KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

A.Veryga, J.Klumbien, J.Petkeviien, N.emaitien

TABAKO KONTROL IR PAGALBA METANTIEMS RKYTI

Mokymo knyga

Kaunas - 2008

UDK 613.8 Ta-02

Mokymo knyga skiriama studentams, rezidentams, gydytojams ir visuomens sveikatos specialistams.

Knyga apsvarstyta KMU Visuomens sveikatos fakulteto tarybos posdyje, vykusiame 2008 m. birelio 3 d. Protokolo Nr. VF 8 - 7

Recenzentai: Doc. Dr. Riardas Radiauskas Dr. Lina Jarueviien

A.Veryga J.Klumbien J.Petkeviien N.emaitien ISBN 978-9955-402-05-3

TURINYS
1. 2. 3. 4. 5. 6. vadas ...............................................................................................5 Rkymo paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje .........................................6 Tabako poveikis sveikatai ................................................................10 Pasyvus rkymas .............................................................................21 Metimo rkyti nauda ......................................................................22 Tabako kontrols principai..............................................................23 6.1. Tabako kontrol Lietuvoje .......................................................23 6.2. Ekonomini rinkos kontrols priemoni gyvendinimas ..........32 6.3. Tabako pramons veikla ...........................................................35 7. Pagalba metantiems rkyti ..............................................................33 7.1. Pirmins sveikatos prieiros specialist pagalba metantiems rkyti .......................................................................................41 7.2. Priklausomyb nuo tabako .......................................................43 7.3. Priklausomybs nuo tabako diagnostika ...................................45 7.3.1. Anamnez ......................................................................46 7.3.2. Priklausomybs nuo tabako pobdis ir laipsnis ...............47 7.3.3. Rkymo tipo nustatymas ...............................................48 7.3.4. Kiti pagalbiniai bdai .....................................................51 7.4. Metimo rkyti procesas ...........................................................51 7.5. Poveikio taktikos parinkimas....................................................53 7.5.1. Minimalus poveikis ........................................................56 7.6. Priklausomybs nuo tabako gydymas .......................................59 7.6.1. Priklausomybs nuo tabako gydymo bdai .....................60 7.7. Psichologin pagalba metaniajam rkyti .................................75 7.8. Slygos, turinios takos metimo rkyti skmei ........................79 7.8.1. Patarimai, kaip ivengti antsvorio ir nutukimo ...............80 7.9. Specialios pacient grups ........................................................82 8. Medicinos darbuotojo vaidmuo vykdant tabako kontrol ...............84 9. Priedai ............................................................................................86 10.Literatra .....................................................................................117

1. vadas
Tabako rkymas - labiausiai paplitusi priklausomybs liga, tarptautinje lig klasikacijoje TLK-10 ymima ifru F-17, Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant tabak. i narkomanijos ris slygoja daugiau sveikatos problem ir prielaikini miri, negu visos kitos legalios ir nelegalios narkotins mediagos kartu pamus. Dl rkymo Lietuva kasmet netenka keli tkstani gyvybi ir patiria milijonus lit nuostoli. i neteki ir nuostoli galima bt ivengti, jei mons nerkyt. Taiau didel ms visuomens dalis nepakankamai informuota apie rkymo problem. Rkymas danai laikomas prastu, normaliu reikiniu, o tabako pramon ir verslas netgi laikomi naudingais alies ekonomikai. Lietuva turi parengusi ir primusi LR Tabako kontrols statym, Valstybs tabako kontrols program. Rkymo paplitimo mainimo udaviniai numatyti ir Lietuvos sveikatos programoje. Lietuva taip pat yra pasiraiusi ir ratikavusi Pasaulio sveikatos organizacijos Tabako kontrols pagrind konvencij. Todl galima teigti, kad pagrindiniuose teiss aktuose Lietuva tinkamai vardina rkymo prevencijos bei pagalbos metantiems rkyti svarb, taiau, gyvendinant numatytus sipareigojimus, neretai kyla sunkum. ios knygos tikslas - supaindinti studentus, rezidentus, gydytojus, kitus medicinos darbuotojus su tabako vartojimo epidemiologine situacija bei jos pokyiais Lietuvoje, esminiais tabako kontrols principais, rkymo, kaip priklausomybs ligos, diagnostikos bei gydymo pagrindais, paskatinti specialistus savo kasdieniame darbe suteikti pagalb norintiems mesti rkyti.

2. Rkymo paplitimas pasaulyje ir Lietuvoje

Plintantis tabako vartojimas tampa vis aktualesne pasaulio gyventoj sveikatos problema dl didjanio sergamumo ir mirtingumo nuo tabako sukelt lig. Pasaulyje rko apie 1 milijardas vyr, t.y. 35 proc. isivysiusi ir 50 proc. besivystani ali gyventoj. Rkani moter yra apie 250 mln. - 22 proc. isivysiusi ir 9 proc. besivystani ali gyventoj. Rkymo paplitimas tarp suaugusi Lietuvos gyventoj vertinamas vykdant gyvensenos stebsen pagal tarptautin FINBALT HEALTH MONITOR projekt. Nuo 1994 m. rkymo paplitimas tarp Lietuvos moter didjo (1 pav.). Per dvylika met kasdien rkani moter dalis iaugo nuo 6 proc. iki 15 proc. Tarp vyr rkymo paplitimas didjo iki 2000 m., vliau m mati. 2006 m. rk 43 proc. vyr.
60 47 50 40 30 20 10 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 6 13 9 16 13 14 15 43 49 52 44 39

43

Vyrai Moterys

1 pav.

Kasdien rkani Lietuvos gyventoj dalis 1994 2006 m.

Rkymo paplitimo pokyiai priklaus nuo isilavinimo. Per dvylika met rkymo paplitimas tarp auktojo isilavinimo vyr sumajo nuo 32 proc. iki 22 proc. (2 pav.). 2006 m. rkani nebaigto vidurinio ir vidurinio isilavinimo vyr dalis buvo 2,5 karto didesn nei auktojo isilavinimo.

70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 47 42 49 47 49 41 55 55 50 50 59 44 49

50

32

34

35

32 26 21

22
Nebaigtas vidurinis Vidurinis Auktasis

2 pav.

Kasdien rkiusi vyr dalis 1994 2006 m., atsivelgiant isilavinim

Tarp moter rkymo paplitimas didjo visose isilavinimo grupse. Taiau paskutiniaisiais metais tarp auktojo isilavinimo moter stebimos rkymo paplitimo majimo tendencijos. Daniau rk jaunesnio amiaus gyventojai (3 pav.). Vyriausioje amiaus grupje rkani moter buvo du kartus maiau nei jauniausioje.
60 50 40 30 20 10 0 20-34 35-44 45-54 55-64 19 16 11 9
Vyrai Moterys

49 43 43 37

3 pav.

Kasdien rkiusi vyr ir moter dalis 2006 m., atsivelgiant ami

Tyrim duomenimis, apie 80 proc. rkanij pradeda rkyti iki 18 met, o nepradjusieji rkyti iki 25 m., daniausiai io alingo proio negyja. Taigi absoliuti dauguma pradeda rkyti dar nesubrend, nesuvokdami rkymo sukeliam pasekmi. Lietuvos moksleivi gyvensenos tyrimo duomenimis, 2006 m. kasdien, bent kart per savait ir reiau nei kart per savait rk 3 proc. 11 m. berniuk ir 2 proc. mergaii, 16 proc. 13 m. berniuk ir 8 proc. mergaii bei 35 proc. 15 m. berniuk ir 27 proc. mergaii. Didiausias rkymo paplitimas tarp 15 m. moksleivi buvo 2002 metais (4 pav.).
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1994 1998 2002 2006 8
Berniukai Mergaits

47

35 30

35 27

23 17

4 pav.

Kasdien, bent kart per savait ir reiau nei kart per savait rkiusi 15 m. moksleivi dalis 1994-2006 metais

Sveikatos prieiros darbuotojai, kurie yra geriausiai informuoti apie rkymo al ir kuri patarimai galt padti monms mesti rkyti, gana danai patys turi aling prot. Lietuva dalyvavo Pasaulio sveikatos prieiros specialist tyrime (Global Health Professionals Survey), kurio tikslas buvo vertinti sveikatos specialybi student rkymo proius bei j nuostatas dl rkymo. 2006 metais apklausti devyni kolegij ir universitet sveikatos specialybi treio kurso studentai. Per prajusias 30 dien rk daugiau nei 25 proc. respondent. Didel dalis student (50-80 proc.) atsak, kad jie

yra kada nors rk cigaretes. Apie pus vis kasdien rkanij nurod, kad rkyti pradjo bdami 15 met ar jaunesni. Gydytoj apklausos duomenimis, kasdien rk 36 proc. vyr ir 15 proc. moter. Rkantys gydytojai reiau pataria pacientams mesti rkyti, o pacientai jais maiau tiki. Rkymo plitimo prieastys. Rkymas yra sudtingas psichosocialinis ir kultrinis fenomenas. J slygoja keletas veiksni: 1. Farmakologiniai ir biologiniai veiksniai. Specinis nikotino poveikis nerv sistemai bei psichikai ir individuali organizmo reakcija tabak yra esminiai veiksniai, lemiantys priklausomybs atsiradim, jos laipsn, rkymo intensyvum bei problemas, susijusias su metimu rkyti. 2. Socialiniai veiksniai. Rkani tv ir kit suaugusij pavyzdys formuoja netinkam vaik elgesio model. Paaugliai ir vaikai patiria bendraami spaudim. Jiems daro tak tabako reklama per iniasklaidos priemones. 3. Psichologiniai veiksniai. Suaugusiems rkantiesiems bdinga ekstraversija ir neurotikumas. Jie daniau priklauso emesniems socialiniams sluoksniams. Tiriant moksleivi asmenybs ypatumus pastebta, kad rkantieji yra maiau paangs, emesnio intelekto, link impulsyv ir destruktyv elges. Panas asmenybs bruoai bdingi anksti pradedantiems vartoti alkohol ir nelegalius narkotikus vaikams.

3. Tabako poveikis sveikatai

Tabako dmuose yra apie 4800 vairi mediag. Sveikatai pavojingas nikotinas, dervos, kancerogenai, anglies monoksidas, kietosios dm dalels. Nikotinas yra svarbiausia tabako dm veiklioji mediaga, slygojanti priklausomybs atsiradim. Suleidus ven 60 mg nikotino, mogus mirt. Usirkius nikotinas pasiekia smegenis greiiau nei per 10 sekundi. I pradi jis stimuliuoja centrin nerv sistem, o vliau slopina. Su nikotinu yra susij yms elgsenos pokyiai, t.y. nuotaikos svyravimai, tampos sumajimas ir darbingumo padidjimas. i mediaga sukelia sujaudinim, didina dmesio koncentracij ir susikaupim, gerina atmint, maina baim ir slopina apetit. Nerkantiems monms mios dozs gali sukelti didesnius nuotaikos pokyius nei kasdien rkantiems, nes kai kuriems nikotino efektams atsiranda tolerancija. Taigi nikotino poveikis mogaus psichikai priklauso nuo dozs ir yra panaus kit stimuliatori poveik. Nikotinas veikia per cholinerginje nerv sistemoje esanius receptorius. Jis prisijungia prie neuron nikotinini acetilcholino receptori (nAChRs), kurie yra isidst aplink jon kanal. Prisijungus nikotinui, natrio jonai plsta lstels vid ir sukelia jos depoliarizacij. Smegenyse nikotininiai receptoriai yra isidst presinapsse ir moduliuoja neurotransmiteri iskyrim, todl nikotino poveikis gali bti siejamas su vairiomis neurotransmiteri sistemomis. Nikotinas skatina dopamino sintez, didindamas tirozino hidroksilazs raik, ir reguliuoja jo perneim tam tikras smegen sritis, kurios yra susijusios su priklausomybs vairioms narkotinms mediagoms atsiradimu. Todl nikotino poveikis elgsenai ir priklausomybs atsiradimas labiausiai sietinas su dopamino iskyrimo padidjimu. Taiau ir kit, susijusi su priklausomybe mediag (t.y. opioid, glutamato, serotonino ir gliukokortikoid) apykaita taip pat gali bti veikiama nikotino ir gali turti reikms priklausomybs atsiradimui. Tolerancijos nikotinui atsiradimas priklauso nuo nikotino receptori, esani centrinje nerv sistemoje, ir genetini veiksni. Tyrim duomenimis,

10

su rkymo proiu yra susijusios bent 14 skirting chromosom viet. Vieno kurio nors geno poveikis rkymo proiui yra silpnas. Tyrjus domina lokusas, dislokuotas 5q chromosomoje netoli dopamino D1 receptoriaus, kuris yra siejamas su rkymu, lokuso. Genetins nikotino receptori variacijos turi reikms rkymo proiui. Manoma, kad priklausomybs nikotinui ir alkoholiui atsiradim gali lemti tie patys genai, pvz., 4 nikotino receptori genas. Rkymo intensyvumas priklauso ir nuo gen, kurie reguliuoja nikotino apykait. Daugiau rkoma, kai nikotino apykaita yra greitesn ir jis greiiau paalinamas i organizmo. Fermentas CYP2A6 dalyvauja nikotin paveriant kotininu. io fermento genetinis polimorzmas yra susijs su priklausomybs nuo tabako rizika, amiumi, nuo kurio pradedama rkyti, surkom cigarei skaiiumi, rkymo stau, metimo rkyti tikimybe, plaui vio rizika. Vidutinis nikotino pusamis yra dvi valandos, taiau jis gali bti 35 proc. ilgesnis monms, turintiems tam tikr CYP2A6 geno variacij. Rkaliams, kuri CYP2A6 genas apsprendia lt nikotino apykait, reikia surkyti maesn cigarei kiek, kad ilaikyt pastovi plazmos nikotino koncentracij. Tie rkaliai, kuri genetikai slygota nikotino apykaita yra greita, rko daniau ir intensyviau. CYP2A6 genetins variacijos skiriasi tarp etnini grupi. Tarp Azijos ali gyventoj daniau nei tarp afrikiei ar baltj paplitusios genetins variacijos, nulemianios lt nikotino apykait. Todl azijieiai surko maesn cigarei kiek ir reiau serga plaui viu. Noras rkyti atsiranda sumajus nikotino koncentracijai kraujyje. Rkant siekiama ilaikyti pastovi nikotino koncentracij ir ivengti simptom, susijusi su nerkymu: nervingumo, prieikumo, nerimo, prislgtos nuotaikos, sultjusio irdies susitraukim danio, padidjusio apetito. ie simptomai gali bti susij su sumajusiu dopamino kiekiu smegenyse. Nikotinas didina irdies susitraukim dan, sutraukia kraujagysles, didina arterin kraujospd, skatina cholesterolio kaupimsi kraujagysli sienelse, didina trombocit agregacij, todl rkaliams greiiau vystosi ateroskleroz. Dl sumajusio estrogen kiekio rkanioms moterims bna ankstyvesn menopauz.
11

Dervos yra pavojingiausios cigarei chemins mediagos. rodyta, kad apie 80 i j sukelia arba gali sukelti v. Dmai patenka burn koncentruoto aerozolio pavidalu, kurio viename kubiniame centimetre yra milijonai daleli. Aerozoliui atvsus susiformuoja dervos, kurios nusda kvpavimo takuose. Dervos sukelia v ir plaui ligas. Be to, jos silpnina imunin sistem. Anglies monoksidas (smalks) 200 kart greiiau nei deguonis jungiasi su hemoglobinu. Padidjs anglies monoksido kiekis rkali kraujyje pablogina deguonies apykait. Dl deguonies stokos smegenys ir raumenys negali normaliai funkcionuoti. irdis ir plauiai turi daugiau dirbti, kad utikrint organ aprpinim deguonimi. Be to, anglies monoksidas paeidia kraujagysli sieneles ir didina aterosklerozs rizik. Dl toksinio tabako poveikio rkymas sukelia vairias ligas ir sveikatos sutrikimus (1 lentel).

12

1 lentel. Rkymo sukeliamos ligos ir sveikatos sutrikimai Vys Kvpavimo sistemos ligos ir sveikatos sutrikimai
Ltin obstrukcin plaui liga (LOPL) mios kvpavimo tak ligos, tarp j pneumonija Ankstyvas ir progresuojantis plaui funkcijos silpnjimas Ltinis kosulys, skrepliavimas, dusulys Blogesni astmos gydymo rezultatai Padidjusi tuberkuliozs rizika Poveikis rkanios motinos vaisiaus kvpavimo sistemai

irdies ir kraujagysli ligos bei sveikatos sutrikimai

Iemin irdies liga Cerebrovaskulins ligos Aortos aneurizma Periferini arterij ligos

Kitos ligos ir sveikatos sutrikimai

Skrandio opa Dvylikapirts arnos opa Krono liga Komplikacijos po chirurgini operacij dl blogo aizd gijimo ir kvpavimo funkcijos sutrikimo Osteoporoz launikaulio lis Amin makulos degeneracija Katarakta Sumajs moter ir vyr vaisingumas Impotencija, spermos pakitimai Reprodukcins problemos: Ntumo komplikacijos Prielaikinis gimdymas Sultjs vaisiaus augimas ir maas naujagimio svoris Kdiki staigios mirties sindromas

Plaui Burnos ertms Lp Rykls Gerkl Stempls Kasos lapimo psls Inkst geldeli Inkst Skrandio Gimdos kaklelio Miloleukoz Nosies ertmi Kepen

13

Rkymas yra tarp deimties pagrindini pasaulio gyventoj mirties prieasi. Kasmet dl rkymo mirta apie 5 mln. moni. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, nekontroliuojamas rkymo plitimas iki 2025 m. gali padidinti miri nuo tabako sukelt lig skaii iki 10 mln. per metus. Jei rkymo paplitimas nesikeis, tabakas praudys 650 mln. rkani pasaulio gyventoj (10 proc. dabartins populiacijos). Vidutinio amiaus (35-69 m.) rkali mirtingumas yra tris kartus didesnis nei nerkanij. Pus pradjusij rkyti paauglystje ir neatsisakiusij io alingo proio, mirs nuo rkymo sukelt lig. Ketvirtadalis rkanij mirs, sulauk vidutinio amiaus, ir j gyvenimo trukm bus 20-25 trumpesn nei nerkanij. Kiti mirs vyresniame amiuje. J gyvenimo trukm sumas 7-8 m., palyginti su nerkaniais. 2005 m. ekonominiai tabako vartojimo katai (tiesiogins ilaidos sveikatos prieirai, netiesiogins ilaidos dl prielaiki miri, darbingumo sumajimo, invalidumo ir kt.) JAV sudar 184 milijardus doleri, Vokietijoje 24 milijardus, Pranczijoje 16 milijard, Australijoje 14 milijard. Rkymas valstybei ir visuomenei kainuoja apie 1,5 karto daugiau, negu rkantieji ileidia rkalams. Apytiksliai vertinant, Lietuvoje rkymo pasekmi sveikatai katai gali siekti pus milijardo lit per metus. Rkymo poveikis irdies ir kraujagysli ligoms. Rkanij tikimyb mirti nuo irdies ir kraujagysli lig yra 1,6 karto didesn nei nerkanij. Rkymas yra vienas pagrindini iemins irdies ligos rizikos veiksni. Jaunesni nei 50 met rkali miokardo infarkto rizika yra 5 kartus didesn nei nerkanij. Kontraceptikus vartojanioms moterims rkymas net 20 kart padidina miokardo infarkto ir insulto rizik. Nikotinas paeidia periferines kraujagysles, skatindamas aterosklerozs atsiradim. Rkantieji daniau skundiasi protarpiniu lubumu, jiems gali atsirasti koj gangrena. Rkymas ir vys. Nuo 25 iki 30 proc. vis vio atvej isivysiusiose alyse yra susij su rkymu. Vio rizika priklauso nuo surkyt per dien cigarei skaiiaus, rkymo stao, derv ir nikotino kiekio cigaretse. Rkymas labiausiai didina plaui vio rizik. Epidemiologini tyrim duomenimis, 87-91 proc. vyr ir 57-86 proc. moter plaui vio atvej sukelia rkymas. Didel dalis (43-60 proc.) stempls, gerkl ir burnos ertms vi siejama su tabako arba tabako ir alkoholio vartojimu. lapimo psls,

14

kasos, inkst, skrandio, gimdos kaklelio, nosies viai, mieloleukoz taip pat yra susij su rkymu. Rkymas ir kvpavimo sistemos ligos. Gleivin dirginanios mediagos (rgi radikalai, aldehidai ir kt.) sukelia ltin bronch gleivins udegim, virpamojo epitelio atroj ir vadinamj rkaliaus bronchit, o ilgainiui ir plaui emzem bei ltin plaui ir irdies nepakankamum. Rkanij mirtingumas nuo ltins obstrukcins plaui ligos yra 14 kart didesnis nei nerkanij. Rkymas lemia 90 proc. plaui emzemos atvej. Rkantieji daniau serga plaui udegimu ir kitomis miomis kvpavimo sistemos ligomis. Rkymas didina galimyb susirgti tuberkulioze, gripu, peralimo ligomis. Rkaliams daniau pamja astma, ji sunkiau kontroliuojama. Kosulys, skrepliavimas, dusulys yra nuolat rkalius varginantys simptomai. Rkymas ypa paeidia rkani vaik ir paaugli plauius, ltina augim, sukelia ankstyvus plaui funkcijos sutrikimus. Rkymo poveikis moter sveikatai Lietuvoje reguliariai rko apie pus suaugusi vyr ir daugiau kaip deimtadalis suaugusi moter. Per pastarj deimtmet jaun moter rkymas Lietuvoje iaugo penkis kartus, o nepilnamei mergin rkymo paplitimas pralenk suaugusi moter rkymo paplitim. Tabako pandemija neaplenk ir moter. iuo metu pasaulyje reguliariai rko apie 250 milijon moter. Beveik visose alyse moter rkymo paplitimas yra daug maesnis nei vyr. Dviejose Europos valstybse vedijoje ir Norvegijoje - moter rko tiek pat, kiek ir vyr. Tabako reklamos rinkoje moter rkymas pateikiamas kaip emancipacijos, modernumo, seksualumo ir gero gyvenimo simbolis. Didjant moter rkymo paplitimui, daugja ir moter plaui vio atvej. alyse, kuriose moterys tradicikai rko labai maai, moter plaui vio atvejai yra pavieniai. Tuo tarpu JAV, kur nuo 1950 met moter rkymas pradjo gana spariai didti, mirtingumas nuo plaui vio iaugo 600 procent ir pralenk mirtingum nuo krties vio. Lietuvoje, spariai daugjant rkani moter, galima tiktis ir moter plaui vio atvej padaugjimo.

15

Rkymo metu moters organizm patenkanios mediagos veikia daugel reprodukcins sveikatos srii. Apvelgsime rkymo poveik atskirais moters gyvenimo laikotarpiais. Rkymas ir menstruacij ciklo sutrikimai Jau ne viena studija patvirtino, kad rkymas turi takos menstruacij ciklui. Nustatyta, kad rkanios moterys daniau nei nerkanios patiria skausmingas menstruacijas. Tyrimai patvirtina, kad rkanios moterys 50 proc. daniau nei nerkanios nurodo patirianios skausmingas menstruacijas, kuri danis buvo susijs su rkymo intensyvumu bei trukme. Vienoje i studij nustatyta, kad moterys, kurios surkydavo 10 ir daugiau cig./d., sksdavosi skausmingomis menstruacijomis 1,9 k. daniau nei nerkanios, o rkanios daugiau nei 9 metus, poym nurodydavo ~ 3,4 k. daniau nei nerkanios. Rkanios moterys daniau nei nerkanios nurodydavo turinios nereguliarias menstruacijas. Rkymas ir geriamj kontraceptik vartojimas Klasika tapo duomenys apie kombinuot (turini sudtyje estrogen) geriamj kontraceptik keliam pavoj rkanioms moterims. Rkymas jau pats savaime yra iemins irdies ligos bei insulto rizikos veiksnys, taiau rkanioms ir vartojanioms peroralinius kontraceptikus moterims i lig rizika gali iaugti kelet kart. Studijos patvirtino, kad rkant ir vartojant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus iemins irdies ligos rizika padidja iki 20 kart, o insulto rizika iki 7,2 kart. Geriamieji kontraceptikai laikomi viena efektyviausi priemoni, padedani ivengti nepageidaujamo ntumo, taiau rkanioms ir vartojanioms iuos medikamentus moterims nepageidaujamo ntumo procentas gali bti dvigubai didesnis nei nerkanioms. Gimdos kaklelio vys Gimdos kaklelio vys uima vis didesn dal moter mirties prieasi struktroje. Kasmet pasaulyje diagnozuojama daugiau nei pus milijono nauj ios ligos atvej. inoma, kad mogaus papiloma virusas yra vienas pagrindini ios ligos suklj, taiau tyrinjant iuo virusu infekuotas moteris paaikjo, kad rkanios moterys turjo didesn rizik susirgti tiek

16

preinvaziniu, tiek invaziniu gimdos kaklelio viu. Invazinio gimdos kalelio vio rizika rkanioms moterims padidja net du-tris kartus. Ilg laik nebuvo aikus tokio rkymo poveikio mechanizmas, taiau pastarj met studijos parod, kad rkani moter gimdos kaklelio gleivse randamos cigarets dmuose esani toksini (kancerogenini) mediag sankaupos, be to, atsirado rodym, kad rkymas gali susilpninti gimdos kaklelio imunin atsak. Menopauz Nors menopauz laikoma natralia moters reprodukcinio amiaus pabaiga, ji neretai yra susijusi su nemaloniais pojiais, o tuos pojius patirianios moterys ieko bd jiems suvelninti ar ivengti. Tyrimais buvo patvirtinta, kad rkanioms moterims menopauz pasireikia vidutinikai dviem metais anksiau nei nerkanioms. Metimas rkyti gali atitolinti menopauzs atsiradim. Kai kurios studijos parod, kad rkanios moterys menopauzs metu daniau nei nerkanios patiria nemalonius simptomus: kario pylimus, padidjus prakaitavim, miego sutrikimus. Rkymas ir vaisingumas Pastaruoju metu vis daniau kalbant apie vaisingumo problem turinias eimas ir apie galimybes joms padti, danai nepelnytai pamirtami gyvensenos veiksniai, galintys turti didels takos eimai, noriniai susilaukti vaik. Vienas i toki veiksni yra btent rkymas. Nustatyta, kad rkymas maina tiek vyr, tiek moter vaisingum. Rkanios moterys turi 10-40 proc. maesn tikimyb pastoti vieno ciklo metu - kuo intensyvesnis rkymas, tuo maesn tikimyb, kad moteris pastos. Danijoje atlikta studija parod, kad moterys, per par surkanios 5-9 cig., turjo iki 1,8 karto didesn tikimyb nepastoti per 12 mn., lyginant jas su nerkaniomis moterimis. Nustatyta, kad rkymas didina tiek pirminio, tiek antrinio nevaisingumo rizik. Rkanioms moterims nevaisingumas danai bna susijs su kiauintaki funkcijos paeidimu. Rkymas ntumo metu Negimdinis ntumas. Rkymas siejamas su padidjusia negimdinio ntumo rizika. Rkanioms moterims negimdinio ntumo tikimyb gali

17

padidti iki 1,5-2,5 karto, o moterims, surkanioms 1-5 cig./d., negimdinio ntumo rizika yra iki 60 proc. didesn nei nerkanioms. Studijos su gyvnais parod, kad rkant organizm patenkanios mediagos slopina kiauintaki gleivins peristaltik, taip didindamos negimdinio ntumo tikimyb. Persileidimas. Rkymas gali padidinti persileidimo tikimyb iki 25 proc. iuo atveju rizika tiesiogiai priklauso nuo rkymo intensyvumo. Taiau net ir moterims, surkanioms iki puss pakelio cigarei per par, persileidimo tikimyb yra didesn nei nerkanioms. Egzistuoja nuomon, kad persileidimas danai bna susijs su embriono chromosominiais paeidimais, taiau vienoje i studij buvo nustatyta, kad rkymas neturi takos genetikai paeist embrion iai, taiau reikmingai padidina genetikai sveik embrion ties tikimyb. Rkymo taka vaisiaus svoriui. Rkymo tak vaisiaus svoriui nagrinjanios studijos atliktos ir Lietuvoje. Nustatyta, kad rkanios mamos gimdo vidutinikai 200-250 g maesnio svorio naujagimius nei nerkanios. Mao gimimo svorio naujagimius rkanios moterys gimdo tris kartus daniau nei nerkanios. Perinatalins mirtys. Lietuvoje nra atlikta detali studij, kiek perinatalini miri galima bt sieti su motinos rkymu. Taiau Didiojoje Britanijoje atlikti tyrimai parod, kad madaug tredalis perinatalini miri ioje alyje yra slygotos rkymo. Taip pat buvo nustatyta tiesiogin priklausomyb tarp surkom cigarei skaiiaus ir perinatalins mirties rizikos. Placentos komplikacijos. Stebint rkanias nisias paaikjo, kad rkymas ntumo metu iki 2,4 kart padidina placentos atplyimo tikimyb, o rkymo metu patiriama hipoksija iki 3 kart padidina placentos pirmeigos tikimyb, kuri aikinama tuo, kad dl patiriamos nuolatins hipoksijos placenta vystosi didesn, taip padidindama placentos pirmeigos tikimyb. Prielaikinis gimdymas. Tyrimais patvirtinta, kad prielaikinis gimdymas yra susijs su padidjusia naujagimio lig bei mirties rizika. Nustatyta, kad

18

rkanios moterys iki 2 kart daniau nei nerkanios gimdo prie laik (iki 37-os ntumo savaits). Vaisiaus apsigimimai. Rkant organizm patenka apie 4000 vairi mediag. Dalis i mediag sukelia vairi organ vinius susirgimus, taiau kai kurios mediagos, pvz., radioaktyvus Polonis 210, gali sukelti chromosominius pakitimus arba lemti zinius vaisiaus vystymosi sutrikimus. Studijos parod, kad rkymas ntumo metu siejamas su 30 proc. didesne kikio lpos bei vilko gomurio rizika bei 20 proc. didesne lapimo sistemos apsigimim rizika. Pasyvus rkymas ntumo metu. Tyrimais nustatyta, kad pavojingas yra ne tik motinos rkymas, bet ir buvimas aplinkoje, kurioje rkoma (pasyvus rkymas). Studijos parod, kad pasyviai rkanios moterys gimdo maesnio svorio naujagimius, taip pat daniau gimdo prie laik. Rkymo taka vaiko sveikatai Rkymas ir maitinimas krtimi. Maitinimo krtimi reikm tiek mamai, tiek naujagimiui yra neabejotina. Todl didelis dmesys skiriamas gyvendinant Naujagimiui draugikos ligonins koncepcij. Tyrim metu buvo nustatytas ryys tarp rkymo bei maitinimo krtimi. Paaikjo, kad rkanios mamos reiau maitina kdik krtimi nei nerkanios. Rkanioms mamoms paros pieno kiekis gali sumati daugiau kaip 250 ml, be to, pakinta ir pieno kokyb, nes rkani moter piene randama maiau lipid. Manoma, kad toks poveikis gali pasireikti dl to, kad nikotinas slopina prolaktino gamyb. Staigios kdiki mirties sindromas. Motinos rkymas ntumo metu yra patvirtintas staigios kdiki mirties sindromo rizikos veiksnys. Nustatyta, kad ios mirties rizikos dydis tiesiogiai priklauso nuo surkom cigarei skaiiaus. Naujagimi, kuri mamos ntumo metu surkydavo 20 ir daugiau cig./d., tikimyb ti dl staigios kdiki mirties sindromo buvo apytikriai tris kartus didesn nei t, kuri mamos ntumo metu nerk. Rkymo sukeltos ligos vaikystje. Studijos parod, kad mamos rkymas ntumo metu gali slygoti blogesn naujagimio kvpavimo sistemos vystymsi

19

ir blogesn kvpavimo funkcij. Pasyvus jau gimusi vaik rkymas taip pat siejamas su blogesne toki vaik plaui funkcija. Vaikai, kuri tvai rko, daniau serga bronchine astma, kitomis kvpavimo tak sistemos ligomis, vidurins ausies udegimu. Taip pat buvo nustatyta, kad tv rkymas gali padidinti vaik vio (limfomos, smegen vio, leukemijos) atsiradimo rizik. Rkani motin vaikai gimsta su nikotino abstinencijos reikiniais, bna nerams, blogiau valgo, trinka j miegas.

20

4. Pasyvus rkymas
Pasyviu rkymu vadinamas kvpavimas tabako dmais utertu oru. Toks rkymas kenkia ir suaugusij, ir vaik sveikatai. Tarptautin vio tyrim agentra pasyv rkym priskiria prie galim kancerogen (2B grup). Smilkstanios cigarets dmai, patek aplink, turi didesn kancerogen koncentracij nei dmai, per ltr traukiami plauius. Pavyzdiui, nitrozamin koncentracija aplink patenkaniuose dmuose yra 50 kart didesn nei patenkaniuose rkaliaus plauius. Nerkantis mogus, 1 valand praleids prirkytame kambaryje, kvepia tok pat nitrozamin kiek, kaip ir rkalius, surks 15 cigarei su ltru. aplink patenkaniuose dmuose taip pat yra daugiau nikotino, azoto monoksido ir amoniako nei dmuose, kuriuos kvepia rkantysis. Vaikai, eimos nariai, bendradarbiai tampa nekaltomis rkymo aukomis. Beveik pus pasaulio vaik kvpuoja tabako dmais utertu oru. Tyrimas, atliktas 15 Europos Sjungos ali, nustat, kad 79 proc. vyresni nei 16 m. gyventoj yra pastoviai veikiami tabako dm. Pastaruoju metu kai kuriose alyse pasyvaus rkymo paplitimas maja. Suomijos gyventoj, dirbani prirkytose patalpose, dalis sumajo nuo 20 proc. 1985 m. iki 6 proc. 2000 m. Lietuvos suaugusi moni gyvensenos tyrimo duomenimis, 2006 m. ilgiau nei 1 valand darbo metu praleido prirkytose patalpose 31 proc. vyr ir 10 proc. moter. Tredalis apklaustj atsak, kad j butuose rkoma. Tabako dmams ypa jautrs vaikai. Jie daniau serga astma, kvpavimo tak infekcinmis ligomis, vidurins ausies udegimu. Staigios kdiki mirties sindromas taip pat yra susijs su pasyviu rkymu. Rkymas ntumo metu neigiamai veikia vaisi, iprovokuodamas abort, prielaikin gimdym. Rkani mam naujagimiai bna maesnio kno svorio. Suaugusiems pasyvus rkymas padidina plaui vio rizik 20-30 proc., iemins irdies ligos rizik 25 proc. Kai kuri tyrim duomenimis, smegen insulto rizika padidja 50 proc. Rizika susirgti astma monms, veikiamiems aplinkoje esani tabako dm, iauga 40-60 proc. mus aplinkoje esani tabako dm poveikis pasireikia aki sudirginimu, iauduliu, sloga, kosuliu, pykinimu, galvos skausmais ir kitais simptomais.

21

5. Metimo rkyti nauda

Metimas rkyti yra veiksmingiausias bdas sumainti sergamum rkymo sukeltomis ligomis ir mirtingum nuo j. Didiojoje Britanijoje atlikto tyrimo duomenimis, 16 proc. rkani vyr mirta nuo plaui vio iki 75 m. amiaus (5 pav.). I metusi rkyti iki 50 m. vyr nuo ios ligos mirta 6 proc., metusi iki 30 m. 2 proc. Niekada nerkiusi vyr tikimyb mirti nuo plaui vio iki 75 m. buvo maesn nei 1 proc. Didiosios Britanijos gydytoj tyrimo duomenimis, metusi rkyti iki 35 m. vyr igyvenamumas nesiskyr nuo niekada nerkiusi. Metus rkyti miokardo infarkto ir insulto rizika per pirmuosius dvejus metus sumaja 50 proc. Greitas metimo rkyti efektas - pagerjusi savijauta, kvpavimo funkcija, padidjs apetitas. Mesti rkyti naudinga bet kuriame amiuje. Atsisakius io alingo proio net ir vidutiniame amiuje, sumas su tabaku susijusi lig rizika ir pailgs gyvenimo trukm. Taiau nauda sveikatai bna tuo didesn, kuo anksiau metama rkyti.
18 16
Proc. mirusij nuo plaui vio
Rkantys: 16 proc. mirs nuo plaui vio iki 75 m. Met rkyti iki 50 m.: 6 proc.

14 12 10 8 6 4 2 0 Amius
Met rkyti iki 30 m.: 2 proc.

Niekada nerk: <1 proc.

5 pav.

Metimo rkyti taka Didiosios Britanijos vyr miriai nuo plaui vio

22

6. Tabako kontrols principai

Pasaulio sveikatos organizacija ir Pasaulio bankas rekomenduoja ias veiksmingiausias tabako kontrols priemones: sistemingas tabako kain didinimas; tabako reklamos ir rmimo draudimas; rkymo ribojimas vieose vietose; pagalba metantiems rkyti; efektyvi socialin reklama; grieta kontrabandos kontrol. Rengiant LR Tabako kontrols statym bei Valstybs tabako kontrols program, buvo atsivelgta ias rekomendacijas, o j gyvendinimas buvo numatytas rengiamuose teiss aktuose.

6.1. Tabako kontrol Lietuvoje

LR Tabako kontrols statymas Strateginiai valstybs tabako kontrols tikslai vardinti Lietuvos sveikatos programoje, kurioje buvo numatyta: iki 2005 m. sumainti vyr rkymo paplitim 5 proc. ir stabilizuoti moter rkymo plitim; iki 2010 m. vyr ir moter rkymo paplitim sumainti 10 proc.; iki 2010 m. sumainti vaik ir paaugli rkym 10 proc. Pagrindinis Lietuvos tabako kontrol apibriantis ir reglamentuojantis teiss dokumentas yra 1995 m. priimtas LR Tabako kontrols statymas. is statymas reglamentuoja su tabako auginimu, tabako gamini gamyba, prekyba, laikymu, gabenimu, veimu, importu, reklama, vartojimu, sigijimo ir (ar) vartojimo skatinimu bei rmimu susijusius santykius ir nustato valstybs tabako kontrols pagrindus Lietuvos Respublikoje. Atsivelgiant tai, kad mogaus ir visuomens sveikata yra viena svarbiausi visuomens vertybi, io statymo nuostatomis siekiama mainti Lietuvos Respublikoje tabako gamini vartojim, j prieinamum (ypa nepilnameiams asmenims) ir dl tabako gamini vartojimo atsiradusius neigiamus padarinius gyventoj sveikatai ir kiui. Tabako gaminiai yra priskiriami specialiems gaminiams, kuri gamybai, prekybai, veimui, importui, reklamai, kitoms su jais

23

susijusioms veiklos rims ir vartojimui pagal ir kitus statymus bei teiss aktus taikomas ypatingas valstybinis teisinis reglamentavimas. Tabako kontrols statyme vardinti ir pagrindiniai valstybs tabako kontrols politikos principai: 1) ginti mogaus teises aplink be tabako dm; 2) mokesiais ir kitomis valstybinio reglamentavimo priemonmis mainti tabako gamini prieinamum, ypa nepilnameiams asmenims; 3) drausti naudoti valstybs ir savivaldybi biudet las tabako auginimui, jo gamini gamybai, prekybai, importui ir veimui pltoti; 4) valstybinio teisinio reglamentavimo priemonmis utikrinti, kad dalis valstybs biudeto l, gaut i tabako gamini gamybos, importo ir prekybos, bt skiriama sveikatos isaugojimo ir stiprinimo programoms rengti ir gyvendinti; 5) drausti tabako gamini reklam; 6) drausti tabako gamini sigijimo ir (ar) vartojimo skatinim ir riboti rmim; 7) didinti visuomens informuotum apie tabako gamini vartojimo darom al moni sveikatai, taip pat socialin ir ekonomin al valstybei; 8) skatinti rkanius asmenis mesti rkyti ir teikti jiems pagalb; 9) vykdyti tabako gamini kontrol ir stebsen (monitoring); 10) remti socialin reklam, nerkymo propagavim per visuomens informavimo priemones; 11) siekti sukurti darbo, poilsio ir gyvenamj aplink be tabako dm. Po primimo statymas buvo ne kart koreguotas ir keistas, o 2004 metais sigaliojo nauja Tabako kontrols statymo redakcija. Didel dalis statymo pakeitim buvo atlikta Lietuvai tapus Europos Sjungos nare, derinant statymo nuostatas prie Europos Sjungos teisins bazs.

24

iame skyriuje toliau bus aptariami tik tie statymo pakeitimai, kurie galjo turti esmins takos tabako vartojimo situacijai. Vienu i svarbiausiu teisins tabako vartojimo reguliacijos pasiekimu neabejotinai laikytinas tiesiogins ir netiesiogins tabako gamini reklamos udraudimas, kuris realiai sigaliojo 2000 metais. Utikrinus io draudimo gyvendinim, jau po dviej met uksuota rkymo plitimo stabilizacija tiek vyr, tiek moter grupse. Svarbu paymti ir tai, kad bandydama panaikinti tok draudim, Seimo nari grup kreipsi Lietuvos Respublikos Konstitucin Teism dl reklamos draudimo atitikimo Lietuvos Respublikos Konstitucijai. Taiau Konstitucinio Teismo sprendimas ir iaikinimai buvo labai palanks valstybs nuostatai kontroliuoti tabako gamini vartojim, udraudiant tabako gamini reklam (1997 m. vasario 13 d. Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo nutarimas dl LR tabako kontrols statymo 1, 3 ir 11 straipsni atitikimo Lietuvos Respublikos Konstitucijai). Tokio draudimo sigaliojimas neabejotinai apsunkino teigiamo rkymo vaizdio formavim visuomenje. Udraudus tabako gamini reklam, iniasklaida tapo laisva nuo tabako gamintoj pinig ir padaugjo informacijos apie rkymo al sveikatai, vykdomas rkymo prevencijos iniciatyvas bei pokyius, susijusius su tabako kontrole. 2004 metais, Lietuvai tapus Europos Sjungos nare, ES Tabako kontrols direktyva atsispindjo Lietuvos teiss aktuose. ISO derv kiek matuoja pasinaudodama rkym simuliuojaniu aparatu. Taiau naujausi duomenys patvirtina, kad kvepiam derv kiekis priklauso nuo kvepiamo oro kiekio. Todl netgi sumainus nominal kiek cigaretse, yra tik labai ribota tikimyb, kad is bdas pads skmingai sumainti rkaniojo patiriam toksin al. Todl mokslininkai abejoja ISO standart naudojimo verte.
Tabakas ar sveikata Europos Sjungoje: praeitis, dabartis ir ateitis. ASPECT konsorciumo paruota ataskaita, 2004

Svarbiais pakeitimais galima laikyti Tabako kontrols statymo 4 straipsnio dl tabako gamini sudties ir kokybs bendrj reikalavim

25

pakeitimus, kuriuose buvo numatyta, kad nuo 2004 m. gegus 1 d. Lietuvos Respublikoje parduodamose, gaminamose ar j importuojamose, o nuo 2007 m. sausio 1 d. ir eksportuojamose cigaretse derv kiekis neturi viryti 10 miligram, nikotinas - 1 miligramo, anglies monoksidas - 10 miligram vienoje cigaretje. Nikotino kiekio tabako produktuose reguliavimas yra viena i priemoni, galini sumainti priklausomybs atsiradimo rizik, taiau pastaruoju metu suabejota ivardint mediag kiekio nustatymo metodikos patikimumu. Manoma, kad dabartin ISO metodika leidia tabako gamintojams ivengti realaus nikotino kiekio tabako produktuose mainimo. Taip pat svarbiais laikytini 8 straipsnio, reglamentuojanio Lietuvos Respublikoje parduoti skirt tabako gamini enklinimo reikalavimus, pakeitimai, kuriuose numatyta, kad 2005 m. gruodio 3 d. uraai maai derv, lengvos, ypa lengvos, velnios, bet kokie kiti uraai, preki enklai, pieiniai, vaizdai ar kiti enklai, pavadinimai, teigiantys arba darantys spd, kad konkretus tabako gaminys yra maiau kenksmingas u kitus, ant tabako gamini pakuoi draudiami. Toki informacij taip pat draudiama pateikti prekybos tabako gaminiais vietose, skaitant rang, skirt tabako gaminiams idstyti, taip pat kartu su tabako gaminiais ar j pakuotmis pateikiamuose informaciniuose lapeliuose, lankstinukuose, skrajutse ar bet kokiomis kitomis informacijos pateikimo priemonmis. Esminiais laikytini spjamj ura ant tabako gamini pakeitimai, priimti adaptuojant Tabako kontrols statym prie ES, kurie lm, kad uraai ant tabako gamini tapo aiks, gerai matomi. Yra duomen, kad ios priemons veikia rkanij elges, nors spjamieji uraai vartojami dar tik trump laik. Tyrimai rodo, kad rkantieji buvo labiau suinteresuoti mesti rkyti ar rkyti maiau. spjamieji uraai ypa veiksmingi 15-24 met amiaus grupje. Viename Olandijos mokslinink atliktame tyrime nurodoma, kad kai kurie suaugusieji dl spjamj ura rk maiau ir buvo labiau suinteresuoti mesti rkyti. 13-18 met amiaus grupje poveikis buvo dar stipresnis: 28 proc. teig, kad dl spjamj ura jie rk maiau. Kitame Oland moksliniame tyrime teigiama, kad nurodius rkymo metimo pagalbos telefonu numer, ioji sulauk daugiau skambui, ypatingai i

26

maesnes pajamas gaunani gyventoj grupi, kurios paprastai yra maiau aktyvios. Belgijoje atliekam mokslini tyrimu metu paaikjo, kad didesni ir aikesni spjamieji uraai skatina rkaniuosius mesti rkyti, o tokios cigarei pakuots tampa maiau patrauklios jaunimui. 3 proc. rkanij Lenkijos vyrikos lyties atstov teig, kad dl dideli sveikatos spjamj ura jie met rkyti, 16 proc. band mesti rkyti, o 14 proc. saksi geriau suprant rkymo poveik sveikatai. 10 Maltoje, vedus spjamuosius uraus, tris kartus padaugjo pasiteiravim apie tai, kaip mesti rkyti. Pagal direktyvos 5 straipsnio 3 dal Komisija 2003 m. rugsjo mn. prim sprendim 2003/641/EB11, nustatant fotograj ar kit iliustracij, kaip sveikatos spjim, naudojimo taisykles ir slygas. Pagal sprendimo 3 straipsn Komisija 2005 m. gegus mn. sudar iliustracij bibliotek. Atlikus 2002 m. rudens Eurobarometro apklaus, 38 proc. piliei mano, kad papildomos spalvotos cigarei pakuoi iliustracijos gali bti naudingos, norint tikinti mones nerkyti, rkyti maiau ar mesti rkyti. Sprendiant i anket, toks sitikinimas vyrauja ir ES valstybse narse. Dauguma valstybi nari ruoiasi tyrinti iliustracij panaudojim. Komisija ragina valstybes nares pradti naudoti iliustracinius spjimus. Todl Lietuvai vertt inaudoti galimyb tinkamai informuoti rkaniuosius apie al sveikatai.

27

Atsivelgiant Europos sjungos reikalavimus, Tabako kontrols statymas buvo papildytas straipsniu dl tabako produkt sudedamj dali ir informacijos apie jas pateikimo. Pagal straipsn tabako gamini gamintojai ir (ar) importuotojai kiekvienais metais Lietuvos Respublikos Vyriausybs nustatyta tvarka privalo pateikti Vyriausybs galiotai institucijai raytin ataskait, i koki sudedamj dali pagaminti parduoti Lietuvos Respublikoje skirti tabako gaminiai. ioje ataskaitoje turi bti informacija apie visas kiekvieno tabako gaminio pavadinimo, preks enklo, ries sudedamsias dalis, sudedamj dali kiek, kategorijas, funkcijas, prieastis, dl kuri ios sudedamosios dalys dtos tabako gaminius, turimus toksikologinius duomenis bei sudedamj dali tyrimo metodus, naudotus iems duomenims nustatyti, sudedamj dali poveik moni sveikatai, skaitant priklausomyb lemiant poveik. Informacija, gauta vykdant io straipsnio reikalavimus, pateikiama Europos Bendrij Komisijai. Svarbiu ir jaunimo prieinamum apribojaniu laikytinas Tabako kontrols statymo pakeitimas, kuriuo buvo udrausta pardavinti vienetais cigaretes, cigariles ir papirosus, taip pat cigaretes, jei pakuotje yra maiau nei 20 cigarei. Draudimas pardavinti tabako gaminius vienetais i esms turi t pat poveik, kaip ir tabako gamini kainos klimas, kuris ypa veiksmingas vaikams. Taip bent jau buvo pristabdytas reikinys, kai daug pinig rkalams negalintys skirti vaikai cigaretes pirkdavo vienetais. i problema, tik jau daug maesnio masto, ilieka ir iandien, kai vienetais cigarets dar pardavinjamos kioskuose. Svarbi statyme tvirtinta nuostata, kad draudiama tabako gaminius ne tik parduoti, bet ir nupirkti ar kitaip juos perduoti asmenims iki 18 met. Naujoje Tabako kontrols statymo redakcijoje buvo iplstas 18 straipsnis, kuriame numatyta daugiau su tabako gamini prekyba susijusi apribojim. 2005 m. sigaliojus pataisoms, Lietuvos Respublikoje draudiama: 1) visuomens informavimo priemonse ispausdint ar kitokiais bdais iplatint kupon savininkams taikyti ksuotas nuolaidas tabako gaminiams arba laikyti iuos kuponus kitokiomis dalinio mokjimo priemonmis; 2) nemokamai teikti (platinti) tabako gaminius ir (ar) j naujus pavyzdius; 3)

28

suteikti teis pirkjui i karto ar per tam tikr termin po vartojimo pirkimopardavimo sutarties sudarymo gauti dovan ar pried prie tabako gamini; 4) veikti pirkjus kyriai silant tabako gaminius, nurodant kainoraiuose, kain etiketse, parduotuvi vidaus vitrinose tariam kain sumainim bei kitais gerai moralei ir vieajai tvarkai prietaraujaniais bdais ar priemonmis; 5) parduoti tabako gaminius rinkinyje su kitomis prekmis, taip pat bet kokias kitas prekes kaip privalom pried prie parduodam tabako gamini; 6) teikti tabako gaminius kaip loterij, konkurs, sporto varyb, aidim prizus arba kartu su jais; 7) organizuoti aidimus ar konkursus bei loterijas, kurie skatint sigyti ir (ar) vartoti tabako gaminius; 8) gaminti ir (ar) parduoti aislus, maisto produktus ir kitas prekes, kuri dizainas imituoja tabako gaminius ar j pakuotes; 9) parduoti kitus (ne tabako) gaminius, paymtus tabako gamini preki enklais; 10) tabako gamini sigijimo ir (ar) vartojimo skatinimo veiklai pasitelkti asmenis iki 18 met. Lietuvos Respublikoje tabako gamini gamintojams ir monms, kuri pagrindin veikla yra prekyba tabako gaminiais, draudiama remti renginius, skirtus asmenims iki 18 met, televizij bei radijo programas, taip pat veiklos ris ir renginius, apimanius ar vykstanius keliose valstybse arba kitokiais bdais galinius turti poveik u Lietuvos Respublikos teritorijos rib. Pastaroji nuostata buvo paeidinjama, tabako gamybos bendrovei Philip Morris Lietuva nansuojant jaunimo prevencin program A galiu ir su ja susijusius renginius, tam pasitelkiant Lietuvoje veikianias nevyriausybines organizacijas bei vietimo ir mokslo ministerij. Naujojoje Tabako kontrols statymo redakcijoje iplstas statymo straipsnis, reglamentuojantis tabako gamini vartojimo apribojimus. 19 straipsnio 1 ame punkte draudimas rkyti vietimo ir sveikatos prieiros staigose buvo iplstas, udraudiant rkym ir mint staig teritorijose bei interneto kavins.

29

2007 m. sausio 1 dien sigaliojo dar viena svarbi io straipsnio pataisa, kurioje buvo tvirtintas draudimas rkyti restoranuose, kavinse, baruose, kitose vieojo maitinimo staigose, klubuose, diskotekose, iskyrus specialiai rengtus cigar ar pypki klubus. Lietuvoje, kaip ir kitose tok apribojim ketinusiose sivesti valstybse, i iniciatyva susilauk pasiprieinimo i tabako gamybos bendrovi nansuojam organizacij, pvz., Lietuvos viebui ir restoran asociacijos ir kt. Taiau prie vedam draudim atliktas vieosios nuomons tyrimas parod, kad draudimui rkyti pritaria 74 proc. Lietuvos gyventoj. Gyventoj palaikym patvirtino ir tai, kad sigaliojus draudimui, jo gyvendinimas nepatyr joki sunkum ir per metus po draudimo sigaliojimo buvo nustatyti tik keli io statymo straipsnio paeidjai. Kaip parod kit ali praktika, toks rkymo apribojimas paskatindavo rkaniuosius mesti rkyti (kai kuri ali duomenimis rkymo paplitimas per metus sumadavo apie 10 proc.). Lietuvoje rkymo paplitimo tyrimai po draudimo sigaliojimo nebuvo atliekami, taiau atlikti vieojo maitinimo staig lankytoj nuostat ir elgsenos pokyi tyrimai leidia tiktis rkymo paplitimo majimo ir Lietuvoje (6 pav.).

30

60 50 46,4 42,9 40
Vyrai Moterys

50

30 21,4 20 10,7 10

28,6

0
Eina parkyti kiem, bet surko maiau nei buvo prat Eina parkyti kiem ir surko tiek pat, kaip ir iki vedant draudim Neina rkyti, nes tai sudaro nepatogum

6 pav.

Draudimo rkyti vieojo maitinimo staigose taka lankytoj rkymo proiams

Didgalvyt V., KMU

Pasaulio konvencija

sveikatos

organizacijos

tabako

kontrols

pagrind

2004 m. rugsjo 28 d. Lietuvos Respublikos Seimas ratikavo 2003 m. gegus 21 d. enevoje priimt Pasaulio sveikatos organizacijos Tabako kontrols pagrind konvencij. Visas tekstas pateikiamas priede Nr. 4.

31

6.2. Ekonomini rinkos kontrols priemoni gyvendinimas

Viena svarbiausi ekonomini priemoni, leidiani efektyviai kontroliuoti tabako gamini vartojim, Pasaulio sveikatos organizacijos ir Pasaulio banko yra vardinama tabako gamini kaina, kuri valstyb gali reguliuoti, keisdama tabako gamini akciz. Tabako gamini akcizo didinimas i priemon taikiusiose alyse sumaino tabako gamini suvartojim ir padidino plaukas valstybs biudet. Taiau tabako gamini kaina turi didti greiiau nei auga gyventoj pajamos, tik tada galima tiktis tinkamo efekto. Prieingu atveju, tabako gaminiams vis daugiau ileidiama pinig nepasituriniose eimose, nes ltai brangstantys tabako gaminiai yra vis dar perkami. Brangstantys tabako gaminiai efektyviai maina nepilnamei rkymo paplitim. Tokia priemon buvo numatyta ir programoje. Taiau iki Lietuvos narysts Europos Sjungoje, tabako gamini akcizai buvo didinami labai ltai (2 lentel).
2 lentel. Akciz u tabako produktus tarifai 19962006 m.
Cigaretms Su ltru aukiausios klass emesns klass Cigarams, Rkomajam cigarilms tabakui

Be ltro

nuo 20%, bet ne maiau 1995.11.01 10 Lt u 1000 vnt. 20%, bet ne maiau 20%, bet ne maiau 8 Lt u 1000 vnt. 5 Lt u 1000 vnt. 22%, bet ne maiau 1996.06.10 15 Lt u 1000 vnt. 1997.04.15 15 Lt u 1000 vnt. 12 Lt u 1000 vnt. 1998.01.01 15 Lt u 1000 vnt. 18 Lt u 1000 vnt. 50% apmokestinamosios 1998.04.10 18 Lt u 1000 vnt. verts 1999.01.01 25 Lt u 1000 vnt. 2000.03.01 30 Lt u 1000 vnt. 2001.06.01 32 Lt u 1000 vnt. 2002.04.01 36 Lt u 1000 vnt. 2002.10.01 30,2 Lt u 1000 vnt. ir 10% nuo maksimalios mamenins kainos 2003.01.01 42,6 Lt u 1000 vnt. ir 10% nuo maksimalios mamenins kainos 30 Lt u 1 kg 2004.01.01 38 Lt u 111 Lt u 47,5 Lt u 1000 vnt. ir 15% nuo maksimalios mamenins kainos nuo 1 kg 1 kg 2004.05.01

32

Naryst Europos Sjungoje pareigojo Lietuv didinti akciz tarifus u tabako produktus, palaipsniui siekiant juos priartinti prie Europos Sjungoje taikom minimali akciz tarif tabako produktams. Taiau ir iuo atveju nebuvo pasinaudota proga sugrietinti tabako kontrol. Derybose su Europos Sjunga buvo nusiengta Valstybs tabako kontrols programoje bei Tabako kontrols statyme numatytiems principams ir buvo isidertas ilgiausias pereinamasis laikotarpis suvienodinti tabako gamini akciz su Europos Sjungos lygiu. Lietuva derybose isiderjo galimyb akciz didinti palaipsniui iki 2010 met. Toks derybinis pasiekimas buvo vertintas kaip didelis laimjimas, nepaisant to, kad akciz didinimo atidjimas i esms prietaravo Tabako kontrols statymo ir Tabako kontrols programos nuostatoms. Kitas argumentas, pateikiamas prietaraujant akciz didinimui, yra auganti tabako gamini kontrabanda. I ties, Valstybs sienos apsaugos tarnybos duomenimis, populiariausia Lietuv gabenama kontrabandine preke ilieka tabako gaminiai. Taip pat teigiama, kad tabako gamini kontrabandos sulaikoma vis daugiau, taiau vis didesni kiekiai sulaikomi ir dl gerjanios sien apsaugos tarnyb technins bazs, gerjani darbo metod (7 pav.).

33

3500000

3223646

3223646 2992942

3000000

2500000

2000000 1657590 1500000 1582553

1000000

874328 475987 267849 10200 94079 1996 1997 1998 161392 255143

500000

0 1995 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

VSAT
7 pav. Lietuvos pasienyje sulaikyta tabako kontrabanda (pakeliais) 1995 - 2006 m.

Kitose alyse atliktos studijos parod, kad yra tiesiogin koreliacija tarp kontrabandos mast ir alies korupcijos lygio. Taigi kontrabanda negali bti motyvu, stabdaniu tabako gamini akcizo kilim. Stebint vyriausybs nerytingum dl tabako gamini akcizo didinimo, belieka diaugtis, kad nepaisant silpnos politins valios, tabako gamini akcizai bus keliami iki Europos Sjungos ali lygio ir tai teigiamai atsilieps visai tabako kontrolei.

34

6.3. Tabako pramons veikla

Lietuva yra valstyb, kurioje veikia vieno didiausi pasaulio tabako gamybos gigant Philip Morris gamykla. 1993 metais neseniai nepriklausomyb atgavusi ir ekonomines problemas igyvenani valstyb atkeliavus usienio investuotojui, tai buvo sutikta su neslepiamu susiavjimu. Taiau verta pastebti, kad tabako pramon, kuri senosios demokratijos valstybse patiria vis daugiau spaudimo ir visuomens nepasitenkinimo, traukiasi ir savo gamyb pleia valstybse, kuriose beveik nra visuomeninio judjimo, lengva papirkinti valstybs pareignus ir menkai suvokiama apie tokios pramons ir jos gaminam produkt darom al. Lietuvoje veikia ir kita Altria koncerno, kuriam priklauso Philips Morris ir KRAFT gyvuoja ir skmingai savo versl pleia AB Kraft Foods Lietuva. JAV io gamintojo produkcijai buvo skelbiamas boikotas, pasirodius informacijai, kad Philips Morris saldumyn gamyb investavo i tabako gamini gaunamus pinigus. Tabako pramons veikla jauiama nuolat. JAV, prasidjus teisminiams procesams dl patirtos alos atlyginimo ir plaui viu susirgusiems rkaliams prisiteisus milijonus doleri, teismai pareigojo tabako gamintojus pavieinti savo vidaus dokumentus, taip suteikiant galimyb visai visuomenei susipainti su tabako gamybos bendrovi slptais faktais. Paaikjo, kad tabako gamybos bendrovs, inodamos apie tabako gamini keliam pavoj, ilg laik slp tai nuo savo produkt vartotoj ir net papirkinjo mokslininkus, kad ie skelbt tendencingai klaidinanius duomenis. iuose dokumentuose buvo rasti faktai, patvirtinantys, kad tabako gamintojai tyrinjo nepilnameius tabako gamini vartotojus ir savo rinkodaros priemones orientavo vaikus. Tabako gamintojai labai agresyviai veik ir vis dar veikia ms alyje. Jau mintas faktas, kaip Philip Morris Lietuva, siekdama gerinti savo vaizd, nansavo jaunimo programas Lietuvoje, nepaisydama, jog tai draud Tabako kontrols statymas. Tabako gamybos kompanijos djo daug pastang, kad bt sulugdytas rkymo draudimas vieojo maitinimo monse. JTI (Japan Tobacco International) nansavo teisininkus, kurie reng Valstybs tabako ir alkoholio tarnybos panaikinimo ir funkcij perskirstymo studij. Ir iuo metu tabako gamybos kompanijos aktyviai veikia vyriausybs atstovus,
35

skatindamos stabdyti tabako akciz didinim, granio tabako gamini ymjimo vedim ir kt. Su tabako gamintoj dokumentais galima susipainti internetinje svetainje www.pmdocs.com.

Pakel per savait surkani 12-17 m. moksleivi tyrimas

Philip Morris March 1973 BATES 2041761792-1796

36

Ms biznio pagrindas vidurins mokyklos moksleiviai

Lorillard document Aug 1978 BATES 03537131-03537132

37

1982-83 m. tabako gamini kainos stipriai pakilo, ukirsdamos keli 600 000 paaugli pradti rkyti. 420 000 i t, kurie nepradjo rkyti, bt buv PM rkoriai. Mes patyrme neproporcingai didel al. Mums nereikia, kad tai pasikartot.
Philip Morris USA Sept 1987 BATES 2022216179/6180

38

Atsivelgdami mums prieik statymin klimat regione, mes turime galimyb pagerinti tabako pramons vaizd visuomenje, vykdydami jaunimo rkym smerkianias programas.
Philip Morris International Corporate Affairs Latin America Sept 23 1993 Bates 2503016523-2503016524

39

 40

7. Pagalba metantiems rkyti

Apie 70 proc. vis reguliariai rkanij nort mesti rkyti, dauguma j yra bent kart tai band, taiau tik 1 - 5 proc. bandiusij savarankikai mesti pavyko tapti nerkaniais (nerkyti metus ir ilgiau). Todl rkantiesiems yra reikalinga dvejopa pagalba: vienus reikia skatinti mesti rkyti ir stiprinti metimo motyvacij, kitiems, jau norintiems ir pasiryusiems mesti, reikalinga vairaus pobdio medicinin ir psichologin pagalba. Rkantieji alies mastu turt bti skatinami mesti, pirmiausia plaiai informuojant visuomen apie rkymo pasekmes (medicinines, ekonomines, ekologines) ir nerkymo privalumus. Skatinti reikt visais manomais bdais (pvz., skleidiant informacij per iniasklaid, vykdant sveikos gyvensenos mokymo programas, vairias kampanijas, rengiant nerkymo dienas, konkursus ir t.t.). Nerkanij teisi gynimas, statymikas rkymo apribojimas ir kiti, keiiantys visuomens poir rkym kaip normal elges, poveikio bdai gali paskatinti nema dal (iki 20 proc.) rkanij atsisakyti rkymo. Norintiems mesti rkyti taip pat reikalinga visapusika informacija apie individualios pagalbos priemones metantiems rkyti savarankikai (lankstinukus, audio, video raus ir kt.) bei vairius profesionalios pagalbos bdus - gydytojo konsultacijas, specialisto pagalb, farmakologin gydym, psichoterapij, anonimines grupes, pagalbos telefonus ir kitus metodus (speciali literatr ir kt.). vairi pagalbos bd efektyvumas labai skirtingas - nuo minimalaus (5 proc. savarankiko metimo atveju) iki 50-70 proc. stiprios motyvacijos pacient grupse; geriausi rezultat galima tiktis, kai norintieji mesti rkyti pasirenka vairius poveikio ir pagalbos bdus.

7.1. Pirmins sveikatos prieiros specialist pagalba metantiems rkyti

Net 80-90 proc. vis suaugusi moni bent kart per metus apsilanko pirmins sveikatos prieiros centruose, todl ioje grandyje didioji

41

dalis rkanij gali bti paskatinti mesti rkyti ir gauti bent minimali pagalb. Visi reguliariai rkantieji yra vienaip ar kitaip psichologikai ir/ar zikai priklausomi nuo tabako, todl vertintini, kaip sergantys priklausomybs liga pacientai, nepriklausomai nuo to, pripasta jie savo lig ar ne. Gydyti i lig manoma tik pacientui paiam norint, todl pagalba rkaniajam prasideda nuo paskatinimo mesti rkyti. Plaija prasme i pagalba prasideda nuo visuomens informavimo apie rkymo pasekmes, nerkymo privalumus ir galimybes mesti rkyti. Siaurja prasme - tai kiekvieno apsilankiusio pas gydytoj rkaniojo paskatinimas mesti rkyti, o jei pacientas nori atsisakyti io proio - tai ir medicinins pagalbos bei psichologins paramos suteikimas, vardijamas kaip priklausomybs nuo tabako gydymas. Pirminje sveikatos prieiros grandyje pagalba metantiems rkyti gali bti trij lygi: I. Minimalus poveikis: - trumpas motyvuotas patarimas mesti rkyti dl sveikatos; - trumpa konsultacija, kaip lengviau mesti. II. Individuali pagalba: - priklausomybs nuo tabako pobdio ir laipsnio vertinimas, naudojant Fagerstromo klausimyn; - motyvacijos sustiprinimas (esant reikalui); - metimo datos ir bdo parinkimas; - patarimai, kaip lengviau mesti ir ilikti nerkaniu; - nikotino terapija, vareniklinas, bupropionas (pagal indikacijas); - simptominis gydymas. III. Specializuotas priklausomybs nuo tabako gydymas: - rkymo tipo nustatymas; - psichins sveikatos vertinimas; - individualaus gydymo (medikamentinio, psichoterapinio ir t.t.) parinkimas. Minimalus poveikis gali ir turi bti taikomas vis pirmins sveikatos prieiros grandies gydytoj (taip pat ir odontolog) kasdieniame darbe.

42

Klausimas apie rkym ir patarimas mesti rkyti yra pati minimaliausia pagalba rkaniajam, nereikalaujanti joki papildom ini ir gdi, atimanti nedaug laiko ir galinti reikmingai padidinti metusij skaii. Individuali pagalb taip pat gali teikti pirmins sveikatos prieiros grandies specialistai, ypa eimos gydytojai, praj trump apmokymo kurs arba savarankikai pagilin savo inias ir motyvuoti suteikti papildom pagalb savo rkaniam pacientui. Specializuot pagalb gali teikti priklausomybs lig specialistas tiems rkantiesiems, kuriems nepavyksta mesti rkyti, gaunant individuali pagalb.

7.2. Priklausomyb nuo tabako

Tabako rkymas yra labiausiai paplitusi priklausomybs liga. Jai bdinga ltin eiga, didel atkryio tikimyb, menkas gydymo efektyvumas. Priklausomyb nuo tabako slygoja ne tik specinis nikotino poveikis CNS, bet ir socialiniai - kultriniai veiksniai bei individo psichoziologiniai ypatumai. Todl ir priklausomyb yra dvejopa: zin (farmakologin) ir psichologin (psichosocialin). Fizin priklausomyb. Nikotinas skatina neuromediatori (dopamino, norepinefrino ir kt.) iskyrim smegenyse ir veikia kaip stimuliatorius ir euforiantas; is veikimas rkaniojo patiriamas kaip trumpalaikis energijos ir nuotaikos pakilimas, pagerjusi dmesio koncentracija ir veiklumas, alkio inykimas. Pakartotinai rkant, neurohormon apykaita ilgainiui sutrinka, padidja tolerancija nikotinui ir jo neigiamam poveikiui, atsiranda poreikis reguliariai gauti individuali nikotino doz ir taip palaikyti prastin normali savijaut. Fizins priklausomybs nuo nikotino susidarymo mechanizmas panaus kaip ir vartojant kitus narkotikus, o stiprumas prilygsta priklausomybei nuo heroino. Fizins priklausomybs susiformavimo laikas labai individualus, trunka mnesius ir metus, bet kartais gali atsirasti ir po keli cigarei surkymo. Apie 80 proc. reguliariai rkanij yra zikai priklausomi nuo nikotino, taiau tuo pat metu visi rkantieji yra vienaip ar kitaip priklausomi ir psichologikai.

43

Psichologin arba psichosocialin priklausomyb yra protis rkyti tam tikrose situacijose po valgio, prie kavos ar alaus bokalo, susitikus su draugais, pertraukos metu, kalbant telefonu ir pan.; rkymas yra ir protis tiesiogine io odio prasme, elgesio stereotipas, veiksm ritualas, palengvinantis bendravim; jis taip pat gali bti ir automatinis, nesmoningai atliekamas veiksmas, oralin ksacija, protis siaurja to odio prasme; maloni patirtis rkymo metu ar patirtas pozityvus atpalaiduojantis, raminantis, nuotaik gerinantis rkymo poveikis taip pat slygoja nor, o vliau ir poreik rkyti. Teigiamas rkymo vaizdis, jo socialinis priimtinumas, ssajos su auniu, madingu, patraukliu ar kitaip teigiamu elgesiu, skatina ir palaiko priklausomybs atsiradim. Visa tai apsunkina pat metimo proces ir padidina atkryio rizik, taiau svarbiausia klitis metant rkyti yra zin priklausomyb ir jos slygoti abstinencijos reikiniai. Abstinencijos sindromas bdingas visoms priklausomybs ligoms; priklausomybs nuo tabako atveju, nutraukus rkym abstinencijos poymiai auga majant nikotino koncentracijai kraujyje (per 2-2,5 val. ji sumaja pusiau) ir paprastai pasiekia maksimum po 12-36 val., laikosi kelias - keliolika dien, po to pamau nyksta (3 lentel).
3 lentel. Nikotino abstinencijos poymi pasireikimo danis ir trukm Pasireikimo danis (proc.) 70 60 50 60 60 25 70

Simptomas Potraukis nikotinui Susilpnjusi dmesio koncentracija Dirglumas arba agresija Nerimas Depresija Miego sutrikimai Padidjs apetitas

Trukm (sav.) <2 <2 <4 <4 <4 <1 < 10

44

Po 3-4 savaii dauguma metusij poreikio rkyti ir kit abstinencijos poymi nebejauia, taiau padidintas jautrumas nikotinui ilieka mnesius ir vairs psichosocialiniai veiksniai (stresas, draugai, alkoholis ir kt.) lengvai gali iprovokuoti atkryt (4 lentel).
4 lentel. Abstinencijos nuo tabako poymiai Psichiniai abstinencijos poymiai Noras, poreikis, trokimas rkyti Nerimas, dirglumas, nekantrumas Prislgta ir/ar nepastovi nuotaika Sunku susikaupti, pablogjs uduoi atlikimas Nuovargis, sumajs darbingumas Sutriks, pavirutinikas miegas ar nemiga Fiziniai abstinencijos poymiai Pablogjusi judesi (akysrankos) koordinacija Alkis ar padidjs apetitas, svorio augimas Kraujo spaudimo ir pulso svyravimai Galvos svaigimas, tremoras Prakaitavimas Obstipacijos

Skirtingai nuo kit narkotik, tabako produkt legalumas, j prieinamumas, reklama, rkymo socialinis priimtinumas ir teigiamas jo vaizdis skatina priklausomybs nuo tabako paplitim (ypa tarp jaun moni) ir j palaiko, kartu maindamas motyvacij mesti ir apsunkindamas metimo proces. Btina keisti visuomens, vis pirma medicinos darbuotoj, poir rkym, pateikiant j kaip narkomanijos r, kuriai bdingi visi priklausomybs ligos poymiai ir kuri Tarptautinje lig klasikacijoje (TLK-10) paymta ifru F-17. Taigi tabak turime laikyti priklausomyb sukeliania mediaga (narkotiku), tabako rkym priklausomybs liga (narkomanija), o priklausom nuo tabako rkantj priklausomybs liga serganiu pacientu, kuriam reikalinga pagalba.

7.3. Priklausomybs nuo tabako diagnostika

Viena i prielaid, kodl tabako priklausomybs gydymas nikotino ar

45

kitais preparatais ne visada padeda yra ta, kad gydymas danai skiriamas neatsivelgiant individualias rkymo ir rkaniojo ypatybes. Norint parinkti tinkam gydymo taktik, reikia isiaikinti rkymo ypatumus, metimo patirt, nustatyti priklausomybs pobd ir laipsn, o norint suteikti veiksmingesn psichologin param, tikslinga nustatyti ir rkymo tip.

7.3.1. Anamnez
Priklausomybs pobd preliminariai galima vertinti jau renkant anamnez apie rkym. Rekomenduojami klausimai apie rkym pateikiami priede Nr. 1. Anamnestini duomen interpretacija palengvina pagalbos parinkimo galimybes. Paciento bendras savo sveikatos bkls vertinimas, pats savaime bdamas gana subjektyvus, gali pagelbti motyvuojant (pvz., susiejant su galbt jau esaniomis sveikatos problemomis) pacient mesti rkyti. Isiaikinus rkymo sta ir intensyvum (surkom cigarei skaii per par), galima preliminariai sprsti apie tabako priklausomyb bei, objektyviai vertinus paciento sveikatos bkl, - apie rkymo darom al paciento organizmui. Klausimai apie rkymo proius bei j pokyius pastaruoju metu taip pat suteikia informacijos apie priklausomyb tabakui. Pvz., rkymas nevalgius ryte arba rkymas nakties metu daniausiai yra stipriai ireiktos zins priklausomybs tabakui poymiai. Klausimai apie bandymus mesti rkyti suteikia informacijos apie galim paciento motyvacij, buvusius bandymus ir neskms prieastis. Taip pat suteikia informacijos apie naudotus gydymo bdus, j efektyvum bei galimas klaidas naudojant farmakologines pagalbos priemones. Pvz., kai kurie nikotinin kramtomj gum vartojusieji pacientai nurodo, kad jos kramtymas sukl pykinim ar galvos skausm. Tuo tarpu klausinjant detaliau paaikja, kad nikotino pakaitalai buvo vartoti nesilaikant rekomenduojam dozi bei instrukcij, todl ir sukl nepageidaujamus paalinius reikinius. Alkoholio vartojimo proiai neretai tampa neskmingo metimo rkyti prieastimi. Todl metantiems rkyti pacientams patariama bent mnes susilaikyti nuo alkoholini grim vartojimo. Klausimai apie paciento psichin sveikat (tamp, nervingum, miego sutrikimus) padeda identikuoti rkorius, kurie be priklausomybs nikotinui gali turti ir kit psichins sveikatos problem, apsunkinani metim rkyti. Tai gali bti prieastis skirti pacientui labiau

46

specializuot pagalb (psichiatro, psichoterapeuto, priklausomybs lig specialisto). Aplinkini rkymas, ypa artimj ir draug, gali bti rimtu trukdiu metant rkyti. Tokiu atveju kalbtis ir patarti reikia ne tik iam pacientui, bet daniausiai ir jo eimos nariams (tai ypa svarbu eimos gydytojams, dirbantiems su visa eima). Svarbu tai atsivelgti konsultuojant vaikus ir paauglius, kuriems tv rkymas yra svarbus veiksnys, palaikantis rkym ir mainantis motyvacij mesti rkyti.

7.3.2. Priklausomybs nuo tabako pobdis ir laipsnis

1978 m. Fagerstromas pasil nikotino tolerancijos klausimyn, skirt vertinti priklausomyb nuo nikotino. 1991 m. klausimynas buvo modikuotas ir pavadintas Fagerstromo priklausomybs nuo nikotino testu (priedas Nr. 2). is testas taikomas tik zinei priklausomybei nuo nikotino vertinti. Klausimyn gali pildyti ir gydytojas, ir pats pacientas. Maksimali klausimyno bal suma 10. Pagal surinkt bal skaii, priklausomybs stiprumas skirstomas tris grupes: iki 3 bal silpna priklausomyb nuo nikotino; 4-7 balai vidutinio stiprumo priklausomyb; 8 ir daugiau bal stipri priklausomyb. Lietuvos suaugusi moni gyvensenos tyrimo duomenimis, daugiau nei puss rkani vyr (52,3 proc.) ir 72,1 proc. moter zin priklausomyb nuo nikotino buvo silpna (8 pav.). Stipri priklausomyb nuo nikotino nustatyta tik 3,1 proc. vyr ir 0,4 proc. moter.

47

80 70 60 50 40 30 20 10 0 52,3

72,1

44,6

27,5

Vyrai Moterys

3,1 Silpna Vidutin

0,4 Stipri

8 pav.

Rkani vyr ir moter skirstinys (proc.) pagal zin priklausomyb nuo nikotino

Vyrai buvo labiau priklausomi nuo nikotino nei moterys. Didjant amiui priklausomyb nuo tabako stiprjo. Vidutin ar stipri zin priklausomyb yra indikacija pakaitinei nikotino terapijai, taiau ir silpnos zins priklausomybs atveju, nedidels nikotinins kramtomosios gumos dozs gali padti mesti rkyti. eimos gydytojui is klausimynas padeda tiksliau nustatyti pakaitins terapijos nikotinu indikacijas bei dozavim, taip padidina gydymo efektyvum. Be to, klausimyn savidiagnostikai gali naudoti ir savarankikai metantieji rkyti.

7.3.3. Rkymo tipo nustatymas

Sunkesniais atvejais, norint tiksliau vertinti individualius rkymo ypatumus, naudojamas sudtingesnis testas, kur pildo pacientas, bet interpretuoja gydytojas. Test sudaro 21 teiginys (kiekvienam tipui po 3 teiginius, kuriuos tiriamasis vertina 1-5 balais) (priedas Nr. 3). Bal suma 9 ir daugiau reikia, kad tiriamajam bdingas atitinkamas rkymo tipas. Skiriami ie rkymo tipai: A stimuliuojantis rkymas;

48

B hedonikas, kai rkymas teikia maloni patirt; C socialinis arba bendravimo, kai rkoma daugiau dl kit rkanij takos; D manipuliacinis, kai reikmingas yra rkymo veiksm ritualas; E narkomaninis, reikiantis zin priklausomyb; F automatinis, kai usirkoma smoningai to nesuvokiant; G raminantis arba priestresinis rkymas. Daniausiai bna keli tip derinys, kuriam nors vyraujant. Rkymo tipo nustatymas padeda numatyti galimus sunkumus nutraukus rkym bei parinkti tinkamesn taktik ir ivengti recidyvo. A stimuliuojantis rkymo tipas reikia, kad usirks pacientas jauiasi budresnis, energingesnis, darbingesnis, geriau sukaupia dmes. Taiau tai nra pozityvus rkymo poveikis: esant zinei priklausomybei nuo tabako, kur laik nerkius ir dl to sumajus nikotino koncentracijai kraujyje, pacientas pradeda blogiau jaustis, o eilin nikotino doz tik atstato prastin normali savijaut. Metaniam rkyti io tipo pacientui gali kilti sunkum, jeigu jo darbas temptas ir reikalaujantis nuolatinio budrumo (pvz., vairuotojams). Tokiais atvejais patartinos natralios tonizuojanios priemons mankta, vandens procedros, augaliniai preparatai (eleuterokokas ir kt.). Dar geriau bt bandyti mesti rkyti atostog metu. B hedoniko rkymo tipo atveju rkymas yra papildoma maloni juslin patirtis, teikiama skonio, kvapo, rkymo ritualo ir atpalaiduojanio nikotino poveikio. io tipo rkantieji nerko bet ko ir bet kur, j zin priklausomyb daniausiai menkai ireikta ir jie galt nesunkiai apsieiti be rkymo, taiau prietaringa motyvacija trukdo apsisprsti ir didina recidyvo tikimyb. Tokiu atveju psichologin pagalba turt bti nukreipta perorientuojant vertybes taip, kad su rkymu susijusios malonios patirtys vertybi skalje nebt aukiau u sveikatos, nansinius ir kitus metimo motyvus. Vertinant io tipo rkym reikia turti omenyje, kad zins priklausomybs atveju rkantysis gali vadinti malonumu pasitenkinim, patiriam numalinant taip vadinam nikotinin trokul, jauiam kur laik nerkius.

49

C socialinis rkymo tipas bdingas rkantiesiems, kuriems svarbi aplinkini taka. Daniausiai tai pradedantys rkyti paaugliai ir jauni mons, dar netap zikai priklausomais nuo tabako. J rkym skatina ir palaiko bendravimas su kitais rkaniaisiais. Priklausymas nuo aplinkini rkymo gali ilikti ir suaugus. Tokiems rkantiesiems artimj, draug ir bendradarbi rkymas gali tapti rimta klitimi metant rkyti. io tipo rkantiesiems labai svarbi aplinkini socialin parama. Jiems patariama mesti ne vieniems, o sutarus su kitais, kad ie nerkyt alia metaniojo ar kitaip jo neprovokuot. Taip pat patariama j motyvacij sustiprinti sutartimi, laybomis ar kitokiais sipareigojimais. D manipuliacinio rkymo tipo atveju rkaniajam yra svarbus pats rkymo veiksm ritualas. Jis pats savaime gali veikti raminaniai, kaip atitraukiantis dmes ir padedantis atsipalaiduoti veiksmas. Kartojamas tkstanius kart, ypa tam tikrose situacijose, jis tampa stipriu proiu ir slygoja psichologin priklausomyb. Metant rkyti io tipo rkantiesiems patariama po ranka turti kakok cigarets pakaital, kartu vartojant kramtomj gum ar ledinukus. E narkomaninis rkymo tipas rodo zin (farmakologin) priklausomyb nuo tabako (nikotino). Apie 80 proc. vis reguliariai rkanij yra zikai priklausomi. Narkomaninio rkymo tipo nustatymas reikia, kad yra indikacijos pakaitinei terapijai nikotinu. F automatinis rkymo tipas nustatomas daug met rkantiesiems, kada susiformuoja rkymo automatizmas. Rkantysis danai savo usirkymo smoningai nesuvokia ir neatsimena. Metant rkyti io tipo rkantiesiems patartina paalinti i savo aplinkos cigaretes ir kitus su rkymu susijusius daiktus. G raminantis arba priestresinis rkymas yra daniausiai nustatomas rkymo tipas. Rkymo ritualas kartu su nedidele nikotino doze gali veikti raminaniai, o usirkymas streso metu danai bna reguliaraus rkymo pradia. Taiau susiformavus priklausomybei nuo tabako, rkymas tampa btinu palaikyti prastinei psichikos bklei bei normaliai savijautai. Majant nikotino koncentracijai kraujyje, rkantysis pradeda jausti pirmuosius

50

abstinencijos poymius diskomfort (nerim, apibdinam odiais kako trksta), kuris praeina usirkius. Streso metu is poreikis ramintis cigarete padidja. Dl to danai patiriantiems stres, dirbantiems tempt ar pavojing darb, turintiems psichologini problem ar neurotikiems asmenims metimas rkyti gali bti neskmingas netgi gydant nikotino preparatais. Tokiais atvejais gali prireikti psichoterapeuto ar psichologo pagalbos. Autogenin treniruot ir kiti psichins savireguliacijos bdai gali padti mesti ir ivengti recidyvo. Vienas rkymo tipas diagnozuojamas retai, daniausiai nustatomas keli tip derinys. Suaugusiems rkantiesiems daniausiai pasitaiko raminantis arba/ir stimuliuojantis rkymo tipas kartu su zine priklausomybe (narkomaniniu rkymo tipu). Todl daugumai reguliariai rkanij rkymas nra vien tik protis, bet psichins bkls reguliavimo bdas, slygotas priklausomybs ir kartu j palaikantis.

7.3.4. Kiti pagalbiniai bdai

Rkymo diagnostikai taip pat gali bti naudojamos ir laboratorins bei instrumentins priemons. iuo metu gaminami portatyvs aparatai, matuojantys anglies monoksido koncentracij ikvepiamame ore. Padidjs anglies monoksido kiekis ikvepiamame ore taip pat ksuojamas ir pasyviai rkantiesiems. Netiesiogins diagnostikos priemon yra plaui funkcijos spirometrinis vertinimas. I laboratorini tyrim galima bt paminti kotinino (nikotino skilimo produkto) nustatymo lapime testus bei nikotino/ kotinino koncentracijos serume nustatym. Taiau ie tyrimo metodai yra brangs ir neturi praktins reikms parenkant gydymo taktik. Jie gali bti naudojami kontroliuojant gydymo eig arba kaip motyvacija demonstruojant rkymo tak sveikatai.

7.4. Metimo rkyti procesas

Priklausomyb nuo tabako yra ltin atkrintanti liga, tad ir metimas rkyti nra vienkartinis veiksmas, o ilgas procesas, galintis trukti mnesius ir metus. Prochaska ir DiClemente apra teorines elgesio pokyi proceso

51

stadijas, kurias palaipsniui praeina bandantieji mesti rkyti. Kiekvienoje proceso stadijoje rkaniojo poiris savo rkym ir metim rkyti kinta, todl ir poveikio taktika turi bti skirtinga. is procesas daniausiai vaizduojamas kaip udaras ratas (9 pav.). Prie patekdamas rat rkorius yra prekontempliacijos stadijoje. ioje stadijoje rkantieji negalvoja apie metim rkyti, nemano, kad rkymas yra problema ar kad tai gali rimtai veikti jo sveikatos bkl. Tai daniausiai patenkinti savo rkymu, nenorintys ir neketinantys mesti rkyti, daugiausia jauni ir sveiki mons. Jie nepasiruo priimti koki nors pagalb, todl ioje stadijoje daniausiai apsiribojama tik trumpu gydytojo patarimu mesti rkyti dl sveikatos.

9 pav.

Elgesio pokyi modelis pagal Prochaska ir DiClemente

inios apie rkymo pasekmes sveikatai arba asmenika patirtis keiia poir rkym ir rkantysis pereina kit - kontempliacijos stadij. ioje stadijoje rkantysis jau supranta, kad rkymas nra geras dalykas, kad reikt keisti savo elges. Jis dar nepasiruos mesti, todl ioje stadijoje gali likti kelet met, vis pagalvodamas apie galim savo elgesio keitim. Pasiruoimo stadijoje asmuo jau brandina motyvus ir planuoja elgesio

52

pokyius netolimoje ateityje. Rkantysis gali papasakoti savo artimiesiems ar aplinkiniams apie savo nor mesti rkyti ir pradti realiai planuoti, kaip tai padaryti. Veikimo stadijoje rkantieji bando mesti rkyti, bet daniausiai neskmingai. ioje stadijoje rkantieji jau pasiruo mesti, pakankamai motyvuoti. Jiems reikalinga psichologin parama ir/arba gydymas. Aktyvi veikimo stadija palaipsniui pereina palaikymo. ioje stadijoje tvirtinami pokyiai. Labai svarbus aplinkini palaikymas, savs vertinimas, tinkamas laiko planavimas. Esant tinkamam aplinkini palaikymui, nerkymas tampa norma ir naujo gyvenimo bdo dalimi. tvirtinti pokyiai padeda rkaniajam pasitraukti i metimo rkyti proceso rato. Skmingai metusiu laikomas nerks metus ir ilgiau. Kai kurie rkoriai labai greitai pereina visas stadijas arba kai kurias net praleidia. Manoma, kad praleidus kontempliacijos ir pasiruoimo stadijas yra didesn rizika, kad bandymas mesti rkyti bus neskmingas. is procesas su pakartotinais bandymais mesti rkyti ir recidyvais neretai gali utrukti daugel met ir reikia, kad priklausomyb nuo tabako yra sunkiai veikiama, o pagalba metaniajam rkyti kol kas netobula ir nepakankamai efektyvi.

7.5. Poveikio taktikos parinkimas

Pagalbos metantiems rkyti efektyvumas priklauso ne tik nuo geros diagnostikos, bet ir nuo tinkamos individualios taktikos parinkimo, atsivelgiant proceso faz pagal pateikiam schem (1 schema).

53

INFORMUOKITE Akcentuokite pagalbos metantiems rkyti svarb savo darbe

Pacientas, besikreipiantis sveikatos specialist dl metimo rkyti

Pacientas, besikreipiantis sveikatos specialist dl bet kurios kitos prieasties

TAIP

PAKLAUSKITE Ar js rkote?

NE

Uksuokite rkymo status medicininiuose dokumentuose (ligos istorijoje, ambulatorinje kortelje ar kt.)

PATARKITE Visi rkantieji turi gauti aik, nedviprasmik, asmenik patarim mesti rkyti

Medicininiuose dokumentuose reguliariai ksuokite rkymo status Vykdykite atkryio prolaktik tiems pacientams, kurie met rkyti maiau nei prie metus

VERTINKITE Ar js nortumte mesti rkyti dabar?

PADKITE vertinkite paciento motyvacij mesti rkyti ir suteikite individual patarim kaip mesti rkti

Grkite prie punkto PAKLAUSKITE kito vizito metu

Suteikite profesionali pagalb. Jei reikia, REKOMENDUOKITE gydym medikamentais. Patarkite pacientui, kur jis galt kreiptis dl specializuoto priklausomybs nuo tabako gydymo

Rinkits medikamentus, kuri efektyvumas yra pagrstas klinikiniais tyrimais. vertinkite vareniklino, nikotino pakaitins terapijos bei bupropiono skyrimo indikacijas. Prie skirdami medikamentus atlikite priklausomybs nuo nikotino diagnostik, naudodami Fagerstromo klausimyn. vertinkinte galimas keli medikament skyrimo indikacijas.

PAKAITIN TERAPIJA NIKOTINU Nikotininis pleistras Nikotinin kramtomoji guma

BUPROPIONAS

VARENICLIN

Sprskite dl kombinuotos terapijos

STEBKITE vertinkite rkymo pokyius Skmingai met rkyti

Vl pradj rkyti, bet vis dar motyvuoti mesti

Pasveikinkite pacient. Pasakykite, koks svarbus yra jo poelgis sveikatai. Patarkite, kaip ivengti atkryio.

Padrsinkite pacient ir patarkite jam bandyti dar kart. Isiaikinkite atkryio prieastis ir aptarkite, kaip galima but j ivengti ateityje

Atkrytis Bandykite isiaikinti atkryio prieastis. vertinkite, ar pacientas teisingai naudojo medikamentus Pacientas serga su rkymu susijusia liga Pacientas neturi didesni sveikatos sutrikim

Planuokite nauj metim rkyti artimiausioje ateityje. Stiprinkite paciento motyvacij mesti rkyti

Grkite prie punkto PAKLAUSKITE kito vizito metu

Idealiu atveju, kiekvienas pacientas turt gauti pagalb pagal jo poreik ir pasirengim j priimti nuo patarimo mesti iki specialisto pagalbos.

7.5.1. Minimalus poveikis

Minimali intervencija yra daug laiko nereikalaujantis, efektyvus bdas, galinantis maiausiomis laiko snaudomis veikti pacient rkymo proius. Ji pagrsta patirtimi - jei gydytojas paklausia kiekvieno paciento, ar jis rko, ir rkaniajam trumpai pataria mesti rkyti dl sveikatos, tai 5 proc. toki paskatint pacient skmingai meta rkyti. Jei gydytojas dar pataria, kaip lengviau mesti rkyti arba teikia tokio turinio atmintin, po met skmingai metusij gali bti 10 proc. Toks poveikis pagal keturi P schem (Paklausk, Patark, Padk, Pasek) nereikalauja specialaus pasirengimo ir dl minimali laiko snaud laikomas ekonomikai efektyviausiu pagalbos metaniajam rkyti bdu. Paklausk. Rkymas yra toks pat svarbus paciento sveikatos aspektas, kaip ir arterinis kraujospdis ar cukraus kiekis kraujyje. Todl gydytojas kiekvieno paciento turt paklausti apie jo rkym ir atsakymus paymti ligos istorijoje ar ambulatorinje kortelje. Patark. Kiekvienam rkaniam pacientui gydytojas, kaip sveikatos specialistas, turi trumpai ir aikiai patarti mesti rkyti vis pirma dl sveikatos motyv, esant galimybei juos vardijant ir/ar susiejant patarimus su paciento sveikatos bkle. Padk. Noriniajam mesti rkyti vien paraginimo daniausiai nepakanka; jam reikia bent elementarios pagalbos. Jei rkantysis nori mesti rkyti, kelet dalyk galima padaryti i karto: sutarti konkrei metimo dien ir parinkti metimo bd; apvelgti buvusi patirt ir paanalizuoti, kas labiausiai padjo, o kas tapo neskmingo metimo rkyti prieastimi; vertinti priklausomybs pobd ir laipsn, indikacijas pakaitinei terapijai nikotinu, sudaryti asmenin veiksm plan. Papildoma informacija gali bti pateikta lankstinukuose ar kituose informaciniuose bei vieiamuosiuose leidiniuose.

56

Pasek. Nutraukus rkym, labai svarbu padti pacientui ivengti atkryio ir ilikti nerkaniam. Todl reikia: paskirti papildom apsilankymo vizit; numatyti galimas problemas ir suplanuoti, kaip j ivengti; paprayti draug ir eimos nari paramos. Daugeliui rkanij nutraukti rkym yra lengviau, negu ilikti nerkaniu, todl stebjimas viso metimo rkyti proceso metu yra svarbus, norint suteikti papildom pagalb ir ivengti galimo atkryio, kurio tikimyb didiausia pirmaisiais mnesiais po rkymo nutraukimo. Stebjimas - tai ne tik vizito po savaits, dviej ar mnesio paskyrimas, gydymo kontrol. Esmin ios pagalbos dalis yra psichologin parama metaniajam rkyti, padrsinimas, pasitikjimo savimi sustiprinimas, unugario jausmo ir atvir dur (galimybs kreiptis ikilus nenumatytiems sunkumams) suteikimas. Nemaiau svarbu, kad artimieji bei draugai palaikyt metantj rkyti psichologikai, suprast, kad jam gali bti nelengva paksti abstinencijos reikinius, bt metaniajam kantrs ir j atjaust, o rkantieji mest kartu ar bent susilaikyt nuo rkymo bdami alia. Nemaa dalis rkori jau bna kelet kart neskmingai band mesti rkyti. Taiau kvalikuoti patarimai gali labai sumainti atkryio rizik, kuri yra didiausia pirmaisiais mnesiais po rkymo nutraukimo. Daugumai metusij rkyti recidyvo ivengti nepavyksta, jiems reikia medikamentinio gydymo ir/ar specialios psichologins pagalbos. vairi tyrim duomenimis, 75-80 proc. rkanij nort mesti rkyti, taiau ne daugiau kaip 5 proc. pavyksta tai padaryti savarankikai. Kaip jau buvo minta, vien tik gydytojo patarimas gali padidinti skm iki 10 proc. Metaanalizs duomenys (Cochraine duomen baz) parod, kad pacientams, gavusiems trump medik patarim, skmingo metimo rkyti ans santykis iauga 1,69 (95 proc. PI = 1,45 1,98), lyginant su tais, kuriems toks patarimas nebuvo suteiktas. Minimalios intervencijos efektyvumas buvo ibandytas Lietuvoje vykdytame tyrime, kurio metu eimos gydytojas taik minimalios intervencijos principus. Buvo nustatyta, kad po 6 mnesi neberk 15 proc. tiriamosios

57

grups ir 10 proc. kontrolins grups pacient (10 pav.). Toks didelis kontrolins grups pacient metimo procentas galt bti paaikinamas tuo, kad jiems, naudojant specialius klausimynus, buvo nustatinjama priklausomyb nuo tabako, o i procedra galjo turti pana poveik, kaip ir patarimas mesti rkyti.
30 27 25 26

20

15

Tiriamoji grup Kontrolin grup

10 4 4

8 4 2

0
Visikai nerk Rk nereguliariai, neberko Rk reguliariai, neberko Rko maiau

Neberk 11 proc. tiriamosios ir 10 proc. kontrolins grups pacient

10 pav. Rkymo pokyiai po 6 mn.

Tai, kad gydytojo vaidmuo labai svarbus, patvirtino ir pacient nurodyti motyvai, paskatin apsisprsti dl metimo rkyti. Pagrindiniais motyvais buvo vardinti sveikatos sutrikimai ir gydytojo patarimas (11 pav.)

58

60 50 40 30 20 10 0 6,9 48,6

25

5,6 1,2
Esamos sveikatos problemos Lig profilaktika Ntumas

5,6

4,2
Aplinkini, eimos nari praymas Gydytojo patarimas

Ekonomins prieastys

Kitos prieastys

11 pav. Pacient nurodyti motyvai, paskatin bandyti mesti rkyti

7.6. Priklausomybs nuo tabako gydymas

Priklausomyb nuo tabako yra ltin recidyvuojanti liga, kuri veikti be pagalbos pajgia tik maa dalis rkanij, o absoliuiai daugumai reikalingas gydymas. Taiau ir gydymas ne visada veiksmingas; nepriklausomai nuo taikyto metodo, gydymo efektyvumas po met tesudaro vidutinikai 2030 proc. Visgi pagalba metantiems rkyti yra vienas i efektyviausi bd, leidiani sumainti miri nuo tabako sukelt lig skaii. Kiekvienas gydytojas, nesugaidamas daug laiko, gali padti rkantiems pacientams pagal minimalios intervencijos principus (r. anksiau). rodyta, kad vien gydytojo patarimas padidina skmingo metimo rkyti galimyb. Esant galimybei, noriniojo mesti rkyti konsultacijai reikt skirti kiek manoma daugiau laiko. Patvirtinta, kad egzistuoja tiesiogin priklausomyb tarp konsultacijos trukms ir metimo rkyti skmingumo. Net ir minimali konsultacija <3 min. skmingo metimo ans padidina iki 1,6 karto, o intensyvi trunkanti >10 min. iki 2,7 karto.

59

7.6.1. Priklausomybs nuo tabako gydymo bdai

Kadangi priklausomyb nuo tabako yra ir zin, ir psichologin, slygojama ir palaikoma vairi psichologini bei socialini veiksni, tai ir jos skmingam gydymui reikia vairi metod bei individualios taktikos. iuolaikin medicina silo tokius gydymo bdus: Individuali gydytojo konsultacija Nikotino pakaitin terapija: - nikotinin guma; - nikotininis pleistras; - nikotinins pastils; - nikotininis aerozolis nos; - nikotininis inhaleris; - nikotinins polieuvins tablets. Kiti farmakologiniai preparatai: - vareniklinas; - bupropionas; - nortriptilinas; - raminamieji, stimuliuojantys ir kiti simptominiai vaistai. Psichologin (psichosocialin) pagalba: - konsultavimas (aikinimas-mokymas); - psichoterapiniai metodai (kognityvin terapija, elgesio modikavimas, hipnoz, autogenin treniruot, grupin terapija); - draug, artimj parama. Kiti bdai (speciali literatra, akupunktra, aversin terapija ir t.t.).

Pakaitin terapija nikotinu Farmakoterapija pirmiausia indikuotina pacientams su ireikta zine priklausomybe nuo nikotino. Nikotinas, pats savaime bdamas psichik veikianti ir priklausomyb sukelianti mediaga, gali bti skmingai vartojamas gydyti tabako priklausomyb. Taiau kai kuriems rkoriams jo skyrimas gali bti nereikalingas ar net pavojingas. Nikotino preparatai vartotini, kai vyrauja zin priklausomyb ir pacientas nepajgia mesti pats.

60

Absoliui kontraindikacij skirti pakaitin terapij nikotinu nra, taiau atsargiau reikt vertinti pacientus: po maus miokardo infarkto (dl nikotino poveikio kraujagyslms), su nestabilia krtins angina ir kt.; surkanius per par maiau nei 10 cigarei; nias ir maitinanias mamas; rkanius paauglius.

Neretai ikyla klausimas, ar pacientas netaps priklausomas nuo pakaitins terapijos nikotinu, jei prads j vartoti vietoje rkymo. is klausimas nra visai korektikas jau vien todl, jog pacientas jau yra priklausomas nuo nikotino, tik j gauna kita forma rkydamas. I nikotino pakaital gaunamas nikotinas yra vienintel mediaga, gaunama taikant pakaitin terapij nikotinu. Tuo tarpu rkantysis gauna apie 4000 pavojing mediag, i kuri tik viena yra nikotinas. Btent ios mediagos, o ne nikotinas ir yra labiausiai pavojingos mogaus organizmui. Visgi buvo atliekami tyrimai, stebint, kiek pacient po gydymo nebegali nutraukti pakaitins nikotino terapijos ir lieka vis dar priklausomi nuo nikotino. Toki pacient yra apie 5 proc. Nikotinin kramtomoji guma Gaminama 2 mg ir 4 mg nikotinin kramtomoji guma. Nikotinas i kramtomosios gumos patenka krauj per burnos gleivin, patenkina nikotino poreik, sumaina ar paalina abstinencijos reikinius. Kramtymo metu vidutinikai pasisavinama apie 50 proc. kramtomojoje gumoje esanio nikotino. Tai reikt turti omenyje, skiriant ir dozuojant i pakaitins terapijos nikotinu form. Ant cigarei pakelio yra nurodytas nikotino kiekis, esantis vienoje cigaretje, deja jis nra realus. Kiekvienoje cigaretje yra apie 11 mg nikotino, o rkant, priklausomai nuo rkymo proi, gaunama apie 1-3 mg nikotino. Visi rkoriai yra skirtingi, todl ir rko skirtingai, vieni traukia giliau ir daniau, taip gaudami didesn nikotino kiek, kiti gi traukia ne taip giliai ir neretai surko ne vis cigaret, taip gaudami maiau nikotino. Taigi ir skirti kramtomj gum reikt atsivelgiant surkom cigarei skaii bei j stiprum (nikotino kiek). Jei pacientas rko iki 15 cig./d., patariama pradti nuo 2 mg, vienu gaballiu pakeiiant 2-3 cigaretes; jei surko 15-20 ir daugiau cigarei, pradedama nuo 4 mg dozs, pakeiiant juo 3-4 cigaretes,
61

bet ne daugiau 12-15 gaballi per dien. Skiriant i pakaitins terapijos nikotinu form, reikt pacientui paaikinti, kaip kramtyti nikotinin kramtomj gum. Nikotinas turi rezorbuotis per burnos gleivin, todl patariama kramtyti ltai, su pertraukomis. Truput pakramius gum reikt palaikyti u ando ir tik po kurio laiko vl trumpam pakramtyti. Neteisinga kramtymo technika ir dozavimas gali sukelti nepageidaujamus reikinius: galvos skausm, virkinimo sutrikimus, pykinim ir kt. Vartojanius pakaitin nikotino terapij asmenis reikt perspti tuo pat metu nerkyti, nes rkant ir vartojant pakaitin nikotino terapij, gauto nikotino dozs sumuojasi, sukeldamos nepageidaujamus paalinius reikinius. Pacientams, sergantiems opalige ar gastritais, patariama skirti nikotinin pleistr, kad nebt dirginama skrandio gleivin. Rekomenduojama kurso trukm 3 mn. (doz palaipsniui mainant). Nikotinin kramtomoji guma gali bti skiriama rytais kartu su nikotininiu pleistru (skiriant 16 val. veikiant pleistr), tam, kad patenkinti rytin nikotino poreik, kol nikotininis pleistras sukelia pakankam nikotino koncentracij kraujyje. Pastaruoju metu uregistruota ir nauja nikotinins kramtomosios gumos vartojimo indikacija. Nikotinin kramtomoji guma gali bti skiriama pacientams, kurie nori palaipsniui mainti surkom cigarei skaii ir tuomet mesti rkyti.

62

Pradeda mainti

Toliau maina

Meta rkyti

Nutraukia gumos vartojim nikotinins kramtomosios gumos vartojimas laipsnikai mainamas, kol visikai nustojama vartoti

rkantysis nusistato, kiek cigarei, surkom per dien, jis sumains (rekomenduojama 50 proc.) ir dat iki kurios tai padarys maina surkom cigarei kiek bei vartoja nikotinin kramtomj gum jei rkaniajam nepavyksta per 6 savaites sumainti surkom cigarei kiekio, rekomenduojama specialisto konsultacija

rkantysis toliau maina surkom cigarei skaii, vartodamas nikotinin kramtomj gum, kol pajunta, kad gali visikai mesti rkyti tikslas - nusistatyti konkrei metimo dat 6 mnesi laikotarpyje ar anksiau

rkantysis visiskai atsisako cigarei. Jei reikia dar 3 mn. vartoja nikotinin gum, taip siekdamas sumainti potrauk rkyti jei per 9 mn. vis dar nepavyksta mesti rkyti, btina specialisto konsultacija

Nikotininis pleistras Tai pakaitins terapijos nikotinu forma, kuri utikrina nikotino patekim organizm per od 16 val. arba 24 val. per par, priklausomai nuo formos. Pleistr vartoti yra patogu, nes nereikia juo rpintis vis dien, utenka pakeisti tik vien kart per par. Jo efektyvumas i esms nesiskiria nuo nikotinins kramtomosios gumos. Tyrimai rodo, kad nikotininis pleistras padvigubina skmingo metimo rkyti galimyb. Priklausomai nuo rmos yra gaminami skirtingos dozs ir veikimo trukms pleistrai. Daniausiai

63

pasitaikantys yra (16 val. veikiantys, 5, 10 ir 15 mg) bei reiau naudojami (24 val. veikiantys, 7, 14 ir 21 mg) pleistrai. Pacientams, kurie surko daugiau nei 10 cigarei per par, rekomenduojama gydym pradti nuo didesni nikotino dozi. Pacientams su itin ireikta zine priklausomybe nikotinui, kai keliamasi rkyti nakt ir esant ireiktam poreikiui rkyti ryte, geriau tinka 24 val. veikiantis pleistras; jei naktinis ir rytinis rkymas nesvarbus pakanka 16 val. pleistro. Kai priklausomyb stipri, galima vartoti pleistr kartu su kramtomja guma (2 mg). Pradjus vartoti nikotinin pleistr, maksimali nikotino koncentracija kraujyje pasiekiama per 2-3 valandas ir vliau stabilizuojasi. Nutraukus preparato vartojim, koncentracija kraujyje pradeda mati po 1-2 val. Pacientams reikt paaikinti, kaip ir kur klijuoti pleistr. Tai turt bti neplaukuotos odos sritis (pilvas, vidinis asto pavirius ar kt.), kur pleistras lengvai prilipt. Rekomenduojama, kad t viet dengt rbai. Pleistr reikia klijuoti ant sausos odos, o norint ivengti odos sudirginimo, reikt keisti pleistro klijavimo viet. Palaipsniui nikotino doz turt bti mainama, pereinant prie maesn nikotino kiek turinio pleistro. Rekomenduojama kurso trukm 3 mn. (doz palaipsniui kas mnes mainant). Nikotininis aerozolis nos Tai preparatas, kuris padeda rkoriui labai lengvai kontroliuoti organizm patenkanio nikotino kiek. Skirtingai nuo pleistro ir gumos, norima nikotino koncentracija kraujyje pasiekiama per 5 min. Su kiekvienu purkimu organizm patenka apie 0,5 mg nikotino. i forma pasiteisina turintiems stipri zin priklausomyb rkoriams, kadangi rezorbuodamasi nosies gleivinje gana greitai paalina abstinencijos simptomus, sukurdama reikiam nikotino koncentracij kraujyje. Rekomenduojama kurso trukm - 3 mn. Nikotininis inhaliatorius Tai pakaitin terapija nikotinu, kai isaugomas rkymo ritualas, kadangi inhaliatoriaus forma primena cigaret, o nikotinas organizm patenka i inhaliatoriaus periodikai traukiant nikotino miin su mentoliu. Daugiausia nikotino rezorbuojasi burnos gleivinje. Naudojant inhaliatori ne taip lengva pasiekti norim nikotino koncentracij kraujyje, bet jis gali bti labai
64

veiksmingas manipuliacin rkymo tip turintiems rkoriams, bei tiems, kuriems labai svarbus pats rkymo ritualas. Nikotininio inhaliatoriaus bei kramtomosios gumos vartojimas uima laiko bei reikalauja tam tikr zini manipuliacij, todl abstinencijos metu i dalies apsaugo rkaniuosius nuo persivalgymo ir svorio augimo. Inhaliatorius taip pat yra patogus norint laikinai nerkyti draudiamose vietose (lktuvuose, darbe, teatre ir pan.). Rekomenduojama kurso trukm 3 mn. Polieuvins tablets Tai nedidels po lieuviu dedamos tablets, kurioms tirpstant nikotinas palaipsniui rezorbuojasi per burnos gleivin krauj. Tablet nurijus skrandyje nikotinas i jos neisiskiria. Tokiu atveju reikt vartoti nauj tablet. i pakaitins terapijos nikotinu forma taip pat leidia lengvai ir tiksliai dozuoti organizm patenkanio nikotino kiek. Rekomenduojama kurso trukm - 3 mn. Nikotinins pastils Tai savotikas konkurentas nikotininei kramtomajai gumai. i pakaitins terapijos nikotinu forma panai tablet, kuri dedama u ando ir ten tirpdama palaipsniui rezorbuojasi. Jos nereikia kramtyti, kaip kramtomosios gumos. i pakaitins terapijos nikotinu form gali rinktis rkoriai, kurie dl vienos ar kitos prieasties nenori ar negali vartoti anksiau ivardint form. Pastiles taip pat lengva dozuoti, jos efektyviai alina nikotinins abstinencijos reikinius. Rekomenduojama kurso trukm - 3 mn. vairios pakaitins terapijos nikotinu formos gali bti derinamos tarpusavyje. Paprastai tai rekomenduojama rkoriams, kuriems viena i form nepakankamai efektyviai alina abstinencijos reikinius. Daniausiai pasitaikantis ir rekomenduojamas derinys yra nikotininis pleistras su bet kuria kita pakaitins terapijos nikotinu forma, utikrinantis greit nikotino patekim krauj. Danai kartu naudojamas pleistras ir kramtomoji guma. Pleistras utikrina stabili nikotino koncentracij kraujyje, o papildomos priemons naudojamos tik esant labai stipriam norui rkyti. Skiriant kelet pakaitins terapijos nikotinu form, reikia atsivelgti nikotino doz. Ji neturt viryti i cigarei gauto nikotino kiekio.

65

Vareniklinas Vareniklino tartratas yra pirmasis vaistais (ne nikotino pagrindu), sukurtas specikai priklausomybei nuo tabako gydyti. Bdamas nikotino receptori agonistas ir antagonistas, vareniklinas turi dvejop poveik. Vareniklinas yra geriamas medikamentas, kurio doz didinama palaipsniui. 1-3 dienos 0,5 mg vien kart per par 4-7 dienos 0,5 mg du kartus per par Nuo 8 dienos iki 1 mg du kartus per par gydymo pabaigos Pacientas turi pasirinkti dat, kada mes rkyti. Vareniklin reikia pradti vartoti 1-2 sav. prie i dat. Pacientai, kurie netoleruoja nepageidaujamo poveikio, gali laikinai ar nuolat vartoti maesn 0,5 mg vareniklino doz du kartus per par. Rekomenduojama gydymo trukm 12 sav. Pacientams, kurie skmingai met rkyti 12 savaits pabaigoje, apgalvojus galima skirti papildom 12 sav. gydymo vareniklinu 1 mg doze du kartus per par kurs. Nutraukus priklausomybs nuo rkymo gydym, rizika, kad pacientas vl prads rkyti, i pradi padidja. Pacientams, kuriems yra didel atkryio rizika, reikia numatyti, kaip palaipsniui sumainti doz. Senyvi pacientai. Senyviems pacientams dozs keisti nebtina. iems ligoniams inkst funkcijos sutrikimo tikimyb yra didesn, taigi skiriant vaistin preparat, reikia vertinti senyvo paciento inkst bkl. Vaikai ir paaugliai. Vareniklino nerekomenduojama vartoti vaikams ar jaunesniems nei 18 met paaugliams, nes duomen apie saugum ir veiksmingum nepakanka. Kontraindikacijos. Padidjs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei vaistinio preparato mediagai. Sveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sveika. Remiantis

66

vareniklino savybmis ir iki iol sukaupta klinikine patirtimi, klinikai reikmingos vareniklino sveikos su kitais vaistiniais preparatais nebuvo. Vareniklino ir kartu vartojam toliau ivardint vaistini preparat dozs rekomenduojama nekeisti. Tyrim in vitro duomenimis, farmakokinetins vareniklino sveikos su mediagomis, vis pirma metabolizuojamomis veikiant citochromo P450 izofermentams, nesitikima. Be to, vareniklino metabolizmas lemia maiau nei 10 proc. jo klirenso, taigi veikliosios mediagos, kurios veikia citochromo P450 sistem, vargu, ar gali keisti vareniklino farmakokinetik, taigi keisti vareniklino dozs greiiausiai neprireiks. Tyrimai in vitro parod, kad gydomoji vareniklino koncentracija baltym pernaos mogaus inkstuose neslopina. Taigi pro inkstus isiskiriani veiklij mediag (pvz., metformino, r. toliau) farmakokinetikos vareniklinas greiiausiai neveikia. Vartojimas kartu su kitais vaistiniais preparatais, kuriais gydoma priklausomyb nuo tabako: Bupropionas. Vareniklinas bupropiono pusiausvyros apykaitos farmakokinetikos neveik. Nikotino pakeiiamoji terapija (NPT). Rkoriams, 12 dien vartojusiems vareniklin kartu su transderminiu NPT, statistikai reikmingai sumajo paskutin tyrimo dien imatuotas vidutinis sistolinis kraujospdis (vidurkis 2,6 mmHg). iame tyrime, vartojant mintus vaistinius preparatus kartu, daniau, palyginti su vienu NPT, pasireik pykinimas, galvos skausmas, vmimas, galvos svaigimas, dispepsija ir nuovargis. Alkoholis. Klinikini tyrim duomenys apie galim vareniklino sveik su alkoholiu riboti. Ar saugu ir veiksminga vareniklin vartoti kartu su kitais vaistiniais preparatais, kuriais gydoma rkymo priklausomyb, netirta. Ntumo ir indymo laikotarpis. Reikiam duomen apie vareniklino vartojim ntumo metu nra. Su gyvnais atlikti tyrimai parod toksin poveik reprodukcijai. Galimas pavojus mogui neinomas. Vareniklino ntumo metu vartoti negalima. Ar vareniklino prasiskverbia motinos

67

pien, neinoma. Su gyvnais atlikti tyrimai parod, kad vareniklino prasiskverbia pateli pien. Sprendim dl indymo arba jo nutraukimo ir vareniklino vartojimo arba jo nutraukimo reikia priimti, vertinus indymo naud kdikiui ir gydymo vareniklinu naud motinai. Nepageidaujamas poveikis. Rkymo nutraukimas (gydant ir negydant) susijs su vairiais simptomais. Ligoniams, bandantiems mesti rkyti, buvo vairi sutrikim, pavyzdiui: disforin ar prislgta nuotaika, nemiga, dirglumas, nusivylimas ar pyktis, nerimas, dmesio sukaupimo sutrikimas, nerimastingumas, irdies ritmo sultjimas, apetito padidjimas ar svorio padidjimas. Nei vertinant tyrim su vareniklinu plan, nei analizuojant duomenis, nebuvo mginama atskirti nepageidaujam reikini, susijusi su gydymu vaistiniu preparatu, nuo reikini, greiiausiai susijusi su nikotino vartojimo nutraukimu. Apskritai, jeigu pasireik nepageidaujamos reakcijos, atsiradusios per pirmj gydymo savait, daniausiai jos buvo lengvos ar vidutinio sunkumo, j danis nepriklaus nuo amiaus, rass ar lyties. Pacientams, vartojusiems rekomenduojam 1 mg doz du kartus per par po to, kai doz buvo palaipsniui padidinta, daniausiai stebtas nepageidaujamas reikinys buvo pykinimas (28,6 proc.). Daugeliu atvej pykinimas pasireik ankstyvuoju gydymo laikotarpiu, buvo lengvas ar vidutinio sunkumo ir, nutraukus gydym, inyko savaime. Bendras nutraukimo dl paalini reikini danis beveik prilygo placebo. Gydymo vareniklinu nutraukimo dl nepageidaujam reikini danis buvo 11,4 proc., palyginti su 9,7 proc. placebo grupje. Vareniklin vartojusi pacient grupje gydymo nutraukimo dl daniausiai pasireikusi nepageidaujam reikini prieastys buvo ios: pykinimas, galvos skausmas, nemiga ir sapn sutrikimas. Dl pykinimo vareniklin nutrauk vartoti tik 3proc. pacient. Bupropionas Bupropionas pirmiausia buvo sukurtas kaip antidepresantas, o jo veiksmingumas, padedant mesti rkyti, buvo pastebtas atsitiktinai. Tai pirmasis nenikotininis preparatas, kuris buvo licencijuotas JAV, Kanadoje ir daugelyje Europos valstybi.

68

Tikslus veikimo metim rkyti palengvinantis mechanizmas nra inomas. Kaip antidepresantas, bupropionas veikia blokuodamas atgalinius dopamino ir/ar noradrenalino siurblius. Vienkartinai pavartojus 150 mg bupropiono doz, maksimali koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama per 3 val. Bupropionas gerai susiria su kraujo plazmos baltymais ir yra metabolizuojamas iki trij aktyvi metabolit. Skilimo pusperiodis - 18-19 valand. Standartin preparato doz yra 300 mg parai, doz padalinant per du kartus. Gydymo trukm 7-12 sav. Pirmsias dvi dienas skiriama 150 mg per par. Po savaits, pasiekus terapin doz, rkymas nutraukiamas. Kai kurie tyrimai rodo, kad ymaus efektyvumo skirtumo, skiriant 150 mg ir 300 mg terapines dozes vis gydymo laik, nerasta. Todl, atsivelgiant konkret atvej, galima skirti gydym maesnmis dozmis. Doz sumainus iki 100 mg parai, ypa sustiprdavo abstinencijos reikiniai. is preparatas yra patrauklus pacientams dl to, kad mesti rkyti reikia ne i karto pradjus vartoti preparat. Rkymo data pasirenkama pirmj dviej savaii laikotarpiu. Taiau visuomet ilieka rizika, kad pacientas, vartodamas preparat, taip ir nebandys mesti rkyti. Jei pacientas nemeta rkyti 7 savaii laikotarpiu, preparato skyrim rekomenduojama nutraukti. Metantiems rkyti bupropionas sumaina svorio priaugimo galimyb. Bupropionas skiriamas tik gydytojo ir parduodamas tik pagal recept, kadangi yra palyginti nemaa paalini poveiki tikimyb. Skiriant preparat ilieka potenciali jo ir citochromo P450 2B6 koenzimo sveikos tikimyb. Be to, bupropionas slopina koenzimo 2D6 aktyvum. is koenzimas metabolizuoja kai kuriuos antidepresantus (triciklinius antidepresantus bei selektyvius serotonino siurblio inhibitorius), beta-blokatorius, antiaritminius ir antipsichotinius preparatus. Todl reikt atsargiai skirti bupropion su iais preparatais. Bupropionas kontraindikuotinas pacientams su traukuliniu sindromu, sirgusiems ar sergantiems nervine anoreksija ar bulimija, vartojusiems

69

monoaminooksidazs inhibitorius. Traukuli rizika labai padidja ioms pacient grupms: anamnezje turintiems galvos smegen traumas ir traukulius; piktnaudiaujantiems alkoholiu; kartu vartojantiems antidepresantus, antipsichotinius preparatus, teolin ar kortikosteroidus; staigiai nutraukiantiems benzodiazepin vartojim. Daniausiai pasitaikantys bupropiono paalinio veikimo reikiniai yra nemiga ir galvos skausmas. Reiau stebimas burnos divimas, galvos svaigimas. Labai retais atvejais stebimos odos alergins reakcijos. Bupropion galima derinti su PTN. Tyrim duomenimis, vienas i geriausi terapini rezultat pasiekiamas kombinuojant bupropion ir nikotinin pleistr. Nortriptilinas Nortriptilinas taip pat yra antrojo pasirinkimo vaistas, gydant tabako priklausomyb. Dviejose studijose buvo patvirtintas jo teigiamas gydymo efektas. Taiau is antidepresantas gali bti skiriamas tik priirint gydytojui. Jis, kaip ir klonidinas, rekomenduojamas tik tiems pacientams, kurie negali vartoti PTN ar bupropiono. Rekomenduojama pradin doz yra 25 mg parai, palaipsniui didinant iki 75-100 mg parai. Gydymo trukm 12 savaii. Atsargumas skiriant medikamentus priklausomybei nuo tabako gydyti Kiekviena medikamentin priemon turi savo ni bei gydimo indikacijas ir kontraindikacijas. Todl kiekvienu atveju gydytojas privalo atsivelgti preparato skyrimo galimybes ir vertinti galimas neigiamas pasekmes. Taiau nereikt pamirti ir to, kad tolimesnis rkymas sukelia daug didesnius sveikatos paeidimus, bei susirgimus, nei galimi laikini medikament vartojimo paaliniai rekiniai. Teorikai nikotino pakaitin terapija turi maiausiai kontraindikacij, taiau vis tik gydytojas turt atsivelgti paciento bkl, prie skiriant nikotino preparatus. Atsargiau reikt vertinti pacientus po infarkto, insulto ir kitos kraujagyslins patologijos, nes nikotinas gali sukelti kraujagysli

70

spazmus ir pakartotinius kraujotakos sutrikimus. Nikotinin kramtomoji guma nerekomenduotina skrandio ligomis (gastritais, opalige, GERL) sergantiems pacientams, nes i kramtomosios gumos isiskyrs ir nuryjamas nikotinas gali sudirginti gleivin bei paminti udegiminius procesus. Be to nikotino preparat nereikt skirti pacientams, kuriems pagal Fagerstromo test nenustatoma zin priklausomyb nuo nikotino. Pacientams, kurie neturi ireikto poreikio rkyti nakt, reikt vengti skirti 24 val. veikianius nikotininius pleistrus. Bupropionas ir vareniklinas yra naujausi priklausomybei nuo tabako gydyti skirti medikamentai, todl ir ini apie juos kol kas turima maiausiai. Abu jie neturi savo sudtyje nikotino, todl kontraindikacijos, kurios vardinamos nikotino pakaitins terapijos preparatams, iems vaistams nra aktualios. Bupropionas yra antidepresantas, todl j reikt skirti pacientams, kuriems greta priklausomybs nuo tabako yra pastebimi ir nuotaikos sutrikimai, taiau dl savo apetit mainanio poveikio bupropionas neskirtinas anoreksija ir bulimija sergantiems pacientams. Viena i didiausi baimi dl bupropiono skyrimo pasaulyje buvo susijusi su padidjusia traukuli rizika, todl skiriant bupropion didesn dmes reikt skirti neurologins patologijos anamnezei ir detaliau vertinti rizik. Dl savo poveikio centrin nerv sistem bupropionas atsargiai skirtinas pacientams vairuojantiems ir dirbantiems su sudtingais rengimais. Naujausias vaistas gydant i patologij yra vareniklinas. Natralu, kad ir patirtis skiriant medikament kol kas yra maiausia. Pastaruoju metu pasirod diskusijos apie tai, kad vareniklinas galimai gali padidinti saviudybs rizik ar iprovokuoti psichikos susirgim pamjim. Klinikse studijose tokio efekto nebuvo uksuota. Matyt natralu bt galvoti, kad tarp milijon vareniklino vartotoj pasitaik depresijos pamjimo atvej ir net saviudybs atvej. Bet tokios problemos pasitaiko ir nevartojani vareniklino populiacijoje. Buvo pastebta, kad depresija, mstymas apie saviudyb ir saviudikas elgesys bei bandymas udytis pasireik po vaistinio preparato patekimo rink pacientams, mginusiems mesti rkyti, vartojant vareniklin. Prasidjus tokiems simptomams, ne visi pacientai buvo met rkyti ir ne visi pacientai prie pradedant gydym turjo psichikos sutrikim.

71

Todl gydytojas turi perspti pacient, kad mginant mesti rkyti, gali atsirasti ymi depresijos simptom, ir tinkamai patarti pacientui. Jeigu pasireikia aitacija, depresin nuotaika arba gydytojas, pacientas, eimos nariai ar paciento globjai pastebi elges, kuris kelia susirpinim, arba pacientui kyla mini apie saviudyb ar pasireikia saviudikas elgesys, reikia nedelsiant nutraukti vareniklino vartojim. Depresin nuotaika, retais atvejais susijusi su mstymu apie saviudyb ir bandymu udytis, gali bti nikotino vartojimo nutraukimo simptomas. Be to, rkymo nutraukimas, vartojant ar nevartojant farmakologines priemones, buvo susijs su esam psichikos sutrikim pasunkjimu (pvz., depresija). Vareniklino saugumas ir veiksmingumas pacientams, kurie serga sunkiomis psichikos ligomis, pavyzdiui, izofrenija, bipoliniu sutrikimu ar didiosios depresijos sutrikimu, nenustatytas. Pacientus, kuriems anksiau buvo psichikos sutrikim, reikia gydyti atsargiai ir tokius pacientus reikia tinkamai informuoti. Ligoni, sergani epilepsija, gydymo vareniklinu patirties nra. Iki 3 proc. pacient vareniklino vartojimo nutraukimas baigiant gydym buvo susijs su dirglumo padidjimu, noru usirkyti, depresija ir (ar) nemiga. Skiriantis gydym gydytojas apie tai turi informuoti pacient ir aptarti ar numatyti dozs sumainimo palaipsniui btinyb. vairs tyrinjimai parod, kad rkymas pats savaime didina kai kuri psichikos sutrikim ar net saviudybs rizik. Metant rkyti daliai rkanij pasireikia nerimastingumas, miego sutrikimai, komariki sapnai, depresikumas ir kt. Tokie patys simptomai buvo nustatyti ir kai kuriems bupropionu, NPT ir vareniklinu gydytiems pacientams, todl labai sunku pasakyti, kurie i i simptom ar paalini rekini yra sukelti paties medikamento, o kurie yra tiesiog nikotino abstinencijos iprovokuoti reikiniai. Medikamentini priemoni efektyvumo palyginimas Kaip ir buvo minta, kiekvienu atveju gydytojas nusprendia, kokia priemon metaniam rkyti pacientui yra svarbiausia. Taiau daniausias pacient uduodamas klausimas yra o kokia tikimyb, kad a mesiu rkyti vartodamas it medikament. Priklausomybs nuo tabako

72

gydymo efektyvum tyrinjantys mokslininkai jau kelis metus diskutuoja apie tai, kodl santykinai emas priklausomybei nuo tabako gydyti skirt medikament efektyvumas. Taiu dert pastebti, kad be jokios pagalbos ir medikamentinio ar kitokio gydymo savo pastangomis meta rkyti tik 3-5 proc. rkani, todl medikamentinio gydymo pagalba apsiekiamas keliasdeimties procent metimo rkyti efektyvumas jau yra didelis laimjimas. Be to, keliama hipotez, kad santykinai emas gydymo efektyvumas gali bti nulemtas ir to, kad skiriams nepakankamas dmesys priklausomybs nuo tabako diagnostikai ir medikamentai skiriami bet kaip ir bet kam. Vis tik klinikins studijos, kuriose buvo atliekami priklausomybei nuo tabako gydyti skirt medikament klinikinio efektyvumo tyrimai nustat skirtumus tarp skirting medikament. Pastarj met metaanalizs duomenys parod, kad didiausiu klinikiniu efektyvumu gydant priklausomyb nuo tabako pasiymjo vareniklinas, tiek lyginant j su placebo grupe, tiek su bupropionu, tiek su gydymu nikotino produktais. Kai kuri palyginamj studij duomenys pateikiami 5 lentelje.
5 lentel. Medikament, skirt priklausomybei nuo tabako gydyti efektyvumo palyginimas.

Medikamentas

Skmingo metimo rkyti ans santykis, lyginant su placebo po 12 mn.

PI 95 % (pasikliautinasis intervalas)

Vareniklinas Bupropionas Nikotino pleistras

2.82 1.77 1.75

2.06-3.86 1.19-2.63

1.49-2.05

73

Kiti medikamentai Jeigu pacientas nevartoja nikotino preparat arba jie nepakankamai sumaina abstinencijos reikinius, gali bti indikuotinas trumpalaikis simptominis gydymas ir kitais vaistais esant padidintam nerimui, miego sutrikimams, hipotonijai, kosuliui ir kitiems nusiskundimams nutraukus rkym. Trumpas dienini trankviliant, kit raminani ar lengv augalins kilms stimuliant skyrimas gali pagerinti savijaut bei darbingum ir sumainti atkryio rizik. Metus rkyti neretai sustiprja sausas kosulys, bna sunkiau atsikosti. Tokiais atvejais skirtini atsikosjim lengvinantys vaistai. Kiti bdai inomi ir kiti pagalbos metantiems rkyti metodai hipnoz, akupunktra (reeksoterapija), aversin (sukelianti pasibjaurjim rkymu) terapija ir kt., taiau jie retai naudojami, nes yra brangs, o j efektyvumas nepakankamas. Pastaruoju metu vis labiau populiarja speciali norintiems mesti rkyti skirta literatra. Viena i toki yra Aleno Caro knyga Lengvas bdas mesti rkyti. Tokioje literatroje rkoriams prieinama kalba pateikiama informacijos apie rkym kaip reikin bei patarim, kaip keisti savo elgsen ir sustiprinti metimo motyvacij. Tokia literatra neabejotinai palengvint sveikatos specialist darb ir galt bti rekomenduojama pacientams, norintiems mesti rkyti. Nepriklausomai nuo taikyto pagalbos metaniajam rkyti metodo, atokieji rezultatai (po vieneri met) paprastai nevirija 20-30 proc., nors baigus gydymo kurs gali bti 50-70 proc. ir daugiau. Sunku ne tiek mesti rkyti, kiek ilikti nerkaniu, todl recidyv prolaktika yra svarbi viso pagalbos metaniajam rkyti proceso dalis. Pacientas turi imokti gyventi be cigarets, apseiti be jos stresinse ir kitose rkym provokuojaniose situacijose; jam ilgai gali bti reikalinga artimj, draug ir gydytojo psichologin parama.

74

7.7. Psichologin pagalba metaniajam rkyti

Psichologiniu poiriu metimas rkyti yra savotika netektis, kuri, kaip ir visos netektys gali kelti lides, pykt, nuotaikos pablogjim ir tutumos jausm. Nors i pirmo vilgsnio rkymas ir neatrodo itin reikmingu mogaus kasdienybs atributu, jo atsisakant tenka prisitaikyti prie nema gyvenimo pokyi. Danam metaniajam rkyti tenka koreguoti kasdieninio gyvenimo gdius - mokytis bendrauti, dirbti, atsipalaiduoti ar ilstis be cigarets. Tai nra paprasta, nes ilgainiui rkymas, kaip ir bet koks kitas danai kartojamas veiksmas, automatizuojasi ir tampa maai sismoninamas. Siekiant kontroliuoti iuos automatikus veiksmus, tenka dti nemaai pastang. Tai nra lengva. Dl patiriam pokyi pablogjusi emocin savijaut pirmosiomis savaitmis dar labiau apsunkina nemalons nikotino stygiaus sukelti paaliniai efektai - padidjs dirglumas, mieguistumas ir greitas nuovargis, sunkumai sukaupiant dmes, galvos skausmai ir kt. Taigi tuo paiu metu tenka kovoti dviem frontais - tvarkytis su zinmis ir su psichologinmis rkymo pasekmmis. Nors ie nemalons reikiniai trumpalaikiai, j veikiamas mogus gali pradti abejoti dl savo sprendimo. Tokiais momentais pasitikjimas savimi susvyruoja, ima atrodyti, kad jg prieintis potraukiui daugiau nebra, norisi visk numoti ranka ir vl griebtis cigarets. Parama ir palaikymas geriausia pagalba, koki mogui galima pasilyti tokiose situacijose. Tyrimai rodo, kad gydant nuo rkymo priklausomybs, net minimalios psichologins intervencijos gali labai sumainti atkryio tikimyb. Psichologin pagalba itin svarbi tais atvejais, kai netaikomas palaikomasis medikamentinis gydymas arba stipriai ireikta psichosocialin priklausomyb. Taiau, kaip rodo patirtis, profesionalios psichologins pagalbos metaniajam rkyti prireikia gana retai. Daugeliu atvej reikiam pagalb metaniajam pajgs suteikti artimieji ir konsultuojantis gydytojas. Kadangi rkymas danai yra bdas psichinei bklei reguliuoti (stimuliuojantis ir/ar raminantis rkymo tipas), j skmingai gali pakeisti relaksacija, autogenin treniruot ar kiti psichins savireguliacijos bdai. Elementari psichologin parama nereikalauja specialaus pasirengimo ar ini. Kiekvienam emocinius sunkumus igyvenaniam mogui svarbiausia
75

isisakyti ir bti iklausytam. Tam utenka keleto minui ramaus ir nevertinanio pokalbio, kurio metu girdimi ne tik paciento odiai, bet ir jausmai, jautriai ir nesmerkiant priimama viskas, kas pasakyta. Vien pripainimas, kad mesti rkyti yra sunku, atjautimas ir padrsinimas, gali tapti tuo reikiamu unugariu, kuris pads atgauti prarastas jgas ir toliau siekti usibrto tikslo. Palaikomj poveik sustiprina pokalbio metu rodomi neverbaliniai primimo ir pagarbos enklai (linksjimas galva, dmesinga poza ir pan.). Pasiteiravimas telefonu, kaip sekasi nerkyti, gali padti pacientui veikti abstinencijos sunkumus. Taip pat svarbu pagalbos tstinumo utikrinimas, paliekant metaniajam atviras duris ir galimyb kreiptis pagalbos ikilus naujiems sunkumams, ar pakartotino vizito paskyrimas. Tokia pagalba neuima daug laiko ir turt bti teikiama minimalaus poveikio rmuose. J galt suteikti ne tik gydytojas, bet ir kvalikuota slaugytoja. Teikiant pagalb pravartu susipainti su svarbiausiomis paciento asmeninio gyvenimo aplinkybmis, kurios gali pasunkinti arba palengvinti metimo rkyti eig (pvz., reikmingi gyvenimo vykiai, darbo ir buities slygos, eimin padtis, paramos galimybs pacientui artimoje aplinkoje ir kt.). Patarimai, kaip palengvinti abstinencij, naudingi visais atvejais, nepriklausomai nuo kit taikom gydymo bd. Metaniam rkyti pacientui labai svarbu inoti, kaip jis pats gali sau padti veikti stipr nor rkyti. kyrias mintis apie rkym padeda veikti uimtumas, mgstama veikla, darbas, mankta, pasivainjimas dviraiu ar kitoks zinis aktyvumas, vandens procedros, kvpavimo pratimai, kramtomoji guma, ledinukai, gaballis okolado, stiklin vandens, suli ar kito grimo bei daugelis kit paprast dmes nukreipiani veiksm. Svarbu pacientui priminti, jog metant rkti naudinga daugiau pasigilinti save, savo pomgius ir pasiiekoti maloniausios, geriausiai atpalaiduojanios veiklos. Patarimus, kaip palengvinti rkymo abstinencijos sukeltas pasekmes, pravartu patalpinti gydymo staigos laukiamajame (stenduose, skrajutse ar atmintinse). Toks papildomo informavimo altinis pads racionaliau panaudoti gydytoj ir kito medicinos personalo laik. Su proiu rkyti susijusio elgesio keitimas. Tam, kad bt galima

76

skmingai keisti su rkymo proiais susijus elges, reikia j painti. Rkaniojo elgesio vertinimas yra pageidautinas visais atvejais, taiau individuali diagnostika (rkymo tipo nustatymas) reikalauja papildomo laiko ir specialaus pasirengimo. Taiau net ir be specialios diagnostikos pacientui galima padti painti ir keisti kai kuriuos elgesio stereotipus. Reikt atkreipti paciento dmes asmeninius rkymo proius, padti isiaikinti laik, mones, veiklas ir situacijas, kurios stimuliuoja poreik rkyti, pavyzdiui, pabudus ryte, ieinant i nam, geriant kav, bendraujant su tam tikrais monmis, kalbant telefonu, atjus darb, susinervinus ir pan. Tokioms situacijoms galima pasiruoti i anksto ir jas koreguoti. Pavyzdiui, jei rkoma tik pabudus, galima nustatyti adintuv 10-15 min. vliau, kad nebelikt laiko rkyti; jei usirkoma kiekvien kart geriant kav, galima pasilyti laikinai pakeisti kav arbata, apgalvoti, kaip atsisakyti rkymo susitikus nuolatinius rkymo partnerius, kaip pertvarkyti prastin dienotvark, stengtis bti vis laik usimus. Jei nustatytas manipuliacinis rkymo tipas, patartina po ranka turti kok daikt ar aisliuk, kuris pakeist cigaret. Tuo metu, kai kiti rko, galima pasilyti panaioje aplinkoje gerti sultis ar arbat. Automatinio rkymo tipo atveju, patartina apsunkinti cigarei prieinamum, pavyzdiui, paalinti jas i viet, kur jos prastai bdavo laikomos, imesti iebtuvlius. Tinka visos priemons, kurios padeda sutrikdyti maai sismoninamus ritualus ir pagelbja pacientui geriau suvokti savo veiksmus. Sunkiausia rasti alternatyvas hedoniko rkymo atveju, nes toks rkymas yra susijs su tam tikra vertybine orientacija, kuri greitai nesikeiia. Tokiais atvejais paprastai patariama vien malonum pakeisti kitu: saldumynais, skaniu patiekalu, vairiais savs apdovanojimais ir paskatinimais. Motyvacijos sustiprinimas. Metimo rkyti skm didija dalimi priklauso nuo to, kuo baigiasi kova tarp individualios motyvacijos ir priklausomybs stiprumo. Joks gydymas nebus skmingas, jei asmuo nebus pakankamai motyvuotas. Todl labai svarbu, kad gydytojas ar kitas padedantis personalas gebt vertinti viena ir kita. Vertinant paciento motyvacij svarbu atsiminti, kad:
77

motyvacija ir priklausomybs stiprumas siejasi tarpusavyje. Silpniausia motyvacija paprastai pasiymi sunks rkoriai ir nereguliariai rkantys asmenys. Pirmieji neretai bna prarad pasitikjim savo gebjimu nugalti rkymo prot, antrieji pernelyg optimistikai mano, kad panorj bet kada lengvai tai padaryt; motyvacija nuolat keiiasi ir j labai stipriai veikia tai, kas vyksta ia ir dabar pacientui artimoje aplinkoje; noro mesti rkyti stiprumas, kur pacientas isako klinikinio interviu metu, ne visada atspindi tikruosius paciento ketinimus.

Dl i prieasi paciento motyvacijos palaikymas ir stiprinimas turt bti tsiamas viso gydymo proceso metu. Gydytojo dmesys, paskatinimas, trumpi, aiks ir taigs patarimai gydymo proceso metu daugeliui pacient yra labai reikmingi. Taiau daugeliui nepakankamai motyvuot rkani pacient reikia papildomo pokalbio, norint padti susivokti prietaringuose rkymo-nerkymo motyvuose ir apsisprsti. Kalbant apie nerkymo motyvacij, galima pasinaudoti ia pokalbio schema: isiaikinkite asmeninius metimo rkyti motyvus (Kodl apie tai pradjote galvoti dabar?; Ar anksiau esate band mesti rkyti?; Kodl nepavyko?); isiaikinkite, kaip pacientas suvokia bsim metimo rkyti naud, kokio atpildo u pastangas tikisi (Kas pasikeis Js gyvenime?; Kokia Jums i to bus nauda?). Labai svarbu vertinti, ar realistiki ie lkesiai ir aptarti tai su pacientu; isiaikinkite, kaip pacientas suvokia bsimas klitis ir sunkumus; reektuokite, apibendrinkite paciento poir, nedarydami kategorik ivad ir nekeldami slyg; atsiminkite, kad pacientas gydymo rekomendacij laikysis tik tuomet, kai suvokiama pasirinkimo nerkyti nauda bus didesn u suvokiam kain. Paddami iekokite argument, kurie sustiprint suvokiam naud, ar/ir aptarkite, kaip galima bt sumainti numatomas klitis bei joms pasiruoti. Pavyzdiui, jei pacientas nerimauja dl galimo svorio padidjimo, pakalbkite apie galimas svorio kontrols alternatyvas.

78

Pokalbio metu svarbu nepamirti, kad pacientas pats atsakingas u savo problem ir skmingiausiai j isprendia, jei sprendim priima pats; reikia vengti didaktikos, griet reikalavim ir nurodym, kurie gali sukelti paciento gynybin reakcij ir neigim. Relaksacija, autogenin treniruot ir kiti psichins savireguliacijos bdai galt bti naudingi daugumai metanij rkyti ne tik kaip galimyb nusiraminti, atsipalaiduoti, pagerinti mieg ir sumainti kitus abstinencijos poymius, bet ir kaip metodas, padedantis keisti elges ir padidinantis kryptingos savitaigos efektyvum. Taiau autogenin treniruot, meditacija ar jogos praktika reikalauja i asmens tam tikr ini ir gdi, todl pravartu kabinete ar laukiamajame turti informacij, kur to bt galima pasimokyti. Artimj ir draug parama metaniajam rkyti svarbi visais atvejais, bet ypatingai tada, kai pacientui nustatomas socialinis rkymo tipas arba pokalbio metu paaikja, kad jam reikmingas aplinkini rkymas ir, kad jis jau buvo iprovokavs atkryt. Abstinencijos metu pakinta metaniojo rkyti psichin bkl, nerimas, dirglumas, nervingumas susilpnina pajgum kontroliuoti savo elges. Neatspariems aplinkini takai pacientams reikia patarti mesti kartu su draugu ar kitais artimais monmis, pagal galimybes pasirpinti, kad namuose, darbe ir tarp draug nebt rkoma. Sutarties sudarymas, laybos, dalyvavimas konkurse ar kitokie sipareigojimai gali sustiprinti apsisprendim ir padti pacientui ivengti atkryio.

7.8. Slygos, turinios takos metimo rkyti skmei

1. Noras mesti rkyti: noriniam mesti rkyti gali padti visi bdai, nenoriniam joks. 2. Aiks metimo motyvai: sveikatos pagerinimas ar isaugojimas (nerkantys maiau serga ir gyvena ilgiau); pinig taupymas (vidutinikai 1000-3000 lit per metus); geras pavyzdys kitiems (savo vaikams, moksleiviams, pacientams ir pan.);

79

estetinis (dingsta nemalonus kvapas i burnos, pelenini, patalpose); ekologinis (sumaja aplinkos ir patalp oro tara); psichologinis (valios ugdymas, saviverts pagerinimas). 1. inojimas, kaip palengvinti abstinencij (uimtumas, zinis aktyvumas, ko nors iulpimas ar kramtymas, vandens grimas, relaksacija ir kt.). 2. Artimj ir draug parama (lengviau mesti kartu su artimu mogumi, draugu; papraius aplinkini, kad bt kantrs pacientui abstinencijos periodu, nerkyt jo akivaizdoje). Skming metim rkyti apsunkina: stipriai ireikta priklausomyb nikotinui (stiprs abstinencijos reikiniai anksiau buvusi bandym mesti rkyti metu; surkoma >20 cigarei per par; pirma cigaret ryte surkoma per 30 min. nuo pabudimo); psichiatrins patologijos komorbidikumas (buvusi ar esama depresija, izofrenija, alkoholizmas ar priklausomyb kitoms narkotinms mediagoms); auktas patiriamo streso lygis (ypa stiprs stresogeniniai veiksniai ar traumuojantys pokyiai gyvenime: skyrybos, darbo pakeitimas ar praradimas, artimo mogaus netektis, vedybos ir kt.). Antsvorio problema Metus rkyti, dl inykusio nikotino poveikio CNS bei atsistaiusio skonio ir uosls receptori jautrumo, pagerja apetitas ir nemaa dalis metanij rkyti priauga svorio. tai ypa jautriai reaguoja moterys, kurioms svorio didjimas beveik dvigubai sumaina skmingo metimo tikimyb. Todl gydytojai turt atkreipti tai dmes, aptarti su pacientu diet ir kitas priemones, galinias sumainti svorio padidjimo rizik.

7.8.1. Patarimai, kaip ivengti antsvorio ir nutukimo

Kad svoris nedidt, btina ilaikyti pusiausvyr tarp gautos su maistu ir ieikvotos energijos. Todl pacientui reikia patarti sveikai maitintis ir

80

didinti zin aktyvum. Sveikos mitybos patarimai: valgyti daugiau vaisi ir darovi, taip pat rupaus malimo grdini produkt, nes juose yra daug maistini skaidul, kurios energijos nesuteikia, bet didina sotumo jausm, pripildydamos skrand ir arnyn, ltina gliukozs koncentracijos kraujyje didjim pavalgius; be to, vaisiuose ir darovse yra daug vitamin ir mineralini mediag; reiau valgyti didels energins verts maisto produkt, turini daug riebal ir cukraus; vartoti tik lies ms, valgyti pauktien be odos, vengti riebi der ir kit msos gamini; valgyti uv, nes ji turi daug baltym ir maai riebal; vengti riebi sriub ir pada; gerti lies pien ir kefyr (1 proc. riebumo), valgyti lies vark ir varks srius, reiau vartoti riebius fermentinius srius ir grietin; reiau vartoti konditerijos gamini (sausaini, bandeli, pyragaii); vengti saldumyn (saldaini, okolado), maiau vartoti cukraus; ukandiams pasirinkti vaisius ir daroves, nevartoti okoladini batonli, bulvi trakui, bandeli, skrudint rieut ir kit daug energijos teikiani produkt; gerti vanden, vengti vaisvandeni, nes juose yra daug cukraus (500 ml Coca Colos yra 200 kalorij); nevartoti alkoholini grim.

Fizinio aktyvumo didinimas: - manktintis kasdien bent po 30 min. (galima kelis kartus per dien po 15 min.); - zinis krvis turt bti vidutinio intensyvumo, kad pagreitt kvpavimas ir atsirast prakaitavimas; - pasirinkti patinkam zin veikl (vaikioti, bgioti, vaiuoti dviraiu, dirbti sode ir kt. Fizins veikos metu ieikvojama energija, stiprja raumenys, sudeginami riebalai.
81

Valgymo proi keitimas: valgyti danai (bent 5 kartus per dien), bet po maai; btinai pusryiauti; valgant neskubti, gerai sukramtyti maist; maist dti maas lktes, kad atrodyt daugiau; valgant neirti televizoriaus, neskaityti laikrai; igerti stiklin vandens prie valg; pavalgius tuoj pat ieiti i kambario ir iplauti indus; parduotuv eiti pavalgius, sudaryti reikiam produkt sra; skaityti ant pakuoi paymt informacij apie maisto produkto energin vert; vengti pusfabrikai, nes jie paprastai bna riebs; gaminant maist naudoti nesvylanias keptuves, mikrobanges krosneles, garintuvus, kad reikt maiau riebal; imokti kontroliuoti maitinimsi pobvi, veni, atostog, ivyk metu.

7.9. Specialios pacient grups

Lytis. Tyrimai rodo, kad tabako priklausomybs gydymas yra efektyvus tiek vyrams, tiek moterims. Taiau kai kurie gydymo metodai yra maiau efektyvs moterims nei vyrams. Tai gali bti susij su didesniu moter polinkiu depresij, svorio augimo problemomis, menstruacij ciklu ir kt. Taiau nepaisant i skirtum, medikamentinio gydymo taktika paprastai nesiskiria. Ntumas. Kiekvienai niajai turi bti patariama mesti rkyti jau pirmojo apsilankymo pas gydytoj metu, nes ilgesn rkymo ekspozicija yra tiesiogiai susijusi su ala vaisiui. Niosioms pirmiausia turt bti patariama mesti rkyti pasinaudojant nemedikamentine pagalba, siekiant maksimaliai sumainti rizik vaisiui. Ir tik toms, kurioms nepavyksta to padaryti be medikament, rekomenduojamas medikamentinis gydymas. Nereikia bijoti skirti nikotino pakaital, nes rkanioji ir taip vis laik gaudavo nikotino, tik kartu su tkstaniais kit pavojing sveikatai mediag. Metus rkyti ankstyvoje ntumo fazje, rizika vaisiui sumaja iki minimumo.

82

Vaikai ir paaugliai. i pacient grup taip pat turt gauti adekvai pagalb metant rkyti. Tiek pediatrai, tiek eimos gydytojai turt paklausti nepilnamei pacient apie j rkymo proius bei patarti mesti rkyti. Gydytojas gali skirti PTN ar kitus medikamentus tabako priklausomybei gydyti, jei yra klinikai nustatoma priklausomyb nikotinui ir abstinencijos reikiniai nutraukiant rkym. Taip pat gydytojai turt kalbtis su suaugusiais pacientais, turiniais vaik, apie pasyvaus rkymo tak vaiko sveikatai. Psichikos ligoniai. Tarp pacient, turini psichikos sutrikim, rkymas sutinkamas dvigubai daniau nei bendroje populiacijoje. Pacientams, turintiems valios, nuotaikos, asmenybs ir kit sutrikim, neretai sunkiau sekasi rasti tinkam motyv nutraukti rkym. Pacientams su psichikos patologija, ypa turintiems valios sutrikim, net ir metus rkyti sunku ilikti nerkius ilgesn laik, todl iems pacientams ypa dani atkryiai. Dl i ir kit prieasi net ir stacionare iems pacientams nerekomenduojama grietai drausti rkyti.

83

8. Medicinos darbuotojo vaidmuo vykdant tabako kontrol

Gydytojo, kaip ir kiekvieno medicinos darbuotojo, vaidmen vykdant tabako kontrol apsprendia jo profesin ir moralin pareiga padti serganiam mogui. Taiau kol kas tik nedaugelis gydytoj ir rkanij pripasta rkym liga, o rkantj ligoniu, serganiu priklausomybs liga. Nemaai medik patys rko ir yra priklausomi nuo tabako. Todl pirmiausia medicinos darbuotojai turt bti geriau informuoti apie vairius tabako problemos aspektus, pakeisti prastin poir rkym, kaip elgesio norm, ir pripainti, kad tabako vartojimas ne tik sukelia vairias ligas, bet ir pats yra liga kaip alkoholizmas ar priklausomyb nuo kit narkotik, ir todl rkymo plitimas turt kelti ne maesn medik susirpinim nei kit narkomanij plitimas. Poirio rkym pasikeitimas yra btina prielaida ir elgesio pakeitimui. Koks turt bti medik poiris ir koki veiksm medicinos darbuotojai turt imtis prie tabako vartojim, visapusikai ireikta Europos Medicinos darbuotoj sjungos prie rkym chartijoje, parengtoje daugiau kaip prie deimt met.

84

EUROPOS MEDICINOS DARBUOTOJ SJUNGOS R K Y M A S ar S V E I K A T A CHARTIJA Kaip gydytojas ar medicinos darbuotojas, A suprantu, kad rkymas yra kenksmingas: rkantiems, tiems, kurie gyvena su jais, visuomenei. A inau, kad tabakas yra narkotikas, sukeliantis ir psichologin, ir farmakologin priklausomyb. A esu pasiruos padti rkantiems, kurie nori mesti: paskatindamas juos atsisakyti io proio, patardamas tinkam gydym, psichologikai juos paremdamas sunkiu atpratimo nuo rkymo metu. A pasirys veikti: vengdamas rkymo pats ir bdamas nerkymo pavyzdiu, neleisdamas rkyti laukiamajame (ar kitose mano inioje esaniose patalpose), patardamas nerkyti savo pacientams ir j eimos nariams, dalyvaudamas sveikatos mokyme, ypa jaun moni, tikindamas mones, kad jie likt nerkaniais. A suvokiu savo atsakomyb ne tik prie ligonius, bet ir prie taut. A reikalauju, kad Vyriausyb imtsi veiksming prolaktikos priemoni. Mes, Europos gydytojai ir medicinos darbuotojai, esame tvirtai pasiry palaikyti ios chartijos sipareigojimus ir vienytis kovoje prie rkym, kaip svarbiausi paalinam ligotumo ir mirtingumo prieast.

85

9. Priedai
Priedas Nr.1 Rekomenduojami anamnestiniai klausimai 1. Js sveikata: 1) Gera 2) Patenkinama 3) Bloga 2. Kiek Jums buvo met, kai pradjote rkyti kasdien? 3. Kiek met rkote? 4. Kiek rkote cigarei per dien? 5. K rkote? 1) Cigaretes (kokias?) 2) Kita 6. Pastaruoju metu rkote? 1) Daugiau 2) Maiau 3) Tiek pat 7. Ar rkote ryte nevalgs? 1) Danai 2) Kartais 3) Ne 8. Ar rkote prabuds nakt? 1) Danai 2) Kartais 3) Ne 9. Ar rkote prie mieg? 1) Danai 2) Kartais 3) Ne 10. Kiek kart bandte mesti rkyti? 11. Kiek laiko ibuvote nerks? 1) Paskutin kart 2) Priepaskutin kart 12. Kokiu bdu bandte mesti? 13. Ar vartojote vaistus? Kokius? 14. Ar vaistai padjo mesti? 15. Kokius sunkumus patyrte mesdamas? 16. Kodl pradjote vl rkyti? 17. K laikote neskms prieastimi?

86

18. Ar danai igeriate? 1) Visai negeriu 2) Retai (kelis kart per metus) 3) Kart-du per mnes 4) Kart per savait 5) Danai 19. Ar laikote save nervingu? 1) Labai 2) Vidutinikai 3) Ne 20. Ar vargina nemiga? 1)Danai 2) Kartais 3) Miegu gerai 21. Ar jauiate nervin tamp? 1) Danai 2) Kartais 3) Retai 22. Kas dar rko Js eimoje? 23. Ar rko Js bendradarbiai? 1) Dauguma 2) Kai kurie 3) Nerko 24. Ar rko Js draugai? 1) Dauguma 2) Kai kurie 3) Nerko 25. Kodl norite mesti rkyti?

87

Priedas Nr. 2 Fagerstromo klausimynas

Klausimas 1. Kada surkote savo pirm cigaret, nubuds ryte?

Atsakymas Per 5 min. Po 6-30 min. Po 31-60 min. Po 60 min. Taip Ne Pirmosios rytins Bet kurios kitos 31 ir daugiau 21-30 11-20 10 ar maiau Taip Ne Taip Ne

Balai 3 2 1 0 1 0 1 0 3 2 1 0 1 0 1 0

2. Ar Jums sunku susilaikyti nerkius vietose, kur rkyti draudiama? 3. Kurios cigarets Js labiausiai nenortumte atsisakyti? 4. Kiek cigarei surkote per dien?

5. Ar pirmosiomis valandomis po prabudimo Js rkote daugiau negu kitu dienos metu? 6. Ar Js rkote kai sergate ir didesn dal dienos praleidiate lovoje?

Sudkite pabrauktus skaiius.........

88

Priedas Nr.3 Klausimynas rkymo tipui nustatyti

vertinkite kiekvien teigin, ubraukdami labiausiai Jums tinkanio atsakymo skaii. Pvz., jei aprayta bsena ar situacija Jums pasitaiko visada ar beveik visada, ubraukite skaii 5, jeigu kartais skaii 3, ir t. t. vertinkite VISUS teiginius. A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G
Parks jauiuosi budresnis ir energingesnis Paprastai rkau tik patogiai sitaiss Rkymas suteikia pasitikjimo savimi bendraujant Man patinka aisti cigarete Pasibaigus cigaretms nenurimstu, kol j negaunu Pastebiu, kad rkau, bet neatsimenu, kada usirkiau Usirkau, kai susinervinu arba supykstu Rkau daugiau, kai temptai dirbu Man labiausiai patinka rkyti ramiai ilsintis Bdamas tarp moni rkau ymiai daugiau Man patinka stebti ipuiamus dmus Mane kankina noras rkyti, kai kur laik nerkau Usidegu cigaret pamirs, kad tik k rkiau Usirkau, kai jauiuosi prislgtas ir neramus Rkymas padeda man nugalti nuovarg Daugiau rkau, kai viskas sekasi ir nuotaika gera Rkant man lengviau bendrauti su monmis A rkau, nes man patinka k nors turti burnoje Kai nerkau, nuolat prisimenu cigaret Usirkau automatikai, to net nepastebdamas Urkau, kai man lidna ir noriu usimirti V I S A D A 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 D A N A I 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 K A R T A I S 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 R E T A I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 N I E K A D A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G

Ubrauktus skaiius raykite langelius ir sudkite

A D G + + + + + + = = = B E + + + + = = C F + + + + = =

89

Priedas Nr.4 PASAULIO SVEIKATOS ORGANIZACIJOS TABAKO KONTROLS PAGRIND KONVENCIJA Preambul
ios konvencijos alys, pasiryusios teis saugoti visuomens sveikat laikyti prioritetine, pripaindamos, kad tabako epidemijos paplitimas yra pasaulin problema, turinti sunki pasekmi visuomens sveikatai ir reikalaujanti kuo platesnio tarptautinio masto bendradarbiavimo bei veiksmingo, tinkamo ir visapusiko vis valstybi reagavimo, kartu su tarptautine bendruomene susirpinusios tabako vartojimo ir priverstinio kvpavimo tabako dmais kenksmingu poveikiu sveikatai ir aplinkai bei socialinmis ir ekonominmis pasekmmis visame pasaulyje, labai susirpinusios visame pasaulyje didjaniu cigarei ir kit tabako gamini vartojimu ir gamyba, ypa besivystaniose alyse, taip pat nata, dl i prieasi tenkania eimoms, neturtingiems monms ir nacionalinms sveikatos apsaugos sistemoms, pripaindamos, kad moksliniais tyrimais nedviprasmikai rodyta, jog tabako vartojimas ir priverstinis kvpavimas tabako dmais sukelia mirt, ligas bei negalum, ir kad nuo rkymo bei kit tabako gamini vartojimo pradios iki jo sukelt lig pradios esama tam tikro laiko tarpo, taip pat pripaindamos, kad cigarets ir kai kurie kiti tabako turintys gaminiai yra sukurti taip, kad sukelt ir palaikyt priklausomyb, kad daugelis i juose esani jungini ir j dmai yra farmakologikai aktyvs, toksiki, mutageniki bei kancerogeniki, ir kad priklausomyb nuo tabako svarbiausiose tarptautinse lig klasikavimo sistemose iskiriama kaip atskiras sutrikimas, patvirtindamos, jog esama aiki mokslini rodym apie tai, kad nios moters kvpavimas tabako dmais neigiamai veikia vaiko sveikat ir raid, smarkiai susirpinusios tuo, kad visame pasaulyje vis daugiau ir vis jaunesni vaik bei paaugli rko ir kitokiomis formomis vartoja tabak, sunerimusios dl to, kad visame pasaulyje vis daugiau moter ir jaun mergin

90

rko bei kitokiomis formomis vartoja tabak, ir atsivelgdamos tai, kad moterys turi visais lygiais dalyvauti nustatant bei gyvendinant veiklos kryptis ir kad btina sukurti atskiras moterims ir vyrams tabako kontrols strategijas, smarkiai susirpinusios tuo, kad maos tautels daug rko ir kitomis formomis vartoja tabak, labai susirpinusios dl poveikio, kur daro bet kokia reklama ir rmimas, skatinantys vartoti tabako gaminius, pripaindamos, kad btina imtis bendr veiksm norint panaikinti neteist cigarei ir kit tabako gamini prekyb visomis formomis, taip pat i gamini kontraband, neteist gamyb ir klastojim, pripaindamos, kad vis lygi tabako kontrolei, ypa besivystaniose ir pereinamosios ekonomikos alyse, reikia pakankamai nansini ir technini itekli, atitinkani dabartinius ir numatomus tabako kontrols poreikius, pripaindamos, kad reikia sukurti tam tikrus mechanizmus, tvirtinanius ilgalaikes socialines ir ekonomines skmingai gyvendinam tabako paklausos mainimo strategij pasekmes, atsivelgdamos socialinius ir ekonominius sunkumus, kuri vidutins trukms ar ilgesn laikotarp gali kilti kai kuriose besivystaniose ir pereinamosios ekonomikos alyse, vykdaniose tabako kontrols programas, ir pripaindamos, kad i ali nacionalinms tvaraus vystymosi strategijoms reikalinga technin bei nansin pagalba, vertindamos daugelio valstybi atliekam tabako kontrols darb, Pasaulio sveikatos organizacijos vadovaujamj vaidmen, taip pat Jungtini Taut sistemos organizacij ir padalini bei kit tarptautini ir regionini tarpvyriausybini organizacij pastangas tobulinti tabako kontrols priemones, pabrdamos nevyriausybini organizacij ir kit pilietins visuomens nari, nesusijusi su tabako pramone, tarp j sveikatos prieiros profesini organizacij, moter, jaunimo, aplinkos apsaugos ir vartotoj grupi, akademini ir sveikatos prieiros institucij konkret indl nacionaliniu bei tarptautiniu mastu vykdom tabako kontrol ir j dalyvavimo ioje srityje didiul svarb, pripaindamos, kad btina budriai stebti tabako pramons ketinimus pakirsti ar susilpninti tabako kontrol, ir turti informacij apie tabako pramons veikl, kuri kenkia tabako kontrols gyvendinimui, prisimindamos Jungtini Taut Generalins Asambljos 1966 m. gruodio 16 d. priimto Tarptautinio ekonomini, socialini ir kultrini teisi pakto 12 straipsn,

91

kuriame sakoma, kad kiekvienas mogus turi teis turti kuo geriausi zin ir psichin sveikat, taip pat prisimindamos Pasaulio sveikatos organizacijos stat preambul, kurioje sakoma, kad teis bti kuo geriausios sveikatos yra viena pagrindini kiekvieno mogaus teisi be jokios diskriminacijos rass, religijos, politini sitikinim, ekonominio arba socialinio statuso pagrindu, pasiryusios skatinti tabako kontrols priemones, grindiamas iuolaikiniais ir esminiais mokslo, technikos bei ekonomikos principais, prisimindamos, jog Jungtini Taut Generalins Asambljos 1979 m. gruodio 18 d. priimta Konvencija dl vis form moter diskriminacijos panaikinimo numato, kad ios konvencijos alys turi imtis vis reikiam priemoni moter diskriminacijai sveikatos prieiros srityje panaikinti, taip pat prisimindamos, jog Jungtini Taut Generalins Asambljos 1989 m. lapkriio 20 d. priimta Vaiko teisi konvencija numato, kad ios konvencijos alys pripasta vaiko teis bti kuo geresns sveikatos, s u s i t a r :

I DALIS. VADAS 1 straipsnis Svokos

ioje konvencijoje: a) neteista prekyba bet kokia statym draudiama praktika ar veiksmai, susij su gamyba, siuntimu, gavimu, turjimu, platinimu, pardavimu ar pirkimu; taip pat praktika bei veiksmai, padedantys tokiai veiklai; b) regionin ekonomins integracijos organizacija organizacija, kuri sudaro kelios nepriklausomos valstybs ir kuriai jos nars yra perdavusios kompetencij keletu klausim, taip pat ir galiojimus priimti iais klausimais jos valstybms narms privalomus sprendimus1 ; c) tabako reklama ir pardavimo skatinimas bet kokios formos komercinis praneimas, rekomendacija ar veiksmas, kurio tikslas, poveikis ar galimas poveikis tiesiogiai ar netiesiogiai skatinti tabako gamini pardavim arba tabako vartojim; d) tabako kontrol pasilos, paklausos ir alos mainimo strategijos, kuriomis siekiama pagerinti gyventoj sveikat panaikinant ar sumainant tabako gamini

92

vartojim ir priverstin kvpavim tabako dmais; e) tabako pramon tabako gamintojai, didmenininkai ir tabako gamini importuotojai; f ) tabako gaminiai tai, kas pagaminta i tabako lap aliavos, taip pat gaminiai, kuri sudt eina i aliava, skirti rkyti, iulpti, kramtyti ar uostyti; g) tabako rmimas prisidjimas bet kokia forma prie bet kokio renginio, veiklos ar asmens siekiant tiesiogiai ar netiesiogiai skatinti didesn tabako ar jo gamini vartojim.

2 straipsnis ios konvencijos ir kit susitarim bei teiss dokument ssaja

1. Siekiant geriau apsaugoti moni sveikat, alys skatinamos gyvendinti ir kitas priemones, ne tik tas, kuri reikalaujama ioje konvencijoje ir jos protokoluose; jokia i dokument nuostata nekliudo aliai taikyti grietesnius reikalavimus, neprietaraujanius j nuostatoms ir atitinkanius tarptautin teis. 2. Konvencijos nuostatos ir jos protokolai neturi jokio poveikio ali teisei sudaryti dvialius ar daugiaalius susitarimus, skaitant regioninius ir subregioninius susitarimus konvencijos ir jos protokol esminiais ar papildomais klausimais, jei tokie susitarimai neprietarauja ali pareigojimams pagal i konvencij ir jos protokolus. Apie tokius susitarimus atitinkamos alys pranea ali konferencijai per sekretoriat.

II DALIS. TIKSLAS, VADOVAVIMOSI PRINCIPAI IR BENDRIEJI PAREIGOJIMAI 3 straipsnis Tikslas

ios konvencijos ir jos protokol tikslas sukurti pagrindus tabako kontrols priemonms, kurias alys turi taikyti nacionaliniu, regioniniu ir tarptautiniu lygiu, siekdamos nuolat ir spariai mainti tabako vartojim bei priverstin kvpavim tabako dmais, kad apsaugot dabartin ir bsimsias kartas nuo kenksmingo tabako vartojimo ir priverstinio kvpavimo tabako dmais poveikio sveikatai ir aplinkai bei socialini ir ekonomini pasekmi.

93

4 straipsnis Vadovavimosi principai

Siekdamos ios konvencijos ir jos protokol tiksl bei gyvendindamos jos nuostatas, alys inter alia vadovaujasi iais principais: 1. Kiekvienas asmuo turt bti informuotas apie tabako vartojimo ir priverstinio kvpavimo tabako dmais pasekmes sveikatai, priklausomybs nuo j skatinamj poveik ir mirties pavoj; atitinkamais vyriausybs lygiais turt bti svarstomos veiksmingos statymins, vykdomosios, administracins ir kitokios priemons, kuriomis bt siekiama visus mones apsaugoti nuo tabako dm. 2. Norint nacionaliniu, regioniniu ir tarptautiniu mastu sukurti ir remti daugelyje sektori plaiai taikomas priemones ir koordinuotai reaguoti, btinas stiprus politinis rytas, apimantis: a) poreik imtis priemoni, kad visi mons bt apsaugoti nuo priverstinio kvpavimo tabako dmais; b) poreik imtis bet kurios formos priemoni, kuriomis bt siekiama, kad mons nepradt vartoti tabako gamini, skatinamas ir palaikomas tabako gamini vartojimo nutraukimas ir vartojimo mainimas; c) poreik imtis priemoni, kad vietos gyventojai ir j bendruomens bt skatinami prisidti prie tabako kontrols program, socialiniu ir kultros atvilgiu atitinkani j poreikius ir lkesius, rengimo, gyvendinimo bei vertinimo; d) poreik kuriant tabako kontrols strategijas imtis priemoni, kad bt atskirai vertinta tabako vartojimo keliama grsm moterims ir vyrams. 3. Svarbi ios konvencijos dalis tarptautinis bendradarbiavimas, ypa technologij, ini, atitinkamos patirties perdavimas ir nansin pagalba, kad atsivelgiant vietos kultrinius, socialinius, ekonominius, politinius ir teisinius ypatumus bt parengtos ir gyvendintos veiksmingos tabako kontrols programos. 4. Svarbiausios priemons siekiant gyvendinti visuomens sveikatos principus ir sumainti sergamum, ankstyvj negalum ir mirtamum dl tabako vartojimo ar priverstinio kvpavimo tabako dmais tai reagavimas ir visapusikos daugiasektorins priemons, kuriomis mainamas vis tabako gamini vartojimas nacionaliniu, regioniniu ir tarptautiniu lygiu. 5. Svarbi visapusikos tabako kontrols dalis su atsakomybe susij klausimai, kuriuos kiekviena alis nustato pagal savo jurisdikcij.

94

6. Taip pat turt bti pripainta besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, tabako augintojams bei tabako pramons darbuotojams, kuri pragyvenimui didel poveik daro tabako kontrols programos, pereinamuoju laikotarpiu teikiamos technins ir nansins pagalbos svarba, kuri reikt atsivelgti diegiant tvaraus alies vystymosi strategijas. 7. Siekiant konvencijos ir jos protokol tiksl, esmin reikm turi pilietins visuomens dalyvavimas.

5 straipsnis Bendrieji pareigojimai

1. Kiekviena alis, atsivelgdama i konvencij ir jos protokolus, kuri alis ji yra, rengia, gyvendina, nuolatos atnaujina ir persvarsto daugiasektorines nacionalines tabako kontrols strategijas, planus ir programas. 2. iuo tikslu kiekviena alis pagal savo galimybes: a) steigia arba stiprina ir nansuoja nacionalin koordinavimo mechanizm arba pagrindinius tabako kontrols centrus; b) patvirtina bei gyvendina reikiamas statymines, vykdomsias, administracines ir (arba) kitokias priemones bei prireikus bendradarbiauja su kitomis alimis, nustatydamos atitinkamas politikos kryptis tam, kad ukirst keli arba sumaint tabako vartojim, priklausomyb nuo nikotino ir priverstin kvpavim tabako dmais. 3. Nustatydamos ir gyvendindamos savo sveikatos politikos kryptis, susijusias su tabako kontrole, alys pagal savo nacionalin teis stengiasi apsaugoti jas nuo komercini ir kit tabako pramons interes. 4. alys bendradarbiauja formuluodamos silymus dl ios konvencijos ir jos protokol gyvendinimo priemoni, procedr bei rekomendacij. 5. alys, siekdamos ios konvencijos ir jos protokol, kuri alys jos yra, tiksl, bendradarbiauja su kompetentingomis tarptautinmis ir regioninmis tarpvyriausybinmis organizacijomis bei kitomis institucijomis. 6. alys pagal savo iteklius ir galimybes, taikydamos dvialius ir daugiaalius nansavimo mechanizmus, bendradarbiauja iekodamos nansini itekli iai konvencijai veiksmingai gyvendinti.

95

III DALIS. PRIEMONS TABAKO PAKLAUSAI MAINTI 6 straipsnis Tabako paklausos mainimo kaina ir mokesiais priemons
1. alys pripasta, kad kainos ir mokesiai yra veiksminga bei svarbi tabako vartojimo vairiuose gyventoj sluoksniuose, ypa tarp jaunimo, mainimo priemon. 2. Nepaeisdama suverenios ali teiss nustatyti savo mokesi politik, kiekviena alis, sprsdama tabako kontrols klausimus, turt atsivelgti savo nacionalinius sveikatos apsaugos tikslus ir pradti taikyti arba tsti priemones, tarp kuri galt bti: a) tabako gaminiams taikoma mokesi bei tam tikrais atvejais kain politika, ir taip prisidti prie sveikatos apsaugos tiksl, kuriais siekiama sumainti tabako vartojim; b) draudimas prekiauti neapmokestinamais ir neapmuitinamais tabako gaminiais ir veti iuos gaminius i usienio; tam tikrais atvejais i gamini veimo ir prekybos ribojimas. 3. alys pagal 21 straipsn ali konferencijai periodikai teikiamose ataskaitose nurodo mokesi u tabako gaminius normas ir tabako vartojimo tendencijas.

7 straipsnis Su kainodara nesusijusios priemons tabako paklausai mainti

alys pripasta, kad vairios nesusijusios su kainodara priemons veiksmingai padeda mainti tabako vartojim. Kiekviena alis patvirtina ir gyvendina atitinkamas statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, btinas savo sipareigojimams pagal 813 straipsnius gyvendinti, ir iuo tikslu tiesiogiai arba per kompetentingas tarptautines institucijas bendradarbiauja. ali konferencija silo atitinkamas rekomendacijas dl i straipsni nuostat gyvendinimo.

8 straipsnis Apsauga nuo priverstinio kvpavimo tabako dmais

1. alys pripasta, kad moksliniais tyrimais nedviprasmikai rodyta, jog priverstinis kvpavimas tabako dmais yra mirties, lig ir negalumo prieastis.

96

2. Kiekviena alis priima ir nacionalins teiss bei nacionalins jurisdikcijos lygiu gyvendina, o kitais jurisdikcijos lygiais skatina patvirtinti ir gyvendinti reikiamas statymines, vykdomsias, administracines bei kitokias priemones, numatanias apsaug nuo priverstinio kvpavimo tabako dmais patalpose esaniose darbo vietose, vieajame transporte, vieosiose patalpose ir kitose vieosiose vietose.

9 straipsnis Tabako gamini sudties reguliavimas

ali konferencija, pasitarusi su kompetentingomis tarptautinmis institucijomis, rekomenduoja, kaip tirti ir nustatyti tabako gamini sudt bei isiskirianias mediagas ir kaip i sudt bei isiskirianias mediagas reguliuoti. Kiekviena alis, pritariant kompetentingoms nacionalinms institucijoms, patvirtina ir gyvendina su iuo tyrimu bei nustatymu ir reguliavimu susijusias statymines, vykdomsias, administracines ir kitas priemones.

10 straipsnis Informacijos apie tabako gaminius paskelbimo reguliavimas

Kiekviena alis pagal savo nacionalin teis patvirtina ir gyvendina reikiamas statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, kuriomis i tabako gamini gamintoj ir importuotoj reikalaujama teikti informacij vyriausybinms institucijoms apie tabako gamini sudt ir isiskirianias mediagas. Kiekviena alis taip pat patvirtina ir gyvendina veiksmingas priemones, utikrinanias, kad bt visuomenei teikiama visa informacija apie toksines (nuodingas) tabako gamini sudedamsias dalis ir kenksmingsias mediagas, kurios gali isiskirti juos vartojant.

11 straipsnis Tabako gamini pakuots ir etikets

1. Kiekviena alis per trejus metus nuo ios konvencijos sigaliojimo tai aliai pagal savo nacionalin teis patvirtina ir gyvendina priemones, utikrinanias, kad: a) tabako gaminio pakuot ir etiket neskatint tabako gaminio pardavimo jokiomis neteisingomis, klaidinaniomis ar apgaulingomis priemonmis, arba priemonmis, kurios galt sudaryti neteising spd apie jo savybes, poveik

97

sveikatai, galim grsm ar isiskirianias kenksmingsias mediagas, skaitant bet kok termin, deskriptori, preki enkl, grin ar kitok enkl, tiesiogiai ar netiesiogiai sudarant klaiding spd, kad tam tikras tabako gaminys yra maiau kenksmingas nei kiti tabako gaminiai; i toki termin mintini maas derv kiekis, velnus, labai velnus arba nestiprus; b) ant kiekvieno tabako gaminio pakelio ar iorins pakuots bei etikets taip pat bt spjimai, apibdinantys kenksming tabako vartojimo poveik; juose gali bti ir kitos specialios informacijos. Tokie spjimai ir informacija: turi bti patvirtinti kompetentingos nacionalins institucijos, turi bti periodikai keiiami ir kartojami, turi bti dideli, aikiai matomi ir skaitomi, turi sudaryti 50 proc. arba daugiau, bet ne maiau kaip 30 proc. pagrindinio matomo ploto, gali bti paveiksllio ar piktogramos formos arba juose gali bti paveikslli ar piktogram. 2. Be io straipsnio 1 dalies b punkte nurodyt spjim, ant kiekvieno tabako gaminio pakelio, pakuots ir bet kurios iorins pakuots bei etikets turi bti nacionalini institucij apibrta informacija apie tabako gamini sudedamsias dalis ir isiskirianias kenksmingsias mediagas. 3. Kiekviena alis reikalauja, kad io straipsnio 1 dalies b punkte ir 2 dalyje nurodyti spjimai ir kita tekstin informacija ant kiekvieno tabako gaminio pakelio bei ant iorins pakuots ir etikets bt spausdinama pagrindine jos kalba arba kalbomis. 4. iame straipsnyje terminas tabako gamini iorin pakuot ir etiket taikomas bet kokiai mameninje prekyboje naudojamai gaminio pakuotei ir etiketei.

12 straipsnis vietimas, ryiai, mokymas ir visuomens informavimas

Kiekviena alis, naudodamasi visomis tinkamomis ir prieinamomis ryi priemonmis, skatina ir stiprina visuomens supratim apie tabako kontrols problemas. iuo tikslu kiekviena alis patvirtina ir gyvendina statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, kuriomis skatina: a) galimyb diegti veiksmingas ir visapusikas vietimo programas, skaitant

98

programas, gerinanias visuomens inias apie al sveikatai, skaitant priklausomyb nuo tabako vartojimo bei priverstin kvpavim tabako dmais; b) visuomen suprasti, kokie pavojai sveikatai kyla dl tabako vartojimo bei priverstinio kvpavimo tabako dmais, ir koki naud teikia metimas rkyti bei gyvenimas be jo, kaip nurodyta 14 straipsnio 2 dalyje; c) vadovaujantis nacionaline teise, visuomens prijim prie vairiapuss informacijos apie tabako pramon, kiek tai reikalinga ios konvencijos tikslams pasiekti; d) rengti mokomsias tabako kontrols arba ini apie tabako vartojimo al ir pan. gerinimo programas, skirtas tokiems asmenims, kaip sveikatos prieiros, bendruomens ir socialiniai, iniasklaidos, vietimo darbuotojai, sprendimus priimantys pareignai, administratoriai ir kiti suinteresuoti asmenys; e) viesias bei privaias staigas ir nevyriausybines organizacijas, nesusijusias su tabako pramone, suvokti problemas ir dalyvauti kuriant bei gyvendinant tabako kontrols daugiasektorines programas bei strategijas; f ) visuomens inias apie galimyb susipainti su informacija apie neigiamas tabako gamybos ir vartojimo pasekmes sveikatai, ekonomikai bei aplinkai.

13 straipsnis Tabako gamini reklamavimas, pardavimo skatinimas ir rmimas

1. alys pripasta, kad visikai udraudus reklam, pardavimo skatinim ir rmim bt sumaintas tabako gamini vartojimas. 2. Kiekviena alis, vadovaudamasi savo konstitucija ir konstituciniais principais, sipareigoja visikai udrausti bet koki tabako reklam, pardavimo skatinim ir rmim. Atsivelgiant teisin aplink ir aliai prieinamas technines priemones, tai reikia visikai udrausti tarpvalstybin reklam, pardavimo skatinim ir rmim, kuri kilms vieta yra jos teritorijoje. Kiekviena alis per penkerius metus nuo ios konvencijos sigaliojimo joje iuo atvilgiu imasi reikiam statymini, vykdomj, administracini bei kitoki priemoni, u kurias atsiskaito pagal 21 straipsn. 3. alis, kuri dl savo konstitucijos ar konstitucini princip negali visikai udrausti reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo, taiko j apribojimus. Atsivelgiant teisin aplink ir aliai prieinamas technines priemones, tai reikia tarpvalstybin poveik turinios reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo, kuri kilms vieta yra j teritorijoje, apribojim arba udraudim. Kiekviena alis iuo

99

atvilgiu imasi reikiam statymini, vykdomj, administracini ir kitoki priemoni, u kurias atsiskaito pagal 21 straipsn. 4. Vadovaudamasi savo konstitucija ir konstituciniais principais, kiekviena alis taiko bent ias priemones: a) draudia visas reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo formas, kuriomis tabako gamini pardavimas skatinamas neteisingomis, klaidinaniomis ar apgaulingomis priemonmis, arba priemonmis, kurios galt sudaryti klaiding spd apie j savybes, poveik sveikatai, grsm ar isiskirianias mediagas; b) reikalauja, kad visais atvejais reklamuojant tabak ir kai kuriais atvejais j remiant ar skatinant pardavimus bt skelbiami specials spjimai dl alos sveikatai ar kiti panas praneimai; c) riboja tiesiogin ir netiesiogin visuomens skatinim pirkti tabako gaminius; d) reikalauja (jei nra visikai udraudusi reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo) informuoti atitinkamas vyriausybs institucijas apie tabako pramons ilaidas reklamai, pardavimo skatinimui ir rmimui, kurie dar nra udrausti. ios institucijos pagal 21 straipsn, vadovaudamosi nacionaline teise, gali nusprsti pateikti tuos duomenis visuomenei ir ali konferencijai; e) sipareigoja per penkerius metus visikai udrausti arba, jei tai nemanoma dl alies konstitucijos ar konstitucini princip, apriboti tabako reklam, pardavimo skatinim ir rmim per radij, televizij, spaud ir kitas visuomens informavimo priemones, tokias kaip internetas; f ) udrausti, arba, jei tai nemanoma dl alies konstitucijos ar konstitucini princip, apriboti tabako pramons tarptautini rengini, veiklos ir (arba) j dalyvi rmim. 5. alys skatinamos gyvendinti ir kitas io straipsnio 4 dalyje nenurodytas priemones. 6. alys bendradarbiauja kurdamos technologijas ir kitas priemones, btinas tarpvalstybinei reklamai panaikinti. 7. alys, udraudusios tam tikras tabako reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo formas, turi suvereni teis udrausti tokias pat tabako reklamos, pardavimo skatinimo ir rmimo formas, patenkanias j teritorij i kit valstybi, ir skirti tokias pat baudas, kokios pagal alies nacionalin teis skiriamos u reklam, pardavimo skatinim ir rmim jos teritorijoje. ia straipsnio dalimi nepatvirtinama jokia konkreti bauda ir jai nepritariama. 8. alys apsvarsto galimyb parengti protokol, kuriame bt idstytos reikiamos

100

priemons tarptautiniu mastu bendradarbiaujant visikai udrausti tarpvalstybin reklam, pardavimo skatinim ir rmim.

14 straipsnis Paklausos mainimo priemons, susijusios su priklausomybe nuo tabako ir jo vartojimo nutraukimu
1. Kiekviena alis, atsivelgdama nacionalines aplinkybes ir prioritetus, rengia ir skleidia tinkamas, isamias, integruotas, pagrstas mokslo rodymais bei geriausia praktika rekomendacijas ir imasi veiksming priemoni, skatinani nutraukti tabako vartojim ir tinkamai gydyti priklausomyb nuo jo. 2. iuo tikslu kiekviena alis siekia: a) parengti ir gyvendinti veiksmingas programas, skatinanias nevartoti tabako tokiose vietose, kaip vietimo, sveikatos prieiros staigos, darbo ir sporto vietos; b) traukti priklausomybs nuo tabako diagnozavim ir gydym bei konsultavim dl metimo rkyti nacionalines sveikatos apsaugos ir vietimo programas, planus ir strategijas, prireikus dalyvaujant sveikatos prieiros, bendruomens ir socialiniams darbuotojams; c) sveikatos prieiros ir reabilitacijos staigose diegti priklausomybs nuo tabako diagnozavimo, konsultavimo, prevencijos ir gydymo programas; d) bendradarbiauti su kitomis alimis, kad pagal 22 straipsn bt lengviau prieinamas ir perkamas priklausomybs nuo nikotino gydymas, skaitant farmacijos gaminius. Tokie gaminiai ar j sudedamosios dalys gali bti vaistai ir produktai, kurie padeda vartoti vaistus, arba atitinkamos diagnostikos priemons.

IV DALIS. PRIEMONS, SUSIJUSIOS SU TABAKO PASILOS MAINIMU 15 straipsnis Neteista tabako gamini prekyba1
1. alys pripasta, kad kova su vis form neteista tabako gamini prekyba, skaitant kontraband, neteist gamyb ir klastotes, ir atitinkamo nacionalinio statymo parengimas bei gyvendinimas kartu su subregioniniais, regioniniais ir pasauliniais susitarimais yra esmins tabako kontrols sudedamosios dalys.

101

2. Kiekviena alis patvirtina ir gyvendina statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, utikrinanias, kad visi tabako gamini pakeliai ir pakuots bt paenklinti taip, kad alims bt lengviau nustatyti tabako gamini kilm ir kad jos, vadovaudamosi nacionaline teise ir atitinkamais dvialiais bei daugiaaliais susitarimais, galt nustatyti, i kur gaminiai pateko neteist prekyb, ir stebti, pagrsti dokumentais bei kontroliuoti tabako gamini judjim ir teisin status. Be to, kiekviena alis: a) reikalauja, kad ant tabako gamini, parduodam mameninje ir didmeninje vidaus rinkoje, pakeli ir pakuoi bt urayta: Parduoti leidiama tik (nurodomas valstybs pavadinimas, nacionalinis, regioninis ar federacinis vienetas) arba bt kitas enklinimas, rodantis galutin gaminio paskirties viet arba padedantis valdios institucijoms nustatyti, ar teistai juo prekiaujama vidaus rinkoje; b) numato sukurti praktin stebjimo ir atsekimo reim, kuri dar labiau apsaugot platinimo sistem bei padt kovoti su neteista prekyba. 3. Kiekviena alis reikalauja, kad informacija ant pakuots ir io straipsnio 2 dalyje nurodytas enklinimas bt skaitomi ir (arba) parayti pagrindine jos kalba ar kalbomis. 4. Siekdama panaikinti neteist tabako gamini prekyb, kiekviena alis: a) stebi ir kaupia duomenis apie tarpvalstybin tabako gamini prekyb, taip pat ir neteist, bei, vadovaudamasi nacionaline teise ir atitinkamais dvialiais ir daugiaaliais susitarimais, utikrina, kad muitins, mokesi ir kitos institucijos keistsi informacija; b) priima ar grietina teiss aktus, taikant atitinkamas nuobaudas ir teisines priemones, skirtas kovai su neteista tabako gamini prekyba, skaitant suklastotas ir kontrabandines cigaretes; c) imasi atitinkam priemoni utikrinti, kad visa konskuota gamybos ranga, suklastotos ir kontrabandins cigarets bei kiti tabako gaminiai bt sunaikinti, kur tai manoma, aplinkos apsaugos poiriu tinkamu bdu arba su jais bt pasielgta vadovaujantis nacionaline teise; d) patvirtina ir gyvendina priemones, skirtas tam, kad jos jurisdikcijoje bt stebimas, dokumentais forminamas ir kontroliuojamas laikinai neapmokestint ar neapmuitint tabako gamini saugojimas arba platinimas; e) imasi reikiam priemoni, leidiani konskuoti plaukas i neteistos tabako gamini prekybos. 5. Pagal io straipsnio 4 dalies a ir d punktus sukaupt ir apibendrint informacija

102

alys prireikus pateikia savo reguliariose ataskaitose ali konferencijai pagal 21 straipsn. 6. alys, siekdamos panaikinti neteist tabako gamini prekyb, pagal savo nacionalin teis skatina nacionalines staigas ir atitinkamas regionines bei tarptautines tarpvyriausybines organizacijas bendradarbiauti vykdant tyrim, baudiamj persekiojim ir nagrinjant bylas. Atskirai pabriama bendradarbiavimo regioniniu ir subregioniniu lygiu svarba kovojant su neteista tabako gamini prekyba. 7. Kiekviena alis parengia ir diegia kitas priemones, skaitant kai kuriais atvejais licencijavim, siekdama kontroliuoti ar reguliuoti tabako gamini gamyb ir platinim bei ukirsti keli neteistai prekybai.

16 straipsnis Nepilnameiai pardavjai ir pirkjai

1. Kiekviena alis atitinkamu vyriausybs lygiu patvirtina ir gyvendina statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, kad udraust parduoti tabako gaminius nepilnameiams, dar nesukakusiems vidaus ar nacionaliniais statymais nustatyto amiaus arba atuoniolikos met. ios priemons gali bti: a) reikalavimas, kad visi tabako gamini pardavjai savo prekybos vietoje aikiai ir visiems matomai nurodyt, kad parduoti tabak nepilnameiams draudiama, o suabejoj tabako pirkjo amiumi prayt j pateikti pilnametyst rodant dokument; b) draudimas pardavinti tabako gaminius tiesiogiai prieinamu, pavyzdiui, savitarnos bdu; c) draudimas gaminti ir parduoti nepilnameiams patrauklius saldainius, ukandius, aislus ar kitas prekes, imituojanias tabako gamini form; d) utikrinimas, kad tabako gamini pardavimo automatai bt neprieinami nepilnameiams ir neskatint tabako gamini pardavimo nepilnameiams. 2. Kiekviena alis draudia arba skatina udrausti nemokamai dalyti tabako gaminius visuomenei, ypa nepilnameiams. 3. Kiekviena alis stengiasi udrausti pardavinti cigaretes po vien ar maais pakeliais, nes tai iuos gaminius daro lengviau perkamus nepilnameiams. 4. alys pripasta, kad priemons, neleidianios tabako gamini pardavinti nepilnameiams, bt veiksmingesns, jei tam tikrais atvejais jos bt gyvendinamos kartu su kitomis ios konvencijos priemonmis.

103

5. Bet kuri alis, pasiraydama, ratikuodama, priimdama, patvirtindama konvencij, prie jos prisijungdama arba bet kada vliau gali ratu pareikti sipareigojanti pagal savo jurisdikcij udrausti pradti naudoti tabako pardavimo automatus arba visikai udrausti juos naudoti. Tok pareikim, padaryt pagal straipsn, depozitaras iplatina visoms konvencijos alims. 6. Siekdama utikrinti io straipsnio 15 dalyse nurodyt pareigojim laikymsi, kiekviena alis patvirtina ir gyvendina reikiamas statymines vykdomsias, administracines bei kitokias priemones, apimanias ir bausmes pardavjams bei platintojams. 7. Kiekviena alis turt patvirtinti ir gyvendinti reikiamas statymines, vykdomsias, administracines ir kitokias priemones, draudianias asmenims, nesukakusiems vidaus ar nacionaliniais statymais nustatyto amiaus arba 18 met, pardavinti tabako gaminius.

17 straipsnis Ekonominiu atvilgiu perspektyvios alternatyvios veiklos rmimas

alys, bendradarbiaudamos tarpusavyje ir su kompetentingomis tarptautinmis bei regioninmis tarpvyriausybinmis organizacijomis, skatina ekonominiu atvilgiu perspektyvi alternatyvi tabako pramons darbuotoj, tabako augintoj ir tam tikrais atvejais individuali tabako gamini pardavj veikl. _______________ 1Dl kuo ankstesnio protokolo dl neteistos tabako gamini prekybos primimo iki deryb ir j metu buvo nemaa diskusij. Primus konvencij, derybas dl tokio protokolo galt pradti Tarpvyriausybin deryb grup, arba vliau ali konferencija.

V DALIS. APLINKOS APSAUGA 18 straipsnis Aplinkos ir moni sveikatos apsauga

Vykdydamos sipareigojimus pagal i konvencij alys, savo teritorijoje auginanios tabak ir gaminanios jo gaminius, susitaria tinkamai atsivelgti aplinkos ir su ja susijusios moni sveikatos apsaug.

104

VI DALIS. KLAUSIMAI, SUSIJ SU ATSAKOMYBE 19 straipsnis Atsakomyb

1. Vykdydamos tabako kontrol, alys numato priimti naujus ir prireikus tobulinti galiojanius statymus, numatanius baudiamj bei civilin atsakomyb, tam tikrais atvejais alos atlyginim. 2. alys tarpusavyje bendradarbiauja pagal 21 straipsn, per ali konferencij keisdamosi informacija, kuri eina: a) informacija apie tabako gamini vartojimo ir priverstinio kvpavimo tabako dmais poveik sveikatai (pagal 20 straipsnio 3 dalies a punkt); b) informacija apie galiojanius teiss aktus ir taisykles bei atitinkam teismin praktik. 3. Susitarusios tarpusavyje ir vadovaudamosi savo nacionaliniais teiss aktais, politikos kryptimis, teisine praktika ir galiojaniomis sutartimis, alys teikia viena kitai pagalb teismo procesuose, susijusiuose su civiline ir baudiamja atsakomybe pagal i konvencij. 4. Konvencija nedaro jokio poveikio ir niekaip neriboja ali teisi kreiptis kit ali, pripastani ias teises, teismus. 5. ali konferencija, atsivelgdama atitinkamuose tarptautiniuose forumuose atlikt darb, gali numatyti jei manoma, kuo anksiau, svarstyti su atsakomybe susijusius klausimus, taip pat ir atitinkam tarptautin nuomon iais klausimais ir ali praymu joms taikyti tinkamas j statym leidybos bei kitokios veiklos pagal straipsn rmimo priemones.

VII DALIS. BENDRADARBIAVIMAS MOKSLO IR TECHNIKOS SRITYJE BEI INFORMACIJOS PERDAVIMAS 20 straipsnis Moksliniai tyrimai, stebjimas ir keitimasis informacija
1. alys sipareigoja vykdyti ir skatinti nacionalinius mokslinius tyrimus tabako kontrols srityje ir regioniniu bei tarptautiniu lygiu koordinuoti tyrim programas. iuo tikslu alys:

105

a) pradeda ir tiesiogiai arba per kompetentingas tarptautines ir regionines tarpvyriausybines bei kitas organizacijas atlieka mokslinius tyrimus, teikia j vertinim ir skatina tyrinti svarbiausius tabako vartojim ir priverstin kvpavim tabako dmais lemianius veiksnius bei j pasekmes, taip pat alternatyvi augal paiekas; b) kompetenting tarptautini ir regionini tarpvyriausybini bei kit organizacij remiamos skatina mokym bei param visiems dirbantiems tabako kontrols ir su ja susijusi mokslini tyrim, gyvendinimo bei vertinimo srityse. 2. alys parengia reikiamas programas, pagal kurias nacionaliniu, regioniniu ir pasauliniu mastu stebi tabako vartojimo ir priverstinio kvpavimo tabako dmais mastus, dsningumus, lemiamus veiksnius ir pasekmes. iam tikslui alys tokias programas turt integruoti nacionalines, regionines ir pasaulines sveikatos stebjimo programas, kad j duomenys bt galima lyginti ir nagrinti regioniniu bei tarptautiniu lygiu. 3. alys pripasta tarptautini ir regionini tarpvyriausybini bei kit organizacij nansins ir technins pagalbos reikm. Kiekviena alis stengiasi: a) laipsnikai sukurti nacionalin tabako vartojimo epidemiologijos sistem ir apibrti atitinkamus socialinius, ekonominius bei sveikatos rodiklius; b) bendradarbiauti su kompetentingomis tarptautinmis ir regioninmis tarpvyriausybinmis bei kitomis organizacijomis, skaitant vyriausybines ir nevyriausybines organizacijas, siekiant stebti tabako vartojim regioniniu ir pasauliniu mastu bei keistis informacija apie io straipsnio 3 dalies a punkte nurodytus rodiklius; c) bendradarbiauti su Pasaulio sveikatos organizacija rengiant bendras rekomendacijas, kaip kaupti, analizuoti ir platinti tabako vartojimo stebjimo duomenis, arba nustatant i darb tvark. 4. Vadovaudamosi nacionaline teise, alys skatina ir padeda keistis viea mokslo, technikos, socialine ir ekonomine, komercine bei teisine informacija, taip pat su ia konvencija susijusia informacija apie tabako pramons ir tabako auginimo praktik; tai darydamos jos atsivelgia besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, konkreius poreikius. Kiekviena alis stengiasi: a) laipsnikai sukurti, tvarkyti ir nuolat atnaujinti statym bei kit teiss akt, susijusi su tabako kontrole, o tam tikrais atvejais informacijos apie j vykdym ir atitinkam teismin praktik duomen baz; bendradarbiauti rengiant regionines bei pasaulines tabako kontrols programas;

106

b) laipsnikai kaupti ir tvarkyti nuolat atnaujinamus io straipsnio 3 dalies a punkte mint nacionalini stebjimo program duomenis; c) bendradarbiauti su kompetentingomis tarptautinmis organizacijomis, palaipsniui kuriant ir tvarkant pasaulin sistem, pagal kuri btu nuolat kaupiama ir platinama iai konvencijai bei nacionalinei tabako kontrolei svarbi informacija apie tabako auginim, gamyb ir kit tabako pramons veikl. 5. alys turt bendradarbiauti kaip regionini bei tarptautini tarpvyriausybini organizacij ir nans bei pltros institucij nars ir skatinti teikti sekretoriatui techninius bei nansinius iteklius, kad bt galima padti besivystanioms ir pereinamosios ekonomikos alims, kurios yra ios konvencijos alys, vykdyti sipareigojimus mokslini tyrim, stebjimo ir keitimosi informacija srityje.

21 straipsnis Ataskaitos ir keitimasis informacija

1. Kiekviena alis ali konferencijai per sekretoriat periodikai teikia ataskaitas apie ios konvencijos gyvendinim, kuriose turt bti: a) informacija apie statymines, vykdomsias, administracines ir kitas priemones konvencijai gyvendinti; b) prireikus informacija apie sunkumus ir klitis, gyvendinant konvencij, ir priemones ioms klitims veikti; c) prireikus informacija apie suteikt ar gaut nansin ir technin param tabako kontrols veiklai; d) informacija apie 20 straipsnyje nurodyt stebjim ir tyrimus; e) informacija, nurodyta 6 straipsnio 3 dalyje, 13 straipsnio 2 ir 3 dalyse, 13 straipsnio 4 dalies d punkte, 15 straipsnio 5 dalyje ir 19 straipsnio 2 dalyje. 2. i ataskait teikimo danum ir form nustato ali konferencija. Kiekviena alis pirmj savo ataskait parengia per dvejus metus nuo konvencijos sigaliojimo tai aliai. 3. Pagal 22 ir 26 straipsnius ali konferencija besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, praymu svarsto, kokiomis priemonmis joms padti vykdyti sipareigojimus pagal straipsn. 4. Informacijai, kuri pagal konvencij pateikiama ataskaitose ir kuria keiiamasi, taikomi nacionaliniai slaptumo ir privatumo teiss aktai. alys tarpusavio susitarimu saugo bet koki slapt informacij, kuria keiiasi.

107

22 straipsnis Bendradarbiavimas mokslo, technikos bei teiss srityse ir atitinkamos patirties perteikimas
1. alys tiesiogiai ar per kompetentingas tarptautines organizacijas bendradarbiauja, stiprindamos savo gebjimus vykdyti sipareigojimus pagal i konvencij ir atsivelgdamos besivystani bei pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, poreikius. Taip bendradarbiaujant skatinama abipusiu susitarimu perduoti technikos, mokslo ir teiss srityse sukaupt patirt bei t srii technologijas, kad bt rengiamos ir pltojamos nacionalins tabako kontrols strategijos, planai ir programos, kuriomis inter alia siekiama: a) padti kurti, perduoti ir sigyti su tabako kontrole susijusi technologij, inias, gdius, gebjimus ir patirt; b) perduoti technin, mokslin, teisin ir kitoki patirt, padedani kurti ir pltoti nacionalines tabako kontrols strategijas, planus ir programas, kuriomis siekiama gyvendinti i Konvencij, inter alia: ali praymu padedant rengti teisin pagrind ir technines programas, tarp j ir tas, kuriomis siekiama neleisti pradti vartoti tabako, skatinti mesti rkyti ir apsaugoti nuo priverstinio kvpavimo tabako dmais, prireikus padedant tabako pramons darbuotojams sukurti ekonominiu ir teisiniu atvilgiu gyvybingus alternatyvius pragyvenimo altinius ekonomikai perspektyviu bdu, padti tabako augintojams pereiti prie alternatyvi kultr auginimo ekonomikai perspektyviu bdu; c) vadovaujantis 12 straipsniu remti atitinkamas mokomsias ir vieiamsias programas, skirtas tam tikriems darbuotojams; d) prireikus teikti tabako kontrols strategijoms, planams ir programoms reikaling mediag, rang ir kitus dalykus, skaitant logistin param; e) nustatyti tabako kontrols bdus, taip pat ir visapusiko priklausomybs nuo nikotino gydymo; f ) prireikus skatinti tyrimus, kaip padidinti visapusiko priklausomybs nuo nikotino gydymo perkamum. 2. ali konferencija skatina ir padeda perduoti technin, mokslin bei teisin patirt ir t srii technologijas, suteikdama nansin param, gaunam pagal 26 straipsn.

108

VIII DALIS. INSTITUCIN SISTEMA IR FINANSINIAI ITEKLIAI 23 straipsnis ali konferencija

1. ia konvencija steigiama ali konferencija. Pirmj konferencijos sesij Pasaulio sveikatos organizacija aukia ne vliau kaip po met nuo ios konvencijos sigaliojimo. Pirmojoje sesijoje konferencija nustato savo reguliarij sesij viet ir laik. 2. Neeilins ali konferencijos sesijos aukiamos tuomet, kai konferencija nusprendia, kad tai reikalinga, arba bet kurios alies raytiniu praymu, jei per eis mnesius nuo tos dienos, kai konvencijos sekretoriatas joms perduoda praym, j paremia bent tredalis ali. 3. ali konferencija pirmojoje sesijoje bendru sutarimu priima savo darbo tvarkos taisykles. 4. ali konferencija bendru sutarimu priima nansines taisykles, kuriomis reglamentuojamas jos ir pagalbini padalini, kuriuos ji gali steigti, nansavimas, ir nansines nuostatas, reglamentuojanias sekretoriato veikl. Kiekvienoje eilinje sesijoje ji patvirtina biudet nansiniam laikotarpiui iki kitos eilins sesijos. 5. ali konferencija nuolatos priiri, kaip gyvendinama konvencija, priima sprendimus, skatinanius veiksmingai j vykdyti, ir gali priimti Konvencijos protokolus, priedus bei pakeitimus pagal 28, 29 ir 33 straipsnius. iuo tikslu ji: a) skatina ir padeda keistis informacija pagal 20 ir 21 straipsnius; b) be bd, numatyt pagal 20 straipsn, skatina kurti ir nuolat tobulinti sulyginamus duomen tyrimo ir kaupimo bdus, susijusius su ios konvencijos gyvendinimu, ir pataria, kaip tai daryti; c) prireikus skatina rengti, gyvendinti ir vertinti strategijas, planus ir programas, taip pat politikos kryptis, teiss aktus bei kitas priemones; d) svarsto pagal 21 straipsn pateiktas ali ataskaitas ir tvirtina reguliarias ios konvencijos gyvendinimo ataskaitas; e) pagal 26 straipsn skatina sutelkti iai konvencijai gyvendinti reikalingus nansinius iteklius ir padeda tai daryti; f ) steigia pagalbinius padalinius, kuri reikia konvencijos tikslui pasiekti; g) prireikus prao kompetenting Jungtini Taut sistemos organizacij ir j padalini, kit tarptautini, regionini tarpvyriausybini ir nevyriausybini

109

organizacij bei j padalini paslaug, bendradarbiavimo ir informacijos tam, kad geriau gyvendint konvencij; h) prireikus ir atsivelgdama konvencijos gyvendinimo patirt svarsto, kokia kita veikla padt pasiekti konvencijos tiksl. 6. ali konferencija nustato stebtoj dalyvavimo savo posdiuose kriterijus.

24 straipsnis Sekretoriatas
1. ali konferencija skiria nuolatin sekretoriat ir numato jo veikimo tvark. ali konferencija stengiasi tai atlikti savo pirmojoje sesijoje. 2. Kol bus paskirtas ir steigtas nuolatinis sekretoriatas, jo funkcijas pagal i konvencij vykdo Pasaulio sveikatos organizacija. 3. Sekretoriato funkcijos yra ios: a) rengti ali konferencijos ir jos pagalbini padalini sesijas ir teikti joms reikalingas paslaugas; b) perduoti gautas pagal konvencij ataskaitas; c) ali, ypa besivystani ir pereinamosios ekonomikos, kurios yra ios konvencijos alys, praymu teikti param, kai jos rengia ir teikia informacij pagal Konvencijos nuostatas; d) vadovaujamam ali konferencijos rengti savo veiklos, vykdomos pagal i konvencij, ataskaitas ir teikti jas ali konferencijai; e) vadovaujamam ali konferencijos utikrinti btin koordinavim su kompetentingomis tarptautinmis ir regioninmis tarpvyriausybinmis organizacijomis ir kitomis staigomis; f ) vadovaujamam ali konferencijos sudaryti administracinius ir kitus susitarimus, kuri gali reikti jo funkcijoms vykdyti; g) vykdyti kitas ioje konvencijoje ir bet kuriame jos protokole nurodytas sekretoriato funkcijas bei kitas funkcijas, kurias gali nustatyti ali konferencija.

25 straipsnis ali konferencijos ir tarpvyriausybini organizacij ryiai

Kad utikrint technin ir nansin bendradarbiavim siekiant ios konvencijos tikslo, ali konferencija gali prayti bendradarbiauti kompetentingas tarptautines ir regionines tarpvyriausybines organizacijas, tarp j nans ir pltros staigas.
110

26 straipsnis Finansiniai itekliai

1. alys pripasta, kad siekiant ios konvencijos tikslo svarbus vaidmuo tenka nansiniams itekliams. 2. Kiekviena alis pagal savo nacionalinius planus, prioritetus ir programas nansikai remia savo nacionalin veikl, kuria siekiama ios konvencijos tikslo. 3. alys skatina pasinaudoti dvialiais, regioniniais, subregioniniais ir kitais daugiaaliais kanalais besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, visapusik daugiasektorini tabako kontrols program rengimui ir tobulinimui nansuoti. Atitinkamai turt bti sprendiami ekonomikai perspektyvi tabako gamybos alternatyv, tarp j kultr vairinimo klausimai atsivelgiant nacionalines tvaraus vystymosi strategijas; turt bti padedama sprsti iuos klausimus. 4. alys, atstovaujamos atitinkamose regioninse ir tarptautinse tarpvyriausybinse organizacijose, nans ir pltros staigose, skatina jas teikti nansin param besivystanioms ir pereinamosios ekonomikos alims, kurios yra ios konvencijos alys, kuri padt joms vykdyti savo sipareigojimus pagal i konvencij be dalyvavimo iose organizacijose teisi apribojimo. 5. alys susitaria, kad: a) siekiant padti alims vykdyti savo sipareigojimus pagal i konvencij, visi svarbs galimi ir esami vieieji ir privats nansiniai, techniniai bei kitokie itekliai, prieinami tabako kontrols veiklai, turt bti mobilizuoti ir panaudoti vis ali, ypa besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, naudai; b) sekretoriatas besivystani ir pereinamosios ekonomikos ali, kurios yra ios konvencijos alys, praymu pataria joms esam nansavimo altini klausimais, kad mintoms alims bt lengviau vykdyti savo sipareigojimus pagal i konvencij; c) savo pirmojoje sesijoje ali konferencija, remdamasi sekretoriato atliktu tyrimu ir kita svarbia informacija, svarsto esamus ir galimus paramos altinius bei mechanizmus, ir sprendia, ar j pakanka; d) ali konferencija atsivelgia io svarstymo rezultatus, nustatydama btinyb stiprinti esamus mechanizmus ir steigti savanorik pasaulin fond ar kitus atitinkamus nansinius mechanizmus, kad prireikus besivystanioms ir pereinamosios ekonomikos alims, kurios yra ios konvencijos alys, bt skiriami papildomi nansiniai itekliai, padsiantys joms pasiekti ios konvencijos tikslus.

111

IX DALIS. GIN SPRENDIMAS 27 straipsnis Gin sprendimas

1. Kilus dviej ar daugiau ali ginui dl ios konvencijos aikinimo ar taikymo, atitinkamos alys diplomatiniais kanalais siekia isprsti gin derybomis arba kitomis taikiomis gin sprendimo priemonmis, taip pat ir geranorika pagalba, tarpininkavimu ir taikinimu. Pasinaudojusios geranorika pagalba, tarpininkavimu ar taikinimu, taiau nesutarusios gino alys neatleidiamos nuo pareigos toliau iekoti bd sprsti gin. 2. Ratikuodama, priimdama, patvirtindama, ocialiai patvirtindama konvencij arba prisijungdama prie jos arba bet kuriuo metu vliau, valstyb arba regionin ekonomins integracijos organizacija gali ratu depozitarui pareikti, kad tais atvejais, kai pagal io straipsnio 1 dal ginas neisprendiamas, ji pripasta privalom ad hoc arbitra taikant procedras, kurias bendru sutarimu patvirtina ali konferencija. 3. io straipsnio nuostatos taikomos bet kuriam atitinkam ali sudarytam protokolui, jei jame nenumatyta kitaip.

X DALIS. KONVENCIJOS KEITIMAS 28 straipsnis Konvencijos pakeitimai

1. Bet kuri alis gali silyti ios konvencijos pakeitimus. Tokie silymai svarstomi ali konferencijoje. 2. Konvencijos pakeitimus priima ali konferencija. Kiekvienos pasilyto pakeitimo tekst sekretoriatas likus bent eiems mnesiams iki sesijos, kurioje siloma j priimti, isiunia visoms alims. Sekretoriatas silomus pakeitimus taip pat nusiunia konvencij pasiraiusioms alims ir depozitarui susipainti. 3. alys visokeriopai siekia bendro sutarimo dl silomo konvencijos pakeitimo. Jei yra padaryta visa, kas manoma, siekiant bendro sutarimo, bet jis nepasiekiamas, blogiausiu atveju pakeitimas priimamas sesijoje dalyvaujani ir balsuojani ali trij ketvirtadali bals dauguma. iame straipsnyje minimos dalyvaujanios ir balsuojanios alys tai alys, kurios dalyvauja ir balsuoja teigiamai arba neigiamai.

112

Apie kiekvien priimt konvencijos pakeitim sekretoriatas pranea depozitarui, kuris j siunia visoms ios konvencijos alims priimti. 4. Pakeitimo primimo dokumentai deponuojami depozitarui. Pakeitimas, priimtas pagal io straipsnio 3 dal, j primusiose alyse sigalioja devyniasdeimt dien nuo tos dienos, kai depozitaras bent i dviej tredali konvencijos ali gauna pakeitimo primimo dokumentus. 5. Visose kitose alyse pakeitimas sigalioja devyniasdeimt dien nuo tos dienos, kuri atitinkama alis depozitarui deponuoja minto pakeitimo primimo dokument.

29 straipsnis Konvencijos pried primimas ir pakeitimai

1. ios konvencijos priedai ir j pakeitimai silomi, priimami ir sigalioja 28 straipsnyje nustatyta tvarka. 2. Konvencijos priedai yra jos sudedamoji dalis ir, jei nenumatyta kitaip, nuoroda i konvencij reikia ir nuorod bet kur jos pried. 3. Prieduose pateikiami tik sraai, formos ir kita su procedriniais, moksliniais, techniniais ar administraciniais klausimais susijusi apraomoji mediaga.

XI DALIS. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS 30 straipsnis Ilygos

iai konvencijai netaikomos jokios ilygos.

31 straipsnis Pasitraukimas
1. Prajus dvejiems metams nuo tos dienos, kai i konvencija sigaliojo kuriai nors aliai, i alis bet kuriuo metu raytiniu praneimu depozitarui gali pasitraukti i ios konvencijos. 2. Kiekvienas toks pasitraukimas sigalioja prajus vieneriems metams nuo tos dienos, kai depozitaras gauna praneim apie pasitraukim, arba prajus ilgesniam laikotarpiui, kuris gali bti nurodytas praneime dl pasitraukimo.

113

3. Kiekviena alis, pasitraukusi i konvencijos, laikoma taip pat pasitraukusia i kiekvieno jos protokolo.

32 straipsnis Balsavimo teis

1. Iskyrus io straipsnio 2 dalyje numatytus atvejus, kiekviena ios konvencijos alis turi vien bals. 2. Regionins ekonomins integracijos organizacijos, pagal savo kompetencij gyvendindamos savo balso teis, turi tiek bals, kiek j valstybi nari yra ios konvencijos alys. Tokios organizacijos nesinaudoja balso teise, jei savo balso teise naudojasi kuri nors jas sudaranti valstyb, ir atvirkiai.

33 straipsnis Protokolai
1. Kiekviena alis gali silyti protokolus. Tokius silymus svarsto ali konferencija. 2. ali konferencija gali priimti ios konvencijos protokolus. Priimant iuos protokolus, visokeriopai siekiama bendro sutarimo. Jei padaryta visa, kas manoma siekiant bendro sutarimo, taiau jis nepasiekiamas, blogiausiu atveju pakeitimas priimamas sesijoje dalyvaujani ir balsuojani ali trij ketvirtadali bals dauguma. iame straipsnyje dalyvaujanios ir balsuojanios alys tai alys, kurios dalyvauja ir balsuoja teigiamai arba neigiamai. 3. Kiekvieno silomo protokolo tekst likus bent eiems mnesiams iki sesijos, kurioje siloma j priimti, sekretoriatas siunia ios konvencijos alims. 4. Tik ios konvencijos alys gali bti jos protokolo alys. 5. Bet kuris konvencijos protokolas yra privalomas tik toms alims, kurios yra protokolo alys. Vien protokolo alys gali priimti sprendimus tik su iuo protokolu susijusiais klausimais. 6. Protokolo sigaliojimo reikalavimai nustatomi tuo dokumentu.

34 straipsnis Pasiraymas
i konvencija pateikiama pasirayti visoms Pasaulio sveikatos organizacijos

114

narms ir visoms valstybms, kurios nra Pasaulio sveikatos organizacijos nars, bet priklauso Jungtinms Tautoms, bei regioninms ekonomins integracijos organizacijoms nuo 2003 m. birelio 16 d. iki 2003 m. birelio 22 d. Pasaulio sveikatos organizacijos bstinje enevoje, o vliau nuo 2003 m. birelio 30 d. iki 2004 m. birelio 29 d. Jungtini Taut bstinje Niujorke.

35 straipsnis Ratikavimas, primimas, patvirtinimas, ocialus patvirtinimas arba prisijungimas

1. i konvencij valstybs ratikuoja, priima, patvirtina arba prie jos prisijungia, o regionins ekonomins integracijos organizacijos j ocialiai patvirtina arba prisijungia prie jos. Prie konvencijos galima prisijungti jau kit dien po to, kai baigiama j pasirayti. Ratikavimo, primimo, patvirtinimo, ocialaus patvirtinimo arba prisijungimo dokumentai deponuojami depozitarui. 2. Kiekviena regionin ekonomins integracijos organizacija, kuri tampa konvencijos alimi tuo atveju, kai n viena iai organizacijai priklausanti valstyb nra konvencijos alis, privalo laikytis vis sipareigojim pagal ia konvencij. Jei viena ar kelios tokiai organizacijai priklausanios valstybs yra konvencijos alys, organizacija ir jos valstybs nars sprendia dl savo atsakomybs vykdant sipareigojimus pagal i konvencij. Tokiais atvejais organizacija ir jai priklausanios valstybs neturi teiss vienu metu naudotis teismis pagal i konvencij. 3. Savo ocialaus patvirtinimo ar prisijungimo dokumentuose regionins ekonomins integracijos organizacijos pareikimu nustato savo kompetencijos mast ios konvencijos reglamentuojamais klausimais. ios organizacijos taip pat pranea depozitarui apie esminius savo kompetencijos masto pakeitimus, o is savo ruotu apie tai pranea ios konvencijos alims.

36 straipsnis sigaliojimas
1. i konvencija sigalioja devyniasdeimt dien nuo tos dienos, kuri depozitarui deponuojamas keturiasdeimtasis ratikavimo, primimo, patvirtinimo, ocialaus patvirtinimo ar prisijungimo dokumentas. 2. Kiekvienai valstybei, kuri ratikuoja, priima ar patvirtina i konvencij arba prie jos prisijungia, kai vykdo io straipsnio 1 dalyje nurodytas sigaliojimo slygas, konvencija sigalioja devyniasdeimt dien nuo tos dienos, kuri valstyb

115

deponuoja savo ratikavimo, primimo, patvirtinimo ar prisijungimo dokument. 3. Kiekvienai regioninei ekonomins integracijos organizacijai, kuri deponuoja savo ocialaus patvirtinimo arba prisijungimo dokument, kai vykdo io straipsnio 1 dalyje nurodytas sigaliojimo slygas, konvencija sigalioja devyniasdeimt dien nuo ocialaus konvencijos patvirtinimo ar prisijungimo prie jos dokumento deponavimo dienos. 4. Taikant straipsn, dokumentas, kur deponuoja kuri nors regionin ekonomins integracijos organizacija, nepriskaiiuojamas kaip papildomas dokumentas prie t dokument, kuriuos deponuoja tai organizacijai priklausanios valstybs.

37 straipsnis Depozitaras
ios konvencijos ir jos pakeitim, protokol bei pried, priimt vadovaujantis 28, 29 ir 33 straipsniais, depozitaras yra Jungtini Taut Generalinis Sekretorius.

38 straipsnis Autentiki tekstai

ios konvencijos originalas, kurio tekstai arab, angl, ispan, kin, prancz ir rus kalbomis yra autentiki, deponuojamas Jungtini Taut Generaliniam Sekretoriui. TAI PATVIRTINDAMI, toliau nurodyti galiotieji asmenys pasirao i konvencij. Priimta du tkstaniai treij met [mnuo, diena] enevoje. Ketvirtasis plenarinis posdis, 2003 m. gegus 21 d.

______________

116

10. Literatra
1. Mackay J, Eriksen M. The tobacco atlas. World Health Organization, 2002. 2. Altman DG, Flora JA, Fortman SP, Farquhar JW. The cost eectiveness of three smoking cessation programs. Am. J. Public Health, 1987. 3. Bulletin of the World Health Organization. The International Journal of Public Health. Special Theme - Tobacco. World Health Organization 2000. 4. Doctors and Tobacco. Tobacco Control Resource Centre, Totton, Hampshire, 2000. 5. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating Tobacco Use And Dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Humasn Services, 2000. 6. Fagerstrom KO. Clinical Treatment of Tobacco Dependence: The Endurance of Pharmacologic Ecacy. The journal of clinical psyciatry 2003;18(1);35-40. 7. Grabauskas V, Klumbien J, Petkeviien J, Dregval L, aferis V, ir kt. Suaugusi Lietuvos moni gyvensenos tyrimas, 2000. Kauno medicinos universitetas, Lietuva; Nacionalinis visuomens sveikatos institutas, Suomija; 2001.p.2-3. 8. Giovino GA, Shelton DM, Schooley MW. Trends in cigarette smoking cessation in the United States. Tobacco Control 1993. 9. Glasgow RE, Klesges RC, Mizes JS, Pechacek TF. Qutting smokimg: strategies used and variables associated with succes in a stop - smoking contest. J.Consult.Clin.Psychol., 1985. 10. Gay Sutherland BA, Phil M, Psychol C.Evidence for counceling eectiveness for smoking cessation. The journal of clinical psyciatry 2003;18(1);22-34. 11. Guide Your Patients to a Smoke Free Future. A Program of the Canadian Council on Smoking and Health, 1992. 12. Heisman J, Singleton G, Moolchan T. Tobacco Craving Questionnaire: Reliability and validity of a new multifactorial instrument. Nicotine & Tobacco Research 2003; 5(5); 645-54.

117

13. Hudmon S, Marks J, Pomerleu C, Bolt D, Brigham J, Swan G. A multidimentional model for characterizing tobacco dependence. Nicotine & Tobacco Research 2003; 5(5); 655-64. 14. How To Help Your Patients Stop Smoking. Manual for physicians. National Cancer Institute, Bethesda, 1992. 15. Helping Smokers Change. A resource pack for training health professionals. WHO, 2001. 16. Malakauskas K, Veryga A, Sakalauskas R. Rkymo paplitimas tarp vieosios gydymo staigos darbuotoj. Medicina 2003; 39(1); 301-6. 17. Malakauskas K, Veryga A. Bandymo mesti rkyti psichosocialins motyvacios vertinimas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2003; VI(4); 231-4. 18. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath Jr C. Mortality from tobacco in developed countries, 1950-2000. Oxford University Press, 1994. 19. Puska P, Korhonen HJ, Vartiainen E, Urjanheimo EL, Gustavsson G, Westin A. Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tobacco Control 1995. 20. Parran TV. The physicians role in smoking cessation. The journal of respiratory diseases 1998;19(8); 6-12. 21. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on ecacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994. 22. Stanikas T. Rkymas ir a. irdies ir kraujagysli sistemos mokslinio tyrimo institutas, Kaunas, 1977. 23. Women and the Tobacco Epidemic. Challenges for the 21 century. The World Health Organization, 2001. 24. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004;328:277-9 25. Gonzales D et al.Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 269(1):47-55. 26. Jorenby DE et al. Ecacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): 56-63.
118

27. Gonzales DH et al. A pooled analysis of varenicline, an alpha 4 beta 2 nicotinic receptor partial agonist vs bupropion, and placebo, for smoking cessation. Presented at 12th SRNT, 15-18th Feb, 2006, Orlando, Florida, Abstract PA9-2. 28. Tonstad S et al. Eect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): 64-71. 29. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks of Humans. World Health Organization International Agency for Research on Cancer. Lyon, France 2004. 30. Lifting the smokescreen. 10 reasons for a smoke free Europe. Smoke free partnership. ERSJ Ltd. Belgium 2006. 31. Tobacco or Health in the European Union. Past, present and future. European Commission. 2004. 32. Gonzales D et al. A pooled analysis of varenicline, an a4b2 nicotinic receptor partial agonist vs. bupropion, and placebo, for smoking cessation. Presented at 12th SRNT, 15-18th Feb, 2006, Orlando, Florida. Abstract PA9-2. 2. West R. The clinical signicance of small eects of smoking cessation treatments. Addiction 2007; 102:506-509. 33. Wu P, Wilson K, Dimoulas P,Mills EJ. Eectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006, 6:300 doi:10.1186/1471-2458-6-300. Naudingos nuorodos: www.sam.lt

www.who.dk www.fctc.org www.tobaccopedia.org www.globalink.org www.ash.org.uk www.treatobacco.net www.jaunimo-centras.lt www.koalicija.org

119