INTRODUCCIN La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce tambin con el nombre de fiebre entrica,

es producida por Salmonella typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforacin intestinal, se dispone de varios paraclnicos para el diagnstico como el hemocultivo y mielocultivo. ETIOLOGA La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado, no esporulado y aerbico (anaerobio facultativo), cuenta con el antgeno O (somtico), H (flagelar) y el antgeno Vi. EPIDEMIOLOGA La fiebre tifoidea se observa ms en edad escolar y adolescentes, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Debido a que los seres humanos son el nico reservorio natural de S. Typhi, es necesario el contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma, o portadora crnica) para que se produzca la infeccin. La forma ms frecuente de transmisin es la ingestin de alimentos o de agua contaminada por heces humanas; se observan brotes transmitidos por el agua debidos a saneamiento deficiente y a transmisin fecal-oral directa por la mala higiene personal, especialmente en pases en vas de desarrollo. La incidencia ha disminuido notablemente en los pases desarrollados; en USA aproximadamente el 65% de los casos son el resultado de viajes internacionales habitualmente implicados los viajes a Asia, Amrica Central y del Sur (especialmente Mxico). ANATOMA PATOLGICA Es tpica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamacin del epitelio que las recubre y produccin de lceras. Puede haber hemorragias; perforacin, ya que la lesin inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linfticos mesentricos, el hgado y el bazo estn hipermicos y generalmente muestran reas de necrosis focal. El hallazgo predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferacin de mononucleares. Tambin puede observarse inflamacin en forma de abscesos localizados, neumona, artritis sptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis. PATOGENIA Para producir el sndrome de fiebre tifoidea es necesaria la invasin de la sangre por S. Typhi, el tamao del inculo necesario para causar la enfermedad es de entre 10 5 y 109 bacterias. La Salmonela typhi penetra por la boca, se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 das, tras anclarse a las microvellosidades del ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el epitelio intestinal, aparentemente a travs de las placas de Peyer. Los grmenes son transportados a los folculos linfoides intestinales, en donde se multiplican en el interior de las clulas mononucleares. Los monocitos transportan estos microorganismos a los ganglios linfticos mesentricos. Los grmenes alcanzan despus el torrente sanguneo a travs del conducto torcico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes penetran en las clulas reticuloendoteliales del hgado, bazo y mdula sea. La vescula biliar es especialmente susceptible a la infeccin, tanto a travs de torrente sanguneo, como por la va biliar. Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacrido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los sntomas txicos de la fiebre.

MANIFESTACIONES CLNICAS El periodo de incubacin suele ser de 7-14 das, pero puede variar entre 3-30 das, dependiendo de la magnitud del inculo ingerido. Las manifestaciones clnicas de la fiebre dependen de la edad: Nios de edad escolar y adolescente: El comienzo de los sntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 das se presentan los sntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del pur de guisantes, en fases posteriores se hace ms llamativo un estreimiento. Las nuseas y los vmitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicacin, en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40C. Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los sntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploracin puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensin abdominal con dolor difuso a la palpacin. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (rosola) o maculopapuloso hacia el 7 10 da. Las lesiones son habitualmente

discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de dimetro, estn discretamente elevadas y palidecen con la presin; aparecen en brotes en la parte inferior del trax y el abdomen y duran 2-3 das, al curarse dejan un ligero color marrn en la piel. En la auscultacin del trax pueden escucharse roncus y estertores dispersos. Lactantes y nios pequeos (<5 aos): En este grupo de edad es rara la fiebre entrica, aunque puede haber clnica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve en el momento de la presentacin, lo que hace difcil el diagnstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que se atribuye errneamente a un sndrome viral. La diarrea es ms comn en nios pequeos con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que conduce al diagnstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con signos y sntomas de infeccin de vas respiratorias inferiores. Recin nacidos: Adems de su capacidad de causar aborto y parto prematuro, la fiebre entrica al final de la gestacin puede transmitirse verticalmente. La enfermedad comienza habitualmente en el recin nacido a los 3 das siguientes del parto. Son frecuentes los vmitos, la diarrea y la distensin abdominal. La temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5C. Puede haber convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la prdida de peso pueden ser llamativas. DATOS DE LABORATORIO En el diagnstico de fiebre tifoidea son tiles los siguientes estudios paraclnicos: Biometra Hemtica: Con frecuencia se observa anemia normoctica y normocrmica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con prdida de sangre por el intestino o con depresin de la mdula sea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relacin con la fiebre y con la toxicidad, pero los lmites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 clulas/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos pigenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 clulas/mm3. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente estn alteradas las pruebas de funcin heptica. Es comn la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces. Reaccin de Widal: Es til en la segunda semana y tercera de enfermedad, por que es cuando se encuentran los ttulos elevados de anticuerpos, arriba de 1:160 son ttulos significativos, el antgeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antgeno H permanece elevado por varios meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el diagnstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no son nicos para este serotipo ni tampoco para la salmonelosis. Reaccin de fijacin de superficie: Es considerada de un amayor susceptibilidad y especificidad que la reaccin de Widal, tiene una sensibilidad del 90% y falsas negativas menores de 15%. Henocultivo: Positivo durante la primera semana de enfermedad en el 80% de los casos. Mielocultivo: Le atribuye mayor porcentaje de positividad que el anterior (90%). Coprocultivo: Empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y tercera, es til en portadores sinstomticos. Urocultivo; Es positivo en la primera semana. Cultivo de aspirado de rosola: Se presenta en el 25-30% en los nios, permite la identificacin del germen en el 90% de los casos. Cultivo de lquido duodenal: Se aprecia en individuos con sospechas de ser portadores. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Durante la etapa inicial de la fiebre puede confundirse clnicamente con una gastroenteritis, un sndrome viral, bronquiolitis o bronconeumona. Posteriormente el diagnstico comprende la sepsis por otras bacterias patgenas. TRATAMIENTO La teraputica antimicrobiana es esencial para el tratamiento de la fiebre tifoidea, sin embargo debido al incremento de la resistencia bacteriana, la eleccin del tratamiento emprico adecuado es problemtica. La mayora de las pautas de tratamiento antibitico se asocian a un riesgo de recidiva del 5-20%. Han demostrado su eficacia clnica los siguientes antimicrobianos:

Coranfenicol 100mg/kg/24 hrs VO IV, dividida en 4 aplicaciones durante 10-14 das. Ampicilina 200 mg/g/24 hrs IV repartido en cuatro dosis. Amoxicilina 100 mg/kg/24 hrs VO por 14 das. Trimetoprim 8 mg/kg/24 hrs y Sulfametoxazol 40 mg/kg/24 hrs en dos aplicaciones durante 10-15 das. Ceftriaxone 100 mg/kg/24 hrs por cinco das IM. Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina y Perfloxacina, logran el 100% de curacin con 7 das de tratamiento, se utilizan en mayores de 18 aos. En el tratamiento de los portadores se puede utilizar Amoxicilina a dosis de 2 gr/da repartidos en 3 tomas por 4 semanas. COMPLICACIONES La perforacin intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema nervioso central son complicaciones frecuentes. Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforacin intestinal. Estas y la mayora de las complicacipones restantes aparecen despus de la primera semana. La hemorragia que habitualmente precede a la perforacin, se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presin <arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones que habitualmente son de tamao puntiforme pero que pueden alcanzar varios centmetros , se producen tpicamente en el leon distal y se acompaan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la palpacin, vmitos y signos de peritonitis. Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos entricos. La neumona a menudo causada por sobreinfeccin por grmenes diferentes a Salmonella, se observa ms frecuentemente en los nios que en los adultos. Entre las complicaciones neurolgicas figura el aumento de la presin intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda. PREVENCIN En zonas endmicas la mejora del saneamiento y el agua corriente limpia son esenciales para el control de la fiebre tifoidea. Para reducir al mnimo la transmisin de persona a persona y la contaminacin de alimentos son necesarias medidas de higiene personal, el lavado de manos y prestar atencin a los hbitos de elaboracin de los alimentos. Se recomiendan los esfuerzos por erradicar S. Typhi de los portadores, pues los seres humanos son el nico reservorio. Se dispone de varias vacunas contra S.typhi. Una vacuna parenteral de grmenes inactivados con calor y acetona brinda una proteccin limitada y se asocia a efectos adversos como fiebre, reacciones locales y cefalea. Se administra a dosis de 0.5 ml por va subcutnea a mayores de 10 aos y 0.25 ml a menores de 10 aos, se aplican dos dosis con intervalo de un mes. Se obtiene inmunidad por 3 aos. La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunacin y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribucin demogrfica, susceptibilidad e inmunidad de la poblacin, grado de cobertura de la vacunacin, duracin de la inmunidad asociada a la vacuna. La vacuna ms indicada para ser aplicada a los viajeros es la Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos txica que las dems. La vacuna de clulas es la ms efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia ms con eventos adversos3. PRONSTICO Es usualmente grave, depende de varios factores como la edad del paciente, se ven ms afectados los lactantes que los nios mayores. La presencia de enfermedades debilitantes agravan al nio. Las complicaciones como perforacin intestinal, hemorragia grave, meningitis o endocarditis tienen elevada mortalidad. VACUNA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA: UNA META-ANLISIS DE ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA Y LA TOXICIDAD Eric A Engels, research fellow,a Matthew E Falagas, research fellow,b Joseph Lau, associate professor,c Michael L Bennish, associate professor b Objetivos: Estimar la efectividad y la toxicidad de la vacuna contra la tifoidea.

Tipo de Estudio: Meta-anlisis de estudios sobre la eficacia y sobre la toxicidad de la vacuna de clulas aplicadas parenteralmente, Ty21 va oral y Vi parenteral. Sujetos: 1 866 951 personas en 17 estudios sobre efectividad y 11 204 personas en 20 estudios sobre toxicidad. Material y Mtodos: La vacuna de clulas aplicadas por va parenteral consiste en una preparacin cruda de clulas de Salmonella, es muy efectiva pero tiene una alta incidencia de efectos adversos. Las ltimas dos vacunas desarrolladas Ty21 y Vi se ha visto que tienen menos efectos adversos y tienen igual eficacia. Ningn estudio ha comparado la vacuna de clulas parenterales con las nuevas vacunas. Se ha observado que existen varios factores que influyen en la eficacia de las vacunas, como son la edad de la vacunacin y riesgos de adquirir la enfermedad en reas endmicas. En la actualidad la vacuna ha sido aplicada a los viajeros que visitan reas endmicas por tiempos prolongados. Este estudio obtuvo su informacin apoyndose en Medline, Index Medicus, The Cochrane Library. Los datos que se extrajeron fue el nmero de dosis que se aplicaron, la edad del paciente, duracin y seguimiento, nmero de personas y nmero de casos de fiebre tifoidea. La aislamiento de la Salmonella fue hecha en cultivos de lquido doudenal y en hemocultivos. Los regmenes que se escogieron fue el de 2.5-3 aos con 3 dosis de la vacuna Ty21, una dosis de Vi y dos dosis de la vacuna de clulas por va parenteral. Se escogieron estos regmenes por ser los ms frecuentemente utilizados. La eficacia de las vacunas fue evaluada segn la proteccin que brindaban cada ao, as como las dosis que se haban aplicado de tal vacuna. A la vez se registro la incidencia de aparicin de fiebre, edema en el sitio de la aplicacin, vmito y diarrea. La eficacia de la vacuna de clulas durante 3 aos con la aplicacin de dos dosis fue de 73%; la eficacia de la vacuna Ty21 aplicando tres dosis fue de 51% y de la vacuna Vi fue de 55%. Se concluy que la vacuna de clulas dando una dosis, dio proteccin significativa en los primeros 2 aos; cuando se daban 2 dosis se obtena proteccin por 5 aos. La vacuna Ty21 aplicada 2 y 3 dosis protege en los primeros 2 aos; con tres dosis se obtiene proteccin por 3-4 aos, pero no en el 5to ao. La vacColecistitis,

colelitiasis.

Qu es la colelitiasis? la colecistitis? Cual es la diferencia? La colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar, generalmente a consecuencia de la presencia de clculos en la vescula (colelitiasis). Esta es la diferencia entre las dos. La coledocolitiasis es la presencia de clculos en el canal que lleva la bilis de la vescula biliar hacia el intestino. Colelitiasis es un trmino que significa presencia de clculos en la vescula biliar. Este problema puede afectar una quinta parte de las personas mayores de 40 aos. La mayora de las personas afectadas refieren malestar abdominal localizado, ictericia, eructos e intolerancia a ciertas comidas. Algunos pacientes, no obstante, pueden estar libres de sntomas. Cuando ocurren crisis de dolor e inflamacin (llamadas colecistitis) es adecuado iniciar tratamiento bajo supervisin mdica. La extirpacin de la vescula mediante ciruga es recomendable cuando los sntomas se vuelven inmanejables. La mayora de los clculos biliares estn compuestos principalmente por colesterol (75%). El resto lo estn de pigmento. Afecta a adultos de ambos sexos pero es ms comn en las mujeres. Cmo se diagnostica cada cual? Qu exmenes son importantes en el diagnstico? Qu sntomas dan? El mdico encuentra en el cuadro hemtico una elevacin de los leucocitos (especialmente cuando se agrega una infeccin del rea inflamada) y si ha ocurrido una obstruccin del drenaje de la bilis (porque el clculo obstruye la salida de sta) se elevan las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina. El examen ideal para confirmar la colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis es la ecografa del hgado y vas biliares. La presencia de clculos en la vescula, generalmente no produce sntomas, pero cuando la vescula intenta expulsarlos se pueden presentar manifestaciones que van desde una molestia vaga en la parte derecha superior del abdomen, hasta dolores de tipo colico que se pueden irradiar hacia el hombro derecho o la escpula (omplato), especialmente si la persona ha comido alimentos ricos en protenas y grasas; si el proceso de inflamacin de la vescula es agudo puede haber nuseas, vmitos, fiebre y sensacin de masa en el rea dolorosa del abdomen. El diagnstico se establece mediante ecografa en la mayora de los casos (en aquellos

en los que la piedra ha bajado mucho, situndose cerca del duodeno, a veces no se objetiva, pero entonces se aprecia la dilatacin de los conductos de la bilis. Otras pruebas de diagnstico incluirn anlisis de laboratorio, en los que se aprecian una serie de alteraciones enzimticas, colecistografa o estudio de la vescula biliar mediante Rayos X, e incluso T.A.C. o endoscopia en los casos ms dudosos (el diagnstico diferencial incluye los tumores de la cabeza del pncreas, de pobre pronstico, por lo que hay que descartarlos con todos los medios necesarios si existe la posibilidad de confusin). una Vi da proteccin en los primeros 2 aos.
Se identificaron 20 estudios en los que informaban efectos txicos. La fiebre se present ms despus de la administracin de la vacuna de clulas que en la vacuna Ty21 y Vi. El edema en el sitio de la aplicacin tambin ocurri ms con la vacuna de clulas que con la Ty21 y Vi. La vacuna Ty21 se asoci con vmito y diarrea. Conclusin y Discusin: La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunacin y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribucin demogrfica, susceptibilidad e inmunidad de la poblacin, grado de cobertura de la vacunacin, duracin de la inmunidad asociada a la vacuna. Se concluy que la vacuna ms indicada para ser aplicada a los viajeros es a Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos txica. La vacuna de clulas es la ms efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia ms con eventos adversos.

Colecistitis, colelitiasis.
Que peligros tiene cada cual? Qu pasa si no se tratan? Existen posibles complicaciones, como el riesgo de una infeccin o ruptura de la vescula biliar o la degeneracin cancerosa de la vescula biliar. Hay medicamentos para esto? El tratamiento mediante medicacin oral para intentar disolver los clculos se utiliza con determinados tipos de clculos y puede dura hasta dos aos. La prevencin consiste, bsicamente en evitar los factores de riesgo: -Historial familiar de clculos biliares. -Factores genticos. Algunos grupos tnicos son ms susceptibles. -Obesidad. -Consumo alcohlico excesivo. -Contraceptivos orales. -Dieta alta en grasas y baja en fibra. -Prdida de peso brusca. -Mujeres que han tenido muchos hijos. Algunas recomendaciones: Durante las crisis, tome sorbos de agua de vez en cuando pero no coma. El resto del tiempo, siga una dieta baja en grasas: las comidas grasientas pueden acarrearle una crisis leve. Si es usted obeso, siga una dieta de reduccin de peso. Con esta enfermedad se aconseja seguir la siguiente dieta: -Dieta pobre en grasa (proteccin bilio-pancretica). Consejos prcticos * Haga ejercicio o mantenga actividad fsica de manera rutinaria. * La reduccin brusca de peso incrementa el riesgo de clculos biliares. Por consiguiente, debe ser evitada. * Evite consumo de comidas grasas. * Utilice el caf con moderacin. * Visite al mdico por lo menos una vez al ao para una revisin general

CAPTULO 4: Formas Clnicas de la Patologa Biliar Litisica Epidemiologa

Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Argentina tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares, en el mundo publicada despus de Chile. En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de colesterol. Clculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos. Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: 1) Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres. 2) Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en ambos sexos por lo que ancianos no operados son porcentualmente portadores de ms alto porcentaje de litiasis vesicular y sus complicaciones como la Colecistitis Aguda. 3) Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jvenes es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros pases. 4) La gran incidencia de litiasis en mujeres en edad frtil est relacionada con el nmero de embarazos. En nulparas jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho ms frecuente en las multparas. Este fenmeno depende del nmero de partos de la mujer ms que de su edad. El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones: a) La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y tambin el volumen residual despus de la contraccin, lo que favorece el stasis de la bilis y b) Aumenta la secrecin heptica de colesterol, lo que se traduce por la secrecin de una bilis ms sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno. Adems, por razones no bien conocidas, la colestasis del embarazo se asocia con mucho mayor frecuencia a la aparicin de clculos. (Esta complicacin tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo, 5-6% de las gestaciones). En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en el post - parto inmediato mediante ecotomografa, pueden desaparecer sin dar sntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenmeno puede explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la saturacin biliar de colesterol) o por migracin silenciosa de los clculos al intestino. 5) Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secrecin biliar de colesterol. Paradjicamente, la aparicin de clculos se incrementa si el paciente obeso baja rpidamente de peso.

Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen fsico y del apoyo diagnstico de la radiologa y del laboratorio, se pueden configurar las siguientes formas clnicas de la litiasis biliar.

1.

Clico biliar

Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente. Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio

de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca se ha desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere un clculo situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete. El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante el brote habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical.

2. Colelitiasis asintomtica En los exmenes practicados para investigar otras patologas (especialmente en las ecografas) comnmente se detectan clculos vesiculares que han permanecido silentes. Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayora de los litisicos que nunca han tenido sntomas permanecen as durante muchos aos. En un estudio con ecografa vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se demostr que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontr colelitiasis no haban tenido nunca sntomas propios de la enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolucin de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se detect una colelitiasis silenciosa mediante colecistografa. Al cabo de quince aos de observacin, slo un 18 por 100 de ellos haba desarrollado sntomas. Este trabajo mostr, adems, que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomticos. Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado hace algunos aos en Estados Unidos. Este trabajo permiti seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litisicos que cumplan con los requisitos para ser tratados con cido quenodeoxiclico, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no haban tenido nunca sntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos aos de observacin. La diferencia con los trabajos anteriores podra deberse a que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de sntomas relativamente menos intensos. Trabajos epidemiolgicos realizados en Santiago de Chile para investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a mediano plazo, la mayora de los enfermos chilenos con litiasis presentan clicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En una poblacin suburbana de Santiago se practicaron colecistografas a 625 voluntarios, elegidos al azar. En 47 de ellos se detect una colelitiasis y se los observ, sin que conocieran su diagnstico, durante un perodo de seis a diez aos. Slo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron clicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el perodo de observacin. Cuatro de estos ltimos requirieron ciruga de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva. Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fue publicado por Attili y col en 1995. Estos autores siguieron a 151 litisicos (33 sintomticos y 118 asintomticos) a lo largo de 10 aos.

La probabilidad de clicos biliares en los inicialmente asintomticos fue de 12% a los 2 aos, 16,5% a los 4 aos y 25% a los 10 aos. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis aguda) fue de 3% en los asintomticos y de 6,5% en los sintomticos. La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiolgicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homognea para todos los grupos de pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve, obligando a una operacin ms precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis). 3. Colelitiasis Sintomtica Simple Constituye la forma ms comn de presentacin clnica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de clicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecogrfico verifica la presencia de clculos. Como se ha sealado, los sntomas "disppticos" carecen de valor diagnstico; si son muy llamativos obligan a un estudio ms detenido del paciente y al tratamiento de otras patologas digestivas, como el reflujo gastroesofgico, el colon espstico o la constipacin, que a menudo coinciden con la litiasis. 4. Coledocolitiasis Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en aumento con la edad. Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo. En la mayora de los pacientes, los clculos coledocianos se originan en la vescula biliar: de hecho, su forma y composicin son similares a las de los clculos vesiculares. Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la va biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o ms. Con menor frecuencia, los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar: ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenmeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar intraheptica. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas. Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama. La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses, estos episodios pueden constituir la nica manifestacin de la enfermedad. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de peso, simulando una enfermedad neoplsica.

5. Colangitis supurada

Constituye la complicacin ms grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entrico, en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus), aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un clculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana aguda, que asciende por la va biliar y se acompaa de una septicemia. Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por escalofros. A las pocas horas de evolucin aparece un compromiso hemodinmico que evoluciona hacia el shock sptico, y alteraciones de conciencia que pueden llevar al coma. 6. Colecistitis "aguda" Podemos definir al cuadro de Colecistitis Aguda como la alteracin aguda de la vescula que en su curso puede llevar a la necrosis. Comienza con una injuria aguda luego de una agresin. Los desencadenantes son variados y nunca nicos por lo que toda descripcin sirve slo con fines acadmicos para los menos experimentados. Antecedentes: Quemaduras. Politraumatismos. Ciruga Mayor. Sepsis de diferentes orgenes. Hipovolemia aguda. TEP. Otros: a pesar que en las descripciones clsicas es habitual su omisin en nuestra experiencia como Emergentlogos hemos visto, no raramente, que en los embarazos avanzados y en los trabajos de parto prolongados puede desencadenarse un cuadro de Colecistis Aguda que en algunos casos requiere de tratamiento resolutivo en el postparto inmediato. No as los casos de Clico Biliar o de Colelitiasis Sintomtica Simple durante el embarazo que con reposo y medicacin remiten y permiten posponer los tratamientos ms agresivos para despus del parto. Predisponentes: Deshidratacin. Ayuno. Succin por SNG. Alimentacin parenteral. Anestsicos. ARM con presin espiratoria positiva.

La fisiopatologa de esta complicacin an no se halla totalmente aclarada. Para que se desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico por un clculo. Conviene recordar que tambin puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentacin parenteral.

Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cstico en animales de experimentacin no desencadena el cuadro agudo, aunque la vescula contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo ms importante parece ser la presencia de bilis sobresaturada, rica en cristales de colesterol. Tambin se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancretico podran atacar a las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenmeno inflamatorio. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo sanguneo a la mucosa. Se ha descartado que las bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de grmenes. Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferacin, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entrico que se encuentra en ms de un tercio de los casos de colecistitis crnica litisica. Como excepcin a lo anterior, en Chile se ha descrito que la Salmonella typhi es cinco veces ms frecuente en la colecistitis aguda que en la crnica, lo que permite suponer que este germen, a diferencia de la flora entrica habitual, puede tener un papel determinante en la patogenia del cuadro agudo. El proceso de inflamacin y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma (plastrn vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y el antro gstrico. Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con el plastrn ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la colecistoduodenal; ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica. El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal. En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de obstruccin transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 1-2 por 100 de los casos de inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentacin parenteral). Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de una masa en la regin vesicular. El empeoramiento del estado general es observable siempre y el cuadro de Colecistis Aguda puede faltar sobre todo en los ancianos. En caso de duda se recurre a la ecografa, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Tambin puede ser til la cintigrafa biliar, procedimiento simple y rpido que verifica con absoluta certeza la obstruccin del conducto cstico. Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis, o a la compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada. CAPITULO 5: A. Tratamiento MdicO Numerosa bibliografa consultada ha puesto de manifiesto que los tratamientos intentados a travs de los tiempos han sido tan variables como ineficaces. Su orientacin ha sido la de disolver los clculos biliares en los pacientes asintomticos ya que en los cuadros con signos clnicos que evidencien litiasis biliar sintomtica en alguna de sus formas nadie discute el resorte quirrgico de los tratamientos. 1. Clico Biliar y 2. Colelitiasis asintomtica:

Qu se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomtica? Durante muchos aos, esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez se dispone de mayor informacin acerca de la evolucin espontnea de la enfermedad, no es suficiente an para adoptar normas universales y taxativas. El tratamiento mdico de la colelitiasis constituye una alternativa interesante para un pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya se seal, los cidos biliares desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza dos cidos biliares (clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulacin enteroheptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos vesiculares mediante la administracin oral de cidos biliares. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los cidos biliares, slo el QDC y su ismero, el ursodeoxiclico (UDC), son capaces de disolver clculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado, captados por el hgado, conjugados o incorporados a la circulacin enteroheptica. Aunque a dosis teraputicas no modifican el tamao del pool total de cidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo heptico e intestinal del colesterol que conducen a una reduccin de la secrecin canalicular y del ndice de saturacin del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilizacin con capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los clculos y lograr su lenta disolucin. El cido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad heptica y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el cido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prcticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomtico o haber tenido, a lo ms, un clico biliar simple. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Slo se obtendrn resultados positivos si la vescula conserva su capacidad de concentracin y si los clculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de ms rpida disolucin, son aquellos que presentan mltiples clculos pequeos. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/da. Aunque en la especie humana su toxicidad es mnima, se recomienda controlar, cada tres meses, los niveles de transaminasas. Los efectos secundarios son de poca frecuencia e intensidad. Si durante el tratamiento el enfermo presenta clicos biliares, debe ser operado. El proceso de disolucin de los clculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si despus de un ao de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos clculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse un mes despus de suspender la terapia y la litiasis reaparece, especialmente en los enfermos que han tenido clculos mltiples. Otra alternativa es la pulverizacin de los clculos mediante la aplicacin extracorprea de ondas de choque de alta energa. La litotricia no requiere anestesia general y sorprendentemente ha sido bien tolerada. Se ha planteado la posibilidad de combinarla con UDC, aprovechando el gran aumento de la superficie de contacto logrado por la desintegracin de los clculos. Este tratamiento es de alto costo y requiere de una vescula funcionante con slo 1 2 clculos: por tanto es potencialmente til en una pequea minora de pacientes.

CAPITULO 6: B. Tratamiento Quirrgico No debemos evitar la mencin de nuevos instrumentos que si bien han demostrado ser sumamente interesantes y de tcnicas depuradas, no han conseguido disminuir la morbilidad y la mortalidad intraoperatorias en estos enfermos. Nos referimos especficamente a la Ciruga Laparoscpica o como en algunos lugares del mundo denominan Videolaparoscpica. La aparicin de la colecistectoma laparoscpica ha disminuido mucho el uso de todas las formas de tratamiento mdico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operacin, el tiempo de internacin y su costo. Pero an no se ha podido descartar el tratamiento convencional a cielo abierto. La endoscopa moderna se inici en el ao 1805 cuando un urlogo de Frankfurt, Alemania us un espejo de refraccin, una vela y un catter uretral de doble lumen. Desde ese momento hasta la fecha muchos estudiosos han intentado con diferente suerte mejorar esa tcnica que no por rudimentaria dej de hacer un pedazo en la historia de la Medicina hasta llegar a nuestros das en

que describir un nuevo aparato o un accesorio novedoso ya a los pocos das se transforma en algo viejo y superado. 1. Colelitiasis Asintomtica: Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomtica, es recomendable que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los riesgos de la ciruga son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva (ciruga laparoscpica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotoma. Tambin se ha sealado en apoyo del tratamiento quirrgico de los enfermos asintomticos la alta (y creciente) frecuencia del cncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia a clculos en ms del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las vesculas operadas. La tabla siguiente muestra la experiencia ya mencionada de Santiago de Chile en el servicio de ciruga respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y morbilidad 2. Colelitiasis Sintomtica Simple: El tratamiento de la colelitiasis sintomtica simple es la colecistectoma, nico procedimiento til para terminar con los clicos biliares. El rgimen liviano y el uso rutinario de antiespasmdicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopa y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves. 3. Coledocolitiasis: Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. La incorporacin rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotoma se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocotoma y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la coledocotoma aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la ciruga biliar. Si el paciente esta siendo operado por va laparoscpica, tambin se puede hacer la colangiografa transcstica. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solucin puede ser postergada al postoperatorio, realizando una colangiografa endoscpica retrograda, papilotoma y extraccin de los clculos. El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los ltimos aos, y se dispone de alternativas teraputicas que permiten evitar, en la mayora de los pacientes, una laparotoma. Si se trata de un enfermo que tiene una coledocotoma reciente y una sonda en T, se puede intentar la extraccin de los clculos mediante canastillas metlicas o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del coldoco a travs del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este mtodo tiene xito en ms del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prcticamente sin mortalidad alguna. Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o aos atrs, caben dos alternativas teraputicas principales para remover los clculos: la reoperacin o la esfinterotoma transendoscpica, seguida por la extraccin instrumental. La reoperacin implica los riesgos propios de una coledocotoma agravados por la patologa asociada, tan comn en estos enfermos. Por ello la esfinterotoma ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opcin teraputica. La vasta experiencia acumulada con esta tcnica muestra un 85-96 por 100 de xito en la remocin de los clculos, con una morbilidad del 714 por 100 y una mortalidad del 0-3 por 100 en las principales series publicadas. Las ms importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la perforacin duodenal, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un clculo en el extremo distal del coldoco, que pueden obligar a una laparotoma de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha ido disminuyendo a medida que se acumula experiencia y se disean instrumentos cada vez ms apropiados. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterotoma ha mostrado que su evolucin es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancretico, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vescula biliar no ha sido operada (colangitis aguda asociada a migracin de clculos). A pesar que la esfinterotoma establece una amplia comunicacin del coldoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados.

La esfinterotoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la duracin y costo de la hospitalizacin y, adems, ha permitido solucionar muchos casos de obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen contraindicacin quirrgica absoluta. 4. Colangitis Supurada: Si no se procede con urgencia a descomprimir la va biliar esta complicacin es rpidamente fatal. Si el estado del paciente es de extrema gravedad, la operacin se limitar a colocar una sonda T en el coldoco, dejando para otra oportunidad el resto de las maniobras quirrgicas. Como alternativa se ha propiciado la colocacin de un catter en la va biliar por puncin percutnea o nasobiliar, procedimiento que se puede ejecutar como complemento de una colangiografa transparietoheptica o retrgrada endoscpica, respectivamente. Este drenaje estara indicado especialmente en los pacientes ms graves y permitira ponerlos en mejores condiciones para enfrentar la ciruga en forma diferida y con menor riesgo. Sin embargo, hasta ahora estos drenajes al exterior no han demostrado ventajas sobre la intervencin quirrgica inmediata. 5. Colecistitis Aguda: El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicacin absoluta para la operacin. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operacin puede presentar grandes dificultades tcnicas por la alteracin de la anatoma, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis aguda requiere experiencia y prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del mun cstico) o dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables. Las diferentes tcnicas y el diverso instrumental hacen que las tcnicas originales de nuestros maestros se hayan dividido en varias decenas de "subtcnicas" que dependern de cada caso, de cada cirujano, de cada enfermo, de cada..... Videolaparoscopa, ciruga a cielo abierto, ciruga de agresin mnima; incisin de Kocher, incisin supraumbilical transrectal derecha, incisin mediana supraumbilical; apertura roma de peritoneo, apertura con corte de peritoneo; con drenaje rubber, con drenaje tubo (de poliester, PVC, goma), sin drenaje. Y as hasta el infinito. En el Servicio de Ciruga, en el que participamos, nuestra estadstica personal no difiere de las de otros Servicios a nivel Nacional o Internacional (Cuba, Zimnbabwe, Italia). En pacientes de urgencia se analizan cirugas en un perodo de 4 aos (1994 - 98). De un total de 543 Cirugas de Urgencia realizadas, 154 corresponden a pacientes aosos (28.54%) (12). De ese total casi un 50% correspondi al Departamento de Vas Biliares, lo que nos da una acabada idea de la frecuencia de esta patologa en los gerontes (13). No se debe olvidar que el tipo de Colecistitis Aguda fue ya complicado (Vesculas necrticas, cuadros peritoneales por perforacin vesicular, etc.) y que a travs de estos cuatro aos se opt por realizar ciruga convencional a cielo abierto dejando las nuevas tcnicas para otras oportunidades. En el anlisis de la Morbimortalidad se comprob que aument el nmero de das en que los pacientes permanecieron internados pero no la mortalidad, esto ltimo se atribuy a la capacitacin de los cirujanos intervinientes cuya experiencia oscila entre los 10 y 22 aos; otro de los factores es la colaboracin de Fisiatras capacitados durante el postoperatorio, geriatras consultados y una constante que se reitera permanentemente: Equipos Multidisciplinarios. El nmero de cirugas realizadas en los dos ltimos aos en este tipo de pacientes mayores no ha variado; seguramente la demanda por parte de nuestros abuelos ha sido similar (13). En los dos ltimos aos aument el nmero de cirugas de urgencia realizadas por el mtodo Laparoscpico (13); ello fue atribuido a la inclusin en nuestro Hospital de Residencia en la especialidad y a la compra de equipos de Videolaparoscopa con la consiguiente utilizacin de los mismos. Debemos ser prudentes. El campo que se abre es realmente promisorio y la bsqueda de nuevas tcnicas permitir, a travs de los tiempos, mejorar los resultados y disminuir an ms los peligros de complicaciones y mortalidad postoperatorias.