepcin
Identificar alteraciones en la autonoma de la funcin psicolgica en cuanto a la percepcin de los estmulos internos y del mundo externo.
Hay que interrogar cuidadosamente sobre las percepciones del paciente. Observe la conducta del paciente: si habla o re solo o sin motivo, o toma objetos que no existen.
Alucinaciones (percepcin externa sin objeto y sin crtica). Pseudoalucinaciones (percepcin interna sin objeto sin crtica), alucinosis (percepcin externa sin objeto con crtica) e ilusiones (percepcin externa con objeto y con crtica). Expansivos (euforia, mana, hipomania), depresivos, ansiosos, paroxsticos. Cualitativos (labilidad emocional, incontinencia, disociacin ideoafectiva, anhedonia, ambivalencia, alexitimia o hiperexpresividad emocional)
En cuadros de intoxicacin aguda por alcohol o abstinencia alcohlica puede presentarse alucinosis. En caso de alucinaciones, sospechar comorbilidad.
Identificar afectos de base, las reacciones emocionales habituales, el control de la voluntad sobre ellas y sobre su expresin.
Se debe observar el paciente y evaluar si el afecto es concordante con su realidad, observar qu tan calmado o tan ansioso est, qu tanto se puede expresar emocionalmente y evaluar su estado afectivo de base.
En caso de no progresar adecuadamente con la resolucin de la intoxicacin, sospeche comorbilidad.
Afecto
Contina
Anexos
Aspecto
Objetivo
Evaluacin
Alteraciones
Comentarios
Identificar la validez del juicio crtico de la realidad y el conjunto del funcionamiento adecuado de abstraccin y simbolizacin.
Se debe explorar a partir de la confrontacin con la realidad y observar las dificultades en la forma de calificar el juicio de la realidad. El raciocinio se debe evaluar por procesos lgicoformales. Se observa la capacidad y la facilidad de expresar lo que siente y piensa respecto a su situacin. Se evala adems la facilidad para hacer planes sobre realidad en el momento y en el futuro y la concordancia de los planes.
Alteracin del juicio de la realidad. Alteracin del razonamiento lgico. Alteracin en el proceso de toma de decisiones.
Juicio y raciocinio
Si los sntomas no evolucionan con la resolucin del cuadro, sospeche comorbilidad.
Introspeccin y prospeccin
Valorar la capacidad de reconocer como propias actividades conscientes e inconscientes, la elaboracin razonable de los planes.
Introspeccin (adecuado, deficiente o nulo). Prospeccin (adecuada, en elaboracin o inadecuada).
Si los sntomas no evolucionan con la resolucin del cuadro, sospeche comorbilidad.
46 | CINETS
Conducta motora
Identificar Se debe observar alteraciones en el contexto del que dificultan paciente. la adaptacin al ambiente.
Agitacin, inhibicin, catatonia, catalepsia, oposicin negativista y flexibilidad crea temblores, tics, paracinesias (estereotipias, manierismos o ecopraxia).
Pacientes intoxicados presentan frecuentemente inquietud o agitacin. Si encuentra otras alteraciones sospeche comorbilidad. En abstinencia puede presentarse temblor que debe ser evaluado durante la progresin del cuadro.
Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de las recomendaciones en el documento completo de la GPC
Nmero(s) de recomendacin en el presente documento Ubicacin en el documento completo de la gua Aspectos y preguntas clnicas correspondientes
1.1 - 1.2 1.
Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol 1. Identificacin de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol Preguntas clnicas 1 y 2 2. Factores de riesgo para desarrollar un sndrome de abstinencia Pregunta clnica 3 3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de Wernicke Pregunta clnica 4 4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens Pregunta clnica 5 Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones 5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda por alcohol Pregunta clnica 6 6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol Pregunta clnica 7 y 8 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica 9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica. Pregunta clnica 9 Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin de complicaciones 7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol Pregunta clnica 10
Contina Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 47
2.1 2.3
3.1 3.3
4.1 4.3
5.1 5.5 5.
6.1 6.11
6.12
7.1
Anexos
Nmero(s) de recomendacin en el presente documento
Ubicacin en el documento completo de la gua Aspectos y preguntas clnicas correspondientes
8.1 8.4
Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Pregunta clnica 11 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Preguntas clnicas 12, 13 y 14 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Pregunta clnica 15 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Pregunta clnica 16 8. Evaluacin, clasificacin y manejo del paciente con sndrome de abstinencia alcohlica Pregunta clnica 17 9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacin aguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica. Pregunta clnica 9 Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas 10. Terapias farmacolgicas y no farmacolgicas para generar cambio en el patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas Pregunta clnica 19
8.5 8.7
8.8
8.9 8.13
8.14 8.15
8.16 8.17
9.1 - 9.4 10.1 10.3
48 | CINETS

Guía para La Detección Temprana, Diagnóstico y Tratamiento de La Fase Aguda de Intoxicación de Pacientes Con Abuso o Dependencia Del Alcohol

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L ib ertad

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnica

Gua para profesionales de la salud

2013 - Gua No. 23

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

30 Referencias 31 Anexos 31 Anexo 1. Algoritmo de tamizacin

Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

Anexo 6. Intervencin motivacional breve

La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.

La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13

Recomendacin fuerte a favor de la prueba

Recomendacin fuerte a favor de la prueba

Tabla 2. Clasificacin de los pacientes segn el instrumento AUDIT

0-7 8-19 20-40

0-5 6-19 20-40

2. Factores de riesgo para desarrollar sndrome de abstinencia

Punto de buena prctica clnica

Recomendacin dbil a favor de la consideracin de los factores de riesgo

Punto de buena prctica clnica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

3. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de Wernicke

Punto de buena prctica clnica

Punto de buena prctica clnica

Cuadro 1. Escenarios clnicos que pueden llevar a deficiencia de tiamina (4,5)

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

Punto de buena prctica clnica

Recomendacin fuerte a favor de los factores de riesgo

Punto de buena prctica clnica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17

Punto de buena prctica clnica

Recomendacin dbil a favor del curso de accin

Recomendacin dbil en contra del curso de accin

Punto de buena prctica clnica

Punto de buena prctica clnica

Punto de buena prctica clnica

Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relacin clnica (6)

Euforia, incoordinacin motora Cambios comportamentales, agresividad

Somnolencia. Mayor de 400: estupor y coma

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19

Cuadro 3. Estigmas alcohlicos (7, 8, 9)

Cuadro 4. Signos de desnutricin (10)

6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

Recomendacin dbil en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin dbil a favor del curso de accin

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

Recomendacin dbil en contra del curso de accin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

Recomendacin dbil a favor del curso de accin

Recomendacin fuerte en contra del procedimiento

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

Recomendacin dbil en contra del curso de accin

Recomendacin dbil a favor del curso de accin

Recomendacin dbil en contra de la intervencin

Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo del sndrome de abstinencia alcohlica