Está en la página 1de 8

Universidad Peruana Cayetano Heredia Maestra de Psicologa Clnica y de la Salud Curso: Psicopatologa General

Caso clnico 1
Carmen, 26 AOS, soltera, grado de instruccin superior completa, sin ocupacin, lugar de procedencia Ate MOLESTIA PRINCIPAL: Agresividad, ideas de suicidio, irritabilidad, abandono de tratamiento, consumo de benzodiacepinas ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 11 aos, episodio actual 11 das, inicio insidioso, curso progresivo. Relato: A los 19 aos .- paciente refiere que a partir de esta edad nota que no puede controlar su incomodidad por comentarios de la gente no toleraba que me hablen tonteras , antes no me importaba , pero ya no me callaba los insultaba, me aisl mas , no quera perder el tiempo viendo TV , conversando , escuchando msica, madre refiere que paciente empieza a contestar sus agresiones verbales y por ello las discusiones verbales pasan a ser fsicas como se volvi contestona ,para callarla le tiraba cualquier cosa que tenia a la mano y ella contestaba , despus de unas horas peda disculpas muy arrepentida; paciente pasa muchas horas leyendo y preparndose para ingresar a la universidad, a esa edad lo intento por tercera vez y al no conseguirlo madre la insulta , esto le ocasiona mucha tristeza y se siente que ya no puede estudiar , al estar sola se insulta y golpea la cabeza contra la pared , estas acciones la hacan sentir ms tranquila el dolor de cabeza calmaba mi tristeza. Madre la inscribe a un instituto para estudiar mecnica naval, la paciente decide estudiar en esa institucin para agradar a su madre le hice caso a mi mama para que se sienta orgullosa de mi, y me quiera. En dicha institucin tena problemas con sus compaeros de estudios que se burlaban de su tamao , madre refiere que en ocasiones la nota triste y llora a solas en su cuarto, pero cuando le preguntaba qu es lo que pasaba no quera contestar , se molestaba y terminaban agredindose verbalmente; la paciente condicionaba a su madre que si no la dejaba tranquila se ira de la casa. Paciente refiere que se senta rechazada por su madre y en ocasiones quera verla sufrir en otras quera agradarla refiere ya no se ni lo que quera me confundo mucho A los 21 aos.- ingresa a trabajar arreglando barcos en alta mar renunciando a los 6 meses, madre refiere que tena miedo porque se quedaba a solas con marinos y al regresar a casa manifestaba su disconfort tirando cosas de su cuarto por unos minutos despus comentaba a su madre que por su culpa estaba trabajando en algo que no le gustaba y que quera estudiar otra cosa.

Despus de renunciar ayuda en el negocio familiar de tramites documentarios pero los clientes se quejaban de sus malos tratos a lo que la paciente refiere yo no tena por qu estar all, me considero superior a esa gente que va a tramitar sus autos, no saben nada de mis libros, son incultos y por eso los botaba, de esa manera mis hermanos se daran cuenta que yo no deba estar all. A los 22 y 23 aos: abre una academia de matemticas , pero al dar las clases se senta incomoda con los alumnos se burlaban me decan chata y gorda , paciente empieza provocndose el vomito despus de las comidas y restringe su dieta a 2 vasos de yogurt y cereal ; empieza a usar tacos muy altos ; en su academia hablaba sobre la moralidad, la inexistencia de Dios , esto incomodo a los alumnos y fueron retirndose , tuvo que cerrar la academia ,la paciente refiere que se sinti muy frustrada era algo que quera hacer , soy buena en matemticas pero no respetan mis ideas, ya ni los alumnos me aceptaban , me senta vaca , sola , muy furiosa; madre refiere pasaba mucho tiempo en su cuarto , no quera hacer nada, peda dulces, tortas, sino se le complaca lloraba o gritaba , despus de un mes solicita a su madre que le deposite 7 dlares a su cuenta por su trabajo en la oficina de trmites, la madre se neg pero despus de una discusin donde la paciente se mordi la mano hasta sangrar ya madre accedi a su pedido para tranquilizarla, das despus la paciente sale de casa sola y compra muchas cosas en especial ropa , zapatos, maquillaje la paciente refiere me senta bien comprando mucho, tena que ser de marca me lo mereca, en mi casa no me entendan me envidiaban en unos meses ya no tena mucho dinero , se siente triste y sola , los vmitos ya no los provoca cuando coma de mas vomitaba sin necesidad de provocarlos , un colega la descubre vomitando y la lleva a I. S .M. Honorio Delgado Hideyo Noguchi donde le Diagnostican Depresin tratamiento FLUOXETINA y la citan despus de 8 das donde la tranfieren a HHV pero no va. A notar que el dinero se le terminaba solicita ms a lo que la madre se niega y la matricula en una casa de costura , la paciente no quiso ir a un inicio pero al ver como su madre se entusiasmaba y deca que la moda es lo que siempre le gustaba , accedi a ir quera agradar a mi mama A los 24 y 25 aos: En sus clases de costura se senta bien , entablo amistad con su profesora a lo que refiere me animaba mucho apreciaba mi talento , me aconsejaba , era como una madre, en su hogar las discusiones familiares se incrementan , su padre perda dinero apostando y se agredan fsicamente con su madre , sus hermanos tambin intervenan y todos terminaban insultndose, la paciente refiere que para calmar la discusin grita y tira todo lo que encuentra consiguiendo su objetivo ,sus padres se separan a lo que la paciente refiere mi padre es un conformista no me dio ni pena ni alegra que se separen; su madre se torna ms agresiva con la paciente y en una ocasin la golpeo con un cuero trenzada hasta hacerla sangrar me

golpeaba sin motivo cuando se senta celosa de mi profesora, porque me llamaba por telfono. Paciente acude al HHV necesitaba conversar con alguien para que hable con mi mama y me deje tranquila le Diagnostican Trastorno de Personalidad limite e inician tratamiento psicofarmacolgica SERTRALINA, CLONAZEPAN, QUETIAPINA. Da a conocer a su madre que asiste al hospital y que si no la deja tranquila se ir a vivir con su profesora a lo que la madre la golpea con un palo y le prohbe regresar a sus estudios, a lo que la paciente se cierra en su habitacin por dos das sin comer, despus de unos das la madre le compra ropa, joyas y acompaa en sus controles. A los 26 - 27 aos: la paciente refiere que solo poda controlar las peleas en su casa, golpendose o tirando cosas, o amenazndolos que se iba a suicidar yo no quera matarme solo quera que ellos dejen de pelearse , su madre la lleva consultorio particular de psiquiatra donde estuvo en tratamiento por 3 meses , en los cuales la nota ms tranquila , pero peda dinero para comprar joyas y ropa en un tiempo le daba todo lo que peda pero despus al negarle la paciente se niega a tomar su tratamiento y se encerraba en su cuarto llorando , la paciente despus de unos das sigue irritable y pasa mucho tiempo sola en su cuarto leyendo sus libros preuniversitarios. A los 28 aos 30 aos. La llevan a un psiclogo y la paciente se torna ms irritable , con insultos a sus familiares con palabras soeces que nunca le haban escuchado, cambian el color de su cuarto por recomendaciones de su psiclogo esto irrita mucho a la paciente que amenaza con matarse, se encierra en su cuarto y toman 30 tabletas de diazepan , cuando van a buscarla al notan como somnolienta y la trasladan inmediatamente a este nosocomio, en el traslado refiere que ve una seora gorda que la miraba fijamente y que le daba miedo , y deca que quera morirse tomando veneno para garrapatas, su madre solicita el alta voluntaria al tercer da , recibe tratamiento con valproato m . 1t 1n , mirtazapina n , sertralina 1n, amitriptilina 1n, al salir de alta la paciente acorta mas sus horas de sueo de 6 horas a 4 y en ocasiones no duerme se empieza a automedicar con Clonazepan 4 6 tabletas diarias, va a sus controles pero no toma medicacin , pelea constantemente con su madre por dinero , y quiere que le compren ms libros de matemticas a lo que su mama le niega aduciendo que sera un gasto innecesario , paciente amenaza nuevamente con quitarse la vida y pide que llamen a su mdico , a lo que accedan y se tranquiliza pero , cada vez que senta irritable, sin ganas de dormir , o triste peda que le comuniquen con su mdico a cualquier hora despus de un mes su madre no accedi por ser de madrugada a lo que la paciente se irrita y golpea los muebles y amenaza con irse de la casa, se va a su cuarto y toma 10 tabletas de clonazepan la traen a este nosocomio donde despus de 5 das piden su alta voluntaria para llevarla a un centro particular Villa Salud donde permanece por 1 mes , medico informaba que estaba tranquila mejorando pero los das de visita se tornaba irritable en una ocasin pidi que se fueran y al no acceder se golpeaba la cabeza

contra el suelo, posteriormente su comportamiento mejoro , estaba tranquila con nimos de hacer cosas, estudiar , ayudar en casa, al salir de alta toma su medicacin por 2 meses y despus deja aduciendo mejora y cura , a lo que la madre accede , pero poco tiempo despus empieza a automedicarse nuevamente con Clonazepan y a bajar de peso en la clnica me controlaban me hacan comer mucho, senta que las pastillas engordaban y no quera ser fea y empec a comer sano solo yogurt y cereales, y vitaminas , su madre discute con su hermano constantemente por dinero y el derroche que hace , la paciente intenta detener las peleas gritando, amenazando con golpearse la cabeza , en ocasiones amenazo con cortarse las venas con un chuchillo , despus se cierra en su habitacin , al da siguiente se comporta tranquila y pide a su madre que le compre joyas , este pedido lo hace insistentemente por semanas y en una ocasin lo hizo amenazando con cortarse las venas a lo que la traen nuevamente al hospital donde permanece por 12 das con tratamiento psicofarmacolgico zopiclona 7,5 mg/ n, quetiapina 100mg/ n, aripiparzol 15mgr/ n, paroxetina 20mgr/ n, su madre pide alta voluntaria , va a controles y toma medicacin por 3 meses , despus en forma irregular , donde empieza a ponerse agresiva con los que la contradecan , pide cosas caras y amenaza con cortarse las venas a lo que la madre no le hace caso y la paciente se encierra en su habitacin por horas luego est tranquila Madre la inscribe en instituto de alta costura para que aprenda modas y pongan un negocio de vestidos, la paciente decide ir a pedido de su madre me gusta cuando se pone contenta en algo que puedo ser buena y le guata a ella, en dicho instituto no quera hacer trabajos grupales, se senta rechazada por las dems alumnas senta que me miraban como si fuera sirvienta, o de clase inferior, tenan dinero pero son tontas y se los deca profesores le llamaban la atencin en diversas oportunidades por lo que la paciente al regresar a casa lloraba contando lo sucedido , despus de seis meses discute con una compaera que le toco para hacer trabajo grupal le dije que era una cabeza hueca y vieja y me quiso golpear todos le dieron la razn y me marginaron , y les grite que me sala de su instituto y me lleve todos mis maniqus y mis trabajos en casa su madre le llama la atencin y discuten la madre refiere que la insulte porque era una tonta de hacerme gastar tanto dinero y abandona de esa manera sus estudios y peda que le inscriba a otra institucin ms cara al no acceder amenaza con matarse a lo que su madre le responde que ella tambin se matara y si lo hara no solo amenazara , la paciente se enfurece mucho tira las cosas a su paso y se va a su cuarto yo le iba a ensear cmo es matarse y me tome 14 tabletas de Clonazepan hermano la encuentra en su habitacin tirada con pastillas en la mano y decide traerla al hospital Conciencia de enfermedad Responsabilidad y enfermedad Actual: Como se ha visto afectado: No desea estar en el hospital no merezco estar con esta gente De quien depende la familia o quien toma las decisiones: de la madre Hay desequilibrio en la familia despus de la enfermedad:

Aspectos Positivos: preocuparse por el bienestar de la paciente Aspectos negativos: sentimientos de culpa, rechazo a la paciente por parte de hermanos. La Hospitalizacin: Est bien o mal la atencin: La madre esta desacuerdo necesita estar ac, se puede hacer dao Planes de la Familia con el paciente: que contine con tratamiento, apoyarla y tratarla con mdicos particulares.

LA HISTORIA PERSONAL
A) DESARROLLO INICIAL: Edad de los padres: Padre de 52 aos, cuando naci su hija; edad de la madre 36 aos Niegan problemas durante el embarazo hubo problemas, fue una hija deseada. Tuvo LME: 2 meses Artificial: 1 ao Edad Destete: 2 meses Fue delicada, la cuidaba mucho para que no se enferme (abrigaban mucho, no salan a pasear) Desarrollo psicomotor dentro de lo esperado. Crianza: Cuidada en la infancia por su madre que se considera impulsiva cuando no dejaba limpio las cosas la golpeaba con cualquier cosa que tenia a la mano B) EDUCACION: Ingresa a los 3 aos , nia tmida, no tena amigos , las profesoras le jalaban las orejas por que era desobediente , le gustaba dar la contra a todo , engreda Estudios primarios ingresa a los 6 aos, muy aplicada a sus estudios , lea mucho, sala al recreo solo en ocasiones y para ver como se diverta el resto esto le ocasionaba tristeza , no tena amigos, la llamaban enana , la paciente refiere : tena miedo que me rechacen , me senta muy sola , cuando nadie me vea lloraba Estudios secundario: no tena amigos , continuaron las burlas sobre su talla , prefera quedarse en el saln a salir al recreo era una prdida de tiempo, muy estudiosa y primer puesto de su promocin , la paciente refiere: no tena amigos porque todos me envidiaban por ser creativa, estudiosa, ellos no eran nada , me pona muy triste que me digan biblioteca andante porque era como que yo no razonaba; no me defenda de los insultos , mi hermano mellizo me defenda. No va a la fiesta de promocin por que no le gustaban las fiestas y consideraba una banalidad. Viaja al Cuzco de excursin, se divirti por que sus compaeros la trataron mejor. Academia preuniversitaria: estudio 6 aos desde 3ro de secundaria, dedicaba 10- 12 horas a estudiar y leer , postulo en 5 oportunidades ala UNI al no ingresar madre la insultaba burra no sabes nada , haces gastar el dinero en vano , la paciente dedico mas tiempo al estudio , perda mucho tiempo en escuchar msica basura , mirando tv basura , y conversando con mis primas , as que desde la primera vez que no ingrese ( 17 aos), no hago esas cosas intiles solo se dedico a estudiar por ella considerarlo su pasin. A los 19 aos al sentirse que no poda ingresar a la UNI , decide e estudiar mecnica naval en SENATI a lo que la paciente refiere: fue la mejor poca de mi vida todos eran mis amigos, era buena en lo que hacia , madre refiere que paciente se quejaba mucho de sus compaeros que se burlaban de ella y le escondan sus cosas para que llore.

A los 26 aos estudio costura con una amiga que aprecia mucho era buena conmigo mejor que mi madre, no continuo sus estudios por que su madre le prohibi ya que la paciente constantemente le peda algo y si esta no acceda la amenazaba que se ira con su profesora que si la quera, esto enfureca mucho a su madre que la golpeaba con un cuero trenzado de tres puntas. Haces 6 meses estudiaba en una escuela de modas a pedido de su madre que lo costeaba su hermano con la finalidad de poner una empresa de modas , la paciente se senta excluida y rechazada por sus compaeras , no le gustaba hacer trabajos en grupo por que consideraba que sus compaeras eran una cabeza huecas esto lo menciono a una de ellas que la amenazo con golpearle a lo que la paciente decidi llevarse todas su maquetas del instituto por lo que la expulsaron. En el hogar la disciplina la imparte la madre, con maltratos fsicos y psicolgicos hasta la actualidad. C) OCUPACION: A los 21 aos trabajo por 9 meses como tcnica en mecnica naval, consideraba que la remuneracin era muy baja ( 700 soles), senta que su jefe se crea superior a ella y la menospreciaba al refaccionar los barcos en alta mar senta miedo a los trabajadores pareca que me iban a violar , estaba sola , estos temores manifest a su madre quien le aconsejo dejar el trabajo a lo que la paciente accedi. A los 22 aos ayuda al negocio familiar de tramites documentarios de autos, la paciente no senta ningn inters por considerar que para trabajar en eso no se necesita estudiar y no me gustaba tratar con choferes , son insolentes unos idiotas que hay que decirles sus verdades, tenia mal trato hacia los clientes y por eso dejo de trabajar. A los 22 y 23 aos abre una academia de preparacin en matemticas, no se senta cmoda por que los alumnos se burlaban de su talla y su peso, la paciente se irritaba mucho y en ocasiones gritaba a los alumnos , cerro la academia a pocos los pocos meses . D) HISTORIA PSICOSEXUAL: -En la Niez: siempre la trataron como su sexo, no recibi educacin sexual por parte de la madre por esta considera que para eso se preparan las profesoras. La paciente no le gustaba tener amigos. -En la adolescencia refiere que no le interesaban los chicos porque era una prdida de tiempo conversar con ellos, no iba a fiestas por que eso solo lo hacen las jugadoras - A los 14 aos su padre la toca en senos y genitales la paciente refiere que partir de ese momento prefiere no tener amistad con personas del sexo opuesto. Actualmente la paciente refiere no sentir atraccin por ningn sexo, no le interesa tener pareja. E. HISTORIA DE LA RECREACION Y DE LA VIDA SOCIAL: Paciente no practica deportes, no le gusta la msica, ni el cine , ni t v , refiere que se recrea leyendo algunos libros de matemticas y buscando artculos en el internet. No le gusta salir de su casa refiere me gusta aislarme f. HBITOS: Niega uso de alcohol y drogas; Clonazepan 5 tabletas /da, desde hace un ao.

Hbitos alimenticios: hace 3 aos consume solo yogurt y cereales en poca cantidad, carne de soya y vitaminas, es mi dieta porque estoy gorda , niega conductas purgativas. Hbitos de sueo: duerme 4 horas diarias g. RELIGIN: Atesmo: no creo en Dios desde los 16 aos es una farsa y son tontos los que creen me dan lastima. h. ENFERMEDADES: A los 24 aos atencin en ISM Noguchi por depresin aguda, la transfieren al HHV donde le diagnostican T. personalidad limtrofe. Hospitalizaciones en HHV: 1ra hospitalizacin: 27/05/08 30/05/08: automedicacin con Clonazepan DIAGNOSTICO: Trastorno de Personalidad Lmite. Tratamiento. Sertralina 50 mgr 1m 2 n (150 mgr/dia ) , Clonazepan 2mg 1m 1n (4mgr/da) , sulpiride 200mg 1m 1 n ( 400 mgr/dia ) , tratamiento irregular. 2da hospitalizacin: 13/10/08 18/07/08: agresividad, intento de suicidio. DIAGNOSTICO: Trastorno de Personalidad Lmite. Tratamiento: valproato de sodio 500mgr 1m 1t 1n ( 1500 mgr/dia ) , sertralina 50mgr 1m , quetiapina 100mg 1n, zolpiclona 7,5 mgr 1m, tratamiento irregular. 3ra hospitalizacin: 19/07/08: Internamiento por un mes en Villa Salud, no datos de tratamiento psicofarmacolgico, 4ta hospitalizacin: 28/11/08- 9/12/08: autogresividad, DIAGNOSTICO: Trastorno de Personalidad Lmite. Tratamiento: aripripazol 15mgr 1n, paroxetina 20mg 1m, quetiapina 100mg 1n, zolpiclona 7,5 mgr 1m, tratamiento irregular. hospitalizacin Alta voluntaria en los tres internamientos. L. PERSONALIDAD Disposiciones durante la infancia niez: no tena amigos , se senta rechazada por su madre, lloraba cuando no la vean , no le gustaba participar en actuaciones por miedo a las burlas, hacendosa, preocupada por sus notas, aplicada a los estudios, le gustaba leer en casa por lo que no la dejaban hacer quehaceres domsticos, madre le exiga buenas notas por lo que tenia profesores particulares , madre se alteraba mucho si ensuciaban las cosas y la golpeaba constantemente con tres puntas, senta que no la quera. Disposiciones durante la pubertad- adolescencia: se senta sola , sufra por las burlas de sus compaeros con respecto a su talla, se senta superior a ellos en cuanto a inteligencia , creatividad, no sala al recreo, no le gustaba que le hablen de fiestas ni chicos, se senta mejor en casa. Despus de que su padre la toco, senta odio hacia l, lo menosprecia. Imagen del propio Yo soy creativa, me gusta aislarme , no soy bonita, soy gorda, la gente me envidia por que soy inteligente, me molesta que me miren y me hablen tonteras como si fuera tonta, quiero que me quieran mis hermanos y mi mama, odio a mi padre por lo que me hizo me hizo sentir sucia Estados de nimo predominantes: irritable no le gusta que la contradigan. Ambiciones e ideales: salir de mi casa y poner un negocio Sentimientos de frustracin cuando habla sobre querer ingresar a la UNI, ya soy mayor ya no lo podre hacer ,ya me olvide algunas cosas,

HISTORIA FAMILIAR
PADRE: 78 aos , separado de su madre hace 3 aos , HTA. Tratamiento: captopril, paciente piensa que su padre es un conformista y no lo respeta. MADRE: 63 aos autoritaria, agresiva, violenta, impulsiva. En tratamiento por impulsividad en este nosocomio, desde hace un ao. Hermano de 33 aos: no le gusta demostrar cario a su esposa pblico, se embriaga 2 veces al mes, decisiones quien tiene la ltima palabra Hermano de 31 aos: abuso de alcohol, conductas promiscuas, en discusiones con su madre a intentado golpearla o tirarle objetos, no se controla en gastos. o hijos en siempre consulta a su madre

EXAMEN FISICO.- Sin anormalidades. No signos de focalizacin, EXAMEN MENTAL.Paciente mujer joven que aparenta mayor edad de la que tiene , alio conservado , cabello fenocopia rubia , constitucin leptosomica, despierta, irritable , poco colabora al interrogatorio cierra los ojos y se frota las manos, orientada en tiempo espacio y persona; lenguaje tono y velocidad promedio , cantidad ligeramente disminuida por espacios que aparenta quedarse pensativa, circunstancial , parcialmente finalistico, yo no debera estar ac , a ustedes que les importa si me muero o no, niega alucinaciones , animo disforico, labilidad emocional. Niega ideas de suicidio yo no quiero matarme solo quera llamar la atencin con 7 pastillas nadie muere Memoria remota conservada, memoria de fijacin y retencin conservada Abstraccin: conservada Sueo: aumentado Apetito: disminuido No conciencia de enfermedad Se auto define como una persona inteligente , superior, un poco fea, un poco gorda pero con dietas bajare el sobre peso, me gusta aislarme para que no me duela cuando me rechazan las personas a las que me quiero acercar, ya no tengo planes para mi futuro hare lo que mi madre diga para que ella me quiera, si pudiera me independizara y estudiara para ser actriz IMPRESIN DIAGNOSTICA Trastorno de la personalidad limtrofe Anorexia a Descartar ( D/C) Trastorno de Conducta Alimentaria Adiccin a benzodiacepinas. PLAN DE TRABAJO: Exmenes auxiliares: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, pruebas hepticas, glicemia, urea y creatinina; protenas sricas, examen completo de orina; pruebas serolgicas; ECG. Evaluacin psicolgica: Perfil neuropsicolgico y social: Evaluacin psicolgica: personalidad, organicidad, pensamiento, C.I., Evaluacin neurolgica, Evaluacin social