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Manual de Riesgos Del Usuario Dr. Octavio Perez Sanchez

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normas a seguir para evitar contaminacion cruzada, etc
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CONSULTORIO ODONTOLOGICO

Dr. Octavio Pérez Sánchez
Calle 6ª A # 16-27 Tel. 5650656 Aguachica, Cesar

opesan@gmail.com, http://octavioperezsanchez.blogspot.com

PROTOCOLOS DE MANEJO DE RIESGOS Y COMPLICACIONES DURANTE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

SEGUIMIENTO A RIESGOS 2009
PROTOCOLOS DE MANEJO DE RIESGOS Y COMPLICACIONES DURANTE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

CONSULTORIO ODONTOLOGICO

Dr. Octavio Pérez Sánchez
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RIESGOS AL USUARIO DEL SERVICIO 1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
1.1. REACCIONES ALÉRGICAS A LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales son probablemente las drogas más usadas en odontología. Existen casos de alergias a los anestésicos locales, sin embargo este tipo de reacciones han disminuido significativamente desde la introducción de los anestésicos del tipo amina. La manifestación más común que ocurre es un tipo de cuadro asmático o sistémica fatal. una anafilaxia

La hipersensibilidad a los anestésicos locales ocurre más frecuentemente en respuesta a los anestésicos locales del tipo éster y los componentes relacionados a ellos tales como procaína, penicilina G, procainamide (droga antiarrítmica). En los anestésicos de tipo amida en la literatura médica y dental parecen ir en aumento y en algunos estudios se llegó a la conclusión que la reacción a este tipo de anestésicos locales eran por factores psicogénicos o por sobredosis de la droga y en otros casos se vio que eran por naturaleza alérgica. En el caso de los fármacos éster se desarrolla una verdadera reacción alérgica que parece ser de otro tipo de repuesta (idiosincrasia, psicogénica, por sobredosis). Las reacciones alérgicas a los anestésicos tipo amida son extremadamente raras, donde cobran importancia los demás componentes del carpul de anestesia (metilparabeno, que es el preservante o la alergia al bisulfito de sodio que es el preservante del vasoconstrictor). Los agentes anestésicos tópicos también son potencialmente alergénicos porque en sus contenidos también puede encontrarse el preservante metilparabeno. Dentro de las manifestaciones clínicas más comunes de esta alergia se encuentran: leve: la estomatitis alérgica de contacto (suave eritema, edema y ulceraciones) severo: el edema puede conducir a dificultades respiratorias y deglución.

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1.1.1. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA, ATÓPICA O ANAFILÁCTICA DESCRIPCIÓN
Se refiere a una reacción inmune exacerbada que produce un cuadro patológico causando trastornos, incomodidad y a veces, la muerte súbita.

FACTORES PREDISPONENTES
Usuarios con medicamentos. Asma. Anestésicos tipo Ester. (Idiosincrasia, psicogénica, por sobredosis). Anestésicos tipo Amida (Metilparabeno, que es el preservante y el Bisulfito de Sodio, que es el preservante del vasoconstrictor). antecedentes de alergias o reacciones adversas a

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Eritema. Estomatitis alérgica de contacto (suave eritema, edema y ulceraciones). Prurito. Broncoespasmo. Hipotensión.

ANAFILAXIA: 1. S. Cardiovascular: Hipotensión. Taquicardia. Hipertensión Pulmonar.

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2. S. Respiratorio: Broncoespasmo. Edema laríngeo. Edema pulmonar. 3. Cutáneo y mucosas: Urticaria Edema. Hormigueo y adormecimiento de labios y boca. 4. otros Nauseas.

MANEJO PREVENTIVO
Realizar una correcta historia clínica. Informarse de: alergias medicamentosas, existencia de cardiopatías que tal vez requieran profilaxis antibiótica, enfermedad asmática, tensión arterial, diabetes, convulsiones, intervenciones quirúrgicas, enfermedades tiroideas, embarazo, drogadicción, hepatitis, sida, medicaciones del tipo: antidepresivos, anticoagulantes.

CONTINGENCIA
Finalizar atención odontológica. Tranquilizar al usuario. Monitoreo de signos vitales. Trasladar al usuario al servicio de urgencias de la EPS o ESE para la administración de epinefrina 0.3 a 0.5 ml subcutáneo. Si la reacción es mas intensa se aplica

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Intramuscular o en última instancia en la superficie ventral de la lengua o hidrocortisona 100 ó 200 mg vía intravenosa, en los casos de shock anafiláctico. Apoyar la respiración, si es necesario con respiración boca a boca, con bolsa o máscara.

SEGUIMIENTO
REPORTE Coordinador de odontología de la EPS. Médico de urgencias. RESPONSABLE Odontólogo Coordinador de odontología de la EPS. Médico de urgencias.

1.2. REACCIONES POR TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES 1.2.1 SOBREDOSIS DESCRIPCIÓN
Se refiere a los síntomas manifestados como resultado de una sobre administración de un fármaco que provoque niveles elevados de él en la circulación sanguínea. De los efectos provocados por dicha reacción es posible observarse desde aquellos que puedan resultar completamente reversibles, hasta aquellos que pueden resultar incapacitantes para el usuario o causarle inclusive la muerte. Para que una sobredosis ocurra es necesario que el fármaco ingrese al sistema circulatorio del usuario en concentraciones tales que sean capaces de producir Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) en varios tejidos de su organismo.
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En condiciones normales él AL se absorbe constantemente desde su depósito hacia la circulación, que en igual medida es retirado de ella por acción hepática manteniéndose los niveles sanguíneos del fármaco bajos. Pero este equilibrio puede verse alterado de diversas formas de modo que pueda tenderse a un aumento de la concentración sanguínea del anestésico. La reacción de sobredosis se mantendrá entonces hasta que estos niveles desciendan.

FACTORES PREDISPONENTES
1. Factores propios del usuario:

Edad: Mayor predisposición en niños menores de 6 años de edad como en adultos
mayores de 65 años. Dicha situación se presenta dado que a dichas edades fisiológicamente el metabolismo, absorción y excreción de fármacos se encuentran en una mayor o menor medida disminuidos. En los primeros por carecer éste de una madurez adecuada y en los segundos por la degeneración del sistema, propia del envejecimiento.

Masa corporal: Donde individuos delgados tendrán un mayor riesgo que aquellos
obesos. Al administrar el AL, éste se distribuye por todo el organismo; en pacientes obesos al poseer una mayor masa donde el fármaco se pueda distribuir (comparado con un paciente normal), será posible administrar una mayor dosis del medicamento sin que se observen signos de sobredosis. Por otro lado, un paciente delgado poseerá una menor masa de donde el AL se distribuirá teniéndose entonces una mayor probabilidad de que una reacción de sobredosis se presente.

Padecimiento de alguna patología (compromiso sistémico): Debido
a que ella puede provocar alguna alteración en cualquier nivel de los sistemas implicados en el metabolismo y excreción de los AL situación que puede favorecer el aumento de éstos en la concentración sanguínea de nuestro paciente. Un clásico ejemplo de esto es el padecimiento de alguna afección hepático renal en el individuo a inyectar.

Factores genéticos: Algunas deficiencias genéticas como es el caso de la
producción de “colinesterasa plasmática atípica” puede significar una alteración del metabolismo de la solución anestésica.

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Estado mental del paciente y su ambiente: Al estar todas estas
variables en estrecha relación con la percepción que tendrá el paciente de la sensación dolorosa, ocurriendo lo mismo ante el ulterior efecto del fármaco. Estados ansiosos requerirán mayores dosis de anestesia lo cual aumentará el riesgo de provocar una Sobredosis en el paciente.

Género: Si bien no han sido demostradas diferencias metabólicas entre ambos
géneros, es posible establecer una excepción en la mujer embarazada, donde su condición determina una leve alteración del normal funcionamiento renal pudiendo manifestarse esto como un factor de riesgo frente a la administración de una solución anestésica. 2. Factores Dependientes del Fármaco:

Acción vasodilatadora del anestésico: Lo cual facilitaría la fácil difusión de
la solución anestésica hacia la circulación viéndose por dicho motivo aumentado el riesgo de una sobredosis anestésica.

Dosis administrada: Una mayor dosis elevará el riesgo de sobredosis en el
individuo inyectado, gracias a una administración de una mayor cantidad de droga que se distribuirá en el organismo.

Vía de administración utilizada: Dado que el efecto deseado se focaliza en el
tejido inyectado, se obtendrán niveles sanguíneos pequeños. Una inyección intravascular involuntaria, sin embargo podría elevar esos niveles en sangre a concentraciones altísimas que pudiesen provocar una reacción de sobredosis anestésica.

Velocidad de inyección: Una inyección muy rápida combinada a una punción y
administración de la droga intravascular involuntaria se relacionan con la mayor cantidad de las reacciones de sobredosis anestésicas.

Vascularización del sitio de la inyección: Factor que facilita la difusión
del AL al torrente sanguíneo en un menor período de tiempo.

Presencia de vasoconstrictor (VC) en la solución anestésica: La que
disminuye la probabilidad de una sobredosis por tener una directa implicancia en contrarrestar la acción vasodilatadora propia del anestésico. Así mismo, permite el uso de

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una menor concentración del AL en la solución a inyectar para la obtención de un mismo efecto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SIGNOS
MODERADA SOBREDOSIS: Confusión. Verborrea. Aprehensión y excitación. Temblor muscular de cara y

SINTOMAS

Dolor de cabeza

Mareos.

extremidades. Presión sanguínea aumentada, al igual que la frecuencia cardiaca y Visión borrosa.

Desorientación.

respiratoria. NIVELES ALTOS Convulsiones tónico – clónicas. Depresión generalizada del SNC. Depresión respiratoria, de la presión sanguínea y frecuencia cardiaca. Somnolencia.

Pérdida de la conciencia.

MANEJO PREVENTIVO

Dosis total administrada elevada: Lo que es posible evitar al realizar una correcta
determinación de la dosis a administrar al usuario. Es en este momento donde se hace importantísimo tomar en cuenta la constitución física del individuo, su edad y finalmente su estado fisiológico.

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Absorción rápida de la droga a la circulación: Es principalmente por esta
razón que idealmente debieran administrarse soluciones anestésicas con VC, a no ser por una contraindicación específica.

Inyección intravascular accidental:

Que si bien es cierto que puede ocurrir en cualquier punción, si comprobamos el hecho mediante aspiración resulta muy fácil su prevención.

Biotransformación y excreción lenta: Recordemos que los AL se clasifican
en Ésteres y Aminas según su estructura química. Los ésteres dada su principal metabolismo por esterasas plasmáticas, tendrán problemas en su biotransformación ante alteraciones en este sistema metabólico. La anestesia derivada de las aminas, en cambio, por su mayor metabolismo hepático será contraindicada medianamente ante afecciones hepáticas dentro de la historia clínica del paciente, aunque puede ocurrir una sobredosis sólo ante compromisos del funcionamiento importantes del órgano.

Lenta eliminación renal: Disfunciones renales también pueden influir en una
excreción disminuida del fármaco viéndose así favorecido un aumento del nivel sanguíneo del AL.

CONTINGENCIA
Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento rápido): 1. Tranquilizar al usuario. 2. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para: • • • • Administrar oxígeno. Monitoreo de los signos vitales. Administración de anticonvulsivantes (opcional). Recuperación del usuario.

Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento lento): 1. Tranquilizar al usuario.

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2. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para: • • • • Administración de oxígeno e instruir al usuario que hiperventile. Monitoreo de los signos vitales. Administración de Diazepam (2 mg/min.) hasta el término de la reacción. Recuperación del usuario.

Reacción severa de sobredosis (de establecimiento rápido):

1. Poner al usuario en posición supina. 2. Soltar elementos que sean ajustados y prevenir potenciales heridas. 3. Realizar soporte básico de signos vitales. 4. Asegurar la vía aérea del usuario. 5. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para: • •  Administrar oxígeno. Monitorear signos vitales. Administrar anticonvulsivante (Diazepam 2mg/min. endovenoso sí es posible) tras 4 a 5 min.

 Mantener la vía aérea y ventilación artificial. • Realizar Reanimación cardiopulmonar si es necesario. • Administrar Methoxamina 20mg intramuscular ante una baja presión sanguínea. • Permitir la recuperación del usuario.

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Reacción severa de sobredosis (de establecimiento lento): 1. Tranquilizar al usuario. 2. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:  Soporte vital básico y administración de oxígeno. • Administración de un anticonvulsivante si los síntomas progresan • Permitir la recuperación del usuario.

SEGUIMIENTO y REPORTE
Coordinador de Odontología EPS. Médico de urgencias.

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de Odontología EPS. Médico de urgencias.

1.3. REACCIONES CARDÍACAS DEBIDO A FACTORES DEL USUARIO 1.3.1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCRIPCIÓN
Es una condición médica caracterizada por incremento de las cifras de presión arterial; como consecuencia de cambios hemodinámicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfunción del endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico.
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Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones orgánicas específicas definidas clínicamente. Se ha propuesto definir la hipertensión arterial como el nivel de presión que sea capaz de producir lesión cardiovascular en un paciente determinado. Este umbral está por encima de 140/90 milímetros de mercurio (mm Hg). La clasificación de la presión arterial:

Normal: presión arterial sistólica < 120 (mmHg); presión arterial diastólica < 80
(mmHg).

Pre-Hipertensión: presión arterial sistólica = 120 - 139; presión arterial diastólica = 80
- 89.

Hipertensión estadio 1: presión arterial sistólica 140-159; Presión arterial
diastólica 90-99.

Hipertensión estadio 2: presión arterial sistólica >160; arterial diastólica >100.
Hay otros criterios para clasificar la hipertensión arterial, aparte de la simple consideración de las cifras presoras: La hipertensión, según su evolución temporal, puede ser aguda o crónica. En los estados crónicos, la elevación podría ser intermitente o transitoria (hipertensión “reactiva” o de “bata blanca”, feocromocitoma, enfermedad hipertensiva del embarazo) o bien sostenida y continua (por ejemplo, aunque no exclusivamente, las formas esenciales de enfermedad). Puede deberse a adaptación fisiológica (ejercicio, dolor, estrés) o el resultado de alguna condición fisiopatológica (disfunción endotelial, hipertensión renovascular, síndrome metabólico, toxicidad). Es exclusivamente sistólica (hipertensión del adulto joven hiperadrenérgico, hipertensión sistólica aislada del adulto mayor, hipertiroidismo, estados de alto gasto cardíaco), o sístolo-diastólica. Se discute la existencia de formas diastólicas aisladas de HTA, pero no parece ser una condición frecuente, por lo menos de manera sostenida.

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Otro criterio se basa en la presencia de una causa identificable, genética o adquirida, que explique el estado hipertensivo. Así, se habla de HTA primaria (esencial, idiopática) o secundaria.

FACTORES PREDISPONENTES
Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión esencial", "Primaria" o "idiopática". Existen otros tipos de hipertensiones, en las que se puede identificar claramente su causa desencadenante y reciben el nombre de Hipertensiones secundarias. En la hipertensión esencial no se han descrito todavía, sus causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos. Conviene separar, aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hipertensión, al inicio, muchas veces no da síntomas marcados, sin embargo puede producir diversas molestias: • Dolor de cabeza (cefalea). • Zumbido de oídos. • Adormecimiento de mitad del cuerpo. • Visión borrosa o visión de "luces". • Mareos al levantarse o al cambiar de posición. Síntomas hipertensión aguda: • Ansiedad. • Mareos. • Fatiga.
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• Dolor de cabeza.

Si la presión arterial es grave los síntomas pueden incluir: • Confusión. • Distorsión de la visión. • Náuseas. • Vómito. • Dolor de pecho. • Respiración entrecortada. • Zumbidos en los oídos. • Hemorragia nasal. • Sudor excesivo.

MANEJO PREVENTIVO
Poseer respaldo del médico tratante: revisar en la historia clínica del usuario el último control y si han habido cambios en la formulación de medicamentos. El usuario debe estar en terapia antihipertensiva. No usar anestésicos locales con adrenalina. Evitar cambios bruscos de posición. Citas odontológicas cortas (de 30 minutos aproximadamente) y en horas de la mañana.

CONTINGENCIA
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1. Tranquilizar al usuario. 2. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:   Monitoreo de los signos vitales. Recuperación del usuario.

SEGUIMIENTO Y REPORTE
Coordinador de Odontología EPS. Médico de urgencias.

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de Odontología. Médico de urgencias.

2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
2.1. FRACTURA DEL DIENTE OBJETO DE EXTRACCIÓN
Las fracturas de dientes objeto de extracción pueden variar desde una fractura menor, (que involucra infracción del esmalte y la dentina) hasta una fractura severa, (que involucra fracturas horizontal, vertical o diagonal de la raíz del diente).

DESCRIPCIÓN

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Una fractura menor involucra la destrucción de la capa de esmalte únicamente, el resto del diente no se ha desplazado y no produce sangrado en la encía circundante. Una fractura más profunda puede involucrar tanto el esmalte como la dentina, conduciendo a un desplazamiento del resto del diente presente en el alveolo produciendo desgarro de la encía marginal y así un ligero sangrado circular.

FACTORES PREDISPONENTES
Debilidad de la estructura dentaria. Presencia de caries que haya destruido mucho tejido dentario. Anomalías radiculares. Aumento de la densidad ósea. Mala o inadecuada técnica en la extracción. Excesiva fuerza ejercida sobre el diente a extraer. Uso incorrecto de fórceps y elevadores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fragmentos del diente en boca. Irritación de carrillos y lengua por los bordes irregulares del diente fracturado.

MANEJO PREVENTIVO
Reconocer la estructura del diente en forma y tamaño antes de la extracción. Haber realizado un buen análisis previo a la extracción del diente. Tener una radiografía periapical (si es posible).

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CONTINGENCIA
Tomar una radiografía periapical para saber el tamaño de la fractura radicular (solo si es fractura complicada). Completar la extracción dentaria.

SEGUIMIENTO
Si la extracción dentaria se realiza completa no requiere seguimiento. Solo se dan las recomendaciones de auto-cuidado.

REPORTE
Se realiza el reporte al coordinador de odontología sólo si la fractura produce un riesgo físico importante al usuario (ruptura de un vaso, deglución del fragmento, imposibilidad de realizar la extracción).

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de Odontología EPS.

2.2. HEMORRAGIA
Es la salida profusa de sangre, en relación con una herida en los vasos sanguíneos o bien por deficiencias de ciertos elementos de la sangre como las plaquetas. Lo que vemos con relativa frecuencia son alveolorragias, motivadas la mayoría de las veces por ruptura del coagulo sanguíneo.

2.2.1. HEMORRAGIA PRIMARIA O INMEDIATA

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Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias del área donde se encuentra la lesión (como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la zona del tercer molar inferior).

DESCRIPCIÓN
Las hemorragias primarias aparecen inmediatamente o pocas horas después de una lesión. Esta complicación intra – operatoria ocurre más frecuentemente en el grupo de edad adulta, que presenta retenciones de terceros molares intra – óseos profundos. Generalmente se presentan durante el intra – operatorio especialmente en el momento de la incisión del colgajo, durante la osteotomía, cuando se realiza la odontosección ò al instante de remover las raíces dentarias. Las arterias más comprometidas en cirugía oral son la bucal, la facial y la retromandibular durante la incisión del colgajo; la alveolar posterior superior durante el desplazamiento de colgajos para abordar terceros molares altos y la dentaria inferior durante la osteotomía, en el momento de la odontosección o cuando se lleva a cabo la cirugía peri-radicular.

FACTORES PREDISPONENTES
Factores locales no tratados adecuadamente (cálculos). Enfermedades sistémicas no detectadas o no controladas adecuadamente (Hipertensión, Cardiopatías, Hemofilia). procesos congestivos en la zona de extracción (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y periodontitis, desgarros de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los bordes de la herida quirúrgica, etc.). Inadecuada técnica quirúrgica.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sangrado persistente que no cede entre los 20 y 30 minutos después de haber realizado las intervenciones.

MANEJO PREVENTIVO
Conocimiento de la anatomía de cabeza y cuello y (localización de nervios, arterias y venas). Tratar todos los factores sistémicos adecuadamente antes de la extracción. Tener conocimiento claro del proceso a seguir.

CONTINGENCIA
Realizar presión digital directa con una gasa estéril, humedecida con solución salina o peróxido de hidrógeno a 12 volúmenes. Manejo según el origen del sangrado: Vaso sangrante de tipo capilar y superficial: 1. Puede ser necesario realizar presión con una pinza hemostática recta o curva por varios segundos. Puede ser necesario utilizar electro cirugía (instrumento caliente). Finalmente suturar sobre los bordes de la herida.

2. 3.

Sangrado profundo y de tipo alveolar: 1. Se puede utilizar taponamiento con líquido hemostático, realizando compresión alveolar con gasa estéril y solicitando al usuario que apriete fuertemente los dientes durante unos minutos o Infiltrar lidocaína con vaso constrictor y realizar irrigación dentro del alveolo para estimular la constricción de los vasos presentes.

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2.

Posteriormente realizar la sutura de la mucosa alveolar.

Sangrado de vasos intraóseos: 1. Realice aplastamiento de las trabéculas martillando con un instrumento romo por varios segundos y posteriormente realizar presión digital. 2. Colocar siempre gasa estéril sobre la herida alveolar, ayudando al usuario a morderlas. Colocar tantas como sean necesarias hasta que se logre la altura adecuada en que haga presión. En caso de persistir la hemorragia trasladar al usuario a urgencias médicas.

SEGUIMIENTO
El seguimiento se realiza hasta 20 minutos después de haber terminado la extracción y dar las recomendaciones de auto cuidado.

REPORTE
Se reporta al coordinador de odontología.

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de odontología EPS.

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2.2.2. HEMORRAGIA SECUNDARIA

DESCRIPCIÓN
Es la que aparece tras 24 horas o más después de la herida o cirugía inicial. A menudo se debe a una infección. El sangrado que se presenta varios días después de la exodoncia es debido a la dilución del coágulo y erosión de los vasos en el tejido de granulación.

FACTORES PREDISPONENTES
Irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba). No realizar adecuadamente las recomendaciones dadas para el cuidado. Alteración en los factores de la coagulación sanguínea. Factores locales no tratados adecuadamente (cálculos). Procesos congestivos en la zona de extracción que no hayan sido extraídos correctamente (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desgarros de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los labios de la herida quirúrgica, etc.).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sangrado abundante en el sitio de la extracción (alveolo). Acumulación de sangre coagulada y necrotizante en boca. Dolor severo localizado.

MANEJO PREVENTIVO
Tratar todos los factores sistémicos adecuadamente antes de la extracción.
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Tener conocimiento claro del proceso a seguir. Extraer correctamente la patología existente.

CONTINGENCIA
Cuando la hemorragia es post – operatoria, en la mayoría de los casos puede ser controlado por el usuario, aplicando una gasa humedecida con agua hervida o con un sobre de te humedecido en la zona intervenida por espacio de cinco minutos. Si no es controlada por el usuario: Inyectar solución anestésica con vasoconstrictor, se remueve el coágulo remanente y luego se aplica compresión digital con gasa estéril humedecida con solución salina. Irrigar con solución fisiológica dentro del alvéolo, luego impregnar una gasa con eugenol o hemostático o alvogyl para humedecer permanentemente el alveolo. Constatar su procedencia, si tiene origen en los tejidos blandos se reforzará el cierre de la herida con sutura, por el contrario, si se genera en el hueso, deben ser retiradas las suturas y revisar el alvéolo (dar el manejo de la hemorragia primaria). En caso de persistir la hemorragia trasladar al usuario a urgencias médicas.

SEGUIMIENTO
Se realiza seguimiento hasta las 24 horas posteriores a la presencia de la hemorragia.

REPORTE
Se reporta al coordinador de odontología inmediatamente se presente el usuario refiriendo la urgencia para concretar que plan de contingencia es el adecuado para el caso.

RESPONSABLE
Odontólogo.
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Dr. Octavio Pérez Sánchez
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Coordinador de odontología EPS.

2.3.

ALVEOLITIS U OSTEÍTIS ALVEOLAR

La alveolitis es la complicación más frecuente de la extracción dentaria. La alveolitis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial; de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la extracción). Se considera como un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse se desintegra.

2.3.1. ALVEOLITIS SECA DESCRIPCIÓN
La exploración revela la pérdida parcial o total del coágulo sanguíneo con exposición directa del hueso a la cavidad oral. Se observa el alvéolo abierto sin coágulo y con paredes óseas totalmente desnudas.

2.3.2. ALVEOLITIS HÚMEDA O SUPURATIVA DESCRIPCIÓN
Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo; se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de haberse realizado la extracción dentaria.

FACTORES PREDISPONENTES
Edad: personas mayores de 25 años.
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Consumo de anticonceptivos orales. Traumatismo operatorio por sobre-instrumentación. Dosis excesiva de anestésicos locales. Dejar paredes del hueso alveolar expuestos de forma irregular (espículas y secuestros óseos). Problemas de formación y retracción del coagulo sanguíneo. Estado general de salud debilitado. Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, Materia alba). Aporte vascular disminuido del hueso. Usuarios con hueso esclerótico. Traumas excesivos de los bordes del alvéolo, de la encía y aplastamiento óseo. Extracción de dientes con procesos periodontales o periapicales agudos. Permanencia de cuerpos extraños en el alvéolo (restos radiculares, quistes o granulomas).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se presenta de dos a cuatro días después de la extracción y puede durar varios días hasta semanas. Dolor intenso y continuo que se irradia al oído, región temporal y órbita. Irritación gingival local. Olor fétido. Mal sabor. Paredes alveolares edematizadas y de color amarillo-negruzco.
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Inflamación de los ganglios comprometidos de la zona. Linfadenopatía regional ipsolateral. Desintegración del coágulo o necrosis del mismo. No hay supuración. Rara vez hay signos de fiebre. El dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la masticación y que impide en la mayoría de los casos la actividad normal del usuario, especialmente el sueño. El dolor es menos intenso, espontáneo y sobre todo provocado en la alveolitis supurativa. En la alveolitis supurativa hay trismus, dolor, tumefacción (aumento del volumen) Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo en la alveolitis supurativa. Se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado en la alveolitis supurativa.

MANEJO PREVENTIVO
Irrigación constante con solución salina en el momento de la extracción y post-extracción. Antes de suturar irrigar con solución salina el alveolo para estimular mas rápidamente la realización del coagulo.

CONTINGENCIA
Inyectar con anestésico sin vasoconstrictor ya que el objetivo es estimular el sangrado. Eliminar las esquirlas, bordes filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrización alveolar, cuidando NO RASPAR LAS PAREDES INTERNAS del alveolo, punzando suavemente el reborde óseo externo para que estimule el sangrado.

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Irrigue con solución fisiológica dentro del alvéolo, luego aplicar con una gasa humedecida eugenol o hemostático por 5 minutos, lavar y repetir, posteriormente dejar alvogil para humedecer permanentemente el alveolo. Repetir el proceso 24 horas después y las veces que sea necesaria, hasta la desaparición del dolor. Reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgésico.  Terapia analgésica: codeína / acetaminofén tableta 500 Mg. Tomar una tableta cada 8 Horas por 6 días.  Terapia antinflamatoria: ibuprofeno tableta 400 Mg. Tomar una tableta cada 6 horas por 7 días o naproxeno tableta 250 mg. Tomar una tableta cada 8 horas por 7 días.  Terapia antibiótica en la alveolitis supurativa: • el primer día: Ampicilina ampolla 500 mg/1 g. Aplicar una ampolla vía intramuscular, al segundo día: Amoxicilina cápsula 500 mg. Tomar una cápsula cada 8 horas por 7 días. Si presenta alergia a penicilinas: Eritromicina: cápsulas 500 mg c/6 horas vía oral por 7 días o Claritromicina: cápsulas 500 mg c/12 horas vía oral por 5 a 7 días. Azitromicina: cápsulas 500 mg c/24 horas vía oral por 3 a 5 días.

SEGUIMIENTO
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada usuario, serán necesarias mínimo dos a tres curaciones.

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REPORTE
Se le hace el reporte al coordinador de odontología inmediatamente llegue la urgencia para realizar todo el plan de contingencia.

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de odontología EPS.

2.3.2. INFECCIÓN
Las infecciones progresan y se diseminan a través de los espacios aponeuróticos primarios (superficiales o subcutáneos), y de los secundarios (profundos o internos). En el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro mientras que en la mandíbula o maxilar inferior pueden invadir el vestíbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el tórax y el mediastino. Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensión directa, a través de tromboflebitis de las venas faciales, oftálmicas y del plexo venoso pterigoídeo hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis. Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacíales por tromboflebitis de las venas carotídeas y yugulares y provocar una neumonía gangrenosa, edema de glotis, osteomielitis y septicemia.

DESCRIPCIÓN CLASIFICACIÓN:
De acuerdo a su duración, intensidad y tipo de reacción tisular, estas infecciones se clasifican en:
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1. Infecciones agudas: las que se presentan de 2 a 3 días y hasta las 2 semanas. Reacción repentina, cuyos signos y síntomas primordiales son el dolor, tumor, calor y rubor, fiebre y malestar general y donde el infiltrado leucocitario son los polimorfonucleares; como ejemplo tenemos el absceso periapical agudo, con gran aumento de volumen de los tejidos circundantes y dolor muy intenso. 2. Infecciones subagudas , posteriores a 2 semanas y hasta los 3 meses. Reacción de mayor lentitud e intensidad que la anterior, donde el infiltrado leucocitario es a base de linfocitos y células plasmáticas, como ejemplo tenemos una reacción periapical mínima, que produce poco aumento de volumen de los tejidos circundantes, el dolor es también de baja intensidad. 3. Infecciones crónicas, varios meses a un año. Se caracterizan por una reacción tisular muy leve y las células predominantes son linfocitos y células plasmáticas. Como ejemplo tenemos el granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los tejidos, ya que el estímulo se mantiene constante y por largo tiempo.

FACTORES PREDISPONENTES

Factores locales no tratados adecuadamente (cálculos). Enfermedades sistémicas no detectadas o no controladas adecuadamente (influenza, diabetes, entre otros). Procesos congestivos en la zona de extracción (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y periodontitis, desgarros de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los bordes de la herida quirúrgica, etc.). Inadecuada técnica quirúrgica. Inadecuada técnica de asepsia.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección dentro de los 10 primeros días después de la intervención ha sido identificada como temprana, o tardía cuando han transcurrido más de 10 días luego del procedimiento. Fiebre y malestar general (nauseas, modificación del balance electrolítico) Rubor, calor y dolor. Celulitis. Secuestro que se infecta y ocasiona supuración y/o formación excesiva de tejido de granulación. Limitación de la apertura bucal. Puede o no existir exudado purulento.

MANEJO PREVENTIVO
Antibióticoterapia

Adultos:
- Amoxicilina: cápsulas 500 mg c/8 horas V.O por 7 días y - Metronidazol: cápsulas 500 mg c/8 horas V.O por 7 días o - Dicloxacilina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días o - Cefalexina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días o - *Eritromicina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días o - *Azitromicina: cápsulas 500 mg c/24 horas V.O por 3 a 5 días o - *Claritromicina: cápsulas 500 mg c/12 horas V.O por 5 a 7 días.

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Niños:
- Amoxicilina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días y - Metronidazol, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg.peso c/8 horas V.O por 7 días o - Dicloxacilina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días o - Cefalexina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días o - *Eritromicina, suspensión 250mg/5ml: 20 a 50 mg/Kg./día c/6-8-12 horas V.O por 7 días o - *Azitromicina, suspensión 250mg/5ml: 10 mg/Kg./día c/24 horas VO por 3 a 5 días o - *Claritromicina, suspensión 250mg/5ml: 15 mg/Kg./día c/12 horas V.O por 5 a 10 días. *Si el usuario es ALÉRGICO a las penicilinas.

Analgésicos Adultos
- Acetaminofén: tabletas 500 mg c/6 horas V.O por 3 a 5 días y/o - Ibuprofeno: tabletas 400 ó 600mg c/6 horas V.O por 3 a 5 días o - Naproxeno: tabletas 250 mg c/12 horas V.O por 3 a 5 días o - Diclofenac: tabletas 50 mg c/8 horas V.O por 3 a 5 días o - Diclofenac: ampollas 75 mg c/24 horas I.M por 3 días.

Niños
- Acetaminofén, jarabe 150mg/5ml: 10 a 15 mg/Kg. peso por dosis c/4 a 6 horas V.O por 3 a 5 días o - Ibuprofeno, suspensión 100mg/5ml: 4 mg/Kg. peso por dosis c/6 a 8 horas V.O por 3 a 5 días o
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- Naproxeno, suspensión150mg/5ml: 10 a 20 mg/Kg./día c/12 horas V.O por 3 a 5 días.

CONTINGENCIA
Irrigación local con suero fisiológico para eliminar los restos alimenticios que han penetrado al interior del alvéolo. Prescripción de antibióticos por vía oral. Si el proceso inflamatorio se ha diseminado y compromete los espacios vecinos se procede al drenaje quirúrgico del espacio por vía externa, previa hospitalización para el tratamiento de la infección con antibióticos parenterales. En usuarios hospitalizados por la magnitud del proceso infeccioso, se utiliza el esquema de antibioterapia parenteral.

SEGUIMIENTO
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada usuario se cita tres consecutivos posterior a la urgencia presentada para realizarle valoración directa y evitar una infección mayor. Si requiere hospitalización se realizan todos los trámites correspondientes.

REPORTE
Se le hace el reporte al coordinador de odontología inmediatamente llegue la urgencia para realizar el plan de contingencia necesario.

RESPONSABLE
Odontólogo. Coordinador de odontología.

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3. COMPLICACIONES EN ENDODONCIA Todos los pasos de un tratamiento endodóntico deben hacerse con prudencia y cuidado. No obstante, pueden surgir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos, pero la mayor parte inesperados. Para evitarlos es conveniente, como norma fija tener presente los siguientes factores: 1. Planear cuidadosamente el trabajo que hay que ejecutar. 2. Conocer la posible idiosincrasia del usuario y las posibles enfermedades sistémicas que pueda tener. 3. Disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y manejo. 4. Recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición o topografía. 5. Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.

3.1. ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL ABORDAJ E
El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa y sin obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos. A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de esa ruta y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles. Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa.
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FACTORES PREDISPONENTES
Dientes extensamente restaurados y calcificados. Edad. Agentes irritantes.

MANEJO PREVENTIVO
En los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localización de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores. En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos. La radiografía es el auxiliar de diagnóstico más importante y permite ver muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver clínicamente, además mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos: Longitud de trabajo aproximada. Ancho mesiodistal del conducto radicular. Posición del orificio del conducto. Curvatura mesial o distal de la raíz. Presencia de áreas radiolúcidas. Defectos periodontales. Número de raíces.

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Número de conductos. Presencia de curvaturas en el conducto. Una buena radiografía mostrará el grado de constricción cervical, la asimetría coronal, las diferencias entre el eje longitudinal de la raíz y la corona, la presencia de raíces y/o conductos adicionales y las mal posiciones dentarias. El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las imágenes radiográficas pueden prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y la localización de los conductos radiculares.

3.1.1. PERFORACIONES Y SOCAVADOS DESCRIPCIÓN
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos. El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento. Según investigaciones, los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos; en cuanto a la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación. Extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso. Dolor periodontal fuerte, cuando el usuario no está anestesiado.

CONTINGENCIA
1. Controlar la hemorragia con una torunda de algodón seca, una punta de papel grande o se puede utilizar un hemostático. No usar medicamentos intraconductos como el formocresol. 2. Colocar una mota de algodón seca y sellar con un cemento temporal la preparación cavitaria del diente. 3. Planear restaurar la perforación por separado, o fabricar la restauración de manera que forme parte de la restauración del diente. Es posible la necesidad de tratamiento periodontal. Tomar radiografías en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localización de la perforación. Las perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones estéticas; resinas o ionómeros de vidrio para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar limpia y seca, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte. Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical se les colocan hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares definitivamente con gutapercha y cemento sellador. En casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces.
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SEGUIMIENTO
Control Radiográfico.

REPORTE
Coordinadora de odontología.

RESPONSABLE
Odontólogo.

3.2. ACCIDENTES EN LA PREPARACION BIOMECANICA 3.2.1. FRACTURA DE INSTRUMENTOS DESCRIPCIÓN

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström, actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado.

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El problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado.

FACTORES PREDISPONENTES
Uso inadecuado del instrumental. Instrumental deteriorado. Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías del instrumento. El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento. Cuando se observa corrosión del instrumento. Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se han calentado demasiado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay sintomatología dolorosa, salvo que el instrumento fracturado sobrepase el foramen apical.

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MANEJO PREVENTIVO
Desechar y reemplazar los instrumentos cuando:  Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos.  El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.  ha sido necesario una curvatura excesiva.  Se ha producido una curvatura accidental durante el uso.  La lima se anguló en lugar de curvarse.  Se nota corrosión en el instrumento.  Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente calentados. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún sentido. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (Nº 0.8 a la Nº 25) no deben usarse más de cuatro veces. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.
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CONTINGENCIA
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical. El éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina. Para establecer la localización del instrumento fracturado dentro del conducto es necesario una radiografía periapical. Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes, a manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el instrumento en el interior del conducto. Se puede extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diametro, por lo que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado de la porción apical.

SEGUIMIENTO
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores (trimestral, semestral y anual). Si la evolución no es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía periapical.
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REPORTE
Coordinadora de odontología.

RESPONSABLE
Odontólogo.

3.2.2. DESVIACIONES DE LA ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR

DESCRIPCIÓN
Dirección anómala en la anatomía del conformación. conducto radicular provocada durante su

FACTORES PREDISPONENTES
Preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes. La sobre utilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del conducto. No utilizar limas precurvadas. Rotación de limas en conductos curvos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos, salvo que se genere una perforación. Sólo se evidencia radiográficamente.

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MANEJO PREVENTIVO
No utilizar instrumentos demasiado grandes. Utilizar limas precurvadas. Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo.

CONTINGENCIA

Cuando exista una rasgadura pero sin perforación evidente cualquier técnica de obturación puede utilizarse aunque son preferibles las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida. En caso de sospechar perforación, usar un sellador con hidróxido de calcio.

SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral, anual).

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Odontólogo. Coordinador de odontología.

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3.2.3. FORMACIÓN DE ESCALONES

DESCRIPCIÓN
Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se debe sospechar la formación de un escalón, cuando el instrumento no puede colocarse hasta la longitud de trabajo. Puede haber pérdida de la sensación táctil normal con la punta del instrumento a su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que golpea contra una pared sólida. Radiográficamente se evidencia que la punta del instrumento parece desviarse de la luz del conducto, por lo tanto en lo que resta de la preparación deberá intentarse disminuir al máximo el escalón formado.

FACTORES PREDISPONENTES
Falta de acceso en línea recta. Inserción de instrumentos rectos (no precurvados) con excesiva presión apical. Pérdida de la longitud de trabajo. Incapacidad para superar una curvatura del conducto. Sobrepreparación de conductos curvos. Compactación de desechos en la porción apical del conducto.

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MANEJO PREVENTIVO
1. Precurvar los últimos 3 ó 4mm. de la lima. 2. No forzar la lima apicalmente. 3. Una vez colocada la lima a la longitud de trabajo usarla con movimientos 4. cortos de limado (1 a 3mm de amplitud de entrada y salida). 5. Utilizar las limas secuencialmente. 6. Usar copiosa irrigación con hipoclorito de sodio u otros lubricantes.

CONTINGENCIA
Se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente, se usará una lima Nº 10 o Nº 15, precurvándole la punta, para explorar el conducto hasta el ápice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalón, con movimientos de vaivén o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento. Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento más grande igualmente con la punta precurvada, se toma una radiografía y se efectúa un limado utilizando lubricantes y soluciones de irrigación, mediante impulsos verticales cortos; se debe mantener siempre la punta contra la pared interior y ejercer presión con las estrías sobre el escalón. No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escalón por la posibilidad de producir una perforación en lugar de sobrepasar el escalón.

SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral, anual).

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3.2.4. OBLITERACIÓN DEL CONDUCTO

DESCRIPCIÓN
La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y la compactación de residuos de dentina provenientes de la instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.

FACTORES PREDISPONENTES
Remover caries o restauraciones defectuosas después de la apertura cameral. No contar con puntos de referencia externos constantes. No utilizar topes. No irrigar constantemente. Saltarse la secuencia de las limas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos, a excepción de pérdida de la longitud de trabajo.

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MANEJO PREVENTIVO
1. Toda la caries y tejidos dentales no soportados así como restauraciones defectuosas deben ser removidos antes de realizar el acceso a cámara pulpar. 2. Las paredes del acceso deben ser divergentes hacia oclusal. 3. Mantener puntos de referencia anatómicos externos constantes. 4. Usar topes que no resbalen y colocarlos en ángulo recto con respecto al instrumento. 5. Precurvar todos los instrumentos. 6. Observar continuamente los topes que se aproximen a la referencia anatómica. 7. Es preferible utilizar topes con señal direccional de la curvatura del conducto. 8. Al verificar la posición del instrumento con radiografía, usar ángulos radiográficos constantes. 9. Siempre mantener la forma preoperatoria original del conducto al limpiar y ampliar el conducto. 10. Usar irrigación copiosa y recapitulación durante los procedimientos. 11. Siempre usar tamaños de limas secuencialmente. 12. Evitar la excesiva presión o rotación de los instrumentos. 13. Evitar usar instrumentos en conductos secos. 14. Colocar una buena obturación temporal.

CONTINGENCIA
Si el bloqueo es por material de obturación o debris dentinario, se escoge una lima delgada pero firme como una número 15 para pasar el bloqueo. Se le hace una curvatura leve en los
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últimos 3 ó 4 mm y se rota para encontrar un espacio entre las partículas y el conducto. Una vez localizado el espacio con ligeros movimientos de vaivén seguir hasta que la punta del instrumento atraviese el obstáculo. No se retire la lima hasta confirmar radiográficamente la longitud deseada y limar circunferencialmente para remover el tapón. Si el bloqueo no puede ser pasado, se cambiará la longitud de trabajo oclusalmente al bloqueo y se obtura revisando periódicamente la evolución del tratamiento. La técnica de obturación será preferiblemente de soludifusión. Si existe sintomatología, deberá turnarse a alternativas quirúrgicas.

SEGUIMIENTO
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3.2.5. PERFORACIONES POR DESGASTE

DESCRIPCIÓN
Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son problemas que ocurren frecuentemente en raíces delgadas y cóncavas; el tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma ovalada y los delgados márgenes del desgaste. Las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los molares superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación. El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una destrucción ósea, por lo tanto, el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico. Debido a que la mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular cerca del área de la furca, debe prestarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa región. Se ha reportado que la reparación de la lesión periodontal resultante de una perforación, está relacionada a la localización y al tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la perforación y su posterior sellado.

FACTORES PREDISPONENTES
Instrumentación excesiva en tercio medio de raíces cóncavas (más frecuente en molares).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia.

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MANEJO PREVENTIVO
1. Limado anticurvatura. 2. Uso de limas pequeñas y secuenciales. 3. Evitar uso de instrumentos muy amplios así como rotatorios (Peeso, Gates, etc.).

CONTINGENCIA
Si se detecta perforación, evitar la contaminación y obturar el conducto inmediatamente, preferiblemente con sellador que contenga hidróxido de calcio. El pronóstico es mejor cuando la perforación es hacia hueso, por lo que mientras más cervical sea, peor será el pronóstico puesto que fácilmente habrá contaminación y destrucción periodontal, lo que conlleva a la necesidad de realizar amputación radicular o en el peor de los casos su exodoncia.

SEGUIMIENTO
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3.3. ACCIDENTES ENDODÓNTICOS EN LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA 3.3.1. SOBREINSTRUMENTACION

DESCRIPCIÓN
Cuando las fases iniciales de la instrumentación del conducto se han concluido sin incidentes, puede sobrevenir rápidamente un problema si se realiza una preparación excesiva (sobreinstrumentación). La instrumentación del conducto radicular fuera del foramen apical anatómico, es resultado de la perforación de éste y que la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la perforación del mismo.

FACTORES PREDISPONENTES
No contar con buenas radiografías diagnósticas. No utilizar puntos de referencia externos constantes. No utilizar topes. No verificar constantemente la longitud de trabajo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en él. La presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un usuario antes asintomático. La pérdida repentina del límite apical. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico.

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MANEJO PREVENTIVO
1. Usar buenas radiografías diagnósticas. 2. Determinar con exactitud la localización del forámen apical. 3. Utilizar puntos de referencia externos constantes. 4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento. 5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular. 6. Verificar periódicamente la longitud de trabajo con el dentímetro. 7. Probar la integridad del tope apical natural con puntas de papel.

CONTINGENCIA
1. Determinar una nueva longitud de trabajo dentro del conducto 1 ó 2mm antes del ápice radiográfico. 2. Instrumentar dos o tres instrumentos en la nueva longitud. 3. Aplicar hidróxido de calcio puro, para que en la siguiente cita, después de irrigar y aspirar retirando los coágulos retenidos, no se produzca nueva hemorragia.

SEGUIMIENTO
El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos periódicos.

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3.4. ACCIDENTES ENDODÓNTICOS RELACIONADOS CON LA OBTURACION 3.4.1. SOBREOBTURACION Y SOBREXTENSION DESCRIPCIÓN
Durante la obturación algunos accidentes ocurren por preparación biomecánica inapropiada. En general, la calidad de la obturación refleja la preparación del sistema de conductos radiculares. Independientemente de la técnica seleccionada para la obturación del sistema de conductos radiculares, existen principios básicos que deben tomarse en cuenta para lograr el éxito. Por otro lado, el ensanchamiento excesivo en la preparación del sistema de conductos debilita el diente al grado de ser un factor predisponente a que ocurran fracturas radiculares verticales durante los procedimientos de obturación forzada del conducto. La sobreobturación implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a través del foramen apical; la sobrextensión se limita exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación, ésta no implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de obturación fuera de la constricción apical. A veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturación más allá del límite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a través de la lámina cortical.

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FACTORES PREDISPONENTES
Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia de una matriz apical de dentina. Defectos de resorción apical no detectados. Defectos incorporados al conducto durante la instrumentación como rasgaduras, perforaciones, etc. Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona apical (zip), perforaciones, desgastes. Fuerzas excesivas en la compactación. Excesiva cantidad de sellador. Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados. Penetración excesiva del instrumento para la compactación. Cualquier combinación de las anteriores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia apical evidente con o sin molestias del usuario.

MANEJO PREVENTIVO
1. Usar buenas radiografías diagnósticas. 2. Determinación exacta de la localización del forámen apical. 3. Utilización de puntos de referencia externos constantes. 4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
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5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular. 6. Verificación periódica de la longitud de trabajo con dentímetro. 7. Probar la integridad del tope apical natural con puntas de papel.

CONTINGENCIA
En casos de sobrextensión con la técnica de condensación lateral, el material puede ser recuperado a través del forámen si es que el sellador no ha endurecido. En casos de sobrextensión con técnicas de condensación vertical o gutapercha termorreblandecida la retracción del material a través del forámen es imposible. El uso de cirugía de manera inmediata y de rutina, no está indicada ni justificada. En muchos casos los tejidos cicatrizarán y el usuario evolucionará sin síntomas a corto y mediano plazo. A largo plazo si existen signos o síntomas de inflamación perirradicular entonces estará indicada la cirugía.

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3.5. OTRAS COMPLICACIONES ENDODÓNTICAS

3.5.1. ASPIRACIÓN Y DEGLUCIÓN DE INSTRUMENTOS

DESCRIPCIÓN
La aspiración o deglución de cuerpos extraños es un accidente que se puede presentar durante cualquier procedimiento odontológico. El usuario usualmente está colocado en posición supina o semisupina, lo que aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe, con la subsecuente aspiración o deglución. Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección, abscesos pulmonares, neumonía y atelectasia; igualmente se presentan complicaciones gastrointestinales por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis. Los instrumentos pueden tomar varias vías, pueden ir a través del tracto digestivo del usuario en un período de días a meses, o el instrumento puede permanecer en el estómago, duodeno, colon, o apéndice; en el cual será necesario un procedimiento quirúrgico para su remoción, debido a las posibilidades de infección. Si el objeto llega al estómago, es prudente esperar hasta que pase a través del tracto gastrointestinal, donde puede ser verificada la localización por medio de rayos X. Si el objeto no presenta superficies prominentes, puede ser evacuada en 2 ó 5 días. Cuando el instrumento es puntiagudo (como limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el duodeno o en el colon, produciendo peritonitis; si se aloja en el apéndice produce una apendicitis aguda.

FACTORES PREDISPONENTES
Existe cierta predisposición en algunos usuarios a tragar instrumentos, entre ellos: prisioneros, psicóticos, alcohólicos, seniles, retrasados, nerviosos y usuarios con reflejo nauseoso excesivo; igualmente los usuarios portadores de prótesis totales debido a la
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reducida sensibilidad en la mucosa palatina; usuarios con aperturas bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos largos y usuarios obesos. Las usuarias embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la presión abdominal y la coordinación de la deglución afectada, en estos casos debe atenderse a la usuaria en una posición más derecha.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASPIRACIÓN
- Disnea.

DEGLUCIÓN
- Disfagia. - Odinofagia.

MANEJO PREVENTIVO
Se recomienda que si la grapa o la lima va a ser empleada, es mejor amarrarla con un pedazo de hilo dental para facilitar la recuperación de la misma en caso de que se soltara. Otra opción consiste en colocar una barrera física (como un trozo de gasa) en la garganta para prevenir la deglución de cuerpos extraños durante la práctica endodóntica.

CONTINGENCIA
Evitar sentar al usuario rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al usuario que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida del objeto. Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos o emplear pinzas hemostáticas o pinzas algodoneras.
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Remitir al usuario inmediatamente al servicio de urgencias médicas para determinar, mediante la toma de radiografías, si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago y así tomar las medidas pertinentes para su remoción. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo.

SEGUIMIENTO
Seguimiento permanente del caso clínico del usuario hasta la corrección definitiva.

REPORTE
Coordinador de odontología. Médico de urgencias.

RESPONSABLE
Odontólogo Coordinador de odontología. Médico de urgencias.

ESTE MANUAL FUE ELABORADO POR EL Dr. OCTAVIO PEREZ SANCHEZ EL DIA 18 DE JUNIO DE 2009
PROTOCOLOS DE MANEJO DE RIESGOS Y COMPLICACIONES DURANTE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

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