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HISTORIA CLINICA
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen
físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de
laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente

usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios
años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos
mínimos que justifiquen su preservación.

Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento,

la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie
de datos acerca del aprendizaje de los alumnos.

También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la

existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la
revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las
historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la
elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable.

Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la

historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano
sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales,
educacionales y morales. La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Inspección
Palpación
Historia Clínica Percusión
Exploración física Auscultación
Olfacción
Medición
Exámenes especiales
Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento
 INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas
y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un
paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá
para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es
generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma
incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una
perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen
una gran importancia en el estudio de los pacientes.

Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de

una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones
en que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los
padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de
interrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta
en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el
mas creíble.

El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que

el lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado,
con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que
rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos
anteriormente el interrogatorio se divide en:

• FICHA CLÍNICA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
• PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
• ANTECEDENTES
• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLÍNICA

Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo

caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con

toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos
puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a
determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del
paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.
C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado
sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y
explorarlas.
D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y
psicológicos con ciertas repercusiones.
 E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la
nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos
endémicos frecuentes en determinas zonas.
F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no
están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el
automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a
verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del
enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a
lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:

1. CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para

orientar nuestro criterio diagnostico
2. COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su
significado.
3. SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan
invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido
para su diagnostico
4. SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos
que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que
existen tales padecimientos
5. SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en
determinados padecimientos y les son propios.
6. SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
7. SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del
padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo,

tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas
principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo o
síntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma o
signo a interrogar.

ANTECEDENTES

El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación que

tienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o el
desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:

1. HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las

causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo,
toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares más
cercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.
 2. PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que
interrogar sobre la alimentación, habitación, animales domésticos, lugar de
excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e inmunizaciones.
3. PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre:
enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea,
brucelosis y dengue, disentéricos, parásitos intestinales visibles, hemorragias,
fimicos pulmonares, diabetes, tumores, quirúrgicos, transfusiones,
traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, habito tabaquico, habito
alcohólico y sobre otro tipo de fármacodependencia.
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugías
anteriores, fechas, de que fueron, etc.
5. TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que interrogar la
cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las
transfusiones.
6. GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca, evolución del ciclo
menstrual, iniciación de actividades sexuales, frecuencia del coito, número de
embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros,
embarazos múltiples, cesáreas, toxemias gravídicas, fecha de la última
menstruación.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la

sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden
indicado es:

APARATO DIGESTIVO

 Halitosis  Nausea  Cólico

 Glosodinia  Vomito  Melena
 Hambre  Regurgitación  Hematoquizia
 Apetito  Hematemesis  Acolia
 Anorexia  Disfagia  Pujo
 Hiperorexia  Pirosis  Tenesmo
 Polifagia  Hipo  Diarrea
 Parorexia  Aerofagia  Esteatorrea
 Bulimia  Flatulencia  Constipación
 Sed  Meteorismo  Escibalos
 Polidipsia  Borborigmos  Prurito anal

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

 Obstrucción nasal  Tos  Cianosis

 Epistasis  Expectoración  Diaforesis
 Acufenos  Hemoptisis  Fiebre
 Disfonía  Algias torácica  Edema
 Fosfenos  Palpitaciones  Anasarca
 APARATO URINARIO

 Diuresis  Disuria  Piuria

 Anuria  Nicturia  Retención de orina
 Oliguria  Acoluria  Coluria
 Polaquiuria  Hematuria  Incontinencia

APARATO GENITAL FEMENINO

 Menarquia  Oligomenorrea  Sinusorragia

 Amenorrea  Metrorragia  Libido
 Ciclo menstrual  Tensión premenstrual  Abortos
 Eumenorrea  Leucorrea  Embarazos a termino
 Dismenorrea  Para mujeres casadas  Menopausia
 Menorragia  Dispareunia

APARATO GENITAL MASCULINO

 Pubertad  Onanismo
 Potencia sexual  Eyaculación precoz

SENSIBILIDAD PERIFÉRICA

 Anestesia  Órganos de los  Paresia

 Hipoestesia sentidos  Parálisis
 Hiperestesia  Esfera motora  Nistagmus
 Parestesia  Paciencia  Clonus

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO

 Petequias  Adenitis  Hemólisis

 Equimosis  Anemias  Linfangitis

SISTEMA ENDOCRINO

 Perdida de peso  Hipotrofia genital  Bocio

 Caquexia  Obesidad  Acne
 Hipoplasia genital  Diabetes

MÚSCULO ESQUELÉTICO

 Marcha  Fuerza muscular  Tendencia de

 Limitación de  Inflamaciones fracturas
movimientos  Deformidades óseas

TEGUMENTOS
  Mucosas  Uñas  Erupciones
 Piel  Prurito  Infecciones
 Pelo  Cambio de color  Micosis
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es el paso que sigue del interrogatorio y es importante
realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de
los métodos empleado en la exploración física son: INSPECCIÓN, PALPACIÓN,
PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN, OLFACIÓN, MEDICIÓN Y EXÁMENES
ESPECIALES.
INSPECCIÓN

Esta exploración se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es

recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de
la región que se va a explorar. La inspección se realiza desde que tenemos el primer
contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, después de
este y antes de ser explorado. La inspección del enfermo debe tener en cuenta los
siguientes requisitos:

1. Iluminación adecuada para juzgar bien los colores.

2. El enfermo debe estar lo más cómodo posible.
3. Se realiza la inspección en conjunto y después en detalles.
4. Si es posible comparativamente.
5. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos.
6. Debe hacerse con las regiones descubiertas.
7. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo más de lo
indispensable.
8. Concentración profunda y posición correcta del observador.

La inspección puede ser:

 GENERAL: Cuando ésta va dirigida a todo eL organismo.

 REGIONAL: Cuando se refiere a una región determinada.
 COMPARATIVA: Siempre que sea posible.
 ESTATICA: Son las características que observamos en el paciente en reposo.
 DINAMICA: Cuando el paciente se encuentra en movimiento.
 DIRECTA: Se realiza a simple vista.
 INDIRECTA: Cuando utilizamos la ayuda de algún instrumento.
 COMPLETA: La inspección comprende desde los cabellos hasta las uñas.
 METODICA: Cuando llevamos un método para realizarla de una manera
natural y evitarle molestias al paciente.

PALPACIÓN

Es un método de exploración que se vale del tacto y permite el examen de las

partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La
técnica de la palpación varía según el órgano o región que se explore. Las reglas para
realizar una buena palpación son:
 1. La posición del explorador y del paciente deben ser adecuadas.
2. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas.
3. Las regiones que sea posible, realizar la exploración comparativa
tratando de que sea lo más idéntica para uno y otro lado.
4. Realizarla siempre con el método más adecuado y así impedir las
posibles molestias.
5. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la
ausencia de ellos.
6. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas.
7. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los
dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente.
8. Las manos deben de tener una temperatura adecuada.

La palpación puede ser:

 GENERAL: Es cuando va dirigida a todo el cuerpo.

 ESPECIAL: Cuando va dirigida a una área en especial.

 SUPERFICIAL: Cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales.

Aquí buscamos: piel seca, piel húmeda, piel áspera, piel lisa, relieves o pliegues
muy marcados y temperatura.
 PROFUNDA: Cuando por la presión ejercida por las manos o dedos se obtienen
datos de órganos en sitios más profundos. Revisamos si se despierta dolor o se
exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o tumoraciones.

La palpación puede ser SIMPLE cuando se realiza en una cavidad. DOBLE

cuando se realiza en dos cavidades o COMBINADA cuando se realiza en dos
cavidades y aparte se ejerce presión en pared anterior del abdomen.

Las modalidades de la palpación pueden ser:

 PELLIZCAMIENTO: Cuando se toma entre los dedos un pliegue de la piel.

 PRESIÓN TEGUMENTARIA: Es cuando se hunde uno o más dedos
perpendicularmente a la piel.
 DISTENSIÓN TEGUMENTARIA: Cuando apoyamos dos dedos sobre la
superficie de la piel, se trata de separarlos arrastrándolos es sentido opuesto a la
porción abarcada, como si se tratara de poner en tensión la región explorada.

PERCUSIÓN

Es la exploración física del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados
metódicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar
movimientos. Los sonidos están en relación con el estad o constitución que guardan los
órganos percutidos:

LOS SONIDOS CLAROS: se obtienen en los órganos llenos de aire y se

clasifican en TIMPANICO: cuando hay aire y líquidos. SONORO: cuando son hay aire
como en los pulmones.
 LOS SONIDOS MATE: se obtienen de órganos macizos o huecos llenos de
liquido.

La percusión puede ser: digito-digito, dactilo-pLeximetrica y armada-

pleximetrica. Según son la intensidad que se realice tenemos: fuerte o profunda,
mediana y superficial o suave.

Los variantes de percusión son:

1. Combinación de percusión y auscultación.
2. Combinación de percusión y palpación.
3. Percusión atenuada de pollitzer.
4. Técnica de Schwarzmann.
5. Percusión a saltos de Neumman.
6. Orto-percusión de Plesch.

Reglas:
1. Enfermo en posición adecuada.
2. Evitar contracciones musculares.
3. Regiones desnudas.
4. El dedo pleximetro deben estar adheríos íntimamente a la superficie.
5. No hacer mucha presión con el dedo pleximetro.
6. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar.
7. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elástico.
8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente.
9. Uñas cortas.
10. Debe ser ordenada, metódica.
11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad.
12. Nunca causar molestias al paciente.
13. No ponga atención a las maniobras.
14. Debe ser comparativa.
15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.

Existen factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares,
panículos adiposos, grosor de la pared, constitución de la pared y la capacidad para
vibrar.

AUSCULTACIÓN

Es el método por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en
diferentes órganos. La auscultación puede ser:

DIRECTA: Cuando se aplica directamente el pabellón del oído que ausculta sin
intermedio de instrumentos.
INDIRECTA: Cuando la auscultación se hace por medio de instrumentos
apropiados.
A DISTANCIA: Es la percepción de ruidos que dada su intensidad pueden oírse
de lejos.

Reglas generales para la auscultación:

 1. Estar en la posición mas cómoda y correcta tanto el medico como el
paciente.
2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un
lienzo de estructura fina para evitar ruidos.
3. Los músculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo
relajamiento.
4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultación.
5. Es conveniente auscultar la parte anterior del tórax de las mujeres con
estetoscopio.
6. Hay que evitar las pieles húmedas y que las mangueras del estetoscopio
no rosen para evitar confusiones.
7. Tomar todo el tiempo que sea necesario.

TIPOS DE ESTETOSCOPIO:

RIGIDOS O MONOARICULARES. Son de ebanita, madera o metal de 15

cm. de largo, con un extremo ancho o pabellón llamado Colector y otro sobre una placa
circular cóncava sobre la que se aplica el pabellón auricular.
BIAURICULARES O FLEXIBLES: El de Ford, de Bozles de FodBowles,
mono-estereofonicos de Weber, etc.
ELECTRICOS: Son amplificadores de sonido que permiten regular la pureza
de las ondas sonoras.

USO DE ESTETOSCOPIO

1. Para escuchar o apreciar los sonidos producidos por la corriente

sanguínea al pasar por lo vasos.
2. Podemos escuchar los ruidos que produce el aire al rozar alguna víscera
hueca.
3. Percibir los ruidos que provocan las ondas peristálticas del intestino.
4. Ruidos producidos por frotes de viseras o tejidos duros.

MEDICIÓN

Es método de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las

mediciones de orden biológico son aquellas que para verificar intervienen los
laboratorios de análisis clínicos. Los tipos de mediciones son:

CLINICOS: Son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las
mediciones son: Estatura, Peso, Presión arterial, Temperatura, Perímetro.

PARACLINICOS: Son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta

entrenamiento adecuado. Son: Volumen del aire pulmonar, Presión venosa central,
Presión del liquido cefalorraquideo, Presión del globo ocular, Fuerza muscular.

OLFACIÓN

Es la exploración física en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay

muchas enfermedades que desprenden olores característicos, la olfacción debe hacerse
con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente
o los que el paciente expele.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Son los procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploración

física el llegar a un diagnostico dentro del estudio clínico del enfermo.

EXPLORACION ARMADA: Se necesita el uso de instrumentos determinados

para realizar estas exploraciones. Se dividen en: Generales: son las que requieren de un
instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fácil. Especiales: son las
endoscopias, que es el arte de ver las cavidades internas por medio de aparato diseñados
exclusivamente para ese fin.

PUNCION: Se realizan por medio de agujas especialmente constituidas para

obtener datos en relación con colecciones de naturaleza patológica. Se hace por medio
de agujas especiales y sirven para obtener el material y de esa manera llevarlo al
microscopio para examinarlo. La punción es un acto de cirugía menor y debe de
realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un acto
quirúrgico.

PUNCION-BIOPSIA: Se realizan de manera especial por personas capacitadas

para ello. El medico tendrá que recurrir a un acto quirúrgico ya sea de cirugía menor o
mayor para realizar la toma de tejido patológico en diferentes órganos.

OBTENCIÓN DE PRODUCTOS ORGANICOS: La obtención de productos de

secreción de los diferentes órganos o cavidades. El examen por citología exfoliativa
generalmente sigue al estudio endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la
obtención de raspado.
ARMAMENTARIUM
Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del paciente se llama
armamentarium, existen dos tipos de armamentarium, general y especial.

GENERAL:
1. Estetoscopio.
2. Esfigmomanómetro.
3. Estuche simple de diagnostico.
4. Martillo percutor.
5. Termómetro.
6. Abatelenguas.
7. Guantes.
8. Cinta métrica.
9. Lubricante.

ESPECIALES: Son aparatos en los cuales el medico necesita un entrenamiento

especializado para su manejo.
1. Espejo Vaginal.
2. El anoscopio.
 3. El proctosigmoidoscopio.
4. El colonoscopio, gastroscopio, esofagoscopio y broncoscopio.
5. El cistoscopio, culdoscopio y peritoneoscopio.
6. Agujas para punción y biopsias.

ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exámenes especiales que ayudan al clínico a comprobar o descartar un
diagnostico. Se dividen en:

Exámenes de laboratorio generales: la citología o biometría hematica, el examen

general de orina, o urianalisis, la química sanguínea que incluye la urea, creatinina y
glucosa sanguínea y el examen coproparasitoscopico.

Exámenes de laboratorio especiales: la pruebas de diferentes órganos, como las

pruebas funcionales renales, los electrolitos sericos, pruebas de función tiroidea y de
función hepática, pruebas de función pulmonar pruebas de innovación

Los estudios de gabinete especializados los podemos dividir en: estudios

radiológicos, estudios realizados con aparatos electrónicos, radioisótopos y
gammagrafos.