FISTULA ANAL Dr.

JORGE LARACH

INTRODUCCION El tratamiento de la fstula anorrectal es su erradicacin, evitando su recurrencia e idealmente sin alterar la continencia del paciente . En cualquier caso, el balance se salda en favor de la preservacin de la continencia Recordar que = Siempre es preferible una mancha de color amarillo en el calzoncillo, que una mancha de color marrn

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento fueron formulados por Finlay : Definir la anatoma de la fistula Drenar toda infeccin asociada Erradicar el trayecto fistuloso Prevenir la recurrencia Presevar la continencia e integridad esfinteriana

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Goodsall y Miles en el ao 1900 delinearon 5 principios esenciales en el tratamiento de la fistula y que an siguen siendo vlidos. Es necesario identificar: El sitio del orificio interno = recordar que nunca ser erradicada la fstula si este no es correctamente identificado. El orificio externo El curso del trayecto primario La presencia de trayectos secundarias La presencia de enfermedades que complican una fstula (por ejemplo Crohn)

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS

La mas utilizada de las clasificaciones de las fistulas, y que ha resistido el paso del tiempo, es la de Parks 2 de 1977 que permite identificar la complejidad de una fstula y por tanto planificar el tipo de ciruga, y predecir el xito postoperatorio. Se clasifican en: Interesfinterianas Transesfinterianas Supraesfinterianas Extraesfinterianas

ESTUDIO DE LA FISTULA Utilizamos fundamentalmente en el estudio preoperatorio de una fstula la Resonancia Magntica (RM) y la Endosonografa Rectal La RM permite una excelente visualizacin de la fstula y es especialmente til en la identificacin de trayectos secundarios que complican el tratamiento. La Endosonografa rectal es til en el diagnstico de abscesos y tambien en la visualizacin del trayecto y su relacin con los esfnteres. Se utiliza la inyeccin de H2O2 para una mejor visualizacin. Es de gran utilidad el empleo de la Endosonografa intraoperatoria + H2O2 para identificar trayectos difciles.

DIVISION DE LAS FISTULAS Las fstulas atendiendo a su dificultad de tratamiento se pueden dividir en simples (todas aquellas que pueden ser tratadas con una simple fistulotoma) y complejas. Consideramos como Fistula Compleja las siguientes: Trayecto primario compromete del 30 al 50% del esfinter externo (transesfinterianas altas, supraesfinterianas y extraesfinterianas) Trayecto anterior en la mujer Trayectos mltiples o secundarios Fstula recurrente (previamente operada) Incontinencia pre existente, Irradiacin previa de la zona,

Enfermedad de Crohn

TRATAMIENTO DE FISTULAS SIMPLES El tratamiento de una fstula est dictada en ultimo trmino por la cantidad de esfnter comprometido en el trayecto, y por su situacin ya sea anterior o posterior. El primer paso en el tratamiento quirrgico de la fstula es localizar e idealmente cerrar el orificio profundo, y luego determinar el trayecto a traves del esfnter y tratarlo. En fstulas SIMPLES = submucosas, transesfinterianas bajas, e interesfinterianas ; una FISTULOTOMIA es aceptable Como regla general se puede practicar una fistulotoma sin alterar severamente la continencia en: En el hombre: fstula posterior que compromete menos del 30 al 50% del esfinter fstula anterior que compromete menos del 25 al 30% del esfinter En la mujer: fstula posterior que compromete menos del 25 al 30% del esfinter NUNCA en una fstula anterior

TRATAMIENTO DE FISTULAS COMPLEJAS El cirujano debe estar familiarizado con diferentes tcnicas, y sus complicaciones, de modo de adecuarlas al paciente para tratar de evitar el dao al esfnter. En las fstulas COMPLEJAS el tratamiento debe ser generalmente en etapas considerarando alternativas como:

SETON (Sedal) Existen 2 tipos de Seton: el cortante y no cortante. Seton Cortante: se amarra apretado al esfnter para practicar un corte diferido en 2 a 3 semanas. En general, cuando el perodo de seccin es tan corto no difiere en sus resultados con los de una simple fistulotoma per primans La incontinencia puede alcanzar hasta un12%

Seton no cortante: es nuestra opcin preferida en el tratamiento de fstulas con un componente sptico importante, en las transesfinterianas altas, o en mujeres con fstulas anteriores, y tambien en las fstulas con enfermedad de Crohn. Se utilizan para drenar el trayecto, reducirlo de tamao, terminar con los trayectos secundarios, y como preparacin para la tcnica definitiva. Lo mantenemos por 2 a 3 meses

COLGAJO ENDORRECTAL Consiste en la movilizacin de un colgajo de base amplia para el cierre del orificio primario. Este puede ser: Colgajo Endorrectal solo de mucosa Colgajo Endorrectal de mucosa + esfnter interno Colgajo de Anodermo que se introduce al recto Es un prerequisito erradicar todo tipo de sepsis perianal antes de intentarlo. (Uso de Seton) Es necesario practicar una fistulectoma para resecar los trayectos fistulosos, y mantener bien drenada la zona para evitar presin sobre el colgajo (evitar el uso de Glue asociado) Los porcentajes de xito varian del 50 al 75%, disminuyendo con los intentos repetidos. Se acompaan de algun grado de deterioro de la continencia que pueden alcanzar hasta un 35%.

GLUE (Sellante) En 1992, Hjortrup us por primera vez un sellante para las fistulas anales. El procedimiento es atractivo, simple., puede ser repetido y no requiere de una curva de aprendizaje. A excelentes resultados iniciales, siguieron nmeros no tan atractivos cuando el seguimiento superaba los 6 meses. Los xitos se ubican en los estudios mas recientes cerca del 31%. Sus ventajas son la preservacin de la continencia, y la posibilidad de aplicaciones repetidas.

PLUG (Tapn) Tambien una solucin atractiva, algo mas complicada tcnicamente, de alto costo, con resultados parecidos a los del colgajo.

Estudios recientes revelan una porcentaje de xitos de menos del 40%, y algunos de tan solo 24% (Lawes) Como una solucin mnimamente invasiva nos parece una opcin en fstulas transesfinterianas altas, recidivadas, o aun mejor en los pacientes con enfermedad de Crohn, o en aquellos con una continencia lmite. Es importante: la utilizacin de Seton previo para madurar el trayecto, una buena fijacin del tapn al orificio primario para obtener un cierre inmediato, y mantener bien abierto el orificio secundario para impedir la sepsis local. RESULTADOS Tabla 1

PROCEDIMIENTO FISTULECTOMIA + COLGAJO FIBRIN GLUE PLUG SETON

EXITO 50 - 75 % 15 % ? 0

INCONTINENCIA POSTOPERATORIA Hasta 10 % Hasta 10 % ? __

FUTURO LIFT Esta tcnica descrita recientemente por A.Rojanasakul nos parece de gran utilidad especialmente en las fistulas anteriores en mujeres. Es recommendable la utilizacin previa de un Seton para madurar el trayecto . Aborda bien el problema del orificio primario, en el espacio interesfintrico , y lo separa del trayecto,.

STEM CELLS Aparece como una solucin novedosa, y que es necesario explorar en el futuro como una de la nuevas vias para preservar la integridad esfinteriana

PPH Hemos usado esta solucin para abordar fistulas extraesfinterianas altas luego de descartar cuidadosamente toda relacin con la lnea de criptas.

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