GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Kinesiólogo. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. . Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Limache. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. Jefe Servicio Kinesiología. MINSAL.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor.

sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. están inervados por la raíz C5: el . Tendón largo de biceps 2. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2).Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. Tendón del redondo menor 6. Bursitis. 1. por ejemplo. acromoclavicular y esternoclavicular. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. Tendón del supraespinoso 4. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. Tendón corto del biceps 3. son más frecuentes que la inflamación sinovial. Tendón del infraespinoso 5. Tendón de subescapular 7. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. Así. En la mayoría de los casos. Sin embargo. tendinitis. capsulitis y desgarros tendinosos. Estas alteraciones producen dolor. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

curva o en gancho). redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. cápsula y ligamentos glenohumerales. Etapa II Neer Etapa III Neer. el dolor generado en el hombro. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. pulmón o vísceras abdominales. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. En estos casos. reversible. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. irreversible. Desgarro Total del manguito rotador. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana.Infraespinoso. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. . Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. Tirman 1994). etc (Bigliani 1986. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. Liberson 1937. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. el hueso acromial. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. Jobe 1989. lo que puede inducir a error diagnóstico. la inclinación del acromion. engrosamiento del ligamento coracoacromial. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. Tendinitis Crónica. se puede percibir a cierta distancia del mismo. Epstein 1993. Haygood 1994. la movilidad articular es normal. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. Por eso. A nivel patológico. corazón. De este modo. Tyson 1993). Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. Lehman 1995). irradiado de otros sitios como la columna cervical. Tendinitis inicial. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial.

Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995. . sin embargo. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Brewer 1979. Riley 1994). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. Ling 1990). (Ozaki 1988).Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. justamente proximal a su inserción en el troquiter. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). Esta área. descrita en 1934 por Codman.

1 Patología degenerativa del manguito rotador. sarcoma. embarazo ectópico. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. o secundaria a: traumatismo. Neumonía. angor péctoris. deformando el hombro acompañado de dolor violento. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. 3. localizado o difuso. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. 3. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). Infarto agudo de miocardio. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. 2002). embolismo pulmonar. Las causas pueden ser primaria. y presentarse sin causa aparente. dolor.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. rotura esplénica. . 3. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. CAUSAS MECÁNICAS. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. Vecchio 1995). carcinoma de mama. Presencia de gran volumen.(Sáez. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. limitación funcional severa. disección aórtica. Pericarditis. Pleuritis. Colecistitis. Inflamación. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. CAUSAS 1. Neumotórax.

5. escapular y deltoidea. 3. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. y ésta permite.4.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. (Farin 1995b). 3. Inestabilidad glenohumeral. El diagnóstico es fácil con la radiología. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. El origen es idiopático. Los síntomas se exacerban con la abducción. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. 3.4. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). 3. El hombro es una articulación muy móvil.4.4. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio.3. por dolor en dermatoma C5. la clavícula. con despertar nocturno y fases de calma. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. Además de las causas ya descritas. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro.4. Bursitis subacromial y subcoracoidea. 3. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. Síndrome del desfiladero torácico. Por ello. Neuropatía del torácico largo. el seguimiento del proceso. el rodete. Compresión del plexo braquial. SINTOMAS Dolor crónico. palidez. de congruencia ósea reducida. de duración variable. además. traumático o diabético. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical.3. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. Dolor en región cervical.5. 3. Tendinopatías calcificantes 3. . cianosis local o fenómeno de Raynaud. Dolor e impotencia funcional aguda. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina).

• Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula) .

.3.4. . Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev. Movilidad escapular.

(Arteaga 1998). Esta limitación puede estar causada por el dolor. Así.1. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. A continuación se describen un resumen de ellas. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. • Antecedentes de caídas previas. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. Además la articulación acromioclavicular. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. surco bicipital. • Dominancia diestra o zurda del paciente. la forma del braceo. extensión. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. zona troquiteriana. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). espina y bordes del omóplato. (tabla 1) . Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. es frecuente la inestabilidad. abducción. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. de reposo y/o de rehabilitación. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). aducción. 2. reborde acromial. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. alineación postural. Prestar atención a la aparición de dolor. rotación externa e interna. • Antecedentes de fracturas. clavícula. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. La movilidad: con el paciente sentado. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. • Tratamientos efectuados tanto médicos. crujidos o topes articulares durante el movimiento. • Tiempo de evolución del proceso. la punta de la apófisis coracoides. posturas antagicas. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. la bolsa subacromial y subdeltoidea. Con el paciente desprovisto de ropa. la axila y los músculos de la cintura escapular. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). en personas menores de 30 años. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Palparemos la articulación esternoclavicular.

.

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. Paciente sentado. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. se considera que el tendón es normal. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. Tendón de la porción larga flexionado en 90º. 2) La capacidad de resistir. rotación externa del hombro. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. con el codo a 90 grados de flexión. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. a pesar del dolor. . Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. sentado o de pie. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. indicando una rotura del tendón subescapular. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. es indicativa de tendinitis.

C7.D1 C6.C6. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett.D1 C5.C8. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C7 C5.C6 C5.C6 C5. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro.C6 C5. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría. extensores.C7 C6. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C6. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6.C7 C6.C6 C5.C6 C5. rotadores internos y externos).C5.C8.C6.C7. aductores.C7.C6 C5.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica. tricipital. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial . abductores.C7 C6.

C6 C5.C6 C5.D1 C4.C8.C7.C6 C5.C7. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6 C5. pero no puede contra la misma.C7 C5.C6. así como a la gravedad.C6.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5.C7 C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad.C7 C6.C6. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa. pero no se produce movimiento.C8 C6.C6.C7 C6.C6 C5.C5.C7.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.

. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. Prevenir la recidiva del cuadro. durante 15-20 minutos dos veces al día. Esta modalidad facilita educación grupal. 5. Aplicación de TENS. Frío local: aplicación de hielo local.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. favorece la participación social y mejora la cobertura. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Etapa aguda: I. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. 2. por 10 sesiones de 45 minutos. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. 4.Controlar dolor e inflamación 1. . Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.

El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. 1. Extienda el brazo. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. Repítalo 10 veces. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. Tire con suavidad la toalla con la mano sana. Repítalo 5-10 veces. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). de la pared. . Repítalo 10-15 veces. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. 3. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. 2. elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. A continuación. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial.

4. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. 1. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. 6. Necesitará unas pesas de 0. Repítalo 10 veces. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). 2.5 . Con la palma dirigida hacia la espalda. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Repítalo 5-10 veces. Con las palmas frente a frente. repítalo hasta 20 veces. A medida que el hombro se fortalezca.1 Kg. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. hasta que ésta apunte hacia el techo. 7. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados.

Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. En posición de pie o sentado. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). 3. luego bájela (Figura 9).cuerpo y flexionado a 90 grados. hasta que ésta apunte hacia el techo. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Bibliografía . hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. Repítalo 10 veces. como en el ejercicio 1.

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