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Guia Clinica Hombro Doloroso

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GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Limache. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. . Kinesiólogo. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. Jefe Servicio Kinesiología. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. MINSAL.

tendinitis. Estas alteraciones producen dolor. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Bursitis. Tendón largo de biceps 2. 1. capsulitis y desgarros tendinosos. sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. Tendón de subescapular 7. son más frecuentes que la inflamación sinovial.Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. Tendón del redondo menor 6. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. Tendón del supraespinoso 4. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. por ejemplo. Tendón del infraespinoso 5. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). acromoclavicular y esternoclavicular. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. Así. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. Tendón corto del biceps 3. En la mayoría de los casos. Sin embargo. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. están inervados por la raíz C5: el . a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax.

redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. pulmón o vísceras abdominales.Infraespinoso. De este modo. irreversible. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. cápsula y ligamentos glenohumerales. Tendinitis inicial. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). Haygood 1994. la movilidad articular es normal. . irradiado de otros sitios como la columna cervical. el dolor generado en el hombro. se puede percibir a cierta distancia del mismo. A nivel patológico. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. En estos casos. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. Tirman 1994). Tendinitis Crónica. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por eso. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. curva o en gancho). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. etc (Bigliani 1986. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. reversible. Lehman 1995). La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. la inclinación del acromion. lo que puede inducir a error diagnóstico. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. el hueso acromial. Etapa II Neer Etapa III Neer. Desgarro Total del manguito rotador. Epstein 1993. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. Tyson 1993). engrosamiento del ligamento coracoacromial. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. Liberson 1937. Jobe 1989. corazón. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%.

(Ozaki 1988). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Brewer 1979. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. Esta área. justamente proximal a su inserción en el troquiter. Ling 1990). el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995.Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. descrita en 1934 por Codman. se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. . Riley 1994). Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). sin embargo.

Las causas pueden ser primaria. Neumonía. Neumotórax.(Sáez. tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. Inflamación. embarazo ectópico. disección aórtica. carcinoma de mama. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. dolor. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. embolismo pulmonar. Infarto agudo de miocardio. angor péctoris. deformando el hombro acompañado de dolor violento. 3. Pericarditis. localizado o difuso. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. CAUSAS 1. Pleuritis. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). rotura esplénica. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. 2002). Presencia de gran volumen. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. Colecistitis. . 3. Vecchio 1995).CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. sarcoma. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. 3. limitación funcional severa. CAUSAS MECÁNICAS.1 Patología degenerativa del manguito rotador. y presentarse sin causa aparente. o secundaria a: traumatismo. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo.

La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. Dolor en región cervical. 3. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos.3. cianosis local o fenómeno de Raynaud. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. palidez. Dolor e impotencia funcional aguda. El diagnóstico es fácil con la radiología. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). de congruencia ósea reducida. el rodete. 3.4. Por ello. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). además. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. Neuropatía del torácico largo. 3. Los síntomas se exacerban con la abducción. el seguimiento del proceso.4. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. SINTOMAS Dolor crónico.4. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. por dolor en dermatoma C5.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. de duración variable. El hombro es una articulación muy móvil. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. Tendinopatías calcificantes 3. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. Bursitis subacromial y subcoracoidea.3. traumático o diabético. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio.5. 3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. la clavícula. Inestabilidad glenohumeral.5.4. (Farin 1995b). con despertar nocturno y fases de calma. Compresión del plexo braquial. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. 3. escapular y deltoidea. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. Además de las causas ya descritas. . y ésta permite. Síndrome del desfiladero torácico. El origen es idiopático. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. 3.

Funcional de la movilidad de la escápula) .• Diskinesia escápulo-torácica (alt.

. Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev.4.3. . Movilidad escapular.

La movilidad pasiva o activa puede ser normal. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. en personas menores de 30 años. alineación postural. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. la axila y los músculos de la cintura escapular. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Palparemos la articulación esternoclavicular. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). crujidos o topes articulares durante el movimiento. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Esta limitación puede estar causada por el dolor. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. • Antecedentes de fracturas. La movilidad: con el paciente sentado. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. Prestar atención a la aparición de dolor. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). aducción.1. rotación externa e interna. la bolsa subacromial y subdeltoidea. Además la articulación acromioclavicular. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. la punta de la apófisis coracoides. • Tiempo de evolución del proceso. 2. Así. zona troquiteriana. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). posturas antagicas. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. A continuación se describen un resumen de ellas. espina y bordes del omóplato. mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. extensión. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. surco bicipital. • Tratamientos efectuados tanto médicos. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. la forma del braceo. es frecuente la inestabilidad. abducción. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. Con el paciente desprovisto de ropa. de reposo y/o de rehabilitación. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. (Arteaga 1998). (tabla 1) . • Dominancia diestra o zurda del paciente. clavícula. reborde acromial. • Antecedentes de caídas previas. estar parcialmente restringida o verse muy limitada.

.

3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Tendón de la porción larga flexionado en 90º. Paciente sentado. sentado o de pie. a pesar del dolor. . con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. es indicativa de tendinitis. indicando una rotura del tendón subescapular. con el codo a 90 grados de flexión. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. 2) La capacidad de resistir. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. se considera que el tendón es normal. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. rotación externa del hombro. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm.

C8. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6.C7 C6.C5. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.C7 C5. extensores.C8.C6 C5. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores.C6 C5.C6 C5. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia.C7.C6. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4.D1 C5.C6 C5. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana.C7.C6. abductores. rotadores internos y externos).C6 C5.D1 C6.C6.C7 C6.C7.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial .C7 C6. tricipital. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.C6 C5.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica. aductores.

C6 C5.C6. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6 C5.C8 C6.C6. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior. pero no se produce movimiento.C6.C7 C5.C7 C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad. así como a la gravedad.C6 C5. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad.C6 C5.C7.C8.D1 C4.C7. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa. pero no puede contra la misma.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular.C7.C6 C5.C6.C7 C6.C7 C6.C5.

5. Aplicación de TENS. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento.Controlar dolor e inflamación 1. por 10 sesiones de 45 minutos. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. . durante 15-20 minutos dos veces al día. Prevenir la recidiva del cuadro. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. Etapa aguda: I. favorece la participación social y mejora la cobertura. Restablecer la movilidad funcional del hombro.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. 2. Frío local: aplicación de hielo local.. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. 4. Esta modalidad facilita educación grupal.

coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). Cuando usted haya llegado lo más alto posible. Repítalo 5-10 veces. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. 3. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Tire con suavidad la toalla con la mano sana.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. A continuación. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. de la pared. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. No tire la toalla bruscamente. elevando el brazo doloroso (Figura 5). Extienda el brazo. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Repítalo 10-15 veces. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. Repítalo 10 veces. 2. Con la otra mano. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). 1. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. .

o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. Repítalo 5-10 veces. Repítalo 10 veces. 1. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Con la palma dirigida hacia la espalda. 7.5 . Con las palmas frente a frente. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. hasta que ésta apunte hacia el techo. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). 2. 6. A medida que el hombro se fortalezca.1 Kg.4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. repítalo hasta 20 veces. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Necesitará unas pesas de 0. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca.

(No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. luego bájela (Figura 9). En posición de pie o sentado. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.cuerpo y flexionado a 90 grados. hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. como en el ejercicio 1. 3. hasta que ésta apunte hacia el techo. Bibliografía . Repítalo 10 veces. sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso.

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