http://www.sdpt.net/completa/puentemaryland.htm revista http://www.bvs.org.do/revistas/rod/2005/11/01/ROD2005-11-01-034-038.pdf http://www.cop.org.pe/bib/investigacionbibliografica/MILAGRO SYAZMINRAMOSMORANTE.

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Artculos para odontlogos

PUENTES ADHESIVOS REFORZADOS CON FIBRA DE VIDRIO: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO Dra. Priscilla Muoz-Rennella Doctor en Odontologa Universidad de Guayaquil 2003 Residente del Diplomado Odontologa Restauradora I.N.CA.F.O.E.-G 2006. miprimure80@hotmail.com Publicidad

Resumen En esta publicacin se propone como alternativa protsica la elaboracin de puentes adhesivos reforzados con fibra de vidrio, una excelente opcin como plan de tratamiento para pacientes que buscan soluciones estticas conservadoras y econmicas. Summary This article proposes the use of glass fiber-reinforced adhesive bridges as a prosthetic alternative and an excellent option for the treatment of patients looking for conservative and cheap esthetic solutions. Introduccin Los puentes adhesivos se introdujeron inicialmente como puentes provisionales con una duracin estimada de 6 a 24 meses. Hoy en da, con algunas modificaciones en su diseo, su permanencia en boca es superior a la prevista. Entre los diseos ms divulgados mencionamos al Maryland, Oslo y Chamber, que incluyen en su elaboracin placas metlicas coladas, fragmentos de alambre de ortodoncia y cintas de fibras de vidrio con uno o dos pilares (Puente California). Entre las indicaciones para estos puentes adhesivos tenemos: 1.- Pacientes jvenes en espera para colocacin de implantes o pacientes portadores de implantes durante el perodo de oseointegracin. 2.- Pacientes que rechazan otras alternativas protsicas. 3.- Pacientes en espera por traumatismos o porque an no deciden otra opcin protsica tradicional. 4.- Pacientes de alto riesgo mdico o quirrgico. 5.- Urgencias estticas. Entre las ventajas de esta alternativa protsica podemos anotar: 1.- Baja agresividad biolgica. 2.- Reversibilidad (Oslo y California). 3.- Realizacin en corto tiempo. 4.- Posibilidad de retoques. A pesar de estas grandes ventajas, los puentes adhesivos presentan ciertas limitaciones; entre las ms importantes: 1.- No recomendados para el sector posterior. 2.- Retencin de placa en puntos de adhesin. 3.- Escasa resistencia a hbitos y parafunciones. 4.- Inestabilidad de los pilares. 5.- Resistencia oclusal limitada cuando el pntico es un canino. (1)

PUENTES DISEO CALIFORNIA En los puentes adhesivos con diseo California se utilizan fibras para su elaboracin, por ello es importante para el odontlogo estar familiarizado con la composicin, caractersticas y tipos de fibra que puede encontrar y optar por la que se acerca ms a sus necesidades profesionales dentro de la consulta dental. (2) Dos tipos de fibras fueron inicialmente utilizadas: una a base de vidrio, compuesta bsicamente se silicio, aluminio y xido de magnesio, y otra a base de polietileno, con excelentes propiedades mecnicas para resistir la tensin pero inadecuadas para soportar fuerzas de compresin. Segn la arquitectura de las fibras, la cual se basa en su orientacin y disposicin estructural, podramos clasificarlas en: Unidireccionales Entrelazadas o a modo de Malla Trenzadas

Las unidireccionales tienen fibras paralelas y todas tienen la misma direccin; tienen gran resistencia a la flexin, caracterstica importante para las prtesis parciales fijas; durante su manipulacin las fibras pueden separarse, lo que puede ser considerado como una ventaja o desventaja, dependiendo de la tcnica empleada y de la habilidad de operador. En el mercado podemos encontrar: FibreKor y Vectris Pontic. Las entrelazadas o mallas tienen fibras que corren perpendicularmente. Entre stas: Ribbond, Vectris, Flame y Single. Las trenzadas presentan manojos de fibras, enmaraados como una trenza de cabello. Encontramos en el mercado: Interlig, Glasspan y Connect. Fig. 1: Diferentes tipos de fibras.

Fibras trenzadas (Connect)

Fibras trenzadas(Glasspan)

Fibras malla (Ribbond)

Cuando se comparan con los materiales dentales tradicionales, el mecanismo y las propiedades de las fibras son complejos, ya que dependen del tipo y de la direccin de la carga aplicada y su resistencia mejorar con las siguientes caractersticas: - Ms volumen por fraccin de fibras: cuanto mayor es el nmero de fibras, mejores sern las propiedades mecnicas, aunque gran cantidad de fibras puede producir impregnacin insuficiente de la resina y crear resistencia menor - Distribucin uniforme de las fibras - Ms incorporacin de resina en la fibras; algunas ya traen resina fluida impregnada. Con estas fibras, se pueden confeccionar prtesis parciales fijas con apariencia natural (sin metal, transparentes y con colores muy reales), en menor tiempo de trabajo (sin inclusin en revestimiento y sin fundicin), excelente resistencia a la fractura y ptima unin qumica entre diente natural, fibra y resina. (3) Caso clnico Paciente de sexo femenino, 27 aos de edad, lleg a la consulta de I.N.CA.F.O.E-G con una prtesis removible con retenedores colados muy visibles reemplazando a la pieza no. 21. (Foto 1) Al examen clnico presenta disminucin en grosor de la tabla vestibular (Colapso Clase 1) y mordida abierta anterior. (Foto 2)

Como plan de tratamiento se plantearon 3 opciones: a) implante unitario con provisionalizacin inmediata, b) puente fijo, c) puente adhesivo. La paciente se inclin por esta ltima, ya que buscaba una solucin conservadora y esttica, a la vez que econmica. Como parte del tratamiento multidisciplinario se realiz una ciruga para injerto de enca, corrigiendo as el Colapso.

Foto 1: Vista extraoral

Foto 2: Preoperatorio: depresinde la tabla sea externa en no.21 y mordida abierta anterior

En las piezas pilares del puente adhesivo aprovechamos la existencia de restauraciones mesiopalatinas para poder confeccionar las cajas proximales profundizando a 1.5mm de la superficie del esmalte (Foto3). Luego procedimos a proteger la cmara pulpar con una mnima porcin de Vitremer Restaurador (3M ESPE). Una vez terminada la preparacin, procedimos a tomar la impresin para la elaboracin del provisional del puente adhesivo; en este caso utilizamos la tcnica de un solo tiempo, boca abierta, cubeta de stock rgida metlica y altamente perforada, masilla y liviano (4), utilizando una silicona de adicin Express (3M ESPE). El provisional se lo confeccion colocando un poste de fibra de vidrio Reforpost (Angelus) en sentido transversal para unir el puente provisional; el pntico se lo confeccion con acrlico temporal ALIKE (GC America). (Foto 4)

Foto 3: Tallado de cajas proximales en piezas pilares (1.5 mm de profundidad)

Foto 4: Confeccin del provisional con poste de fibra de vidrio Reforpost (Angelus) y acrlico Alike (GCAmrica)

Foto 5: Ciruga de injerto de enca

Foto 6: Paciente a las 3 semanas de la ciruga

Foto 7: Toma de impresin definitiva con material liviano y pesado

Para la confeccin del puente adhesivo primeramente aislamos el modelo para que no se pegue el yeso al cermero, utilizando Rubber Separador de Diamond Crown; seguidamente colocamos sobre la base de la cavidad la cinta de fibra de vidrio trenzada impregnada Interlig (Angelus) ; se cort la fibra y se coloc de un extremo a otro poniendo previamente resina fluida sobre la cavidad para que pueda formarse un solo bloque al momento de fotocurar. (Foto 8)

Foto 8: Aislamiento del modelo. Se realiza la confeccin del puente adhesivo colocando la tira de fibra de vidrio trenzada Interlig (Angelus) en cajas proximales de las piezas pilares

Luego se contina con la colocacin del cermero por capas, empezando por cervical, luego por palatino y por vestibular. El cermero que se utiliz fue Diamond Crown color A3 primeramente como opacador para cubrir la fibra; luego, lo llevamos al horno por 3minutos. Seguidamente se contina con el incremento hasta alcanzar la altura para la dentina y luego para el esmalte empezando por palatino pata terminar por vestibular dando la forma a los mamelones Distal, Mesial y Central (Foto 9), se termina colocando en horno por 2 minutos ms. (Foto10)

Foto 9: Aplicacin de cermero Diamond Crown por incrementos, empezando por cervical, palatino y vestibular hasta alcanzar la altura necesaria con la capa de dentina.

Foto 11: Se sigue incrementado el cermero. En esmalte se utiliz un color A3 y se volvi a colocar en horno por 2 minutos ms Foto 10: Se coloca en horno por 3 minutos

Foto 12: Acabado del puente adhesivo

Foto 13: Pulido y glaseado final del puente adhesivo. Vista bucal y palatina del modelo de trabajo

Una vez terminada la elaboracin del puente adhesivo en fase de laboratorio, procedemos a la cementacin en boca bajo aislamiento absoluto. (Foto 14) La fase de cementacin es sumamente importante porque implica una doble unin entre el cemento resinoso y el diente y otra entre el cemento resinoso y la restauracin a cementarse. Primeramente acondicionamos la superficie interna de los extremos libres del puente adhesivo con Ac. Fluorhdrico al 7%; esto permitir la obtencin de microretenedores en la superficie interna de la pieza lo que facilitar la penetracin de los componentes del sistema adhesivo/cemento resinoso. Seguidamente aplicamos Silano sobre la superficie interna de la restauracin, dejando actuar por tres minutos mnimo. Alternadamente tratamos el esmalte del diente acondicionndolo con Ac. Fosfrico al 37%, de 15 a 20 segundos; lavamos y secamos cuidadosamente para colocar el sistema adhesivo fotopolimerizable. Una vez acondicionadas las dos superficies, aplicamos el cemento resinoso dual RelyX Arc (3M ESPE) en la cara interna de la restauracin; asentamos sin exagerar la presin y prepolimerizamos por 5 segundos; esto facilitar la remocin de los excesos del cemento con al seda dental; luego, continuamos con la polimerizacin final de las caras proximales mesial y distal, vestibular y palatina por aproximadamente 60 segundos. Terminada la cementacin, chequeamos la buena adaptacin pasando seda dental sobre las caras proximales para verificar y garantizar una buena higiene que prevenga problemas periodontales al paciente. (Foto 15)

Foto 14: Cementacin del puente adhesivo, bajo aislamiento absoluto, con Relyx-Arc (3M)

Foto 16: Caso terminado Foto 15: Se comprob buena adaptacin que permita adecuada higiene con al seda dental CONCLUSIONES: Los puentes adhesivos, al ser utilizados en el sector anterior, permiten ventajas estticas inmediatas, ya que su confeccin se puede hacer en una sola sesin y pueden ser retocados en caso de ser necesario con gran facilidad; adems, tienen una baja agresividad biolgica sin afeccin de la dentina ni de la pulpa, ya que se realiza una mnima preparacin; por lo tanto, tanto para el profesional como para el paciente se constituyen hoy en da en una alternativa clnica rpida, conservadora y econmica. Bibliografa 1.- Vela M; Puentes adhesivos, Ocano Vol. 2, Cap. 15, Pg. 482 2.- Romero MF; Cermeros: 20 aos despus, Frmula Odontolgica, Vol. 3 No.2 3.- Bottino MA et al; Esttica en Rehabilitacin Oral. Metal Free, Pg 348, 2001 4.- Quiroga A; Tips para facilitar la toma de impresiones. Frmula Odontolgica, Vol.1 No.3 5.- Cardoso-Goncalves; Cermicas Metal-Free: la tendencia de la Odontologa Esttica actual, Esttica Odontolgica Nueva Generacin, 1 Ed. Pg. 205-224, 2003

PRTESIS ADHERIDAS DE METAL (puente de Maryland): Indicados cuando la oclusin lo permite en la falta de una pieza, las aletas metlicas van adheridas mediante bonding a a las palatinas de las piezas contiguas.

Puente Maryland para restaurar un 12

Puente Maryland para restaurar un 21

CASOS CLNICOS
Clnica Estomatolgica Provincial Docente

Puente fijo de resina autopolimerizable a un ao de uso sin fallas Autopolymerizable resin fixed bridge after a year of use without failure
MsC.

Armandry Pascual Pico Cid, Eugenia Gonzlez Heredia 4 Resumen

MsC. Clariuska Nieves Cervantes,

MsC. Ruth Ramn Jimnez

y MsC.

Se describe el caso de un paciente a quien se le construy un puente fijo de resina autopolimerizable en consulta de atencin primaria, el cual estuvo constituido por 3 elementos: una corona completa de resina sobre el 21, el pntico 11 y una restauracin por mesial del 12, a manera de retenedor intracoronal. Despus de un ao de uso sin fallas, este proceder demostr ser una alternativa para resolver, aunque de forma provisional, la necesidad de este tipo de tratamiento protsico en la comunidad.

DENTADURA PARCIAL FIJA, PRTESIS E IMPLANTES; ODONTOLOGA COMUNITARIA; ODONTOLOGA; RESINAS COMPUESTAS; ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Descriptores: Lmites: HUMANO MASCULINO, ADULTO; HUMANO

Abstract The case of a patient is described, in whom an autopolymerizable resin fixed bridge was built in a primary care outpatient clinic, which consisted of three elements: a resin complete crown on 21, pontic 11 and a mesial restoration on 12 as a intracoronal retainer. After a year of use without failure this procedure demonstrated to be an alternative to solve, although temporarily, the necessity for this type of prosthetic treatment in our community. DENTURE, PARTIAL, FIXED; PROSTHESES AND IMPLANTS; COMMUNITY DENTISTRY; DENTISTRY; COMPOSITE RESINS; PRIMARY HEALTH CARE
Subject headings: Limits: HUMAN MALE, ADULT; HUMAN

La elaboracin de puentes fijos permanentes constituye un proceso largo y laborioso. El uso de provisionales durante ese proceso es una prctica rutinaria. El acelerado desarrollo de la odontologa moderna ha puesto en manos del personal de estomatologa, materiales cada vez mejores, entre ellos los composites o resinas compuestas. Estos, con cada entrega, presentan menos mdulo de contraccin y sus coeficientes de expansin trmica son cada vez ms cercanos a los del propio tejido dentario. Su resistencia a la fractura y al envejecimiento ha mejorado, lo que unido a su agradable apariencia natural y a las amplias posibilidades que brinda la era de la odontologa adhesiva convierten a estos materiales en los mejores para construir puentes fijos provisionales de confeccin directa y eliminar lo largo, aunque no lo laborioso, del proceso constructivo. 1- 4 Los puentes de confeccin directa deben ser considerados como recursos provisionales a corto plazo, aunque algunos autores han observado que estos son capaces de mantenerse en la boca durante perodos considerablemente ms largos que lo que se puede esperar de algo estrictamente provisional, aunque el nmero de investigaciones publicadas sobre el tema son realmente escasas. 5 Los puentes de confeccin directa se pueden reforzar con fibra de vidrio o alambre de ortodoncia, aunque puede continuarse con el mtodo tradicional, es decir, tallando en mayor o menor grado los pilares. 5, 6

Caso clnico
Se presenta el caso de un paciente de 41 aos de edad, quien reiteradamente haba acudido a consulta en busca de tratamiento protsico para la prdida de la pieza dentaria 11 por destruccin cariosa irreparable. Al no existir disponibilidad cercana de turnos para prtesis y luego de una exhaustiva revisin bibliogrfica sobre el tema, se decidi confeccionar un puente provisional de resina autopolimerizable en consulta de atencin primaria. En la evolucin posterior, el paciente

refiri dolor localizado en la pieza 21, de corta duracin, no espontneo, que apareca al consumir alimentos fros, lo cual fue considerado como una reaccin inflamatoria transitoria, causada por el trauma sufrido durante la preparacin dental, de modo que se indic una tableta de ibuprofeno (400 mg) cada 8 horas durante 3 das, as como evitar el consumo de alimentos muy calientes o fros. Evoluciones posteriores cada 15 das, as como al primer y tercer meses, mostraron vitalidad pulpar positiva y desaparicin de los sntomas referidos. A un ao de uso, el puente se mantiene sin fallas ( figura 1). Una ligera inflamacin gingival crnica de tipo edematosa indica retencin de placa en la pieza dentaria 21, debido a la prdida del pulido de la restauracin en cervical. La remocin de la placa subgingival, irrigacin con clorhexidine al 0,12 % y retoque en el pulido, as como insistencia en la educacin para la salud en cuanto al hbito del cepillado, resolvieron este pequeo problema periodontal (figura 2). El paciente se ha negado a recibir tratamiento definitivo.

Figura 1. Vista lingual del puente. Se observa la zona higinica correspondiente al pntico, necesaria para mantener la salud de la mucosa

Figura 2. Vista bucal del puente a un ao de uso

Comentarios
Segn el ltimo anlisis de la situacin de salud realizado en Cuba, 7 el ndice de desdentamiento en la poblacin de 35-44 aos es algo elevado, con un promedio de 8,9 dientes perdidos. Aunque el estudio no consider los dientes perdidos por sectores, es de suponer que el anterosuperior tenga una frecuencia media, pero importante. De ah que la necesidad de tratamiento protsico parcial sea elevada. Considerando que estos tratamientos no tienen la necesaria celeridad que el paciente demanda, los autores de este artculo proponen como una alternativa la confeccin de puentes fijos de resina autopolimerizable, previo al anlisis meticuloso de sus ventajas, limitaciones e indicaciones. En el caso descrito, los inconvenientes que pudieran aparecer por el uso de una resina autopolimerizable (carisma de Kulzer) en ausencia de una de polimerizacin por luz halgena, fueron superados al modificar la mezcla de base y catalizador, en dependencia de si se necesitaba una polimerizacin lenta o rpida. Las resinas tienen innumerables ventajas sobre el acrlico: son de apariencia parecida al diente, fciles de manipular, resistentes al desgaste e inodoras, entre otras favorables peopiedades. Radigales 5 utiliz fibras de vidrio empapadas en composites o resinas fotopolimerizables como nicos medios adhesivos, por lo que habla de puentes adheridos sin lesin de los pilares. El argumento es efectivo, pero el apoyarse en restauraciones antiguas, cercanas al pntico, permiten que puedan ser usadas tambin como elementos retentivos vlidos, como en el caso presentado. Mientras llegan las mencionadas fibras de vidrio, la imaginacin, el estudio y el incremento de la experiencia clnica a travs de una casustica ms numerosa, proporcionarn mejores y ms duraderas soluciones en el territorio.

Referencias bibliogrficas
1. Flores Martnez AO. Malos materiales? Odontologa. <http://www.odontologia-online.com/index.html >[consulta: 6 noviembre 2007]. 2. Vanini L, Mangani F, Klimovskaia O. Conservative restoration of anterior teeth. ACME 2005; 12(3): 37-41. <http://www.laislalibros.com/libros/ODONTOLOGIA-ESTETICA-

3. Goldstein RE. Odontologa esttica VOLII/LM612000001/978-84-9751-008-0>[consul

Casos clnicos de puente Maryland

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Paciente de sexo femenino de 35 aos de edad, que presenta la falta de 23.

Se observa las lneas de extensin metlica del puente Maryland en las piezas talladas.

Puente Maryland en el modelo de trabajo

Vista palatina, donde se observa los retenedores y apoyo

Prueba de la porcelana El matiz del pntico (flecha verde) se determino con el primer premolar (flecha marrn); en palatino se observa el contacto dentario antagonista en oclusin habitual. Note como el brazo palatino del retenedor envuelve casi toda la cara palatina; el ideal es que sea mayor a 180 ; para lograr una mxima retencin y estabilidad

Prtesis glaseada y pulida en el modelo de trabajo

Aislacin absoluta con dique de goma

Grabado con cido ortofosfrico

Flechas rojas: Esmalte grabado Flechas azul resina compuesta

Cementado con la goma dique. Observe los excesos de cemento de resina de curado Vista palatina: Debe chequear la oclusin dual (flechas blancas) en cntrica y excntrica

Vista vestibular. El matiz del pntico (flecha verde) se determino con el primer premolar (flecha marrn)

Antes del tratamiento

Paciente de sexo masculino de 31 aos de edad, que presenta la falta de 14.

Diseo con lpiz en el modelo

Prueba del metal

Metal y biscocho presentado en el modelo

Prueba del biscocho de la porcelana para evaluar matiz y textura

Prueba del biscocho de la porcelana evaluar matiz y textura

Prueba del glaseado antes del cementado

Grabado cido del esmalte

Cementado: observe los excesos de material

Cementado: observe los excesos de material

Caso finalizado

Puente Maryland con 20 aos de servicio que se ha despegado por caries en la interfase diente cemento de resina.

Aspecto del puente tras 20 aos de servicio (Pntico con frente esttico en resina Biolon)

Cemento de resina adherido al metal

Cemento de resina adherido al metal. Se El material oscuro es una amalgama ha utilizado el grabado electroltico en cubierta por el diseo del puuente; acido sulfrico, por ello se observa la observe los restos de cemento adherido al tenz adhesin al metal esmalte dental.

Caries de esmalte y dentina en el otro pilar (flechas rojas)

Aspecto vestibular del r3emanente dentario

Eliminada la caries, micro-arenado con xido de aluminio y grabado total con acido ortofosforico (Flechas blancas)

Procedimiento de cementado, se debe tener cuidado de eliminar los excesos de cemento (flechas blancas) antes de su endurecimiento; dado que el espesor de cemento puede ser importante por la desadaptacin por caries.

Edicin 3/08: Un tratamiento esttico y mnimamente invasivo para un espacio edntulo en los dientes anteriores
Por Dr. Otmar Rauscher

En caso de espacios edntulos individuales en la zona de los dientes anteriores, el puente adhesivo es una buena alternativa, respetuosa con la sustancia dental, al puente clsico. Segn las investigaciones de M. Kern, catedrtico de la universidad de Kiel, los puentes Maryland con un solo apoyo dan mejores resultados que los puentes Maryland con dos apoyos. Como materiales pueden utilizarse la metalocermica (con o sin metales nobles) con apoyos adhesivos metlicos o la cermica de dixido de circonio sin metal. Sin embargo, los puentes Maryland metlicos tienen desventajas estticas porque los apoyos se transparentan a menudo de color gris a travs de la sustancia dental. Segn el Dr. Kern, en caso de uso de PANAVIA 2.0 como adhesivo, la estabilidad a largo plazo de los puentes adhesivos de dixido de circonio es excelente.

Problema
Hace cinco aos, un paciente de 30 aos acudi a nuestra clnica para cerrar un espacio edntulo en la regin 23. Presentaba una agenesia del diente 22. El diente 23 se haba desplazado a la posicin del diente 22 y se haba

producido una mella estrecha entre los dientes 23 y 24. No haba suficiente espacio para realizar un implante y la ampliacin de los dientes 24 y 23 mediante carillas de composite o de cermica no habra dado un buen resultado esttico. Un puente convencional habra supuesto una prdida considerable de sustancia dental dura en dientes libres de caries y obturaciones, con todos los riesgos inherentes para la pulpa dental debido al trauma sufrido durante el tallado (entre un 10 y un 20% de los dientes con coronas pierden la vitalidad al cabo de diez aos). Por eso decidimos convertir el diente 23 en un incisivo lateral y colocar un puente de inlay adhesivo de composite reforzado con fibra de vidrio (Sculpture/FibreKor, Jeneric Pentron).

En los dientes 22 y 24 se prepararon pequeas ranuras para inlay. Sin embargo, posteriormente se produjeron desprendimientos del composite y, finalmente, en enero de 2008 se rompi y se solt todo el puente.

Solucin
Debido a esta experiencia negativa decidimos colocar una prtesis nueva de VITA In-Ceram YZ con un recubrimiento de VM 9. Desechamos la opcin de un puente adhesivo unilateral, por un lado debido a la preparacin existente y, por otro, porque el paciente tiene una mordida muy profunda en el pntico de la regin 23. Las cavidades del inlay existentes se repasaron cuidadosamente para eliminar cualquier resto de adhesivo de composite y de material de unin, ya que la adhesin slo funciona en dentina recin preparada. A continuacin se tom una impresin del maxilar superior en la tcnica de mezclado doble (Permadyne/Impregum; 3M Espe) y una del maxilar inferior con alginato. Adicionalmente se realiz un arco facial para la transferencia arbitraria del modelo del maxilar superior. El espacio edntulo se cerr provisionalmente con una prtesis de resina (Protemp, 3M Espe). En el laboratorio de nuestra clnica se confeccion un modelo maestro sin muones segueteados a partir de un yeso superduro escaneable (esthetic-base gold; Dentona) y se coloc en el articulador (ilustracin 1).

Ilustracin 1

Queramos confeccionar la estructura del puente de In-Ceram YZ mediante el sistema CEREC/inLab, versin 3.04. Sin embargo, el software de CEREC/inLab no ofrece ningn modo de diseo para puentes adhesivos o de inlay, por lo que debe realizarse un encerado de la estructura del puente. Para ello puede utilizarse cera de modelado habitual rociada con polvo o spray de escaneado. Tambin existe cera escaneable, pero mi protsica opina que el uso de este material presenta muchas complicaciones (ilustracin 2).

Ilustracin 2

Luego puede trabajarse en el modo de diseo Encerado o en Correlacin, corona. En el modo Encerado debe fijarse la estructura de cera en un soporte en la unidad de fresado CEREC y luego escanearse con un escner lser. Por eso es ms fcil y rpido fotografiar el encerado y la preparacin con la cmara CEREC (tambin puede utilizarse el escner InEos o el escner lser).

Una vez confeccionado el modelo virtual en 3D, realizamos el diseo de la estructura del puente en pantalla. Dibujamos el lmite de preparacin sobre las cavidades del inlay y sobre la superficie de apoyo gingival del pntico (ilustracin 3). Tras hacer clic en Siguiente aparece el modelo de correlacin con una propuesta de ecuador absurda (el software cree que se trata de una corona individual) (ilustracin 4). La lnea del ecuador debe editarse para situarla exactamente en el permetro del encerado virtual (ilustracin 5). A continuacin corregimos la lnea de copiado verde (ilustracin 6) y con la siguiente flecha verde veremos la estructura del puente terminada (ilustraciones 7, 8). Si el resultado es un jeroglfico incomprensible, normalmente se debe a que la lnea de copiado se sita demasiado cerca de la lnea del ecuador o porque hay artefactos huecos dentro de la lnea de copiado debido a manchas de polvo o problemas similares. Si salvamos estas zonas, obtenemos el resultado correcto.

Ilustracin 3

Ilustracin 4

Ilustracin 5

Ilustracin 6

Ilustracin 7

Ilustracin 8

A continuacin comprobamos los grosores mnimos, que deben tener por lo menos 0,7 mm en oclusal. Las secciones de las uniones deben ser tan fuertes como sea posible. Yo les doy el grosor mximo que permite la oclusin. No se recubren. Es fcil comprobar el grosor mnimo en la vista previa de fresado poniendo el Thickness Threshold en 700 m. De esta forma, todas las zonas con un grosor insuficiente se marcan de color rojo. Para el fresado de la estructura del puente seleccionamos el material In-Ceram YZ.

Una vez fresada la estructura, debemos colorearla con VITA Coloring Liquid. Tras la coccin de sinterizacin en el VITA ZYrcomat (ilustracin 9) podemos recubrir el pntico con VITA VM 9 (ilustracin 10). Los dos apoyos adhesivos cermicos no se recubren (ilustracin 11). Tras la prueba en boca fijamos el puente adhesivo con PANAVIA 2.0 TC. Justo antes de fijarlos, los apoyos se arenan con corindn de 50 m a 2 bares. Para facilitar la eliminacin del material excedente en la parte inferior del pntico, colocamos seda Superfloss por debajo del mismo antes de posicionarlo, polimerizamos durante 5 segundos con la lmpara, retiramos la mayor parte del material excedente y luego realizamos una fotopolimerizacin de un minuto. Tras comprobar la oclusin esttica y dinmica y pulir los mrgenes de adhesin, eliminamos cuidadosamente cualquier resto de adhesivo.

Ilustracin 9

Ilustracin 10

Ilustracin 11

Resumen
El puente adhesivo de In-Ceram YZ constituye una solucin esttica y mnimamente invasiva para el tratamiento de espacios edntulos en la zona de los dientes anteriores. Confeccionamos una estructura de dixido de circonio mediante el sistema CEREC/inLab y la recubrimos con VM 9. De acuerdo con los estudios de varias universidades (Dr. Kern, catedrtico de la universidad de Kiel), la fijacin adhesiva con PANAVIA 2.0 asegura una larga durabilidad. Un requisito indispensable para el xito a largo plazo es el cumplimiento exacto de los parmetros especficos del material y de las reglas de la tcnica adhesiva.

Ilustracin 12: antes

Ilustracin 13: despus

Dr. Otmar Rauscher Ao de nacimiento: 1962 Doctor en odontologa por la Universidad de Mnich, 1989 Desde 1992: clnica odontolgica propia Desde 1995: usuario de CEREC Desde 2003: ponente en cursillos sobre CEREC Desde 2006: instructor CEREC con certificado ISCD Principales reas de trabajo: CEREC, odontologa esttica, odontologa conservadora, CEREC/inLab, prtesis implantosoportadas

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