AUTORIZACION DE ATENCION

Por el documento yo . identificado con

DNI y del domicilio en del distrito de
..provincia de . con celular ...
Acepto, ser paciente de la clnica de la Universidad Alas Peruanas- Juliaca y eh
sido informado del diagnstico, pronostico, y plan de tratamiento hac como el
procedimiento estomatolgico que se va a practicar en mi cavidad oral.
Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, la clnica no se hace
responsable de ningn tratamiento que fuese fuera de la clnica, antes ,
durante o despus de su tratamiento en esta clnica.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente
documento, y en seal de la conformidad, lo suscribo.

Firma del paciente

DNI:

En caso de que el paciente fuese menor de edad, los datos se suscritos sern
del padre, apoderado o tutor, en representacin del nio o adolescente:
PACIENTE
MENOR..EDAD..SEXO.
FECHA:DATOS DEL ALUMNO:

ENFERMEDAD ACTUAL
I.

FILIACION:

NOMBRE: ..
SEXO: ..
FECHA DE NACIMIENTO:
NATURAL DE: PROCEDENTE DE :

OCUPACION: .
GRADO DE INSTRUCCIN: .
DOMICILIO :
FECHA DE INGRESO : .
FAMILIAR RESPONSABLE : ..

II.

EMFERMEDAD ACTUAL :

III.

ANTECEDENTES PERSONALES:

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

Temperatura: ..
Respiracion: .
Peso: Talla:

I.

EXAMEN EXTRAORAL:
a) Facies:

b) Cuello:

Presion arterial:

c) ATM:

II.

EXAMEN INTRAORAL:

1. HIGIENE BUCAL
BUENA ( )

REGULAR (

MALA (

2. ULTIMA VISITA AL ODONTOLOGO

3. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, EXPERIENCIAS:

4. MUCOSA:
-

CARRILOS:
..

SURCOS
VESTIBULARES

MUCOSA DE LABIOS:
.

MUCOSA DE PISO DE LA BOCA:

5. GLANDULAS SALIVALES:

6. FRENILLOS:

.
7. PALADAR DURO:

.
8. PALADAR BLANDO:
.
9. OROFARINGE:

10.GINGICA:

..

III.

EXAMEN ODONTOLOGICO:
DATOS DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNOSTICO:

EXAMEN AUXILIARES:

LABORATORIO CLINICO: ..
RADIOGRAFIA:

DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

EPICRISIS
Historia clnica
N ..

Sexo: .
Edad: . Raza: ..
..
Estado civil: ..

Natural de :
Ocupacion:

Domiciliado: ..
Fecha de ingreso:

DIAGNOSTICO:

Otros diagnosticos:

Curado (

aliviado (

muerto (

autopsia (

Firma del mdico tratante