PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA Guillermo Bugedo Alejandro Bruhn Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Catlica de Chile El presente

protocolo esta diseado para aplicarse a todo aquel paciente que requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiologa. Este protocolo es bsicamente una estrategia de ventilacin destinada a prevenir y detectar precozmente los problemas asociados al manejo invasivo de la va area y a la ventilacin con presin positiva. Adems, este protocolo debe ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos, particularmente los protocolos de sedacin y manejo hemodinmico, as como una serie de medidas adicionales, que tienen relacin fundamentalmente con el manejo de enfermera. Este protocolo pudiera tambin denominarse estrategia protectora de ventilacin, por cuanto est dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los problemas principales observados durante la ventilacin con presin positiva: a) el dao inducido por la ventilacin mecnica, un elemento mecnico secundario al uso de altas presiones transpulmonares, y b) infeccin nosocomial, que puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin del paciente. 1. Preparacin del ventilador. La preparacin del ventilador debe ser realizado previa a la conexin del paciente a ste, idealmente previo incluso a la manipulacin de la va area. Los parmetros a fijar son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o tiempo inspiratorio. El volumen corriente (Vt) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parnquima pulmonar tenga el paciente (SDRA). As, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y modificado durante los primeros minutos segn la presin meseta. La ventilacin controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilacin mecnica, por cuanto podemos evaluar rpidamente la mecnica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes. La o el PEEP (presin positiva al final de la expiracin) debe aplicarse a todo paciente en ventilacin mecnica. Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patologa basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen una disminucin de su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontneo, el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflacin. De este modo, iniciaremos la ventilacin mecnica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras ms compromiso parenquimatoso tenga el paciente. La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilacin mecnica, para revertir rpidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubacin. Dentro de los primeros 30 minutos debiramos intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una

saturacin sobre 90%, la FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras complicaciones. La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente apoyada con un capngrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor mientras ms taquipneico estaba el paciente previo a la conexin al ventilador. La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilacin mecnica, y no tenemos claridad cmo impacta la evolucin del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo 32 o 35 mmHg) no son recomendables en la mayora de los pacientes, excepto en pacientes con edema cerebral e hipertensin intracraneana refractaria a las medidas iniciales de manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que slo denotan la gravedad del compromiso pulmonar. As, PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra meta en la mayora de los pacientes. El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relacin I:E, est conectados entre ellos, y tambin con la FR. En algunos ventiladores, programamos Vt, FR y relacin I:E, siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens 300, Maquet). En otros, programamos Vt y flujo, siendo la relacin I:E la variable dependiente (Draeger). En cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que programamos, y ste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relacin I:E de 1:2 o 1:3 (tiempo inspiratorio 33 o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo (menor a 30 lpm) es causa frecuente de desadaptacin del paciente (motivando sedacin profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con gran demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm. 2. Inicio de la ventilacin mecnica. Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar rpidamente lo adecuado de la ventilacin y de su saturacin perifrica (oximetra de pulso). Para evaluar la ventilacin auscultamos al paciente, observamos la expansin torcica, miramos la curva del capngrafo, y las curvas de presin y flujo en funcin del tiempo en el ventilador. Si el paciente no mejora su oxigenacin pese a una adecuada ventilacin se deben descartar algunas causas como neumotrax u ocupacin pleural de otro origen, atelectasias, obstruccin bronquial, secreciones bronquiales, hipertensin abdominal, tromboembolismo pulmonar, mala perfusin sistmica (shock), o que el paciente presenta una falla respiratoria severa (SDRA). La medicin de gases arteriales y la radiografa de trax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatolgico subyacente, pero pueden tener demora antes de disponer de sus resultados. La evaluacin de la mecnica ventilatoria como se ver ms adelante, puede ayudarnos tambin a hacer un diagnstico rpido en este perodo. Es importante considerar tambin la instalacin de una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago, as como realizar maniobras de reclutamiento, especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria severa. Si el paciente tiene una buena saturacin de O2, intentamos disminuir la FiO2 bajo 0.6 dentro de los 30 minutos y pasamos a la evaluacin de imgenes, mecnica ventilatoria y trabajo ventilatorio dentro de las dos primeras horas de conexin al ventilador. Es importante tener una evaluacin de todos estos elementos antes de una toma de gases arteriales, de modo realizar una correcta interpretacin de stos.

Sedacin Una vez iniciada la VM, se aplica el protocolo de sedacin basado en analgesia, guiado a metas y manejado por enfermera. Bsicamente, el equipo tratante define diariamente un plan o meta en el nivel de sedacin, habitualmente 3-4 en la escala SAS (vigil y calmado, o sedacin leve), que puede variar segn las condiciones clnicas y cardio-respiratorias del paciente. No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado, con el argumento que la sedacin produce compromiso hemodinmico. En ese caso, se debe apurar el aporte de fludos o inicar noradrenalina, siguiendo el protocolo de reanimacin. Habitualmente, la depresin hemodinmica secundaria a la presin positiva o la sedacin responde a fludos y dosis bajas de noradrenalina (<0.1 g/kg/min). En caso contrario, se debe sospechar fuertemente un estado de shock. 3. Mecnica Ventilatoria Una de las ventajas de la ventilacin controlada por volumen a flujo continuo es la posibilidad de evaluar fcilmente la mecnica ventilatoria, y algunas complicaciones como obstruccin bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la distensibilidad esttica, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubacin monobronquial, neumotrax, etc). Los parmetros a medir son presiones pico, meseta, y presin media de va area. La medicin de estos parmetros para el clculo de distensibilidades o resistencias requiere que el paciente est bien adaptado al ventilador y no tenga un esfuerzo espontneo significativo. Esto puede evidenciarse mediante la observacin de la musculatura cervical y abdominal, y las curvas de presin y flujo. Presin pico En primer lugar, determinamos la presin pico y la presin meseta, y observamos su diferencia. Para una correcta evaluacin de la presin meseta realizamos una pausa durante la inspiracin de 2 a 3 segundos. En adultos, la diferencia entre la presin pico y la presin meseta no debiera ser superor a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presin pico superior a 35 o 40 cmH2O, y la diferencial de presin pico-meseta es ms de 10 cmH2O debemos descartar un componente obstructivo (secreciones, kinking o acodaduras, broncoespasmo, etc). En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspiratorios muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeos (< 7). La auscultacin y la observacin de la curva de flujo expiratorio (que evidencia fcilmente la presencia de PEEP intrnseco) nos puede ayudar a hacer un diagnstico correcto. La aspiracin traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la permeabilidad del tubo endotraqueal. Presin meseta La presin meseta (plateau pressure o Pplat) representa la presin de retraccin elstica del sistema respiratorio (pulmn y pared torcica) al final del ciclo inspiratorio. Es probablemente una de las variables fsicas ms importantes en la gnesis del dao inducido por la ventilacin mecnica (VILI, de su nombre en ingls ventilator induced lung injury). La presin meseta debe ser medida repetidamente durante las primeras

horas de conexin al ventilador, as como en los das sucesivos. Idealmente, la presin meseta debiera ser menor a 25 cmH2O con los parmetros ventilatorios que programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria. Presiones meseta sobre 35 cmH2O deben ser evitadas a toda costa, excepto en algunos pacientes que tengan hipertensin abdominal, en cuyo caso debemos tratar inicialmente el problema abdominal. Si no se ha hecho, debemos tambin reconsiderar la instalacin de una sonda nasogstrica. Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hipertensin abdominal, es indicacin absoluta de disminuir el Vt. Si el Vt es inferior a 8 ml/kg y las presiones meseta estn entre 25 y 35 cmH2O, regularmente tenemos una disminucin de la distensibilidad esttica toracopulmonar. Estos son pacientes con falla respiratoria de diversa gravedad, que estn propensos a sufrir dao inducido por la ventilacin mecnica. Por este motivo, se hace necesario manejar la relacin Vt y PEEP, de modo de lograr presiones de distensin de va area (presin meseta menos PEEP) inferiores a 20 cmH2O. Si es necesario, se puede hacer una prueba de seleccin de PEEP, ventilando al paciente con volumen minuto constante (Vmin) constante y dos niveles de PEEP por 20 a 30 minutos, controlando al final de cada perodo gasometra arterial, mecnica pulmonar y capnografa. Si el paciente requiere una tomografa computarizada con fines diagnsticos o teraputicos, podemos medir el potencial de reclutamiento segn protocolo adjunto. 4. Gasometra Dentro del perodo de dos horas de conexin al ventilador (idealmente la primera hora, y aprovechando el perodo de relajacin muscular) el paciente debiera estar adecuadamente adaptado, y tener evaluacin de la mecnica ventilatoria, de imgenes, y gasometra. Para la gasometra se debe consignar FiO2, presin media de va area (PVA) y Vmin. Esta es la forma de obtener el mximo de informacin de la gasometra sobre la funcin respiratoria con fines diagnsticos, pronstico y teraputico. Todas las gasometras matinales deben realizarse en estas condiciones. 5. Demanda Ventilatoria La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metablico del paciente, del compromiso pulmonar, y est fuertemente influenciada por la sedacin empleada en el paciente. El elemento ms simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el paciente (sumando ambos, el espontneo y el programado). La presencia de esfuerzo inspiratorio (msculo esterno-cleido-mastodeo, expiracin activa (musculatura abdominal) o la asincrona manifiesta tambin son ndices de un trabajo ventilatorio aumentado y, por lo tanto, de una ventilacin inadecuada. Muchas veces el esfuerzo del paciente no es evidente por la mera observacin de los movimientos traco-abdominales. Sin embargo, la observacin de inflexiones negativas de la PVA durante la inspiracin o deformidades en la curva de flujo durante la expiracin pueden sugerir esfuerzo persistente. Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos bsicos de la ventilacin mecnica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser medida diariamente para interpretar en forma correcta la gasometra arterial, evaluar la evolucin del paciente y manipular la sedacin.

6. Pronstico y toma de decisiones Dentro de las dos primeras horas ya tenemos una evaluacin completa de la situacin cardiorrespiratoria del paciente, incluyendo mecnica pulmonar, imgenes (radiografa de trax porttil), demanda ventilatoria y gasometra arterial. Adems, hemos avanzado en los protocolos hemodinmicos y de sedacin. Con estos elementos evaluaremos el pronstico y teraputica ventilatoria a seguir. Definicin de falla respiratoria severa Hemos definido tres situaciones de falla respiratoria severa (no excluyentes), en las cuales se debe convocar al Equipo de Ventilacin (Ventilator Team), para definir la mejor estrategia ventilatoria: a. Alto riesgo de VILI: - Pplat > 25 cmH2O con Vt 6 ml/kg, - Pplat >30 cmH2O con Vt 8 ml/kg. Frente a PIA > 20 mmHg o evidencia de disminucin de compliance torcica se puede usar Pplat > 35. Aqu puede haber pacientes sin gran deterioro de la oxigenacin, pero con pulmones rgidos (fibrosis pulmonar, GVH disease, etc) b. Falla respiratoria hipoxmica: - PaO2 <60 mmHg con FiO2 <0.6 y PEEP >10 cmH2O, o - Pa/FiO2 <200 con PEEP >5 cmH2O, o - IOx >15 Esta definicin se topar con aquella de Dao Pulmonar Agudo (ALI, de su nombre en ingls Acute Lung Injury) o Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA). Puede ser secundario a sepsis, neumona, tromboembolismo pulmonar, etc c. Falla respiratoria hipercpnica: -PaCO2 > 60 mmHg con Vmin >12 l/min (o 150 ml/kg/min). Aqu se incluye pacientes con ALI/SDRA y limitacin crnica al flujo areo (LCFA). Muchas veces, predomina el problema ventilatorio por sobre la oxigenacin. Pacientes que tengan una Pa/FiO2 > 200, PaCO2 < 60 y Vmin < a 10 o 12 l son candidatos a plantear un destete precoz, una vez que la patologa de base est controlada o en vas de resolucin. En llos intentamos niveles superficiales de sedacin e iniciamos precozmente la presin de soporte asociada a IMV. A la inversa, pacientes con Pa/FiO2< 200, ndice de oxigenacin (IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2) > 10, o Vmin > 12 l son criterios de falla respiratoria severa, en cuyo caso debemos considerar la medicin de la presin esofgica, o hacer una prueba de seleccin de PEEP. Durante la maana, los pacientes con falla respiratoria severa debern ser evaluados por el Ventilator Team para evaluar el uso de prono, imgenes (tomografa computarizada), uso de esteroides, traqueostoma, o tcnicas alternativas de ventilacin y/o asistencia extracorprea.

6. Evaluacin diaria A las 24 horas de conexin al ventilador y en forma diaria se deber evaluar: mecnica ventilatoria, demanda ventilatoria y gasometra arterial (consignando FiO2, PVA media y Vmin). Estos parmetros son fundamentales para evaluar la situacin respiratoria, y ajustar a su vez los protocolos de sedacin y manejo hemodinmico. 7. Inicio destete El destete se inicia en todo paciente que tenga una Pa/FiO2 > 200 y un Vmin < 10 12 lts, y cuya enfermedad de base est controlada o en franca mejora. El objetivo central en este perodo es disminuir el soporte ventilatorio con vas a extubar, sin aumentar el trabajo ventilatorio del paciente. En la prctica, esto se concreta pasando a presin de soporte (PS) con o sin ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Adems, despus de las 48 horas y si la Pa/FiO2 > 200 y no existe gran demanda ventilatoria, se debe suspender la sedacin en infusin continua. Si el paciente no tiene una buena respuesta, simplemente vuelve al esquema de sedacin previa. La PS se inicia con soporte (o presin de distensin) 10 cmH2O, y la IMV con parmetros de Vt y PEEP similares a los previos, pero con disminucin de los ciclos o FR programados. No es recomendable el uso de PS superior a 10 o 15 cmH2O, ya que se est aumentando la presin de distensin de va area 1. Si sto parece necesario para mejorar la mecnica y/o disminuir la FR, es recomendable aumentar la frecuencia de IMV o pasar a soporte total y revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un soporte ventilatorio parcial: evaluar la funcin pulmonar, descartar la presencia de focos secundarios, limitar el agua vascular extrapulmonar 2. El IMV a frecuencia baja (<4 ciclos/min) acta como una maniobra de reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete. De este modo, cuando comenzamos a disminuir la FR programada y el PEEP, el Vt del IMV debe reprogramarse de modo de lograr un presin meseta entre 20 y 25 cmH2O. A la inversa, la PS debe programarse de modo de lograr FR entre 20 y 30 ciclos/min. El Vt durante los ciclos asistidos con la PS no debe ser superior al Vt programado en el IMV. Si el paciente presenta Vt durante la PS superior a 7 u 8 ml/kg, es recomendable disminuir la PS a 8 o 5 cmH2O, o menos an. Una ventilacin con FR baja y Vt muy alta (>10 ml/kg) es sugerente de disfuncin neurolgica o efecto de opioide. En estos casos es frecuente encontrar un esfuerzo inspiratorio elevado, que puede asociarse a una gran presin transpulmonar. En este caso, debemos controlar el Vt espontneo (aqullos El punto sobre la presin de distensin es discutible, pero representa la idea que un paciente que requiere PS de 15 cmH2O o ms, an est lejos de ser extubado. Ejemplo: si un paciente con PEEP 8 durante ciclo IMV con Vt 600 ml hace una meseta de 28 cmH2O, y con PS 10 mueve 550, es obvio que est haciendo un esfuerzo significativo y su verdadera presin diferencial (o de distensin) est ms cercana a 20 que a 10 cmH2O. 2 La disminucin del agua pulmonar extravascular, debe hacerse en forma reglada orientado a lograr presiones venosas (PVC) de 4 a 8 cmH2O capilar de capilar pulmonar (PCP) de 8 a 12 mmHg, siempre y cuando no exista hipoperfusin. Otras formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis y balances hdricos seriados (p.e. cada 6 o 24 horas) o con la variacin ventilatoria de la curva de presin arterial.
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apoyados con la PS) aumentando la FR de los ciclos programados (del IMV). La PS + IMV es la modalidad ms frecuente durante el perodo de destete. La evaluacin de la mecnica ventilatoria se debe hacer durante los ciclos controlados, mientras la demanda se debe medir considerando los ciclos programados y espontneos (FR y Vmin). Si el paciente presenta un esfuerzo inspiratorio importante, debe aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados o aumentar la sedacin del paciente para una correcta medicin e interpretacin de la mecnica pulmonar. A veces se abusa del PS/SIMV, especialmente si se usa el IMV a frecuencia alta (sobre 8 ciclos/min). Al facilitar la adaptacin, el paciente permanece colgado del ventilador (para relajo de los residentes) pudiendo prolongar el destete. Si el paciente se acomoda con cualquier nivel de PS <15 cmH2O, puede ser preferible esta modalidad a PS/SIMV, mientras se mantenga frecuencias respiratorias, Vmin y mecnica ventilatorias razonables (vale decir un trabajo respiratorio adecuado). Si no se adapta con PS <15 cmH2O quiere decir que est lejos del destete y es preferible volver a ventilacin controlada o aumentar el IMV. Finalmente, los destetes realmente difciles son menos del 10% de los pacientes, quines presentan pulmones rgidos, algn grado de retencin de CO2, y/o debilidad asociada. En llos, el uso de PS 10 o 15 cmH2O puede ser preferible como modalidad de entrenamiento a PS/SIMV (especialmente IMV a frecuencia alta), donde el paciente trata siempre de colgarse del SIMV y se queda con un PS que parece gasping en vez de generar un control de su ritmo respiratorio. Estos son temas discutibles ya que no hay evidencia slida, pero en ocasiones el PS/SIMV se presta para relajo de los residentes, quienes prefieren sedar y aumentar la frecuencia del IMV ante la menor desadaptacin (con lo cual prolongan la fase de destete) en vez de intentar entender que le est pasando al paciente. 8. Prueba de ventilacin espontnea Cuando se llega a IMV menores a 2 a 4 /min, o el paciente est slo con PS entre 5 y 8 cmH2O, y PEEP de 5 a 8 cmH2O, el paciente ha iniciado de facto la prueba de ventilacin espontnea. Despus de 30 min en esta condicin se debe evaluar y consignar: FR, Vmin y esfuerzo ventilatorio del paciente. Si el paciente tiene Vmin entre 10 y 12 lt/min o est en una condicin lmite, la gasometra arterial puede ayudar en la toma de decisiones. 9. Otras definiciones 9.1. Dao Pulmonar Agudo (ALI) y Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) (Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824). - Debe incluir los 4 criterios 1. Comienzo agudo y persistente (das a semanas) 2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografa de trax 3. Presin de capilar pulmonar 18 mmHg, o ausencia de evidencia de hipertensin de aurcula izquierda 4. Hipoxemia segn relacin Pa:FiO2 (modificado de Gattinoni, NEJM 2001) ALI: Pa:FiO2 < 300 (con PEEP 5)

 SDRA: Pa:FiO2 < 200 (con PEEP 5) 9.2. Hipoxemia refractaria (Meade et al. JAMA 2008) PaO2< 60 con FiO2 1.0, mantenido por ms de 1 h 9.3. Acidosis refractaria pH <7.10 por ms de 1 h 9.4. Barotrauma refractario Pneumotrax persistente, o pneumomediastino o enfisema subcutneo que crece, a pesar de 2 tubos pleurales en sitio involucrado.

Resumen de acciones y monitorizacin del paciente en VM Paquetes de medidas -Posicin cama 30 a 45 -Profilaxis sangramiento GI -Profilaxis TVP -Evaluacin SAS peridico (4-6/da) -Suspender sedantes Evaluacin diaria -Mecnica pulmonar: -Vt programado -P pico (durante ciclo programado) -P meseta (durante ciclo programado) -PVA media -PEEP -Demanda y trabajo ventilatorio -Volumen minuto (total) -Frecuencia respiratoria observada -Mecnica (uso musc ECM, abdominal, etc) -Gases arteriales (medir con FiO2, PVA media, y Vmin) Otros exmenes -PCR 3-4/semana -RxTx 2-3/semana (o SOS) -N orina 24 hs

10. Manejo de la falla respiratoria severa e hipoxemia refractaria Terapias de rescate 10.1. Ventilacin prono 10.2. High-frequency oscillatory ventilation 10.3. Extracorporeal membrane oxygenation (incluye Novalung).