APELLIDOS: _____________________________________________ NOMBRES: ______________________________________________ CEDULA: ______________TELF:____________________________ UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RAFAEL MARIA BARALT PIT-PROYECTO INGENIERA DE GAS.

COORDINACION DE CHARLAS Y PASANTIAS PLANILLA INSCRIPCIN DE PASANTIAS PIG CORREO ELECTRNICO: ___________________________________________ PERIODO DE INGRESO _____________ 1.- DATOS DEL PASANTE Fecha de Apertura de Expediente Unidades de Crditos Periodo 2.- DATOS LA EMPRESA Fecha Carta de Postulacin Empresa Direccin Promedio Sabe Nadar Fecha de Inicio de Pasantias Fecha de Culminacin de Pasantias No. Oficio FORMATO CPCH 002 / REV (03) . 04/11 NACIONALIDAD: ________________________________________ DIRECCI?N: ____________________________________________ ________________________________________________________

FOTO

Asignaturas Aprobadas Taller de Accin Orientadora Equipo de Procesos II Mantenimiento de Plantas Control Estadstico de Proceso Ingeniera Econmica 3.- ENTREGA DE INFORME DE PASANTIAS Fecha de Entrega de Informe de Pasanta

Habla Ingles

Telfono

CONTROL DE FECHAS Y FIRMAS

Funcionario 1.- Apertura de Expediente Requisitos de Entrega Fecha de Entrega de Correcciones 2.- Emisin de Carta de Postulacin 3.- Entrega de Informe de Pasantias Copia de Carta de Postulacin Evaluacin del Tutor Encuesta del Tutor Encuesta del Pasante Informe sellado por la empresa CALIFICACIN DEL PASANTE:_______________________ Fecha de Aprobacin OBSERVACIONES

Pasante

Fecha

FECHA:_______________ PERIODO:_________FIRMA DEL COORDINADOR:_______________________

YO,___________________________me comprometo a cumplir todos los pasos y normas establecidas por la Coordinacin de Charlas y Pasantias del PIT, los cuales conozco a cabalidad, igualmente acepto que el incumplimiento de alguno de ellos, as como el suministro de algn dato falso, causar la inmediata anulacin del nivel de pasantas correspondientes. Firma: ____________________