GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. . Kinesiólogo. Limache. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. MINSAL. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor. Jefe Servicio Kinesiología. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor.

El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. En la mayoría de los casos. acromoclavicular y esternoclavicular. 1. Tendón del infraespinoso 5. por ejemplo. capsulitis y desgarros tendinosos. tendinitis. Tendón del redondo menor 6. están inervados por la raíz C5: el . lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. son más frecuentes que la inflamación sinovial. Tendón de subescapular 7. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. Estas alteraciones producen dolor. sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. Bursitis. Sin embargo. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. Tendón corto del biceps 3. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. Tendón del supraespinoso 4. Así.Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. Tendón largo de biceps 2.

irreversible. Tirman 1994). irradiado de otros sitios como la columna cervical. Epstein 1993. el dolor generado en el hombro. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). cápsula y ligamentos glenohumerales. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. . curva o en gancho). La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. el hueso acromial. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. Etapa II Neer Etapa III Neer. pulmón o vísceras abdominales. corazón. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. En estos casos. la movilidad articular es normal. Tendinitis inicial. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. Haygood 1994. se puede percibir a cierta distancia del mismo. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. lo que puede inducir a error diagnóstico. Desgarro Total del manguito rotador.Infraespinoso. engrosamiento del ligamento coracoacromial. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Por eso. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. Tendinitis Crónica. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. De este modo. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. reversible. etc (Bigliani 1986. A nivel patológico. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. Tyson 1993). Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. Lehman 1995). la inclinación del acromion. Liberson 1937. Jobe 1989. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%.

el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. (Ozaki 1988). con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. descrita en 1934 por Codman.Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. Riley 1994). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. . justamente proximal a su inserción en el troquiter. Esta área. Ling 1990). se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). sin embargo. Brewer 1979.

Es la causa más frecuente de hombro doloroso. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. 3. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo. embolismo pulmonar. y presentarse sin causa aparente. 3. Presencia de gran volumen.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. embarazo ectópico. angor péctoris. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. deformando el hombro acompañado de dolor violento. dolor. Inflamación. Pleuritis. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991.1 Patología degenerativa del manguito rotador. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. localizado o difuso.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. carcinoma de mama. CAUSAS 1. Vecchio 1995). disección aórtica. Neumotórax. rotura esplénica. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. 3. limitación funcional severa. Infarto agudo de miocardio. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. . Pericarditis. sarcoma. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. Colecistitis. 2002). Las causas pueden ser primaria. CAUSAS MECÁNICAS. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. Neumonía.(Sáez. o secundaria a: traumatismo.

4.5. 3. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). escapular y deltoidea. el seguimiento del proceso.4. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. la clavícula. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. Bursitis subacromial y subcoracoidea. Tendinopatías calcificantes 3. .4. Además de las causas ya descritas. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. 3. (Farin 1995b). hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. palidez. el rodete. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. SINTOMAS Dolor crónico. 3.3. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. Compresión del plexo braquial. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados.3. además. Dolor e impotencia funcional aguda.4. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. Los síntomas se exacerban con la abducción. con despertar nocturno y fases de calma. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. Dolor en región cervical. Síndrome del desfiladero torácico. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. cianosis local o fenómeno de Raynaud. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). El diagnóstico es fácil con la radiología. Por ello.4. Inestabilidad glenohumeral. y ésta permite. Neuropatía del torácico largo. 3. El origen es idiopático. 3. traumático o diabético. 3. de duración variable.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. por dolor en dermatoma C5. de congruencia ósea reducida.5. El hombro es una articulación muy móvil.

Funcional de la movilidad de la escápula) .• Diskinesia escápulo-torácica (alt.

4. .. Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev. Movilidad escapular.3.

• Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). A continuación se describen un resumen de ellas. es frecuente la inestabilidad. • Dominancia diestra o zurda del paciente. la axila y los músculos de la cintura escapular. Prestar atención a la aparición de dolor. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. la forma del braceo. reborde acromial. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. Con el paciente desprovisto de ropa. • Tiempo de evolución del proceso. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. • Antecedentes de fracturas. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. • Tratamientos efectuados tanto médicos. la bolsa subacromial y subdeltoidea. Así. posturas antagicas. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación.1. espina y bordes del omóplato. crujidos o topes articulares durante el movimiento. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). zona troquiteriana. aducción. en personas menores de 30 años. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. rotación externa e interna. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. alineación postural. mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. 2. surco bicipital. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. Además la articulación acromioclavicular. la punta de la apófisis coracoides. (tabla 1) . Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. • Antecedentes de caídas previas. clavícula. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. de reposo y/o de rehabilitación. extensión. (Arteaga 1998). Esta limitación puede estar causada por el dolor. abducción. Palparemos la articulación esternoclavicular. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. La movilidad: con el paciente sentado.

.

El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. sentado o de pie. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. Paciente sentado. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. con el codo a 90 grados de flexión. se considera que el tendón es normal. a pesar del dolor. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. 2) La capacidad de resistir. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. rotación externa del hombro. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. indicando una rotura del tendón subescapular. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. Tendón de la porción larga flexionado en 90º. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. . mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. es indicativa de tendinitis.

Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia.D1 C5.C6.C7 C5.C6 C5.C6 C5.C7.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6.C7 C6.C6 C5. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C7.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.C7 C6. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C6 C5. extensores.C8. aductores.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial . Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett.D1 C6. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana. abductores.C7.C6 C5.C7 C6.C5.C6. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.C8. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro.C6 C5. tricipital. rotadores internos y externos).C6.

C6.C7 C5.C7 C6.C7 C6.C6 C5.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5.C6 C5.C6 C5. pero no puede contra la misma. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C7. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad. pero no se produce movimiento.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular.C6 C5.C7. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.C5.C7.D1 C4. así como a la gravedad.C6 C5.C6.C8.C7 C5. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad.C6.C6.C8 C6.

En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. 2. Frío local: aplicación de hielo local. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Esta modalidad facilita educación grupal. Aplicación de TENS. favorece la participación social y mejora la cobertura. durante 15-20 minutos dos veces al día. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. . Etapa aguda: I. 4.. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. Prevenir la recidiva del cuadro. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento.Controlar dolor e inflamación 1. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. 5.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. por 10 sesiones de 45 minutos.

El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Con la otra mano. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. 1. 3. Tire con suavidad la toalla con la mano sana. .Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. No tire la toalla bruscamente. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. elevando el brazo doloroso (Figura 5). Repítalo 10 veces. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. A continuación. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. Extienda el brazo. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Repítalo 5-10 veces. 2. Repítalo 10-15 veces. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). de la pared.

trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. Con la palma dirigida hacia la espalda. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. repítalo hasta 20 veces. Repítalo 10 veces. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Necesitará unas pesas de 0. Repítalo 5-10 veces. hasta que ésta apunte hacia el techo.4. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. 6. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). 2. A medida que el hombro se fortalezca. 7. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Con las palmas frente a frente.1 Kg. 1.5 . Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura.

Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. hasta que ésta apunte hacia el techo. como en el ejercicio 1. Repítalo 10 veces. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). Bibliografía . sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso.cuerpo y flexionado a 90 grados. luego bájela (Figura 9). En posición de pie o sentado. 3. hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

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