Está en la página 1de 4

Entrevista I.

Datos personales

Nombre: Edad: Lugar y fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Grado acadmico: Direccin: Nmero de hijos:

Qu puedo hacer por usted?

Qu fue lo que le motivo a venir a esta consulta?

Cundo inicio el problema?

Qu aspectos de su vida siente que han sido afectados por este problema?

Por qu cree ud. que lo ha afectado?

Qu hace ud. para para tratar de solucionarlo o inhibir el problema?

Ha sentido que le funciona su tcnica?

Cunto tiempo le dura su tcnica?

II.

Antecedentes familiares

El embarazo de su mama fue planificado?

Cmo fue la relacin de sus padres antes y durante el embarazo?

Su nacimiento fue un reemplazo de otro nio que perdieron sus padres?

Sus padres tenan preferencia en cuanto al gnero?

Su nacimiento fue normal o por cesreas y si hubieron complicaciones durante el parto?

Cuntos hermanos tiene?

Usted es el primognito?

Durante su lactancia Fue alimentado con leche materna o formula?

A qu edad gateo? A que edad fue su primeras palabras? A que edad camino?

Tuvo alguna complicacin como golpes, cadas, temperatura mayores a 90, convulsiones etc.?

Ha estado hospitalizado en alguna ocasin?

Si respuesta es positiva: Cuntas veces? A que edad? Cul fue el motivo de hospitalizacin?

Ha tenido parientes con intentos suicidas?

Tiene familiares con trastornos psicolgicos?

Primera infancia a adolescencia (3 a 11 aos)

Durante su escolaridad reprob algn grado acadmico?

Durante su infancia con sus hermanos y padres?

Durante su infancia sus padres tuvieron algn conflicto?

Hubo algn evento que le marcaron en esta etapa?

Tuvo alguna relacin amorosa significativa durante su adolescencia?

A qu edad fue su primera experiencia sexual?