Fraktur Antebrachii

Efiana Helfrida Lubis Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta Email: effie_1904@yahoo.com

Abstrak: Fraktur tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik yang mengenai tulang yang kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Pada fraktur antebrachii sering disertai dislokasi. Tulang lengan bawah disusun oleh radius dan ulna, dan keduanya dihubungkan dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu m.supinator, m. pronator teres, m. pronator quadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot ini bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius. Untuk penatalaksanaan pada fraktur antebrachii, terapi yang dilakukan adalah reposisi tertutup. Kata kunci:fraktur, kontinuitas, dislokasi, antebrachii, reposisi tertutup. Pendahuluan Salah satu masalah yang banyak dijumpai pada pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia saat ini adalah penyakit muskuloskeletal. Bahkan pada dasawarsa terakhir ini antara tahun 2000 sampai dengan tahun 2010 organisasi kesehatan tingkat dunia WHO menetapkan sebagai Dekade Tulang dan Persendian. Salah satu kelainan tulang yang cukup sering terjadi adalah fraktur tulang. Fraktur tulang (patah tulang) itu sendiri adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan trauma atau tenaga fisik.1 Trauma-trauma seperti jatuh dari ketinggian, kecelekaan kerja, kecelakaan lalu-lintas, dan cidera olahraga sering menyebabkan

terjadinya fraktur. Dan mekanisme trauma merupakan hal yang penting agar dapat menduga fraktur apa yang dapat terjadi. Pengenalan fraktur sangat penting, karena diagnosis yang salah akan menyebabkan terjadinya penatalaksanaan yang salah pula, sehingga akan menyebabkan terjadinya kematian atau amputasi. Fraktur merupakan salah satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani. Pada fraktur, hasil yang baik dapat dicapai dengan diagnosa yang tepat, reposisi yang akurat, fiksasi yang adekuat, serta rehabilitasi yang memadai. Anamnesis Awal anamnesis serupa dengan semua anamnesis yagn lain, yaitu berupa identitas penderita, tetapi pertanyaan-pertanyaan berikutnya dilakukan dengan lebih terinci dan terarah, sebagai berikut: Identitas penderita Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, pernikahan, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status social ekonomi, anak (jumlah, jenis kelamin, dan berapa yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan social ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai factor resiko fraktur dan mengenai adanya gangguan fungsi. Anamnesis tentang obat Obat apa yang telah diminum, baik yang berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas. Namun untuk melengkapi keterangan, seringkali diperlukan alloanamnesis dari orangtua/keluarga, terutama jika fraktur yang terjadi pada anak-anak. Untuk mengetahui mekanisme trauma yang menyebabkan terjadinya fraktur, maka hal ini perlu ditanyakan kepada orang tuanya. Hal ini sangat penting dalam anamnesis. Sebab trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan. Termasuk mengenai tentang adanya gangguan fungsi. Pada intinya, bila dikaitkan dengan fraktur, maka anamnesis harus diarahkan pada berbagai factor resiko seperti riwayat mekanisme terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma (bilamana tidak ada riwayat trauma sebelumnya berarti fraktur

patologis), pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya. Pemeriksaan Pada pemeriksaan fisik didapati tanda fraktur. Pemeriksa harus memperhitungkan kemungkinan adanya gangguan saraf, atau kerusakan pembuluh darah. Pada pemeriksaan radiologis yang perlu diperhatikan adanya luksasi sendi radioulnar proksimal atau distal yang lebih dicurigai apabila ditemukan fraktur hanya pada salah satu tulang disertai dislokasi.1 a. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi (look) Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti swelling/bengkak, Pemendekan (shortening), Rotasi, Angulasi, Adanya fragmen tulang yang keluar (fraktur terbuka). Adanya warna kebiruan atau warna pucat (fraktur dengan cedera vaskuler) Hilangnya fungsi 2. Palpasi (feel) Diraba adanya ketidakstabilan tulang, krepitasi Diraba adanya pembengkakan jaringan, kulit yang tegang, nyeri tekan (tenderness) Diraba suhu permukaan kulit hangat atau dingin (pada patah tulang disertai putusnya pembuluh darah atau kematian anggota gerak) 3. Gerakan (move) Gerakan yang tidak normal (gerakan yang terjadi tidak pada sendi) Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerak yang tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.

b. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologis (rontgen dan MRI), diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Pemeriksaan ini terutama dilakukan untuk fraktur yang tidak memberikan tanda klasik. Pemeriksaaan dilakukan pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan rules of two, yang terdiri dari :

Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk membandingkan dengan yang normal) Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

2. Pemeriksaan laboratorium, meliputi :

Darah rutin, Faktor pembekuan darah, Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi), Urinalisa, Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).

4. Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut. Diagnosis Diagnosis adalah istilah yang menunjuk kepada nama penyakit yang ada pada pasien yang perlu dirumuskan ataupun ditentukan oleh dokter.2 a. Working Diagnosis Diagnosis kerja adalah suatu kesimpulan berupa hipotesis tentang kemungkinan penyakit

yang ada pada pasien.2 Tanda-tanda pasti fraktur adalah : Pemendekan (shortening) Rotasi Angulasi False movement Diagnosa fraktur dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan radiologis. Dan dalam menegakkan diagnosa fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang 1/3 proksimal, tengah, atau distal, komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Tulang lengan bawah disusun oleh radius dan ulna, dan keduanya dihubungkan dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu m.supinator, m. pronator teres, m. pronator quadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot ini bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.3 Garis patahnya, bagian yang mengalami patah, serta dislokasi pada fraktur antebrachii dapat ditentukan melalui pemeriksaan radiologis. Hal ini dibutuhkan untuk menentukan penanganan yang tepat. Untuk fraktur antebrachii, gejala klinis yang dapat terlihat dengan jelas adalah: deformitas di daerah yang patah, bengkak, angulasi, rotasi (pronasi atau supinasi), perpendekan (shortening).

Penderita fraktur antebrachii biasanya mengeluh sakit pada lengan bawahnya dan tidak dapat menggerakkan lengan bawahnya. b. Differential Diagnosis Pada fraktur tulang lengan bawah juga dapat terjadi patah hanya mengenai satu tulang dan bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. 1. Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi merupakan fraktur radius 1/3 distal disertai dislokasi sendi radioulnar distal. Secara umum gambaran klinis dari fraktur ini hampir sama dengan fraktur antebrachii.4 Pada fraktur ini, gambaran kliniknya tergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur. Bila ringan, nyeri dan tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur saja. Bila berat, biasanya terjadi pemendekan lengan bawah. Tampak tangan bagian distal dalam posisi angulasi ke dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna. Pada pemeriksaan radiologi, foto rontgen AP/Lateral tampak fraktur radius 1/3 distal, disertai dislokasi sendi radioulna distal.

Gambar 1. Rontgen fraktur Galeazzi 2. Fraktur Montegia Fraktur Montegia merupakan fraktur ulna 1/3 proksimal disertai dislokasi sendi radioulnar proksimal.4 Gambaran klinik fraktur ini pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah. Namun pada fraktur ini, apabila terdapat dislokasi ke anterior, capitulum radius akan dapat diraba pada fossa cubitus. Pada pemeriksaan radiologi, foto rontgen AP/Lateral tampak fraktur ulna 1/3 proksimal, disertai dislokasi sendi radioulnar proksimal (radiohumeral).

Gambar 2. Fraktur Monteggia Definisi dan Etiologi Fraktur tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik yang mengenai tulang yang kekuatannya

melebihi kekuatan tulang.4 Trauma yang menyebabkan fraktur dibagi atas trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung berarti berarti benturan pada tulang dan menyebabkan fraktur di tempat itu, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna. Sedangkan trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang clavicula atau tulang radius distal patah.1 Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut fraktur terbuka. Fraktur juga dapat terjadi akibat peristiwa kelelahan atau trauma kecil berulang, biasa disebut fraktur stress. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh. Dan ada juga fraktur karena kelemahan pada tulang yang disebut fraktur patologik. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulangtulang tersebut sangat rapuh. Epidemiologi Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab fraktur (patah tulang) terbanyak. Selain menyebabkan fraktur, menurut WHO kecelakaan lalu lintas bahkan dapat menyebabkan kematian 1,25 juta orang tiap tahunnya, dengan korban sebagian besar adalah remaja. Fraktur bisa dialami siapa saja karena tidak dibatasi oleh umur, baik bayi, maupun lansia dapat mengalami fraktur. Bisa disebabkan oleh trauma maupun suatu penyakit misalnya osteoporosis. Pada lansia mudah terjadi patah tulang saat mengalami trauma atau kecelakaan. Kejadiannya pada wanita 3 kali lebih besar dibanding pria. Wanita dengan osteoporosis terutama. Insufisiensi fraktur hasil dari kegiatan otot normal menekan tulang, dan sering terlihat di post-menopause dan / atau amenhorroeic perempuan, karena tulang kekurangan mineral atau perlawanan elastis. Fraktur stress adalah jenis fraktur yang sering terjadi dan anggota badan yang lebih rendah cenderung menjadi bagian yang paling umum untuk fraktur stres, tapi juga tergantung

pada jenis kegiatan. Pesenam dan pemain kriket sering mengalami patah tulang pada tulang belakang lumbal, sedangkan penari sering mengalami patah tulang di kaki. Fraktur stress telah dilaporkan terjadi di hampir semua olahraga, termasuk renang dan gulat. Pada pelari, patah tulang stres cenderung lebih umum daripada di semua olahraga lainnya disatukan. Stres fraktur telah dilaporkan terdiri dari sekitar 10 persen dari semua cedera olahraga, dan antara 4,7 persen dan 15,6 persen dari semua cedera berjalan. Di antara pelari perempuan, beberapa studi telah menemukan bahwa kejadian patahan 49 persen di antara mereka dengan menstruasi sangat tidak teratur. Selain itu, pelari dengan ketidakteraturan menstruasi cenderung lebih menderita stres beberapa patah tulang. Sekitar 20-25 persen dari stres patah tulang terjadi pada fibula, tibia dan tulang metatarsal. Pelari sering mengalami fraktur tibia. Dalam gambaran epidemiloginya, fraktur merupakan masalah kesehatan yang menimbulkan kecacatan paling tinggi dari semua trauma kecelakaan kendaraan bermotor. Salah satu contoh dari fraktur ini adalah fraktur antebrachii karena saat terjadi trauma lengan bawah mengalami benturan, atau penekanan yang kuat yang akhirnya menimbulkan suatu perpatahan. Fraktur ini juga bisa mengenai anak-anak yang biasanya disebut fraktur Green stick. Fraktur Galeazzi 3-7% dari semua patah tulang lengan bawah, paling sering pada laki-laki. Walaupun pola fraktur Galeazzi dilaporkan jarang, mereka diperkirakan 7% dari seluruh patah tulang lengan bawah pada orang dewasa. Patofisiologi Untuk memahami keadaan fraktur, maka ada beberapa hal yang harus diketahui mengenai deskripsi fraktur antara lain: 1. Komplit/ tidak komplit a) Fraktur komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto. b) Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang, seperti: o Hairline fracture, patah retak rambut o Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan

kompresi tulang spongiosa di bawahnya, biasanya pada distal radius anak-anak o Greenstick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak. 2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma a) Garis patah transversal : trauma angulasi atau langsung b) Garis patah oblique : trauma angulasi c) Garis patah spiral : trauma rotasi d) Fraktur kompresi : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa e) Fraktur avulsi : trauma tarikan/ traksi otot pada insersinya di tulang, misalnya fraktur patela

3. Jumlah garis patah a) Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b) Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut fraktur bifokal c) Fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur cruris, dan fraktur vertebrae. 4. Bergeser/ tidak bergeser a) Fraktur undisplaced (tidak bergeser), garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh b) Fraktur displasced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi: o Dislokasi ad longitudinam cum contractionum : pergeseran searah sumbu dan overlapping o Dislokasi ad axim : pergeseran yang membentuk sudut o Dislokasi ad latus : pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi

5. Terbuka-tertutup a) Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. b) Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit

Gambar 3. Fraktur tertutup dan fraktur terbuka 6. Komplikasi-tanpa komplikasi Komplikasi dapat berupa komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan.

QuickTime and a TIFF (LZW) decompressor are needed to see this picture.

QuickTime and a TIFF (LZW) decompressor are needed to see this picture.

Gambar 4. Tipe fraktur

 Fraktur lengan bawah (fraktur antebrachii) Secara makroskopis, kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari capitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membrana interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu m.supinator, m. pronator teres, m. pronator quadratus yang membuat gerakan pronasisupinasi. Ketiga otot ini bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius. Umumnya trauma yang terjadi pada antebrachii adalah trauma langsung, dimana radius+ulna patah satu level yaitu biasanya pada 1/3 tengah dan biasanya garis patahnya transversal. Tapi bisa pula terjadi trauma tak langsung yang akan menyebabkan level garis patah pada radius dan ulna tak sama dan bentuk garis patahnya juga dapat berupa oblique atau spiral. Patah pada radius ulna mudah dilihat, adanya deformitas di daerah yang patah, bengkak, angulasi, rotasi (pronasi atau supinasi), dan perpendekan (shortening). Fraktur antebrachii pada anak-anak paling sering berupa greenstick fracture. Fraktur antebrachii biasanya tampak angulasi anterior dan biasanya kedua ujung tulang yang patah masih berhubungan satu sama lain. Secara klinis anak mengeluh sakit pada lengan bawahnya sehingga tidak mau menggerakkan tangannya.5 Fraktur antebrachii pada orang dewasa yang tersering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang dapat mencederai pengendaranya maupun pejalan kakinya. Di samping itu perkelahian dengan menggunakan tongkat juga sering menjadi penyebab fraktur jenis ini. Gambaran klinisnya biasanya tampak jelas karena fraktur radius ulna biasa berupa fraktur yang disertai dislokasi fragmen fraktur.

Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya terbagi atas dislokasi komplit (luxatio) dan inkomplit (sub-luxatio). Fraktur dislokasi adalah fraktur disertai dislokasi pada tulang yang sama, misalnya fraktur acetabulum dengan dislokasi caput femur. Sedangkan fraktur dan dislokasi adalah fraktur disertai dislokasi pada tulang yang berbeda, misalnya fraktur Montegia dan Galeazi. 1. Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi merupakan fraktur radius 1/3 distal disertai dislokasi sendi radioulnar distal.4 Radius ulna dihubungkan oleh jaringan yang kuat yaitu membrane interosseous. Apabila terjadi salah satu tulang yang patah, dan tulang yang patah tersebut dislokasi pasti disertai dislokasi sendi yang berdekatan. Fraktur ini biasanya terjadi akibat trauma langsung sisi lateral ketika jatuh. Seperti pada pasien yang terjatuh dengan tangan terbuka menahan badan dan terjadi pula rotasi. Hal ini menyebabkan patah pada radius 1/3 distal dan fragment distal-proksimal mengadakan angulasi ke anterior.1 Untuk terapinya, dapat dilakukan reposisi tertutup. Bila hasilnya baik, dilakukan immobilisasi dengan gips sirkular diatas siku, dipertahankan 4-6 minggu. Biasanya hasil reposisi tertutup hasilnya kurang baik, karena fraktur tidak stabil. Dalam hal ini diperlukan tindakan operasi reposisi terbuka dengan internal fikasi. Tulang radius, dipasang plate-screw atau intramedullary nail. Kalau radius sudah tereposisi dengan sendirinya dislokasi sendi radius ulna distal akan tereposisi.1 2. Fraktur Montegia Fraktur Montegia merupakan fraktur ulna 1/3 proksimal disertai dislokasi sendi radioulnar proksimal.4 Fraktur pada salah satu tulang ulna atau radius disertai dislokasi, pasti akan diikuti oleh dislokasi sendi yang berdekatan. Hal ini disebabkan kedua tulang radius-ulna dihubungkan dengan jaringan kuat: membrane interosseous. Pada fraktur Montegia terjadi fraktur pada bagian proksimal ulna disertai fragment angulasi ke anterior diikuti dislokasi ke anterior sendi radio-ulna proksimal.

Fraktur ini biasanya terjadi akibat fraktur langsung terhadap ulna, misalnya sewaktu melindungi kepala dari pukulan.1 Pada Montegia terjadi patah pada bagian proksimal ulna disertai dislokasi fragmen angulasi ke anterior diikuti dislokasi ke anterior sendi radioulna proksimal. Pemeriksaan radiologi biasanya dilakukan untuk menentukan ada/tidaknya dislokasi. Lihat kesegarisan antara kondilus medialis, kaput radius, dan pertengahan radius. Terapinya adalah dengan reposisi tertutup. Pada anak-anak, tindakan reposisi tertutup masih memberikan hasil yang cukup baik. Tapi bila pada reposisi tertutup gagal (terjadi lagi dislokasi), akan dilakukan tindakan reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi. Pada pasien dewasa, dapat dilakukan tindakan open reposisi dengan internal fiksasi dipasang plate-screw. Adapun proses penyembuhan tulang atau proses penyatuan tulang tersebut terdiri atas 4 stadium, yaitu stadium penyatuan, stadium inflamasi, stadium reparative, dan stadium remodeling.6 Mekanisme dari penyatuan tulang tersebut adalah sebagai berikut. Jika satu tulang patah, jaringan lunak di sekitarnya juga rusak, periosteumnya terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut. Bekuan akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblast dan osteoblast. Kondroblast akan mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya, dan menyatu. Penyatuan dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblast, yang melekat pada tulang dan meluas menyeberangi lokasi fraktur. Penyatuan tulang provisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami remodeling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk osteoblast tulang baru dan osteoklast akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang sementara.7

 Fraktur pada anak Pada kasus fraktur, perlu diperhatikan untuk membedakan fraktur pada anak dan dewasa. Fraktur pada anak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago. Ia bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anakanak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anakanak. Di bawah ini akan dijelaskan beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda : 1. Remodelling Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa. Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi sehingga ia mempunyai kemampuan seperti biological plasticity. Hal ini menyebabkan tulang anak-anak dapat membengkok tanpa patah atau hancur; sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick. 2. Ligamen Seperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang age-resistant dalam tubuh manusia. Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung berubah, struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan perkembangan.

3. Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anak-anak sebenarnya mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik. Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis terhadap trauma. Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur akan sembuh lebih cepat secara signifikan daripada dewasa. 4. Growth Plate Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu : a. Resting zone : Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel germinal yang datar dan merupakan tempan penyimpanan bahan-bahan metabolik yang akan digunakan nantinya. b. Proliferating zone : Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan tumbuh menjadi lempeng. Sel-sel tersebut disebut seperi tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka ke metafisis. c. Hypertrophic zone : Sel-sel di area ini cenderung membengkak dan berubah menjadi lebih katabolik. Sel mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan berubah menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis. d. Calcied zone : Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi garam kalsium, dan membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh darah kecil menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.

Gambar 5. Bagian-bagian dari tulang immatur Pendeskripsian fraktur anak-anak meliputi lokasi anatomi dan gambaran fraktur sebagaimana hubungan fragmen-fragmen fraktur dengan jaringan-jaringan didekatnya. Lokasi anatomi dari fraktur dapat dideskripsikan sebagai diafisis, metafisis, atau epifisis. Terdapat beberapa gambaran unik pada fraktur anak-anak. Deformasi plastik terjadi ketika tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata. Ini disebut fraktur green stick (sering terjadi di ulna) ketika tulang tampak menjadi bengkok tanpa adanya garis fraktur. Fraktur buckle atau torus terjadi karena kompresi aksial pada metafisial-diafisial junction. Fraktur-fraktur ini stabil dan menyembuh dalam 2-3 minggu dengan immobilisasi. Selain itu, pada anak-anak fraktur artikuler dan preartikuler merupakan cidera yang tidak dapat dihindari melibatkan fisis. Baik terapi dan prognosis cidera fisis tergantung pada gambaran cidera, sebagai contoh apakah cidera hanya melibatkan fisis, fisis dan metafisis, atau fisis dan epifisis. Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah klasifikasi Shalter Harris, yang dideskripsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu : SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan metafisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.

SH 2:

Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari semua fraktur fisis.

SH 3:

Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis.

SH IV: SH V:

Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis. Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar 6. Fraktur Shalter-Harris

Penatalaksanaan Penanganan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu: 1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips.

2. Reposisi atau reduksi Yaitu upaya mengembalikan tulang ke arah (alignment) yang benar. Dimana pengembalian dilakukan dari fragmen distal terhadap proksimal. 3. Retaining Adalah tindakan mempertahankan kedudukan hasil reposisi. Seperti fiksasi eksternal, dan fiksasi internal, sedangkan pemasangan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja. 4. Rehabilitasi Merupakan upaya mengembalikan fungsi alat atau anggota gerak yang mengalami fraktur. penyambungan fraktur butuh waktu lama. Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Untuk penatalaksanaan pada fraktur antebrachii, terapi yang dilakukan adalah reposisi tertutup. Prinsipnya dengan melakukan traksi ke arah distal dan mengembalikan posisi tangan yang sudah berubah akibat rotasi. Untuk menempatkan posisi tangan dalam dalam arah yang benar harus dilihat letak garis patahnya. Kalau garis patahnya terletak 1/3 proksimal, posisi fragmen proksimal selalu dalam posisi supinasi karena kerja otot-otot supinator. Maka untuk mendapat kesegarisan yagn baik fragment distal diletakkan dalam posisi supinasi. Kalau letak garis patahnya di tengah-tengah (1/3 medial), posisi radius dalam posisi netral akibat kerja otototot supinator dan otot pronator seimbang. Maka posisi bagian distal diletakkan dalam posisi netral. Kalau letak garis patahnya 1/3 distal, radius selalu dalam posisi pronasi karena kerja kerja otot-otot pronator quadratus, posisi seluruh lengan harus dalam posisi pronasi. Setelah ditentukan kedudukannya baru dilakukan immobilisasi dengan gips sirkular di atas siku. Gips dipertahankan 6 minggu. Kalau hasil reposisi tertutup tidak baik, dilakukan tindakan operasi (open reposisi) dengan pemasangan internal fiksasi dengan pemasangan internal fiksasi dengan plate screw.

Komplikasi Penyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik. Kompikasi Umum : Shock hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), shock neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi pernafasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam waktu 24 jam pertama pasca trauma, dan setelah beberapa hari atau minggu dapat terjadi gangguan metabolisme yaitu peningkatan katabolisme, emboli lemak, tetanus, gas gangren, trombosit vena dalam (DVT). Komplikasi Lokal : Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu : Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. Atrofi otot dan kekakuan sendi karena imobilisasi. Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama. Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang fraktur. Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi. Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema. Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot, Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga mengganggu aliran darah. Pada fraktur lengan bawah, komplikasi lambat yang tersering adalah salah taut. Dan

apabila salah tautnya berupa angulasi disertai dengan ketidaksejajaran radius dan ulna, akan terjadi gangguan gerak pronasi dan supinasi. Komplikasi yang juga tidak jarang terjadi adalah pseudoartrosis karena gagal bertaut, misalnya akibat terjadinya infeksi, operasi yang terlalu merusak periosteum, atau terselipnya otot di antara fragmen patahan tulang. Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.1 Pencegahan Pencegahan untuk terjadinya fraktur dapat dilakukan dengan menghindari melakukan kegiatan-kegiatan yang beresiko tinggi terjadinya fraktur seperti olahraga, misalnya tinju, basket, bowling, sepeda, lari, dan sebagainya. Dan penting diperhatikan pada anak-anak untuk bermain di tempat yang aman, dan melakukan permainan yang aman. Meskipun tentunya pencegahan untuk terjadinya fraktur adalah sesuatu hal yang cukup sulit dilakukan disebabkan karena fraktur adalah bisa terjadi karena suatu trauma yang bisa terjadi kapan saja. Namun untuk menghindari resiko patah tulang yang parah terutama pada usia menengah ke atas, maka perlu mengkonsumsi makanan yang bernutrisi dan mengandung kalsium, vitamin D yang juga dapat diperoleh melalui sinar ultraviolet. Sedangkan untuk mencegah fraktur yang sudah terjadi agar tidak semakin parah, penderita fraktur tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat menyebabkan ujung tulang yang patah bergerak pada satu sama lain. Untuk mencapai ini, penderita jangan menggunakan bagian yang fraktur sampai dinilai oleh seorang dokter. Selain itu juga harus menghindari kegiatan yang dapat meningkatkan aliran darah ke daerah luka. Ini termasuk mandi air panas, pijat dan konsumsi alkohol. Ini dapat meningkatkan perdarahan dan pembengkakan di sekitar ujung patah tulang dan berpotensi memperpanjang pemulihan luka. Prognosis Prognosis untuk fraktur antebrachii baik, dengan penanganan yang tepat. Sebagian patah tulang antebrachii sembuh tanpa komplikasi, dalam hitungan minggu. Namun, ketika radius dan ulna rusak, sejumlah struktur di dekatnya juga mungkin terluka. Ini termasuk saraf, pembuluh darah, ligamen, otot dan tendon. Dan cedera pada struktur mungkin menunda pemulihan.

Kesimpulan Berdasarkan penjelasan tentang fraktur di atas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa fraktur adalah salah satu kelainan tulang yang cukup sering terjadi karena dapat dialami oleh siapa saja, sebab tidak dibatasi oleh umur, baik bayi maupun lansia dapat mengalami fraktur. Fraktur tulang (patah tulang) disebabkan trauma atau tenaga fisik. Tanda-tanda pasti fraktur adalah pemendekan (shortening), rotasi, angulasi, false movement. Fraktur antebrachii adalah patah pada radius+ulna, biasanya pada 1/3 tengah, atau 1/3 distal , maupun proksimal dan biasanya garis patahnya transversal. Tapi bisa pula terjadi trauma tak langsung yang akan menyebabkan level garis patah pada radius dan ulna tak sama dan bentuk garis patahnya juga dapat berupa oblique atau spiral. Dan pada fraktur antebrachii gejala klinis yang muncul adalah deformitas, pemendekan (shortening), rotasi, angulasi, false movement, dan adanya rasa sakit pada lengan bawah serta tidak dapat menggerakkan lengan bawahnya. Fraktur antebrachii disertai dislokasi. Sebab diantara radius dan ulna terdapat jaringan kuat yaitu membrana interosea yang memperkuat hubungan radius dan ulna sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu juga, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu m.supinator, m. pronator teres, m. pronator quadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi, dan ketiga otot ini berinsersi dengan otot lain pada radius dan ulna yang semakin memperkuat terjadinya patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius. Terapi pada fraktur antebrachii adalah reposisi tertutup. Akan tetapi kalau hasil reposisi tertutup tidak baik, maka dilakukan tindakan operasi (open reposisi) dengan pemasangan internal fiksasi dengan pemasangan internal fiksasi dengan plate screw.

Daftar pustaka 1. Jong DW , Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.h.104759 2. Hardjodisastro D. Menuju seni ilmu kedokteran. Jakarta: Penerbit Gramedia Pustaka Utama; 2006.h.49. 3. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006.h.538-39. 4. Mansjoer A, Suprohaita, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius; 2001.h.346-5 5. Hasan. Fraktur pada anak. 1 Februari 2009. Diunduh dari http://bedahugm.net/fraktur-padaanak, 26 Maret 2011. 6. Schwartz SI, Shires GTS, Spencer FC. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2000.h. 7. Carter MA. Fraktur dan dislokasi. Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005.h.1365-72. 8. Rohen JW, Yokochi C, Drecoll EL. Color atlas of anatomy. 7 nd.ed. stuttgart: Lippincott Williams & Wilkin; 2011.