TRASTORNOS TIROIDEOS ENFOQUE CLINICO Y TERAPEUTICO

Dra. Ivonne Daz Yamal

Coordinadora Acadmica especializacion en Reproduccin Humana UNISANITAS Directora Cientfica Unidad de Fertilidad Clinica Marly. Unidad de Fertilidad Sanitas

INTRODUCCION

INFERTILIDAD Y TIROIDES
Relacin entre la produccin de andrgenos y estrgenos y Hmna Tiroidea Riesgo de aborto y Alt. tiroidea Trastornos menstruales y Alt. Tiroidea

Clinical Endocrinology (2007), 66 309321, Thyroid disease and female reproduction

FISIOLOGA

A.L. Bouknightl / Otolaryngol Clin N Am 36 (2003) 915. Thyroid physiology and thyroid function testing

Tipo I, es la fuente primaria de T3, hgado, rin y tiroides. Es regulada positivamente por la TSH y se disminuye notablemente en estados fisiopatolgicos, Tipo II, sistema nervioso central, hipfisis, placenta, piel y recientemente tambin se ha encontrado en tiroides, su principal funcin es la produccin de T3 local, es regulada negativamente por la TSH. Tipo III, inactiva T4 y T3 al formar T3 reversa, est presente en el cerebro adulto, placenta, y piel, adems en tejidos fetales, donde se cree es importante porque protege los tejidos en desarrollo de los excesos de hormona tiroideas.

TIROIDES
LH, FSH, HCG y TSH son hormonas glicoprotenas con estrecha similitud

Accin tiroidea a nivel central y gonadal

Accin en el transporte de esteroides sexuales

Infertility and thyroid disorders, Curr opin obstet gynecol, 18 pp: 446-451. 2006

Respuesta de TSH y Prolactina al TRH mayor en la mujer

TIROIDES
Los estrgenos aumentan la concentracin de la TBG Los andrgenos disminuyen la TBG
Estimulacin sinrgica de hormonas tiroideas con FSH sobre las funciones de las clulas de la granulosa Las hormonas tiroideas facilitan la induccin de receptores de LH y HCG, mediado por FSH y la secrecin de progesterona

TIROIDES Y CICLO MENSTRUAL

HIPOTIROIDISMO Y PERFIL HORMONAL

HIPOTIROIDISMO Y FUNCION GONADAL

Coexistencia con Hiperprolactinemia

Disminucin en la pulsatilidad de GnRH

Acta directamente en la granulosa

Disminucin de respuesta de LH al estmulo

HIPOTIROIDISMO

La prevalencia en edad reproductiva es del 2 4%

Enfermedad tiroidea autoinmune es la causa ms comn de hipotiroidismo

Tradicionalmente se ha considerado al hipotiroidismo como causa de infertilidad

La prevalencia de autoinmunidad es mayor en pacientes infrtiles

HIPOTIROIDISMO

23,4% presentan alteraciones menstruales

En la infancia lleva a inmadurez sexual, retraso de la pubertad y ciclos anovulatorios

Durante la vida fetal no altera el desarrollo normal del tracto genital

HIPOTIROIDISMO
El embarazo en hipotiroidismo leve puede ocurrir y est asociado a mayor frecuencia de complicaciones maternas y fetales

La Enf. tiroidea autoinmune se relaciona con aumento en la tasa de abortos

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Elevacin de TSH y niveles normales de T4 libre

Iguales causas que el hipotiroidismo clnico

Impacto en infertilidad demostrado

Thyroid disease and female reproduction, fertility and sterility, 4; 2010

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Menor tasa de embarazo con TSH mayor a 2,5

Tasa de aborto mayor en pacientes con niveles elevados de TSH incluso en ausencia de enfermedad autoinmune

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TSH mayor de 10 mUI/ml

Se solicita T4 libre

Levotiroxina a 1.5 mcg/Kg/Da

Control en 4-6 semanas

Endocrinol Metab Clin N Am ,36 (2007) 595615. Hypothyroidism

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO Y FUNCION GONADAL

Hipertiroxemia incrementa la respuesta de las gonadotropinas a GnRH

Incremento en la conversin de andrgenos a estrgenos

Alteracin en el metabolismo de los estrgenos

HIPERTIROIDISMO Y FUNCION GONADAL

El mecanismo de incremento de LH y FSH no esta claro

El estrs emocional y metablico causas de alteraciones menstruales

HIPERTIROIDISMO Y FUNCION GONADAL

La causa ms comn de hipertiroidismo en edad frtil es la enfermedad de Graves La prevalencia de la enfermedad en la poblacin general es del 1,5% Anormalidades menstruales 2,5 veces ms elevadas que en grupo control

HIPERTIROIDISMO Y FUNCION GONADAL

HIPERTIROIDISMO
Supresin de la TSH con aumento de la T4 y T3 Si las Hmnas tiroideas normales es hipertiroidismo subclnico

En la poblacin general con prevalencia de 1.5%

HIPERTIROIDISMO
Disminucin de la fertilidad en 2.3% Sin alteracin en la funcin ovrica, con evidencia de supresin de TSH

Poppe K, Glinoer D, Van Steirteghem A, et al. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women. Thyroid 2002; 12:9971001.

TRATAMIENTO
Tioamidas: (Propiltiuracilo o metimazol)
100 a 200 mg c/8h vs 2.5 a 40 mg/da Con reduccin gradual hasta 200 300 mg/da

Iodoterapia

Ciruga

Frmacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2

PRACTICA CLINICA

Infertilidad femenina corresponde a 35% de los casos Autoinmunidad femenina est incrementada en la paciente infrtil

Alteraciones tiroides se relacionan con infertilidad

TIROIDES
CASO CLINICO

CASO CLINICO
I. IDENTIFICACION
-

PACIENTE: C.L.G EDAD: 35 AOS. ESTADO CIVIL: CASADA

II. MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con deseo de embarazo desde hace 5 aos, a quien se le han realizado 3 inseminaciones sin obtener resultado positivo.

CASO CLINICO
III. ANTECEDENTES PERSONALES: - Patolgicos: Negativos. - Quirrgicos: negativos. - Alrgicos: negativos. - Farmacolgicos: Negativos IV. ANTECEDENTES GO: - Menarca: 12 aos. - Ciclos 30x3. FUR 10/09/2011. - G0P0 - FUC: Enero de 2011, Negativa.

CASO CLINICO
V. EXAMEN FISICO:
-

SIGNOS VITALES : TA 120/60, FC80 min, P: 64 kg, Talla: 1.47, IMC 29. Buenas condiciones generales, hidratada, alerta. Tiroides no palpable. Ruidos Cardacos rtmicos sin soplos. Campos pulmonares bien ventilados. Mamas: no hay evidencia de galactorrea. Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpacin. Peristaltismo positivo. Examen ginecolgico: normal.

CASO CLINICO
VI. LABORATORIOS La paciente trae los siguiente laboratorios:

Octubre 31/2011:
-

Histerosalpingografa: Obstruccin de trompa derecha desde la porcin proximal. TSH: 11,9

CASO CLINICO
PREGUNTAS:
1. 2. 3.

4.

Cual es el diagnostico de esta paciente? Solicitara exmenes complementarios? Cual sera el tratamiento inicial antes de iniciar manejo para lograr el embarazo? Cuanto tiempo despus hara el control y que paraclnicos solicitara?

CASO CLINICO
Diciembre 30/2011: TSH 0.015 T4L 1.30 (0,71- 1,85) T3 total 1.38, Anticuerpos microsomales 990, Anticuerpos antitiroideos 1261.