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Indices Criterios Escalas

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indices criterios y escalas pos anestesia, posanestesia ambulatoria escala aldrete modificada
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Capítulo IV

Anestésicos

IV. 1. CRITERIOS PARA LA SALIDA RÁPIDA TRAS ANESTESIA AMBULATORIA ( CRITERIA FOR FAST - TRACKING AFTER OUTPATIENT ANESTHESIA)
Criterios Nivel de conciencia Características Despierto y orientado Se despierta con mínima estimulación Responde sólo a estímulos táctiles Mueve todas las extremidades ante órdenes Cierta debilidad al mover las extremidades Incapaz de mover voluntariamente las extremidades Presión arterial media < 15% de la basal Presión arterial media 15 – 30% de la basal Presión arterial media > 30% por debajo de la basal Capaz de respirar profundamente Taquipnea con tos eficaz Disnea con tos débil SaO2 > 90% con aire ambiente Precisa oxígeno suplementario para SaO2 > 90% SaO2 < 90% con oxígeno suplementario Ninguno o pequeña molestia Dolor moderado o grave controlado con analgésicos i.v. Dolor grave persistente Náuseas ausentes o leves sin vómitos Vómitos transitorios Náuseas y vómitos moderados o graves Puntos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Actividad física

Estabilidad hemodinámica

Estabilidad respiratoria

Saturación arterial (SaO2)

Dolor postoperatorio

Síntomas eméticos postoperatorios

- White PF. Criteria for Fast – Tracking Outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 78-79 50

Una puntuación de 12 (sin que ningún apartado tenga puntuación < 1) permite la salida directa del quirófano al Hospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). • • No es una escala validada. Se utiliza para seleccionar qué pacientes pueden ir directamente desde el quirófano al Hospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) convencional. No está diseñada para dar el alta a su casa a los pacientes. Al compararlo frente a la escala de Aldrete, los pacientes eran enviados más tarde al Hospital de Día utilizando esta escala, pero menos pacientes de este grupo precisaban analgésicos o antieméticos intravenosos, comparados con el grupo de pacientes en el que se utilizaba la escala de Aldrete.

• •

- White PF. New criteria for Fast – Tracking after Outpatient Anesthesia. A comparison with the modified Aldrete’s Scoring System. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072 - White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90: 1234-1235 - Coloma M, Zhou T, White PF, Markowitz SD, Forestner JE. Fast – Tracking after outpatient laparoscopy: Reasons for failure after propofol, sevoflurane and desflurane anesthesia. Anesth Analg 2001; 93: 112-115 51

IV. 2. ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA (POST ANESTHESIA RECOVERY SCORE)
Características Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitación a la respiración Apnea Presión arterial ≤ 20% del nivel preanestésico Presión arterial 20 – 49% del nivel preanestésico Presión arterial ≥ 50% del nivel preanestésico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario Puntos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Respiración

Circulación

Conciencia

Saturación arterial de oxígeno (SaO2)

- Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-934. - Aldrete JA. The Post – Anesthesia Recovery Score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91 52

Con 8 puntos (9 puntos para otros autores) se puede dar el alta al paciente. Lo ideal son 10 puntos. • Es utilizada para fijar los criterios de salida de la sala de recuperación postanestésica a las plantas de hospitalización. Es una escala validad y adoptada por la Joint Comisión of Accreditation of Health Care Organizations en Estados Unidos. Es simple y considera los acontecimientos que pueden presentarse al despertar y poner en juego la salud de los pacientes. Es útil para evaluar el despertar inmediato. Presenta varias limitaciones: • No es adecuada, como criterio de alta al domicilio, en la anestesia ambulatoria. • Falta de ponderación para ciertos casos graves (por ejemplo: considerar que un paciente con disnea aislada puede abandonar la sala de recuperación). • No certifica la recuperación de las funciones superiores. Un paciente puede presentar una puntuación de 10 y tener perturbada la comprensión del lenguaje.

• • •

- Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88: 508-17 - White PF, Song D. New criteria for fast tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072 - Beaussier M. Méthodes d’evaluation et scores des différents stades de réveil. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie – Réanimation, 36-395-A10,2001 53

IV. 3. ÍNDICE DE ALTA POSTANESTÉSICO A CASA (POSTANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM)
Criterio Signos vitales Características Signos vitales estables para la edad y el nivel basal Presión arterial y pulso ± 20% del basal Presión arterial y pulso 20 – 40% del basal Presión arterial > 40% del basal El paciente debe ser capaz de deambular como antes de la intervención Paso firme, sin marearse o alcanzar el nivel basal Necesita ayuda Incapaz de deambular Las náuseas y vómitos deben ser mínimos al alta Mínimo: tratado eficazmente con medicación i.v. Moderado: tratado eficazmente con medicación oral Grave: persiste a pesar del tratamiento El dolor debe estar ausente o ser mínimo al alta , controlable por vía oral. Mínimo Moderado Grave Debe estar dentro de las pérdidas esperables en ese tipo de intervención. Mínimo: no precisa cambio de apósitos Moderado: menos de dos cambios de apósitos Grave: más de tres cambios de apósitos Puntos 2 1 0

Nivel de actividades

2 1 0

Náuseas y vómitos

2 1 0

Dolor

2 1 0

Sangrado

2 1 0

- Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesth 1993; 5: 64S-68S 54

Los pacientes con más de 9 puntos pueden recibir el alta. • • • • Escala diseñada para dar el alta a casa a los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Validada en el Toronto Hospital en más de 50.000 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Escala sencilla, práctica y segura. En un primer diseño la escala incluía la tolerancia a líquidos y haber orinado como criterios de alta, sin embargo, estudios posteriores demostraron que ambos requerimientos no eran imprescindibles para concederles la salida a sus casas de una forma segura, obligando a modificar la escala. Utilizando esta escala el 82% de los pacientes pueden ser enviados a su casa antes de las 2 horas tras la finalización de la cirugía y, el 95,6%, antes de las 3 horas. Sólo el 1,1% de los pacientes precisa reingreso.

- Chung F, Chan VWS, Ong D. A Post – Anesthetic Discharge Scoring System for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 500-506 - Chung F. Recovery pattern and home – readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg 1995; 80: 896-902 - Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery. Ann Surg 1999; 230: 721-727 - Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88: 508-517 55

IV. 4. ÍNDICE DE CALIDAD DE LA RECUPERACIÓN (QUALITY OF RECOVERY SCORE)
Preguntas 1. Tiene sensación de bienestar 2. Capaz de solicitar ayuda de otros (médicos y enfermeras) 3. Entiende órdenes. No se siente confuso. 4. Capaz de cuidar su higiene y aseo personal. 5. Orina y no tiene problemas intestinales. 6. Respira fácilmente. 7. No tiene cefalea, lumbalgia o mialgias. 8. No presenta náuseas o vómitos. 9. No tiene dolor grave o dolor constante moderado Nunca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A veces 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Casi siempre 2 2 2 2 2 2 2 2 2

- Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, Fletcher H, Beh T, Tanil D, et al. Development and psychometric testing of a Quality of Recovery Score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth Analg 1999; 88: 83-90 56

La escala se puntúa de 0 a 18. Satisfechos: > 16 puntos. Ligeramente insatisfechos: 14 – 16 puntos. Insatisfechos: ≤ 13 puntos. • Cuestionario de nueve preguntas simple y validado en un estudio con 5.672 pacientes, desarrollado como control de calidad del acto anestésico, tanto para la cirugía convencional, como en la ambulatoria. La satisfacción del paciente se considera un aspecto importante de la asistencia sanitaria. Debe aplicarse a la mañana siguiente de la cirugía o en el momento del alta, en caso de cirugía ambulatoria. Se ha visto que un cuestionario con 40 preguntas podría ser más complejo, pero más eficiente para evaluar la calidad anestésica. Este cuestionario presenta las siguientes limitaciones: • Las propias de preguntar a los pacientes. Pueden intentar contentar a los entrevistadores. Esto se evita permitiendo que el enfermo lo rellene él solo. • Los pacientes no siempre son capaces de distinguir qué parte de la asistencia se refiere a la anestesia, a la cirugía o a los cuidados postoperatorios. Lo perciben como una asistencia integral.

• • •

- Myles PS, Reeves MDS, Anderson H, Weeks AM. Measurement of Quality of Recovery in 5.672 patients after anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 276-280 - Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR – 40. Br J Anaesth 2000; 84: 11-15 57

IV. 5. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARA PREDECIR INTUBACIONES DIFÍCILES
Factor de riesgo Apertura bucal ≥ 4 cm < 4 cm > 6,5 cm 6,0 – 6,5 cm < 6,0 cm I II III > 90º 80º – 90º < 80º Sí No < 90 kg 90 – 110 kg > 110 kg Ninguna Dudosa Clara Puntos 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 12

Distancia tiromentoniana

Clasificación de Mallampati *

Movilidad del cuello

Capacidad para luxar la mandíbula

Peso corporal

Antecedentes de intubación difícil

Puntuación total

* Según la clasificación original de Mallampati ( ver el apartado correspondiente ), que agrupa las clases III y IV de la clasificación modificada en la clase III.

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204 58

Un índice ≥ 4 predice un alto riesgo de presentar dificultades de intubación. • • • • • Índice multivariable validado para predecir el riesgo de intubación difícil. Estudio realizado en 10.507 pacientes. Alto valor predictivo positivo de dificultad de intubación (21,9 %), aunque menor que en el índice de Arné. Pocos falsos positivos y falsos negativos (0,72 %). Sus limitaciones serían las siguientes: • No encuentra asociación con dificultades para mantener la ventilación con mascarilla facial del paciente. • Como el índice de Arné, no es aplicable a los pacientes con patología cervical o espinal. • Sólo hay un estudio publicado sobre este índice, aunque se trata de un trabajo amplísimo con 10.507 pacientes.

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204 59

IV. 6. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARA PREDECIR INTUBACIONES DIFICILES DE ARNÉ
Factor de riesgo Antecedente de intubación dificil No Si Patologías asociadas con dificultad de intubación * No Sí Síntomas clínicos de patología de la vía aérea ** No Sí Distancia entre los incisivos (DI) *** y capacidad de luxación de la mandíbula (LM) DI ≥ 5 cm o LM > 0 3,5 < DI < 5 cm y LM = 0 DI < 3,5 cm y LM < 0 Distancia tiromentoniana ≥ 6,5 cm < 6,5 cm Movilidad máxima de la articulación del cuello Por encima de 100º Alrededor de 90º ( 90º ± 10º) Menor 80º Mallampati modificado **** Clase I Clase II Clase III Clase IV Puntuación total *Malformaciones faciales, acromegalia, problemas cervicales, tumores de vía aérea, **Disnea por crompresión de vía aérea, síndrome de apnea del sueño y disfagia. ***Distancia entre los incisivos superiores e inferiores en apertura máxima bucal. ****Ver el capítulo de la clasificación de Mallampati. 60 0 2 6 8 48 0 4 Puntos 0 10

0 5

0 3

0 3 13

0 2 5

Si el índice es > 11 predice un alto riesgo de dificultad para la intubación. Por debajo de 11 sólo presenta un riesgo de falsas predicciones del 1 al 2%. • Validado. Estudio en dos fases: una primera con 1.200 pacientes, para localizar los factores de riesgo asociados a la intubación difícil, y una segunda, con 1.090 pacientes para validar el índice. Presenta una alta sensibilidad y especificidad. Sus resultados son comparables a los del índice de El – Ganzouri. Presenta diversas limitaciones: • Sólo hay un estudio publicado. • Valor predictivo positivo del 30 – 52%. No obstante, presenta una baja incidencia de falsos negativos. • No se incluyen en el estudio pacientes con patología cervical, que posiblemente precisarían valoración radiológica adicional.

- Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariable risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146 61

IV. 7. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Clase I Clase II Clase III Clase IV Se ve el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares Se ve el paladar blando, las fauces y la úvula Se ve el paladar blando y la base de la úvula No se ve el paladar blando

- Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-434. - Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490 62

La valoración se realiza con apertura bucal máxima, en posición sentada, con el cuello en extensión completa, sacando la lengua y en fonación. Esta clasificación es la modificada por Samsoon, ya que es la que se utiliza habitualmente en la práctica clínica. La original sólo tenía tres clases, agrupando los grados III y IV. • En su estudio original, Mallampati concluía que la clasificación era capaz de predecir los pacientes con riesgo de intubación difícil. Posteriormente, se vio que también era capaz de predecir la dificultad de intubación en pacientes obesos. No obstante, la clasificación presenta muchas limitaciones. • No ha sido validada. • Ningún estudio amplio ha examinado adecuadamente la capacidad predictiva de esta clasificación. Sólo tiene un valor predictivo positivo del 50 % y presenta una alta incidencia de falsos positivos. • Su principal problema es que no tiene en cuenta otros factores que condicionan también dificultades de intubación: movilidad cervical y distancia tiromentoniana. Por ello, parecen más adecuados los índices que incluyen todas esas variables.

- Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 1995; 81: 254-258 - Voyagis GS, Kyrianis KP, Vrettou I. Value of oropharyngeal Mallampati classification in predicting difficult laryngoscopy among obese patients. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 330-334 63

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