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02 Evaluación Pediátrica

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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Objetivos
• Distinguir los 3 componentes del Triángulo de la Evaluación Pediátrica ( TEP ). • Evaluar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial. • Integrar los hallazgos para formar una impresión general. • Describir la historia dirigida y la exploración física .

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia Respiración

Circulación

Apariencia
• Tone (Tono) • Interactiveness (Interacción) • Consolability (Consolable) • Look/Gaze (Mirada perdida) • Speech/Cry (Lenguaje/llanto)

Esfuerzo Respiratorio
• Sonidos anormales de la vía aérea • Posición anormal • Retracciones /tiros • Aleteo nasal • Cabeceo

Circulación Cutánea

• Palidez • Moteado • Cianosis

Caso 1: “Tos, Dificultad para respirar ”
• Masculino de 1 año con tos y dificultad para respirar. • Historia previa sin importancia. Ha tenido congestión nasal y fiebre baja los últimos dos días

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia Alerta, sonríe, no tóxico Respiración Estridor inspiratorio audible en reposo Circulación Piel rosa

Preguntas
Que información le dice a Ud el TEP en este paciente ? Cuál es su impresión general ?

Triángulo Evaluación Pediátrica . Dificultad Respiratoria
Apariencia Normal Respiración Anormal

Circulación Normal

Impresión General
• • • • • • Estable Dificultad Respiratoria Insuficiencia Respiratoria Choque Disfunción Sistema Nervioso Central Falla Cardiopulmonar / Paro

Progresión del caso/Pronóstico
• Evaluación Inicial : Dificultad respiratoria con obstrucción alta de vía aérea. • Prioridades iniciales de manejo:
– Permitirle una posición confortable. – Obtener saturación de oxígeno. – Dar oxígeno según sea necesario. – Iniciar tratamiento específico

Caso 2: “Dificultad Respiratoria Severa”
• Niña de tres meses se presenta con severa dificultad para respirar. • Vista en Urgencias dos días antes; enviada a casa con diagnóstico de bronquiolitis • Su dificultad respiratoria ha aumentado . Que información adicional le gustaría?

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Letárgica, mirada fija vidriosa, tono muscular disminuido

Respiración
Marcadas retracciones esternales y subcostales, respiración rápida superficial

Circulación

Pálida, cianosis peribucal

Preguntas
Cuál es su impresión general ? Como esta impresión guiará su manejo ?

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Insuficiencia Respiratoria Apariencia
Anormal

Respiración
Aumentada o disminuida

Circulación
Normal o anormal

Progresión del Caso/Evolución
• Impresión General: Insuficiencia Respiratoria o falla cardiopulmonar • Prioridades de manejo:
– Apoyo con ventilación y oxigeno con BVM; preparar intubación endotraqueal. – Evaluar función cardíaca, acceso vascular. – Reevaluación contínua después de cada intervención.

Caso 3: “Vómito”
• Niño 15 meses con 24 hrs de vómito y diarrea. • Diarrea acuosa con moco y sangre. • Falló la hidratación oral. • Llamaron a la ambulancia cuando niño lo notaron letárgico y rechazó alimentos.

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Decaído, Responde poco al medio ambiente

Respiración
Taquipnea sin esfuerzo, no tiros

Circulación
Cara y tronco palidez, extremidades moteadas

Evolución
• Impresión inicial: Shock • Consideraciones del manejo
– Dar oxígeno mascarilla reservorio. – Acceso vascular inmediato. – Administrar volumen cristaloide isotónico 20 ml/kg. – Reevaluación contínua y exploración completa

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia Anormal Respiración Normal

Circulación Anormal

Caso 4: “Letargia”
• Niña 6 meses traída a urgencias por la madre porque se cayó de la cama sobre la alfombra del piso. • La mamá nota la nota somnolienta y se preocupó de que no mejoraba después de tres horas de observación en casa

Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Letárgica, Pobre respuesta al medio ambiente

Respiración
Normal

Circulación
Normal

Triángulo de la Evaluación Pediátrica Disfunción metabólica /SNC
Apariencia Anormal Respiración Normal

Circulación Normal

Evolución
• Impresión general: Disfunción metabólica o primaria del SNC • Prioridades de manejo:
– – – – – Dar oxígeno, monitoreo estrecho de respiración. Acceso vascular , destrostix. Ampliar exploración física. Tomar muestras laboratorio cultivos metabólicos. Rx , TAC .

Impresión General
• Triángulo de Evaluación Pediátrica • Evaluación ABCDEs
– Diferencias Pediátricas

Vía Aérea
• Maniobras manuales de apertura de vía aérea: extensión y elevación de mentón , tracción de mandíbula • Succión: Puede resultar en mejoría importante de pacientes • Maniobras de desobstrucción de vía aérea:
– <1 año: golpes de espalda /compresiones tórax – >1 año: compresiones abdominales

• Técnicas avanzadas de vía aérea

Respiración : Frecuencia Respiratoria
Edad RN Lactante Preescolar Escolar Adolescente Frecuencia 30 a 60 24 a 40 22 a 34 18 a 30 12 a 16

• Respiración lenta o rápida . Alerta.

Respiración: Auscultación
• Escuche con estetoscopio en regiones medioaxilares y supraesteranal
– Estridor: Obstrucción alta – Sibilancias: Obstrucción baja – Gruñido : Pobre oxigenación; neumonía, ahogamiento, contusión pulmonar – Estertores : Líquido, moco, sangre en vía aérea – Disminución o ausencia de ruidos respiratorios Obstrucción

Circulación: Frecuencia Cardíaca
Edad RN Lactante Preescolar Escolar Adolescente Frecuencia Normal 100 a 160 90 a 150 80 a 140 70 a 120 60 a100

Circulación
• Calidad del pulso: Palpar pulsos centrales y periféricos • Temperatura de la piel. (Signo de termómetro inverso) • Llenado capilar • TA: TAS mínima = 70 + (2 X edad en años)

Discapacidad
• Rápido examen neurológico • Escala AVDI :
– Alerta – Verbal: Responde órdenes verbales – Dolor: Responde estímulo doloroso – Inconsciente

• (Pediátrica) Escala Glasgow

Exposición
• Necesaria para evaluar estado fisiológico e identificar anormalidades anatómicas. • Mantener ambiente caliente y minimizar pérdida de calor. • Monitorear temperatura. • Líquidos IV calentados.

Evaluación Inicial
• • • • A: Sonidos gruesos de vía aérea alta B: Respiración Irregular C: Palidez. D: Responde al dolor. Pupilas isocóricas, reaccionan lento a la luz • E: Signos de trauma. Cuales son sus prioridades de manejo ?

Evolución
• Extremidades con escoriaciones, huellas de dedos en brazos sugerentes de sacudidas

Progresión del Caso
• Fondo de ojo: Hemorragias retinianas bilaterales. • La madre admite que sacudió fuertemente al bebé porque no dejaba de llorar

Evolución
• Se obtiene acceso vascular , destrostix 86, se administra oxígeno con mascarilla reservorio Basada sobre las dos partes de su evaluación inicial ¿Cuales son ahora sus prioridades de manejo?

Prioridades de manejo
• RSI, Asegurar vía aérea, usar sedantes que mejoren HIC. • Oxígeno 100% . • Monitoreo de saturación de O2 y CO2 espirado. • Administrar volumen con cristaloides isotónicos. • TAC cráneo e interconsulta Neuroquirúrgica.

Características del desarrollo y TEP
¿Como es una TEP normal en un bebé de dos semanas ? ¿Y uno de dos meses de edad ?

TEP : Bebé normal 2 semanas edad
Apariencia
Ojos abiertos, mueve brazos y piernas , llanto fuerte

Respiración
El abdomen se eleva y baja en cada respiración

Circulación
Cara y tronco normal; manos y pies cianosis; piel marmórea en ambiente frío

TEP: 2 Semanas en Choque
Apariencia
Irritable, alterna irritabilidad /letargia, letargia, no responde

Respiración
Movimientos de tórax y abdomen alternos; tiros, aleteo nasal

Circulación
Palidez , moteado verdadero (parches de palidez/cianosis, eritema)

Evaluación: Menos de dos meses de edad
• • • • • • Se consuela en brazos o meciéndolo Breves períodos de alerta Poco o nulo contacto ocular No “sonrisa social” No diferencia padres y extraños Limitado repertorio de conductas

Evaluación: 2-6 meses de edad
• • • • • • Sonrisa social Reconoce a sus cuidadores Mirada viva, gestos Llanto fuerte, vocalización Rueda, se sienta con apoyo Es posible examinarlos en brazos del cuidador.

Evaluación: 6-12 Meses edad
• • • • • Interactúa socialmente , parloteo Sentado sin apoyo, mayor movilidad Lleva todo a su boca Ansiedad de separación/ extraños Sentarse o en cuclillas para mantener mismo nivel de visión, usar abordaje dedos –cabeza.

Evaluación: 1-3 Años Edad
• • • • • • “Los terribles dos” Movilidad mayor Curioso, menos miedo Egocéntrico, terco No lógica Comprende más lenguaje del que expresa.

Evaluación: 4-10 Años Edad
• Analítico, entiende causa y efecto • Cooperador, “edad de la razón ” • Pero :
– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo – Sobreestiman su enfermedad o lesión, y malinterpreta información – Su independencia puede derrumbarse cuando está enfermo .

Evaluación: Adolescente
• “ Similar a lactantes ”:
– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no anticipa consecuencias. No guiado por sentido común – Depende más de su pares que de sus padres.

• Técnicas de evaluación:
– Respeto a su privacidad, dá explicaciones concretas – Habla de el, no de sus padres.. – No cae en provocaciones.

Historia Enfocada
• La Historia completa incluye mecanismo de lesión o circunstancias de la enfermedad • Use nemotecnia SAMPLE :
– Signos/Síntomas – Alergias – Medicamentos – Pasadas enfermedades – L último alimento – Eventos asociados

Examen físico detallado
• Establecer un diagnóstico clínico. • Plan de estudios de laboratorio e imagen.

Curso de la Evaluación
• Revisión sistemática de puntos de evaluación :
– – – – Triángulo de evaluación pediátrica ABCDEs Signos vitales repetidos Reevaluación de alteraciones anatómicas o alteraciones fisiológicas – Revisión de efectividad y seguridad del tratamiento

Resumen
• Inicie TEP seguida de ABCDE s. • Forme una impresión general para iniciar manejo. • Trate la dificultad respiratoria, insuficiencia, y choque cuando son reconocidos. • Historia enfocada y examen físico detallado. • Continúe evaluación durante su estancia en Urgencias

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