FORMAT : PENILAIAN PERILAKU BERDASARKAN KESELAMATAN Karyawan Biasa Nama: Jabatan : Tanggal : Tanda Tangan : Ya Tidak

No Elemen-Elemen 1 Apakah anda mempraktekkan keselamatan yang benar 2 Apakah anda melaporkan kondisi yang tidak sesuai ( penyimpangan-penyimpangan ) pada pengawas. Bila ya, berapa banyak anomaly ( penyimpangan) yang anda laporkan setiap bulannya. 3 Apakah masalah keselamatan merupakan bagian penting dari pekerjaan anda 4 Apakah anda waspada terhadap kondisi-kondisi tidak aman termasuk masalah housekeeping selama melakukan perjalanan di dalam daerah kerja anda 5 Apakah anda selalu memeriksa dengan cermat untuk kondisikondisi dan praktek-praktek tidak aman 6 Apakah anda mempunyai kekuasaan untuk menghentikan pekerjaan yang sedang berlangsung bilamana pekerjaan yang sedang berlangsung tersebut sangat berbahaya baik bagi diri anda maupun lingkungan kerja sekitarnya 7 Apakah anda mendiskusikan masalah keselamatan dengan pengawas anda setiap hari 8 Apakah anda selalu mengikuti pertemuan kelompok (safety meeting) atau pembicaraan keselamatan (safety talks) bersama dengan karyawan lainnya di daerah kerja anda 9 Apakah anda pernah menjadi pembicara dalam safety talks di hadapan rekan sekerja 10 Apakah anda menolak melakukan pekerjaan karena alasan keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan Dilakukan oleh Diketahui oleh,

Disetujui oleh

Karyawan

Pengawas

Manajer K3L