GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Jefe Servicio Kinesiología. Limache. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. .Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor. Kinesiólogo. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. MINSAL.

que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. Así. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. capsulitis y desgarros tendinosos. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Sin embargo. están inervados por la raíz C5: el . acromoclavicular y esternoclavicular. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. Tendón del redondo menor 6. Tendón largo de biceps 2. son más frecuentes que la inflamación sinovial.Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. Tendón corto del biceps 3. sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. por ejemplo. En la mayoría de los casos. Bursitis. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. Tendón del infraespinoso 5. Tendón de subescapular 7. tendinitis. Tendón del supraespinoso 4. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. Estas alteraciones producen dolor. 1. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores.

irradiado de otros sitios como la columna cervical. engrosamiento del ligamento coracoacromial.Infraespinoso. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. curva o en gancho). Epstein 1993. la inclinación del acromion. De este modo. irreversible. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. lo que puede inducir a error diagnóstico. Tyson 1993). A nivel patológico. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. pulmón o vísceras abdominales. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. . Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. etc (Bigliani 1986. la movilidad articular es normal. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. Desgarro Total del manguito rotador. Liberson 1937. Jobe 1989. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. Por eso. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. Tirman 1994). Tendinitis inicial. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. cápsula y ligamentos glenohumerales. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). Haygood 1994. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. corazón. Lehman 1995). el hueso acromial. reversible. se puede percibir a cierta distancia del mismo. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. el dolor generado en el hombro. Etapa II Neer Etapa III Neer. Tendinitis Crónica. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. En estos casos.

Brewer 1979. Esta área. Ling 1990). justamente proximal a su inserción en el troquiter. el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995.Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. (Ozaki 1988). se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. . Riley 1994). Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y. Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. sin embargo. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. descrita en 1934 por Codman. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

Colecistitis. 2002). CAUSAS MECÁNICAS. Presencia de gran volumen.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. Infarto agudo de miocardio. sarcoma. localizado o difuso. 3. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. carcinoma de mama. Neumotórax.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. . Vecchio 1995). Inflamación. tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. disección aórtica. 3. angor péctoris.(Sáez.1 Patología degenerativa del manguito rotador. deformando el hombro acompañado de dolor violento. Neumonía. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. o secundaria a: traumatismo. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). 3. rotura esplénica. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo. Las causas pueden ser primaria. embarazo ectópico. Pleuritis. CAUSAS 1. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. dolor. Pericarditis. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. limitación funcional severa. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. embolismo pulmonar. y presentarse sin causa aparente.

3.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. el rodete.5. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. Dolor en región cervical. (Farin 1995b). el seguimiento del proceso. 3. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. por dolor en dermatoma C5. El origen es idiopático. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). 3. con despertar nocturno y fases de calma. Compresión del plexo braquial. Síndrome del desfiladero torácico. Bursitis subacromial y subcoracoidea.4. Inestabilidad glenohumeral. 3. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. Neuropatía del torácico largo.5. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. además.4. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización.4. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. de duración variable. Además de las causas ya descritas. y ésta permite. traumático o diabético. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. 3. El diagnóstico es fácil con la radiología.4.3. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. 3.4. Los síntomas se exacerban con la abducción. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. . El hombro es una articulación muy móvil. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. Tendinopatías calcificantes 3. 3. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. cianosis local o fenómeno de Raynaud. Dolor e impotencia funcional aguda. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. de congruencia ósea reducida. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. SINTOMAS Dolor crónico. escapular y deltoidea. Por ello. palidez. la clavícula. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos.

• Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula) .

Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev. ..4.3. Movilidad escapular.

de reposo y/o de rehabilitación. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. reborde acromial. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. 2. Palparemos la articulación esternoclavicular. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. La movilidad: con el paciente sentado. rotación externa e interna. clavícula. • Tratamientos efectuados tanto médicos. abducción. • Dominancia diestra o zurda del paciente. Además la articulación acromioclavicular. la punta de la apófisis coracoides. es frecuente la inestabilidad. Esta limitación puede estar causada por el dolor. • Antecedentes de caídas previas. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Con el paciente desprovisto de ropa. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. extensión. la forma del braceo. zona troquiteriana. (Arteaga 1998). Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. crujidos o topes articulares durante el movimiento. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. espina y bordes del omóplato. en personas menores de 30 años. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. aducción. la bolsa subacromial y subdeltoidea.1. • Antecedentes de fracturas. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. (tabla 1) . alineación postural. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. • Tiempo de evolución del proceso. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. posturas antagicas. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. la axila y los músculos de la cintura escapular. surco bicipital. Prestar atención a la aparición de dolor. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Así. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. A continuación se describen un resumen de ellas.

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con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. indicando una rotura del tendón subescapular. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. . El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. con el codo a 90 grados de flexión. es indicativa de tendinitis. Paciente sentado. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. sentado o de pie. rotación externa del hombro. a pesar del dolor. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. 2) La capacidad de resistir. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. Tendón de la porción larga flexionado en 90º. se considera que el tendón es normal. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados.

Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana.C6 C5. extensores.C8. abductores.C6. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro.C8.C7 C6.C7.C7. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.C7 C6.C6 C5.C6.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.C5. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4. tricipital.C7 C6.D1 C5. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia.C6. aductores. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores.C6 C5.C7.C6 C5.D1 C6. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C7 C5.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial . rotadores internos y externos).C6 C5. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.C6 C5.

C7 C6.C7.C6. pero no se produce movimiento.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5.C6.C7 C5.C7.C7. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa.C6 C5. pero no puede contra la misma.C6 C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad.C6.C5.C7 C6. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6 C5.C8 C6. así como a la gravedad.D1 C4.C7 C5. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.C8.C6.C6 C5.C6 C5.

Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. por 10 sesiones de 45 minutos. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. Prevenir la recidiva del cuadro. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). 5. favorece la participación social y mejora la cobertura. durante 15-20 minutos dos veces al día. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación.Controlar dolor e inflamación 1. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. 2. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Frío local: aplicación de hielo local. Aplicación de TENS. Esta modalidad facilita educación grupal. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO.. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. Etapa aguda: I. 4. . Restablecer la movilidad funcional del hombro.

Repítalo 10-15 veces. A continuación. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. 1.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. Repítalo 5-10 veces. Tire con suavidad la toalla con la mano sana. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. No tire la toalla bruscamente. 3. Extienda el brazo. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. . Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Repítalo 10 veces. elevando el brazo doloroso (Figura 5). Con la otra mano. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. 2. de la pared.

1 Kg. Repítalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. repítalo hasta 20 veces. Necesitará unas pesas de 0. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. 6. Con las palmas frente a frente. 7. 2. hasta que ésta apunte hacia el techo. Con la palma dirigida hacia la espalda. Repítalo 5-10 veces.4. 1. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante.5 . Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.

hasta que ésta apunte hacia el techo. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Bibliografía . En posición de pie o sentado. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). Repítalo 10 veces. hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.cuerpo y flexionado a 90 grados. luego bájela (Figura 9). como en el ejercicio 1. 3. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.

Mª Belén Arnalich Jiménez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San José. Síndromes dolorosos regionales. Sergio.Guías Clínicas 2003. Héctor Gatica R2. Programación y Diseño por Educación Médica Continua S. Rev. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Dra. © Reservados todos los Derechos México D. 10. Ricardo Sánchez Parera Especialista en Reumatología (2) Hospital San Agustín de Linares Jaén 2. . Jurado Bueno. Instituto Traumatológico Santiago de Chile. Traumatología y ortopedia. 11. Médico Rehabilitador. GUIDELINE: Shoulder complaints. 8. Autoevaluación de fortalezas. Fuente: www. Med. Platero Rico. Iván.Terapéuticas para la Practica Clínica General. Pontificia Universidad Católica de Chile. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP. Ed. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Phys Ther 2005 Sep. 134: 813-820 12.F. Paidotribo. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador.1. 2004. Granada. Fernándo. Antonio. 2002. 31 p. Apuntes de Reumatología. Manual de pruebas diagnósticas.saludalia. 3 (10). 5. Susana Romero Gismera. Sonia Kaliski K3. 4ta. 15. Jacobelli. Ballesteros J. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologías. 7. 13. Francisco. Ruiz Santiago. Artrosis. Francisco. 14.com 3. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain..V. Klgo. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. 6. Fundamentos de evaluación y rehabilitación funcional de diskinesia escapular.Web Master. Ed. de C.A. debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas Daniel Pacheco R1. Aspectos Reumatológicos del Hombro Doloroso. 2000. Matías Osorio F. 9. Radrigán A.85(9):907-71. Francisco. Edición. Cómo enfrentarlos del punto de vista del diagnóstico diferencial. Panamericana. Ruiz Sánchez. Pruebas Funcionales Musculares. Pautas Diagnostico . Kendall. Chile 2006. Hospital Virgen de las Nieves. Medina Porqueres. Hombro doloroso 05/05/2003 . Domingo. 4.

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