GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. . Limache. MINSAL. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor. Jefe Servicio Kinesiología. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Kinesiólogo.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación.

no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. Tendón del infraespinoso 5. Bursitis. Tendón largo de biceps 2. son más frecuentes que la inflamación sinovial. Así. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. acromoclavicular y esternoclavicular. sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. Sin embargo. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. capsulitis y desgarros tendinosos. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. están inervados por la raíz C5: el . Tendón corto del biceps 3. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. Tendón del redondo menor 6. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). por ejemplo. 1.Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Tendón de subescapular 7. tendinitis. En la mayoría de los casos. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. Estas alteraciones producen dolor. Tendón del supraespinoso 4.

Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. . se puede percibir a cierta distancia del mismo. reversible. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. Tyson 1993). curva o en gancho). estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. Jobe 1989. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. En estos casos. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). pulmón o vísceras abdominales. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). el hueso acromial. el dolor generado en el hombro. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. irradiado de otros sitios como la columna cervical. la inclinación del acromion. Etapa II Neer Etapa III Neer. la movilidad articular es normal. Por eso. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Tirman 1994). Tendinitis Crónica. etc (Bigliani 1986. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. Haygood 1994. cápsula y ligamentos glenohumerales. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. Lehman 1995). A nivel patológico. redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro.Infraespinoso. Epstein 1993. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. Tendinitis inicial. corazón. lo que puede inducir a error diagnóstico. Liberson 1937. De este modo. irreversible. engrosamiento del ligamento coracoacromial. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. Desgarro Total del manguito rotador.

Riley 1994). . Esta área.Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. descrita en 1934 por Codman. justamente proximal a su inserción en el troquiter. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. sin embargo. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Ling 1990). la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). Brewer 1979. Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. (Ozaki 1988). el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995.

Pleuritis. . provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial.1 Patología degenerativa del manguito rotador.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo. Neumonía. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. Neumotórax. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). Presencia de gran volumen. 3. angor péctoris. deformando el hombro acompañado de dolor violento. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. Vecchio 1995).2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. y presentarse sin causa aparente. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. limitación funcional severa.(Sáez. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. Las causas pueden ser primaria. Pericarditis. carcinoma de mama. disección aórtica. 3. Infarto agudo de miocardio. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. CAUSAS MECÁNICAS. dolor. 2002). localizado o difuso. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. o secundaria a: traumatismo. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. embolismo pulmonar. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. sarcoma. rotura esplénica. Inflamación. embarazo ectópico. CAUSAS 1. Colecistitis. 3.

Además de las causas ya descritas. Inestabilidad glenohumeral. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción.3. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. cianosis local o fenómeno de Raynaud. El hombro es una articulación muy móvil. Bursitis subacromial y subcoracoidea. Neuropatía del torácico largo. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). Disminución de movilidad de la abducción de hombro. el rodete. 3. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES.4. el seguimiento del proceso. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. Dolor e impotencia funcional aguda. SINTOMAS Dolor crónico. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior.3. escapular y deltoidea. El origen es idiopático.4. y ésta permite. traumático o diabético. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina).4.4. 3. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. 3. Por ello. 3. El diagnóstico es fácil con la radiología. Dolor en región cervical.5. 3. de duración variable. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. con despertar nocturno y fases de calma. por dolor en dermatoma C5. la clavícula. 3. Los síntomas se exacerban con la abducción. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio.5. Síndrome del desfiladero torácico. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. Compresión del plexo braquial. Tendinopatías calcificantes 3. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. además. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. de congruencia ósea reducida. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años.4. (Farin 1995b). . palidez.

• Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula) .

Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev. .4. Movilidad escapular..3.

2. extensión. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. • Dominancia diestra o zurda del paciente. (tabla 1) . • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Prestar atención a la aparición de dolor. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. clavícula. La movilidad: con el paciente sentado. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). de reposo y/o de rehabilitación. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación.1. • Tiempo de evolución del proceso. Esta limitación puede estar causada por el dolor. mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. la forma del braceo. Con el paciente desprovisto de ropa. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. Además la articulación acromioclavicular. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. alineación postural. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. la bolsa subacromial y subdeltoidea. en personas menores de 30 años. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. es frecuente la inestabilidad. crujidos o topes articulares durante el movimiento. (Arteaga 1998). con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). la punta de la apófisis coracoides. • Antecedentes de fracturas. rotación externa e interna. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. A continuación se describen un resumen de ellas. Palparemos la articulación esternoclavicular. reborde acromial. abducción. posturas antagicas. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. espina y bordes del omóplato. surco bicipital. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Así. la axila y los músculos de la cintura escapular. aducción. zona troquiteriana. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. • Tratamientos efectuados tanto médicos. • Antecedentes de caídas previas.

.

Tendón de la porción larga flexionado en 90º. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Paciente sentado. indicando una rotura del tendón subescapular. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. se considera que el tendón es normal. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. a pesar del dolor. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. es indicativa de tendinitis. sentado o de pie. con el codo a 90 grados de flexión. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. . rotación externa del hombro. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. 2) La capacidad de resistir.

C7 C6.C6. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C6 C5.D1 C5.C7 C6.C7 C6.C6. rotadores internos y externos).C6 C5. abductores. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.C5.C7. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores.C6 C5.C7 C5.D1 C6.C7. aductores. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett.C6 C5. extensores. tricipital. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.C8. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana.C6 C5.C6 C5.C8.C6.C7.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial . En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia.

pero no puede contra la misma.C8. así como a la gravedad.C7 C5. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa.C6.C6 C5.C6 C5.D1 C4.C5.C7. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad.C7. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6.C6.C7 C5.C6 C5.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad.C8 C6.C6 C5.C6 C5.C6.C7. pero no se produce movimiento. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular.C7 C6.C7 C6.

En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. por 10 sesiones de 45 minutos. durante 15-20 minutos dos veces al día.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. Esta modalidad facilita educación grupal. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). 4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. Aplicación de TENS. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Frío local: aplicación de hielo local. Etapa aguda: I. Prevenir la recidiva del cuadro.. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3.Controlar dolor e inflamación 1. 2. favorece la participación social y mejora la cobertura. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. . 5. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.

Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. de la pared. Repítalo 10-15 veces. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Repítalo 5-10 veces. Extienda el brazo. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. No tire la toalla bruscamente. Tire con suavidad la toalla con la mano sana.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. 3. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. . coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). Cuando usted haya llegado lo más alto posible. elevando el brazo doloroso (Figura 5). Repítalo 10 veces. 2. A continuación. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. 1. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm.

7. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Con las palmas frente a frente. 6.4. 1. Repítalo 10 veces. Repítalo 5-10 veces. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. hasta que ésta apunte hacia el techo. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados.1 Kg. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Con la palma dirigida hacia la espalda. repítalo hasta 20 veces. A medida que el hombro se fortalezca. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Necesitará unas pesas de 0. 2. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura.5 .

Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.cuerpo y flexionado a 90 grados. Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. como en el ejercicio 1. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). 3. hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Bibliografía . hasta que ésta apunte hacia el techo. luego bájela (Figura 9). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. Repítalo 10 veces. En posición de pie o sentado.

9. 13. Médico Rehabilitador.com 3. Artrosis.1. 134: 813-820 12.Terapéuticas para la Practica Clínica General. Panamericana. Hombro doloroso 05/05/2003 .85(9):907-71. Fernándo. . Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Matías Osorio F. Aspectos Reumatológicos del Hombro Doloroso. Domingo. Susana Romero Gismera. Kendall. Pontificia Universidad Católica de Chile.. Ballesteros J. Edición. debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas Daniel Pacheco R1. Fundamentos de evaluación y rehabilitación funcional de diskinesia escapular. Héctor Gatica R2. 10. GUIDELINE: Shoulder complaints. Ruiz Sánchez. 2000.Web Master. Jurado Bueno. 14.V.A. Ruiz Santiago. Sergio. Francisco. Ed. Jacobelli. Phys Ther 2005 Sep.F. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. 5. 4. 15. Instituto Traumatológico Santiago de Chile. Antonio. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologías. 6. Mª Belén Arnalich Jiménez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San José. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Klgo. Dra. 8. Pruebas Funcionales Musculares. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Hospital Virgen de las Nieves. Programación y Diseño por Educación Médica Continua S. Rev. Manual de pruebas diagnósticas. 2004. Radrigán A. de C. 3 (10). Síndromes dolorosos regionales. Traumatología y ortopedia. Apuntes de Reumatología. Ed. Med. Sonia Kaliski K3.Guías Clínicas 2003. Paidotribo. Autoevaluación de fortalezas. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador. Ricardo Sánchez Parera Especialista en Reumatología (2) Hospital San Agustín de Linares Jaén 2. 2002. 4ta. Pautas Diagnostico . Francisco. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP.saludalia. Francisco. Platero Rico. Cómo enfrentarlos del punto de vista del diagnóstico diferencial. © Reservados todos los Derechos México D. Chile 2006. 7. 31 p. Medina Porqueres. Fuente: www. 11. Iván. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Granada.