REVISTA DE PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL Nmero 2-3-4/2007

Caso clnico

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M. Snchez Prez1 A. Fernndez Rivas2 A. Cataln Alcntara1 M. Prieto Etxebeste1

Delirium por intoxicacin por inhalantes: a propsito de un caso

1 Servicio de Psiquiatra. Hospital de Cruces (Vizcaya). OsakidetzaServicio Vasco de Salud. 2 Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto (Bilbao). Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

Inhalant intoxication delirium: a case report

Correspondencia: xxxxxxxxxxxxxxx

Presentamos el caso de un paciente varn de 17 aos que acudi por primera al servicio de urgencias de su hospital de referencia por un cuadro inespecfico en el que destacaban cefalea, prdida de memoria y alteraciones del comportamiento. En dicho servicio se realiz despistaje de patologa orgnica con analtica bsica, TAC craneal y puncin lumbar, encontrndose todos los resultados dentro de la normalidad. Se solicit una interconsulta a Psiquiatra de Urgencias, observndose en la entrevista fenmenos de desrealizacin, posibles seudoalucinaciones auditivas e interpretaciones delirantes de carcter autorreferencial. Ante la sospecha de que pudiera tratarse de un primer episodio psictico, se paut olanzapina 7.5 mg y el paciente fue derivado a Consultas de Psiquiatra Infanto-Juvenil de su Centro de Salud Mental de referencia. Dos das despus, el paciente volvi al servicio de urgencias, acompaado por su tutor, refiriendo un agravamiento de la clnica, por lo que se le deriv para ingresar a la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil del Hospital de Basurto, con el diagnstico de presuncin de episodio psictico y una pauta de tratamiento de Risperidona 6 mg/da. Se trata de un paciente de origen marroqu que emigr a Espaa hace ao y medio. Estuvo unos meses en Barcelona con un familiar y posteriormente vino a Bilbao.

Desde hace un ao vive en un hogar del Servicio de Proteccin a la Infancia de la Diputacin Foral de Vizcaya. Cursa CIP de hostelera con buenos resultados y sus monitores le definen como un muchacho responsable, respetuoso y agradable. Es el mayor de cuatro hermanos y mantiene contacto de manera frecuente con su familia de origen. No presenta antecedentes mdicos, quirrgicos ni psiquitricos relevantes. Consume cannabis de manera espordica. No fue posible recoger datos en torno al embarazo, parto y desarrollo evolutivo al no ser posible el contacto con su familia de origen. La historia actual haba comenzado dos semanas antes del ingreso, momento en el que el paciente presentaba un cuadro consistente en cefalea intensa de predominio frontal, astenia, prdida de memoria, dolor abdominal y nuseas, ansiedad y alteraciones de conducta. La clnica se presentaba de manera constante pero con una intensidad creciente, y no observaron ninguna mejora durante los das que tom la medicacin antipsictica pautada en urgencias. Segn referan los cuidadores, aproximadamente un mes antes haban notado ciertas modificaciones en su conducta consistentes en un cambio de amistades y un comportamiento ms inadecuado, con oposicionismo y actitud desafiante. Tanto por las amistades que comenzaba a frecuentar como por la actitud observada sospecharon que podra estar consumien-

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do inhalantes orgnicos. Al interrogar al paciente sobre el consumo de txicos reconoci que haca aproximadamente un mes haba aumentado de manera considerable el consumo de cannabis y haba comenzado a consumir inhalantes orgnicos en respuesta al malestar que le generaba el encontrarse lejos de su familia y su pas. Si bien al principio consuma estos ltimos en pequeas cantidades y de manera espordica, las ltimas tres semanas haba comenzado a utilizarlos de manera diaria y a altas dosis. A la exploracin, presentaba fluctuaciones en el nivel de conciencia, evidencindose una importante dificultad para mantener la atencin y la concentracin, e impresionando de estar confuso. Se encontraba orientado en tiempo y espacio. Su actitud era adecuada y colaboradora en la medida en la que se lo permitan sus limitaciones lingsticas. El lenguaje era farfullante y de difcil comprensin. Tena un marcado nivel de ansiedad con fenmenos de despersonalizacin. Refera interpretaciones delirantes de carcter autorreferencial, sobre todo durante los consumos, y alucinaciones cenestsicas. En lo que a la sintomatologa fsica se refiere, sufra una cefalea frontal pulstil, molestias gastrointestinales, vmitos alimentarios e hiporexia. Toda la clnica referida coincida temporalmente con el consumo de inhalantes orgnicos. Durante el ingreso se realizaron ECG, analtica de sangre con bioqumica, hematologa y hormonas (cortisol 8 horas, TSH, T4 libre y prolactina), analtica de orina con bioqumica y drogas de abuso e interconsulta al Servicio de Neurologa. Los resultados de las exploraciones complementarias estuvieron dentro de la normalidad. Al ingreso, ante la sospecha de que el cuadro clnico pudiera responder a un delirium secundario a intoxicacin por inhalantes orgnicos, se decidi suspender la medicacin indicada, pautar tratamiento ansioltico con loracepam 3 mg/da y observar la evolucin espontnea del paciente. Tras 24 horas de ingreso, y 72 horas despus del ltimo consumo, el paciente experiment una notable mejora sintomtica. Progresivamente cedi la sintomatologa fsica, seguida de las interpretaciones delirantes y los fenmenos de ansiedad. Persistieron pensamientos de culpa, de corte obsesivo, acerca del consumo de txicos. Se mantuvo asintomtico durante el resto del ingreso, manteniendo una buena capacidad de autocrtica en torno a lo sucedido. Ante la desaparicin de los sntomas de ansiedad se suspendi el loracepam. Al alta se le deriv para seguimiento a su Centro de Salud Mental de referencia.

Las caractersticas psicopatolgicas del cuadro clnico descrito, as como la resolucin espontnea del mismo sin utilizar medicacin antipsictica durante el periodo de tiempo mnimo necesario, obligan, en principio, a descartar que se trate de un episodio psictico funcional. El sntoma nuclear en nuestro paciente fue la clnica confusional, consistente en fluctuaciones del nivel de conciencia y dificultad para la atencin y concentracin, por lo que el diagnstico sindrmico inicial fue de episodio confusional o delirium. Se realizaron mltiples pruebas analticas en sangre y orina, as como TAC craneal y puncin lumbar, tratando de buscar una alteracin metablica, infecciosa o tumoral que pudieran explicar la sintomatologa del paciente. Como hemos referido previamente, todas estas pruebas estuvieron dentro de la normalidad. Los cambios ms significativos en la vida del paciente las semanas previas al ingreso fueron un aumento en el consumo de cannabis y un inicio reciente y abusivo de consumo de inhalantes orgnicos. La prueba de screening para drogas de abuso fue negativa para cannabis y no presentaba signos tpicos de intoxicacin como son el aumento de apetito, sequedad de boca o la inyeccin conjuntival. Los inhalantes no se detectan en orina y el mtodo de screening existente, la cromatografa de gases, no es accesible en la mayora de Servicios de Urgencias. Pero podemos afirmar que presentaba mltiples sntomas orgnicos, como mareo, lenguaje farfullante, naseas, anorexia, confusin y disminucin del nivel de conciencia, compatibles con el abuso de inhalantes. Este predominio de clnica somtica y confusional, as como la coincidencia temporal con un consumo abusivo de los mismos, y su resolucin paralela, hacen pensar en un diagnstico inicial de delirium por intoxicacin por inhalantes. DISCUSIN Los inhalantes son sustancias voltiles que producen vapores qumicos que se pueden inhalar para provocar alteracin mental1. Por lo tanto, su abuso podra definirse como la inhalacin de vapores qumicos con el objetivo de provocar efectos psicoactivos. Los inhalantes orgnicos cumplen una serie de caractersticas que los hacen atractivos para la poblacin infanto-juvenil, como son su bajo precio, fcil acceso en drogueras y supermercados y efecto rpido tanto en su inicio de accin como en su desaparicin. Su consumo tiene importantes repercusiones psquicas y somticas que ms adelante detallaremos. Se ha aso-

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ciado a abuso o dependencia de alcohol, alucingenos, cocana y anfetaminas, a padecer depresin mayor, a intentos de suicidio en la poblacin adolescente2 y a trastorno de personalidad antisocial3. As mismo, puede provocar morbi-mortalidad cardiaca, renal, heptica y neurolgica4. Estas caractersticas hacen que puedan convertirse en un importante problema de salud en nuestro entorno, como ya lo es en otros pases. La mejor manera de frenar el abuso de inhalantes es la deteccin temprana, antes de que cause consecuencias graves para la salud1. La deteccin es difcil pero hay una serie de signos que pueden hacernos sospechar, tales como el olor a producto qumico en la ropa o el aliento, la rinorrea, llagas periorales, inyeccin conjuntival, mareo, aturdimiento, anorexia, ansiedad, irritabilidad e insomnio5. En la intoxicacin aguda por inhalantes destacan los efectos sobre el SNC. Adems, estos compuestos son muy lipoflicos por lo que rpidamente provocan sntomas sugestivos de depresin del SNC como disartria, ataxia, desorientacin y alucinaciones visuales. El cuadro clnico puede evolucionar y llegar al coma, convulsiones y depresin respiratoria. Tambin se han descrito efectos secundarios al consumo crnico como son atrofia cortical, dao cerebeloso difuso y neuropata perifrica6. Los efectos somticos son potencialmente peligrosos. A bajas dosis provocan hipotensin leve y taquicardia y a dosis altas bajo gasto cardiaco y bradicardia. La toxicidad pulmonar puede ser directa sobre el tejido o mediada por asfixia durante la inhalacin. En el rin pueden causar acidosis renal tubular, clculos y glomerulonefritis, siendo especialmente txico el tolueno. Tambin pueden provocar hepatitis txica y afectacin de la mdula sea6. Por ltimo, no podemos obviar el riesgo de muerte derivado de la intoxicacin que puede darse por mltiples causas como aspiracin, traumatismo, asfixia o fallo cardiaco entre otros. En muchas ocasiones est causada por el "sndrome de muerte sbita por inhalacin". Esto ocurre cuando el paciente intoxicado sufre un episodio de agitacin, provocando una liberacin masiva de catecolaminas que provocan fibrilacin ventricular5. En la mayora de los casos, salvo que la intoxicacin sea grave, estos pacientes no solicitan atencin mdica. En caso de que esto no sea as, debemos asegurar la va

area, la funcin respiratoria y la circulatoria. La monitorizacin cardiaca es recomendable debido al riesgo de muerte sbita. Asimismo se valorarn los signos vitales, cardiopulmonares y neurolgicos. Debido a la importante afectacin somtica secundaria al uso de inhalantes, es importante realizar una analtica que incluya hematimetra, saturacin de oxgeno, glucemia y marcadores de funcin heptica y renal. Es importante descartar mediante anlisis el consumo concomitante de otros txicos6. El tratamiento psiquitrico ser sintomtico, prestando especial atencin a la confusin y a las alteraciones de conducta. Si stas son severas utilizaremos antagonistas dopaminrgicos como haloperidol, con especial precaucin dada la disminucin del umbral convulsivo que estos pueden provocar. Las benzodiacepinas sern tiles para el control de la ansiedad que generan estos cuadros, especialmente una vez ha cedido la fase aguda, pero seremos especialmente cautos con su utilizacin y las evitaremos en caso de existir riesgo de depresin respiratoria7. En todo caso, estos pacientes debern ser derivados a sus centros de Salud Mental de referencia para asegurar un tratamiento a largo plazo del abuso de txicos y de la patologa psiquitrica que se asocia con elevada frecuencia2.3. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. National institute On Drug Abuse. Inhalant Abuse. NIH 05-3818. Sakai JT, Hall SK, Mikulich-Gilbertson SK, Crowley. Inhalant use,

National Institute of Health, 2005.

abuse, and dependence among adolescent patients: commonly comorbid problems. J Am Acad Adolesc Psychiatry, 43:1080-1088, 2004. 3: 263-272, 1994. 423, 1996. DE, Asmus G. Inhalant use: characteristics and predictors. Am J Addict Compton WM III, Cottler LB, Dinwiddie SH, Spitznagel EL, Mager American Academy of Pediatrics. Inhalant abuse. Pediatrics 97: 420Anderso CE, Loomis GA. Recognition and prevention of inhalant abuKurtzman TL, Otsuka KN, Wahl RA. Inhalant abuse by adolescents. J Trastornos relacionados con inhalantes. En: Sadock BJ, Sadock VA,

se. Am Fam Physician 68: 869-874, 2003. Adolesc Health 28: 170-180, 2001. 2004.

editores. Sinopsis de Psiquiatra. Barcelona: Waverly Hispanica S.A;