GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin Encargada Programa Adulto Mayor. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. MINSAL. Kinesiólogo. bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. Limache. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Jefe Servicio Kinesiología.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor.

la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. Bursitis. Tendón del redondo menor 6. Tendón del supraespinoso 4. 1. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax.Objetivos de la Guía: • • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso ANATOMÍA DEL HOMBRO Figura 1. Tendón del infraespinoso 5. Tendón de subescapular 7. Tendón largo de biceps 2. sino inflamación músculotendinosa alrededor de la articulación. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. acromoclavicular y esternoclavicular. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. son más frecuentes que la inflamación sinovial. Así. están inervados por la raíz C5: el . tendinitis. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Estas alteraciones producen dolor. Sin embargo. capsulitis y desgarros tendinosos. por ejemplo. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. Tendón corto del biceps 3. Ligamento coracoacromial El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. En la mayoría de los casos. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2).

La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. pulmón o vísceras abdominales. Haygood 1994. se puede percibir a cierta distancia del mismo. Lehman 1995). irreversible. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. cápsula y ligamentos glenohumerales. curva o en gancho).Infraespinoso. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. De este modo. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. Epstein 1993. Etapa II Neer Etapa III Neer. reversible. Tirman 1994). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. corazón. Liberson 1937. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Por eso. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. Desgarro Total del manguito rotador. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. irradiado de otros sitios como la columna cervical. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. el hueso acromial. lo que puede inducir a error diagnóstico. ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. Tyson 1993). En estos casos. . A nivel patológico. Tendinitis inicial. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. la movilidad articular es normal. Tendinitis Crónica. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). la inclinación del acromion. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. el dolor generado en el hombro. etc (Bigliani 1986. Jobe 1989. engrosamiento del ligamento coracoacromial. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6.

Riley 1994). sin embargo. Esta área. Ling 1990). Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. justamente proximal a su inserción en el troquiter. el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995.Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. (Ozaki 1988). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. . Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. descrita en 1934 por Codman. Brewer 1979. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y.

y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo. Colecistitis. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. 3.1 Patología degenerativa del manguito rotador. Pleuritis.(Sáez. CAUSAS MECÁNICAS. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial. Infarto agudo de miocardio. Neumotórax. 2002). deformando el hombro acompañado de dolor violento. DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. 3. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. CAUSAS 1. Neumonía. embolismo pulmonar. rotura esplénica.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. y presentarse sin causa aparente. o secundaria a: traumatismo. Pericarditis. Inflamación. limitación funcional severa. carcinoma de mama. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. dolor. 3. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Vecchio 1995). angor péctoris. . tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida). disección aórtica. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. sarcoma. embarazo ectópico. localizado o difuso. Presencia de gran volumen. Las causas pueden ser primaria.

escapular y deltoidea. (Farin 1995b). arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. traumático o diabético. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. el rodete. Neuropatía del torácico largo. y ésta permite. el seguimiento del proceso. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados.4. además. Dolor e impotencia funcional aguda. la clavícula. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES.4. Tendinopatías calcificantes 3. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. Dolor en región cervical. Bursitis subacromial y subcoracoidea. Por ello. de congruencia ósea reducida. 3. Inestabilidad glenohumeral.3. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). SINTOMAS Dolor crónico. Además de las causas ya descritas. cianosis local o fenómeno de Raynaud. hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. . palidez. 3.4. El hombro es una articulación muy móvil. Síndrome del desfiladero torácico.4. de duración variable. Los síntomas se exacerban con la abducción. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro.5. 3. Compresión del plexo braquial. 3. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina).CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. con despertar nocturno y fases de calma. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años.5. El diagnóstico es fácil con la radiología. por dolor en dermatoma C5. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización.4. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. El origen es idiopático.3. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. 3. 3.

• Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula) .

3. Movilidad escapular.. . Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev.4.

la axila y los músculos de la cintura escapular. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. reborde acromial. la punta de la apófisis coracoides. la forma del braceo. • Tratamientos efectuados tanto médicos. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. de reposo y/o de rehabilitación. en personas menores de 30 años. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia. Prestar atención a la aparición de dolor. Así. Además la articulación acromioclavicular. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. la bolsa subacromial y subdeltoidea. 2. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. • Antecedentes de caídas previas. espina y bordes del omóplato.1. extensión. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. • Antecedentes de fracturas. Esta limitación puede estar causada por el dolor. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). clavícula. alineación postural. • Tiempo de evolución del proceso. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. rotación externa e interna. Palparemos la articulación esternoclavicular. • Dominancia diestra o zurda del paciente. posturas antagicas. crujidos o topes articulares durante el movimiento. se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. surco bicipital. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). A continuación se describen un resumen de ellas. aducción. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. es frecuente la inestabilidad. abducción. La movilidad: con el paciente sentado. zona troquiteriana. Con el paciente desprovisto de ropa. (tabla 1) . (Arteaga 1998). Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000).

.

Tendón de la porción larga flexionado en 90º. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. con el codo a 90 grados de flexión. 2) La capacidad de resistir. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. es indicativa de tendinitis.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. se considera que el tendón es normal. a pesar del dolor. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y Test de Yegarson. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. indicando una rotura del tendón subescapular. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la del biceps braquial. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm. Paciente sentado. . mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. sentado o de pie. rotación externa del hombro.

C7.C6 C5.C6 C5.C6 C5.C7 C6. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C7. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C6 C5.C7 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial .C8.C5. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.D1 C5.C6 C5. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro.C7.C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación. tricipital. abductores.C7 C5.C6. rotadores internos y externos). aductores.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.C6. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores.C7 C6. extensores.C6 C5. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4.C6.C7 C6. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.D1 C6.C8.

C7 C6. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior. así como a la gravedad.C7 C5. pero no puede contra la misma.C6 C5.C6 C5.C8 C6.C6.C6 C5. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6.D1 C4.C7 C5.C6 C5. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad.C7 C6. pero no se produce movimiento.C6.C6 C5.C7.Extensión Deltoides posterior Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga C5.C8 Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular. Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa.C7.C6.C7.C5.C8.

por 10 sesiones de 45 minutos. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Frío local: aplicación de hielo local. 2. favorece la participación social y mejora la cobertura. durante 15-20 minutos dos veces al día. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. 5.. Etapa aguda: I.Controlar dolor e inflamación 1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Esta modalidad facilita educación grupal. Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. 4. Aplicación de TENS. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. . Prevenir la recidiva del cuadro.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO.

Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. 3. . Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Tire con suavidad la toalla con la mano sana. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente. Repítalo 5-10 veces. Con la otra mano. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo. 2. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Repítalo 10-15 veces. Repítalo 10 veces. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. 1. A continuación.

Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Necesitará unas pesas de 0. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Repítalo 5-10 veces. A medida que el hombro se fortalezca. 6. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Repítalo 10 veces. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del . Con las palmas frente a frente. hasta que ésta apunte hacia el techo. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. 2. 1. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7).1 Kg. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.5 . repítalo hasta 20 veces. 7. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces.4. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.

En posición de pie o sentado. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). luego bájela (Figura 9). como en el ejercicio 1.cuerpo y flexionado a 90 grados. 3. Bibliografía . Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. hasta que ésta apunte hacia el techo. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. Repítalo 10 veces.

Mª Belén Arnalich Jiménez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San José. 10.saludalia. Traumatología y ortopedia. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. © Reservados todos los Derechos México D.A. Antonio. 6. Aspectos Reumatológicos del Hombro Doloroso. Chile 2006. Sergio. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador. 15. Platero Rico. Instituto Traumatológico Santiago de Chile. 8. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP.1. Rev. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Domingo. 31 p. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Síndromes dolorosos regionales. Pautas Diagnostico . Medina Porqueres. 4ta. Panamericana. Artrosis. Paidotribo. Apuntes de Reumatología. 11. Fuente: www. Francisco. Iván. 14. Ed. 2002. Radrigán A. Edición.Guías Clínicas 2003. Granada. 2004. Ricardo Sánchez Parera Especialista en Reumatología (2) Hospital San Agustín de Linares Jaén 2. .Web Master. Hombro doloroso 05/05/2003 . de C.F. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas Daniel Pacheco R1. Matías Osorio F.Terapéuticas para la Practica Clínica General.85(9):907-71. Susana Romero Gismera. Ballesteros J. Med. Autoevaluación de fortalezas. Francisco. 2000. Phys Ther 2005 Sep. Fernándo. Dra. 5. Programación y Diseño por Educación Médica Continua S. Jacobelli.. Manual de pruebas diagnósticas. GUIDELINE: Shoulder complaints. Kendall.com 3. 13. Ruiz Santiago. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Pruebas Funcionales Musculares. Sonia Kaliski K3. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologías. Hospital Virgen de las Nieves. 4. 7. Ruiz Sánchez. 134: 813-820 12.V. Jurado Bueno. Médico Rehabilitador. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. Fundamentos de evaluación y rehabilitación funcional de diskinesia escapular. Cómo enfrentarlos del punto de vista del diagnóstico diferencial. Francisco. Klgo. 9. Pontificia Universidad Católica de Chile. Héctor Gatica R2. 3 (10). Ed.

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