Está en la página 1de 1

Modelo 2004

SECRETARA DE SALUD
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A) Nombre(s) 2. SEXO Masculino 5. EDAD CUMPLIDA Para menores de un da 5.1 PESO 7. ESTADO CIVIL Gramos Soltero(a) 1 Viudo(a) 2 Divorciado(a) 3 En unin libre 4 1 Femenino 2 Desconocido Para menores de un mes 9 Apellido Paterno 3. NACIONALIDAD Mexicana 1 Otra 2 Especifique Para personas de un ao o ms

FOLIO

040000000
Apellido Materno 4. FECHA DE NACIMIENTO Da Mes Desconocida Aos cumplidos Ao (consulte el instructivo de llenado)

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO

Horas

Das 6. CURP DEL FALLECIDO(A)

Para menores de un ao

Meses

Casado(a)

Se ignora

DEL FALLECIDO

8. RESIDENCIA HABITUAL (anote el domicilio permanente donde viva el fallecido(a) 8.2 Localidad o Colonia 8.3 Municipio o Delegacin 9. OCUPACIN HABITUAL 10. ESCOLARIDAD Ninguna 1 Secundaria completa 11. INSTITUCIN DE DERECHOHABIENCIA Ninguna 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SECMAR 5

8.1 Calle y nmero

8.4 Entidad Federativa Primaria incompleta (de 1 a 5 grados) Bachillerato o preparatoria 6 2 6 Seguro Popular Primaria completa 7 Otra 3 Secundaria Incompleta 8 Se ignora Se ignora Se ignora 9 99 12 99 4 9

ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIN

Profesional 7

No aplica 8

12. NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIN 13. LUGAR DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCIN SEDENA 6 SECMAR Secretara de Salud Otra unidad 7 pblica 1 8 IMSS Oportunidades Unidad Mdica privada 2 9 IMSS 3 ISSSTE 4 PEMEX 5 Va pblica Hogar

10 11

Otro lugar Se ignora

13.1 Nombre de la unidad mdica 14.1 Calle y nmero

14. DOMICILIO DONDE OCURRI LA DEFUNCIN

14.2 Localidad o Colonia 14.3 Municipio o Delegacin 15. FECHA DE LA DEFUNCIN Da Mes Ao 15.1 HORA DE LA DEFUNCIN Hora Minutos 14.4 Entidad Federativa 16. TUVO ATENCIN MDICA ANTES DE LA MUERTE? S 1 No 2 Se ignora 9 17. SE PRACTIC NECROPSIA? S 1 No 2

18. CAUSAS DE LA DEFUNCIN

(Anote una sola causa en cada rengln. Evite sealar modos de morir -ejemplo: paro cardaco, astenia, etc.)

DE LA DEFUNCIN

PARTE I Enfermedad, lesin o estado patolgico que produjo la muerte a) directamente Causas, antecedentes Estados morbosos, si existiera b) alguno, que produjeron la causa consignada arriba, mencionndose en ltimo lugar c) la causa bsica d) PARTE II Otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo 19. CAUSA BSICA DE DEFUNCIN Espacio para cdigo CIE-10

Intervalo aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte

cdigo CIE-10

Debido a (o como consecuencia de) Debido a (o como consecuencia de) Debido a (o como consecuencia de)

20. SI LA DEFUNCIN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FRTIL, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRI DURANTE El embarazo 1 43 das a 11 meses despus del parto o aborto El parto 4 El puerperio 2 3 No estuvo embarazada durante los 11 meses previos a la muerte

21. LAS CAUSAS ANOTADAS FUERON COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? 5 S 1 No 2

22. LAS CAUSAS ANOTADAS COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? S 2 5 9 1 No 2

MUERTES ACCIDENTALES Y VIOLENTAS

23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE 23.2 Ocurri en el 23.1 Fue un presunto desempeo de su trabajo? Accidente Homicidio 2 1 No S 2 1 Suicidio 3 Se ignora 9

23.5 La defuncin fue registrada en el Ministerio Pblico con el acta nmero

23.3 Lugar donde ocurri la lesin Institucin 1 Vivienda particular 0 residencial reas deportivas 4 Calle o carretera 3 (va pblica) rea industrial 6 Granja 7 Se ignora (taller, fbrica u obra) 9 (rancho o parcela) 23.6 Describa brevemente la situacin, circunstancia o motivos en que se produjo la lesin

Escuela u oficina pblica rea comercial o de servicios Otro 8 Se ignora

23.4 Violencia familiar El presunto agresor es familiar del fallecido(a)? S 1 No 9 2

Se ignora

23.7. En caso de accidente de vehculo de motor, anote el domicilio donde ocurri la lesin 23.7.1 Calle y Localidad o Colonia 23.7.2 Municipio o Delegacin 23.7.3 Entidad Federativa 24.2 Parentesco con el fallecido(a) Persona autorizada por la Secretara de Salud 27.2 Domicilio y Telfono 26. SI EL CERTIFICANTE ES MDICO 4 Autoridad civil 5 Otro 8 Nmero de la cdula profesional 28. FECHA DE CERTIFICACIN Da 30. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO 30.1 Localidad Mes Ao

DEL INF

24. DATOS DEL INFORMANTE 24.1 Nombre 25. CERTIFICADA POR Mdico Mdico 1 tratante legista Otro mdico

DEL DEL REG. CERTIFICAN CIVIL TE

27. DATOS DEL CERTIFICANTE 27.1 Nombre y Firma 29. LA DEFUNCIN FUE INSCRITA EN LA OFICINA O JUZGADO Nm. ____________ , Libro Nm.____________ 29.1. Acta Nm. ______________________

30.2 Municipio

30.3 Entidad

30.4 Da

Mes

Ao

ATENCIN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARA DE SALUD