UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA COORDINACIN DE SERVICIOS ESTUDIANTILES Y GESTION ESCOLAR Estudio Socioeconmico

Fecha: ___________
Apellido Paterno Apellido Materno

Matrcula: _____________
Nombre(s)

Nombre completo: ___________________________________________________________ Fecha de nacimiento (dia/mes/ao): _________ Tel: __________ Cel: 044- _____________ Direccin Particular: __________________________________________________________ Municipio: _________________ Carrera que cursa: ______________________________ Promedio general:___________ Esc/Fac/Inst : _________________________

Correo electrnico: _________________________________ Datos socioeconmicos (Marca con una X en los espacios correspondientes) Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________ Estado Civil: Trabajas: Soltero Casado SI Viudo NO Divorciado Unin Libre

Ocupacin : ____________________________________ Telfono de trabajo: _______________ Horario de: _______ a ________ hrs. Cuentas con: Visa Laser Padres Esposo(a) Tiempo viviendo en ese domicilio: Cuntas personas viven en tu casa? La casa donde vives es: El material de los pisos es: Tiene sala independiente? Sueldo Mensual: _______________ (pesos) SI NO Solo _______ nios Prestada Otra Pasaporte SI NO Amigos

Actualmente vives con:

Familiares (tos,abuelos,etc.)

_________ aos ______ adultos Casa de Huspedes

Propia Rentada

Tierra Madera Cemento Mosaico Alfombra Duela Cuntos baos tiene? _______ NO Tiene cocina independiente?
Luz Drenaje TV por cable Internet

Cuntas recmaras tiene? ______ SI Con qu servicios cuentan en la casa? Agua

Telfono Gas por tubera

SI

NO
Correo

Pavimento

TV por satlite

Tienes en tu casa:

DVD

Computadora

Tiene tu casa: Refrigeracin/Paquete Refrigeracin/Ventana Cooler Abanicos Calefaccin Nmero de automviles en la casa: _________ Cuentas con seguro de gastos mdicos? Qu transporte utilizas? Auto propio SI NO Motocicleta Auto familiar

Camin ____________

Taxi

Caminando

Otro

Describe los miembros de tu familia

(inicia por padre/madre/tutor)

Nombre Parentesco
Edad

Sexo

Estado Civil

Escolaridad

Completa
Incompleta

Trabaja?

Ocupacin

Lugar de Trabajo

Ingreso Mensual

Moneda Pesos/dlls

NOTA IMPORTANTE: El proporcionar informacin falsa a la UABC es motivo suficiente para anular el trmite. La Universidad se reserva el derecho de investigar la veracidad de lo antes declarado.

Firma del Alumno: _____________________________________________