UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS

Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Telp. (0271) 717417, 719483 Fax. 715448 Surakarta

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIM :

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada : selama.Hari Dengan alas an: 1. Sakit (surat dokter terlampir) 2. Lain-lain.. Jadwal dinas tersebut akan diganti pada: .. Menyetujui Koord. MA. Mengetahui Pembimbing Klinik

(.)

(.) NIP/NIK

Format di bawah ini ditandatangani oleh pembimbing klinik/perawat yang di tunjuk untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat penggantian jadawal dinas. Format ini diserahkan kepada pembimbing akademik stase tersebut oleh mahasiswa. Dengan ini saya: Nama : NIP :.

Selaku pembimbing klinik/Perawat yang ditunjuk oleh Koordinator untuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut diatas. Keterangan.. Surakarta, . Hormat kami

(.) NIP: