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FISTULA ANAL. J. Larach.pdf

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FISTULA ANAL Dr.

JORGE LARACH

INTRODUCCION El tratamiento de la fístula anorrectal es su erradicación, evitando su recurrencia e idealmente sin alterar la continencia del paciente . En cualquier caso, el balance se salda en favor de la preservación de la continencia Recordar que = “Siempre es preferible una mancha de color amarillo en el calzoncillo, que una mancha de color marrón”

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento fueron formulados por Finlay : ● Definir la anatomía de la fistula ● Drenar toda infección asociada ● Erradicar el trayecto fistuloso ● Prevenir la recurrencia ● Presevar la continencia e integridad esfinteriana

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Goodsall y Miles en el año 1900 delinearon 5 principios esenciales en el tratamiento de la fistula y que aún siguen siendo válidos. Es necesario identificar: ● El sitio del orificio interno = recordar que nunca será erradicada la fístula si este no es correctamente identificado. ● El orificio externo ● El curso del trayecto primario ● La presencia de trayectos secundarias ● La presencia de enfermedades que complican una fístula (por ejemplo Crohn)

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS

Irradiación previa de la zona.La mas utilizada de las clasificaciones de las fistulas. Se clasifican en: Interesfinterianas Transesfinterianas Supraesfinterianas Extraesfinterianas ESTUDIO DE LA FISTULA Utilizamos fundamentalmente en el estudio preoperatorio de una fístula la Resonancia Magnética (RM) y la Endosonografía Rectal La RM permite una excelente visualización de la fístula y es especialmente útil en la identificación de trayectos secundarios que complican el tratamiento. Consideramos como Fistula Compleja las siguientes: Trayecto primario compromete del 30 al 50% del esfinter externo (transesfinterianas altas. Se utiliza la inyección de H2O2 para una mejor visualización. La Endosonografía rectal es útil en el diagnóstico de abscesos y tambien en la visualización del trayecto y su relación con los esfínteres. supraesfinterianas y extraesfinterianas) Trayecto anterior en la mujer  Trayectos múltiples o secundarios Fístula recurrente (previamente operada) Incontinencia pre existente. y que ha resistido el paso del tiempo. es la de Parks 2 de 1977 que permite identificar la complejidad de una fístula y por tanto planificar el tipo de cirugía. DIVISION DE LAS FISTULAS Las fístulas atendiendo a su dificultad de tratamiento se pueden dividir en simples (todas aquellas que pueden ser tratadas con una simple fistulotomía) y complejas. y predecir el éxito postoperatorio. Es de gran utilidad el empleo de la Endosonografía intraoperatoria + H2O2 para identificar trayectos difíciles. .

Seton Cortante: se amarra apretado al esfínter para practicar un corte diferido en 2 a 3 semanas. y luego determinar el trayecto a traves del esfínter y tratarlo.Enfermedad de Crohn TRATAMIENTO DE FISTULAS SIMPLES El tratamiento de una fístula está dictada en ultimo término por la cantidad de esfínter comprometido en el trayecto. y sus complicaciones. y por su situación ya sea anterior o posterior. una FISTULOTOMIA es aceptable Como regla general se puede practicar una fistulotomía sin alterar severamente la continencia en: En el hombre: fístula posterior que compromete menos del 30 al 50% del esfinter fístula anterior que compromete menos del 25 al 30% del esfinter En la mujer: fístula posterior que compromete menos del 25 al 30% del esfinter NUNCA en una fístula anterior TRATAMIENTO DE FISTULAS COMPLEJAS El cirujano debe estar familiarizado con diferentes técnicas. El primer paso en el tratamiento quirúrgico de la fístula es localizar e idealmente cerrar el orificio profundo. cuando el período de sección es tan corto no difiere en sus resultados con los de una simple fistulotomía per primans La incontinencia puede alcanzar hasta un12% . transesfinterianas bajas. En general. e interesfinterianas . de modo de adecuarlas al paciente para tratar de evitar el daño al esfínter. En las fístulas COMPLEJAS el tratamiento debe ser generalmente en etapas considerarando alternativas como: SETON (Sedal) Existen 2 tipos de Seton: el cortante y no cortante. En fístulas SIMPLES = submucosas.

y mantener bien drenada la zona para evitar presión sobre el colgajo (evitar el uso de Glue asociado) Los porcentajes de éxito varian del 50 al 75%. siguieron números no tan atractivos cuando el seguimiento superaba los 6 meses. Sus ventajas son la preservación de la continencia. con resultados parecidos a los del colgajo. Lo mantenemos por 2 a 3 meses COLGAJO ENDORRECTAL Consiste en la movilización de un colgajo de base amplia para el cierre del orificio primario.. GLUE (Sellante) En 1992. terminar con los trayectos secundarios. disminuyendo con los intentos repetidos. El procedimiento es atractivo. Este puede ser: Colgajo Endorrectal solo de mucosa Colgajo Endorrectal de mucosa + esfínter interno Colgajo de Anodermo que se introduce al recto Es un prerequisito erradicar todo tipo de sepsis perianal antes de intentarlo. y tambien en las fístulas con enfermedad de Crohn. Hjortrup usó por primera vez un “sellante” para las fistulas anales. A excelentes resultados iniciales. o en mujeres con fístulas anteriores. algo mas complicada técnicamente. y la posibilidad de aplicaciones repetidas. puede ser repetido y no requiere de una curva de aprendizaje. Los éxitos se ubican en los estudios mas recientes cerca del 31%. PLUG (Tapón) Tambien una solución atractiva. de alto costo.Seton no cortante: es nuestra opción preferida en el tratamiento de fístulas con un componente séptico importante. Se acompañan de algun grado de deterioro de la continencia que pueden alcanzar hasta un 35%. simple. y como preparación para la técnica definitiva. en las transesfinterianas altas. (Uso de Seton) Es necesario practicar una fistulectomía para resecar los trayectos fistulosos. reducirlo de tamaño. . Se utilizan para drenar el trayecto.

o aun mejor en los pacientes con enfermedad de Crohn. Es importante: la utilización de Seton previo para “madurar” el trayecto. y lo separa del trayecto.75 % 15 % ? 0 INCONTINENCIA POSTOPERATORIA Hasta 10 % Hasta 10 % ? __ FUTURO LIFT Esta técnica descrita recientemente por A.. Es recommendable la utilización previa de un Seton para “madurar” el trayecto . o en aquellos con una continencia límite. una buena fijación del tapón al orificio primario para obtener un cierre inmediato. y mantener bien abierto el orificio secundario para impedir la sepsis local. y que es necesario explorar en el futuro como una de la nuevas vias para preservar la integridad esfinteriana . STEM CELLS Aparece como una solución novedosa. Aborda bien el problema del orificio primario.Rojanasakul nos parece de gran utilidad especialmente en las fistulas anteriores en mujeres. RESULTADOS Tabla 1 PROCEDIMIENTO FISTULECTOMIA + COLGAJO FIBRIN GLUE PLUG SETON EXITO 50 .Estudios recientes revelan una porcentaje de éxitos de menos del 40%. recidivadas. y algunos de tan solo 24% (Lawes) Como una solución mínimamente invasiva nos parece una opción en fístulas transesfinterianas altas. en el espacio interesfintérico .

Madoff RD Anal fistula surgery: factor associated with recurrence and incontinence.youtube. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. World J Surg 2008. Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2008. Zimmerman DD. Goldberg SM. Christoforidis D. Grillo E. Madoff RD.42:1419–23 Adams T. Briel JW. et al. Wang WD. Mellgren A. et al.37(8):722–8) Garcia-Aguilar J. Endoscopy 2005.51:1482-7. Dis Colon Rectum 1999. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Belmonte C. Etzioni DA. Lawes DA. J Med Asso Thai (2007) 90:581–586 Rojanasakul A LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano Tech Coloproctol (2009) 13:237–240 http://www. Young-Fadok TM.51(10):1488–90. Goldberg SM. 52: 79-86 Perez F et al. Kondylis LA. Tantiphlachiva K Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tract. Dis Colon Rectum 2008. Stapled Endorectal Mucosectomy for High Extrasphincteric Fistulain-Ano Diseases of the Colon & Rectum. Efron JE.com/user/sukhumvit66 Garcia Olmo et al Expanded Adipose-Derived Stem Cells for the Treatment of Complex Perianal Fistula Dis Colon Rectum 2009.32:1157-1159 Rojanasakul A. Parello A. Dis Colon Rectum (1996) 39:723–729 Schouten WR. Abbas M. Heppel J. Sahakitrungruang C. . (2006) 49(4):519-523. Yang J. BIBLIOGRAFIA Ratto C. Pattana-arun J.PPH Hemos usado esta solución para abordar fistulas extraesfinterianas altas luego de descartar cuidadosamente toda relación con la línea de criptas.

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