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8.- FÍSICO

8.- FÍSICO

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Medicina del trabajo
Medicina del trabajo

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Introducción

'
RUIDO
M. en c.-sr Magali Marisol LeñeroJiménez'
M. en c.-sr Gustavo Haself Salís Coiffier'
El sonido es la vibración de un medio material (en general el aire) susceptible de ser detectado por el
oído. El ruido es un movimiento vibratorio que se propaga a través de medios sólidos, liquidos y
gaseosos; y suele defi nirse como un sonido molesto o más exactamente como un sonido no deseado.
Sea como fuere, constituye un factor de riesgo importante del entorno laboral, no solo por las molestias
que provoca sino también por el riesgo de hipoacusia o anacusia, perturbaciones en la comunicación
verbal y otros efectos fisiológicos y psicológicos.
Generalidades'
En el medio ambiente, se define como ruido todo sonido no deseado. Desde ese punto de vista, la más
excelsa música puede ser cal ificada como ruido por aquella persona que en cierto momento no desee
oírla.
En el ámbi to de la comunicación sonora, se define como ruido todo sonido no deseado que interfiere en
lo comunicación entre las personas o en sus actividades.
Cuando se utiliza la expresión ruido como sinónimo de contaminación acustica, se está haciendo
referencia a un ruido (sonido), con una intensidad alta (o una suma de intensidades), que puede resul t ar
incluso perjudicial para la salud humana.
De acuerdo con las Normas Oficiales Mexicanas vigentes respecto a acustica y ruido (NOM-Oll -STPS-
2001)2, se define al sonido y al ruido de la siguiente manera:
• Sonido: Es la vibración acústica capaz de producir una sensación audible, la cual es agradable al
oído humano.
• Ruido: Es un sonido desagradable o molesto, generalmente aleatorio que no tiene componentes
bien definidos; o bien es todo sonido que causa molestias, interfiere con el sueño, trabajo o que
lesiona o daña física o psicológicamente al individuo, la flora, la fauna y a los bienes de la nación
o de particulares. Por lo tanto, es aquel todo sonido cuyo nivel de presión acústica en
combinación con el tiempo de exposición de los trabajadores, pueden ser nocivos a su salud o
bienestar.
Profesores del Departamento de Sa lud Pública, Facultad de Medicina U.N.A.M.
1. 60illal, MA. Capitulo 11-Órganos sensor iales (El oido) En: Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y
asuntos sociales 1998. Volumen 1. Págll"las: 11.2- 11.7
2. NOM-Ol1-STPS·2001Ihttp://www.stps.gob.mx/DGSST/ normatividad/noms/ Nom·011.pdfl
Para ser percibidos por el oído, los sonidos deben tener ciertas características físicas que pueden ser
3
medidas y que son:
1. Intensidad: Es la cantidad de energía acústica y se expresa en decibeles (dB) (El decibelio es una
unidad logarítmica y es una unidad de nivel sonoro medido con un filtro previo que quita parte
de las bajas y las muy altas frecuencias. De esta manera, después de la medición se filtra el
sonido para conservar solamente las frecuencias más dañinas para el oído, razón por la cual la
exposición medida en dB A es un buen indicador del riesgo audit ivo.
2. Duración: La medida es en unidades de tiempo (segunda, minuto, hora, día, año)
3. Frecuencia: Es el número de ondas que son emitidas durante un segundo, cuya unidad es el
Hertz (Hz) definido como una vibración por segundo.
4. Amplitud de la onda: es la distancia que existe ent re el punto máximo o mínimo de la onda y su
punto de equi librio.
Amplitud
de onda
/
Frecuencia
'\ (
• I '\
l\:. J Longitud \ ~
de onda
..
Duración
Los sonidos en la industria son producidos por vibraciones de diversas frecuencias y van desde los 20
Hertz hasta los 20 000 Hertz. El sonido producido por debajo de los 20 Hertz no audible constituye el
espacio acústico de los infrasonidos y cuando el sonido se emite en frecuencias superiores de los 20 000
Hertz se denomina ultrasonido.
lo Grimaldi, L, Simonds R. La Segur idad Industrial y su administrac ión. Editorial Alfa Omega. 1991. México. Página 231,
El oído'
El oído es el órgano sensorial auditivo. Se compone de tres partes: oído externo, oído medio y oído
interno.
• Oído externo está formado por el pabellón auricular, oreja, y por el conducto auditivo externo.
Este último tiene forma de canal cilíndrico de 2.5 centímet ros de longitud, y cuyo extremo
interior termina cerrado por la membrana timpánica, o t ímpano. Está recubierto por glándulas
sebáceas que secretan el cerumen, cuya misión es proteger las partes más internas del aparato
auditivo. l a oreja actúa como receptor, captando las ondas sonoras y conduciéndolas por el
interior del conducto auditivo externo hasta impactar en el tímpano.
• Oído medio est á formado por la cavidad que se encuentra al otro lado de la membrana
timpánica. La parte anteri or de esta cavidad se comunica con la nasofaringe a través de la
Trompa de Eustaquio. En la cavidad del oído medio se encuentran los huesecil los auditivos
(marti llo, yunque y estribo). Estos huesos forman una cadena entre la membrana timpánica
(área exterior) y la ventana oval (hacia el interior, limitant e con el oído interno).
• Ordo interno se halla en la cavidad ósea inmedi atamente en continuidad con el oído medio. Esta
cavidad se encuentra en el interior del hueso temporal en la zona denominada peñasco del
temporal. La parte anterior de la cavidad es el órgano especifico de la audición, la cóclea;
inmediata a ella se encuentra, en posici ón lateral y posterior, los órganos del equilibrio: vestíbulo
y los canales semicirculares.
la cóclea está constituida por un saco membranoso envuelto por una cubierta ósea que tiene una forma
enrollada sobre sí misma, en espi ral de dos vuel t as y media, que asemeja y, así se denomina, caracol.
Está dividida a 10 largo de toda su longitud en dos pisos o rampas, que se desarrollan en paralelo en el
interior del hueso temporal. la rampa superior es la rampa vestibular V la inferior la rampa timpánica.
Ambas están separadas por una membrana, la membrana basilar o lámina basilar. Ambos canal es están
bañados por el liquido perili nfatico. Sobre la lámina timpánica, apoyado a lo largo de toda su longitud, se
encuentra el canal o conducto coclear, tiene una forma triangular y lateralmente está limitado por la
rampa vestibular. Sobre la membrana basilar se apoya directament e el órgano de Cortí.
El órgano de Corti se extiende a lo largo de toda la lámina basilar. En el órgano de Corti se encuentran
las células cil iadas externas y las células ci liadas internas. Son las células sensoriales auditivas. En este
grupo de células son fundamentales las llamadas células ciliadas internas, responsables de traducir el
estimulo acústico. El canal coclear está bañado por un liquido, la endol infa.
De las células ciliadas internas se f orman unas terminaciones nerviosas que constituyen el Nervio
auditivo o Nervio vestíbulo coclear y se dirigen al tronco encefálico, y de aquí al lóbulo temporal del
cerebro, que es el área de la corteza cerebral responsable de la percepción de los estimulas acústicos.
las rampas vestibular y timpánica en su inicio se comunican con el oido medio a través,
respectivamente, de la ventana oval (conectada con la cadena de huesecillos por medio del est ribo) y la
ventana redonda .
• Listan Sl. Arndt J. Anatomía Humana. Embriología, anatomía y fisiología del ordo. Editorial Trillas. 1994. U.S.A. Capitulo 2. ~ g i n a s 29-41
la audición'
~ El oído
U'Ia de las ftJ'lciones ¡mcPl\eS del oido es la de cuwertrlas <:nOas sonoras en -..ibraciones que
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EXTUNO
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VfS'¡,utO
SACVIO
Las ondas sonoras son captadas por el pabellón auditivo, cuya forma anatómica ayuda a la localización
espacial del sonido. Las ondas de presión sonora se propagan por el conducto auditivo externo y chocan
contra el tímpano, que entra en vibración, deformándose por el efecto de las ondas sonoras como si
fuera la membrana de un micrófono. El papel del oído medio, en la transmisión del sonido, consiste en
adaptar la t ransmisión sonora producida en el medio ambiente aéreo al medio liquido del oído interno.
Esta transformación se realiza por medio de la vibración del tímpano.
la entrada de la onda sonora produce la vibración del tímpano, transmitiendo un movimiento a la
cadena de huesecillos, finalizando en el movimiento del estribo que crea una onda de presión en el
interior del canal vestibular trasmitiendo el movimiento de compresión a través de la perilinfa en un
movimiento de regreso en dirección a la ventana redonda, que se protruye en dirección al oído medio.
El oído medio tiene también por misión proteger al sistema auditivo de ruidos muy intensos, reduciendo
su transmisión al oído interno.
El paso de la onda sonora de un medio aéreo a otro líquido produce una pérdida de unos 30 dB.
Esta pérdida de intensidad es recuperada en la ventana oval gracias al sistema de palancas que forman
la cadena de hu esecillas, multíplicando la vibración del tímpano y consiguiendo que la onda aumente su
fuerza y reduzca su amplitud, recuperando para la cóclea la pérdida de intensidad ocurrida al pasar la
onda sonora de un medio a otro. La membrana timpánica es 16 veces superior al área del martillo, lo que
produce que se multiplique la presión sonora recibida. Contribuye a ello el que la cavidad del oído medio
está repleta de aire, por medio de la trompa de Eustaquio.
Este canal comunica con la nasofaringe y permite airear la cavidad. la vibración provocada en el medio
líquido perilinfático se transmite a las membranas vestibular y basilar en las que produce un movimiento
de onda de curvatura que es transmitido por continuidad al órgano de Corti. El movimiento del líquido
impacta sobre el órgano de Corti. Las células cil iadas son mecanorreceptores que registran el
movimiento y transforman la vibración acústica transmitida por el líquido que las baña en impulsos
neuronales que se transmiten al cerebro por el Nervio Auditivo, provocando la sensación sonora.

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Cómo
Oímos
Im'len de: http://usuulos.chuopnet.es/oJo_oldo/esquemls_we'f!O_humlno/oido.jl'l
Fisiopatología de las hipoacusias
1
La hipoacusia es la disminución de la sensibilidad auditiva. Se produce por una pérdida de la función del
oído interno.
El exceso de ruido destruye los mecanorreceptores, células ciliadas que registran el movimiento y
transforman la vibración acústica en impulsos neuronales. Esta destrucción se produce cuando la
elasticidad de la membrana aumenta y la velocidad de la onda disminuye, desde la base de la cóclea
hasta la punta. La amplitud de onda a frecuencias elevadas es mayor en la base y con frecuencias bajas
es mayor en la punta.
La sensación sonora es más fuerte conforme es más importante la vibración creada por la presión
sonora. A mayor presión sonora, más fuerte es la sensación y más fuerte el ruido. Cuando el movimiento
ciliar supera la resistencia mecánica de los cilios provoca la destrucción mecánica de las células ciliadas.
Estas células son únicas y no son regenera bies.
Las frecuencias más agudas se captan en la zona de la base de la espiral de la cóclea y los t onos graves
cerca de la punta final de la espiral. La sensi bilización a las distintas frecuencias del sonido tiene una
correspondencia anatómica en la cóclea.
Las bajas frecuencias son percibidas en las zonas más alejadas a la ventana oval mientras que las altas
frecuencias son captadas en la zona próxima a la ventana oval.
La lesión por ruido industrial comienza con pérdidas de audición para frecuencias agudas alrededor de
los 4 000 Hz. Se debe a que el oído externo tiene una frecuencia de resonancia alrededor de Jos 2 500 Hz,
aumentando el sonido en 10 dB Y se incrementa con la acción del oído medio. Ademas como la
membrana basilar tiene menos capacidad de vibración en el extremo basa l, favorecería un daño
selectivo sobre los mecanorreceptores sensibles a sonidos de f recuencias agudas.
Una reducción de 4 000 Hz es característíca de la pérdída de oído provocada, pero no exclusivamente
por ruido. Más tarde, ésta pérdida de agudeza auditiva aumenta de grado y comprende frecuencias más
bajas.
Al principio, después de importantes exposiciones al ruido, la agudeza auditiva se recupera
completamente, a menudo dentro de las 24 horas posteriores. A ésta pérdida se le conoce como cambio
temporal del umbral (ctu). Más tarde este ctu puede sumarse a una pérdida de oido permanente
provocada. La extensión de la primera depende del tipo de ruido, produciéndose la mayor parte durante
la primera hora de exposición. Esta condición es clínicamente importante y debe tomarse en cuenta para
determinar la extensión de la pérdida de oído permanentemente provocada.
Ruido laboral V daños a la salud
EpidemiologíaS
Según las estadísticas del año 2008 emitidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), los
trastornos del oído y las sorderas traumáticas ocupan el ler. Lugar del total de las Enfermedades de
Trabajo reconocidas y calificadas por ésta institución en nuestro país, permaneciendo así desde los
últimos 10 años.
Imagen tomada de http://tralning.itcllo.it/actrav_cdromZ/es/osh/nolse/noiseat.htm
Población trabajadora expuesta
l
Las ocupaciones en las que los trabajadores están expuestos con mayor intensidad a ruido son:
• Trabajadores de la i ndustria metal-mecánica
• Trabajadores mecánicos, trabajadores de mantenimiento, soldadores
• Trabajadores de la construcción y minería
• Trabajadores de la industria textil
• Trabajadores de la industria tradicional y artesanos
• Camioneros, repartidores, taxistas y otros conductores.
• Trabajadores de la industria alimentaria.
s Estadísticas IMSS (http://www.imss.gob.mx)
Cuadro clínico'
El ruido es el contaminante ambiental más frecuente en el conjunto de todos los sectores de actividad.
Tenemos diferentes cuadros clínicos de acuerdo a su origen:
1. Trauma acústi co agudo
Se produce instantáneamente por ruidos muy intensos que por su alta presión dañan el tímpano o bien
provocan fracturas o luxaciones en los tres huesos del oído medio (yunque, martillo o estribo), o en sus
articulaciones. El síntoma principal es una sordera Que aparece de forma repentina y suele ser temporal.
Otros síntomas son: Otalgia, tinitus, hipoacusiajhiperacusia, otorragia, vértigo y ruptura de membrana
timpánica. En general, la audición se recupera de forma total y en otros casos sin embargo puede
ocasionar hipoacusia o anacusia definitiva.
Ejemplos: ruido de una explosión, martillazos, disparos, entre otros.
2. Trauma acúst ico crónico
Son alteraciones ocasionadas por la exposición continua a sonidos de gran magnitud y se dividen en 4
fases:
FASES
EXPOSICiÓN
SINTOMAS REV/ IRREV
(AÑOS)
Perturbación temporal del
< 5 años Asintomatica Reversible
umbral
Acúfenos

Bilaterales
Latencia total > 5 años

Agudos Irreversible

Moderada
intensidad
Hi poacusia moderada
Acúfenos intermitentes
Latencia subtotal > 10 años •
Bilaterales
Irreversible

Agudos

Moderada
intensidad
Sordera manifiesta > 20 años
Deterioro en la producción
Irreversible
del lenguaje
'0 Ot;\rola MF, Ot árola ZF, Finkel st ein AK, Ruido l a b o r ~ 1 y su impacto en salud. Ciencia & Trabajo I Aiio 8 I Numero 20 I Abril 1 Junio 2006 I
www.cienciaytrabajo.clI47/51
Hipoacusias producidas por ototóxicos del ambiente laboraL'
Es la hi poacusia producida por daño en el nervio auditivo debido a la exposición con alguno de los
productos químicos de la siguient e li sta:
Acido carbónico
Dimetilanilina
Sulfuro de carbono
Oxido de carbono
Hidrocarburos
halogenados
Fármacos'
Talio
Tolueno
Estireno
Plomo
Derivados alquilicos del
mercurio
Cianuros
Dinitrobenceno
Mercurio
Piridi na
Tricloroetileno
Xileno
Manganeso
Arsénico
Los tratamientos con fármacos ototóxicos potencian los efectos del ruido. Por lo tanto, es importante
que el trabajador informe al médico su exposición a ruido y leer los prospectos de medicamentos.
En caso de exposición a ruido laboral y toma de medicamentos oto tóxicos se debe informar al área de
vigilancia de la salud del servicio de prevención del centro de trabajo, con el fin de que lo tenga presente
y tome las medidas preventivas necesarias.
Algunos medicamentos que pueden exacerbar los efectos por el ruido son:
Acido etacrínico Ampicilina
Amikacina Anticonceptivos VO
Cisplat ino Antihipertensivos
Cloramfenicol Barbitúricos
Cloroquina Cloroquina
Furosemide Clotrimoxazol
• Gentamicina Colistina
• Kanamicina • Depresores del SNC
Neomicina • Estreptomicina
• Propanolol • Estreptoniazina
• Propiltiouracilo • Estrógenos
• Quinidina • Feni lbutazona
Quinidina Fenotiazinas
Quinina Furosemide
Sali ci latos Gentamicina
Salicilatos Kanamicina
Tobramicina Lidocaína
Vancomi cina Miniciclina
Vancomi cina Neomicina
• Viomicina Nortriptilina
Efectos extra-audit ivos
Algunos efectos del ruido sobre la salud son:
• Enfermedades fisiológicas: Se pueden producir en el trabajo o ambientes sonoros en torno a los
100 dB, algunas tan importantes como la pérdida parcial o total de la audición.
• Enfermedades psíquicas: Producidas por exceso de ruido, se pueden citar el estrés, las
alteraciones del sueño, disminución de la atención, depresión, falta de rendimiento o
agresividad.
• Enfermedades sociológicas: Alteraciones en la comunicación, el rendimiento, etc.
Diagnóstico: 2
Vigilancia a la salud.
El patrón debe llevar a cabo exámenes médicos anuales especificas a cada trabajador expuesto a nivel es
de ruido de 85 dBIA) Y mayores, según lo que establezcan las normas oficiales mexicanas que al respecto
emita la Secretaría de Salud y observar las medidas que en esas normas se establezcan. En caso de no
existir normatividad de la Secretaría de Salud, el médico de empresa determinará el tipo de exámenes
médicos que se realizarán, su periodicidad y las medidas a aplicar, tomando en cuenta la susceptibilidad
del trabajador.
Para confirmar el origen profesional además de las características descritas, se añade la existencia de
una historia de exposición profesional a los niveles elevados de ruido. Una forma de facilitar estos datos,
se realiza incluyendo en el archivo de Salud en el Trabajo lo siguiente:
• Historio clínica laboral (auditiva) que incluya:
o Antecedentes heredo-familiares
o Antecedentes personales patológicos
o Antecedentes personales no-patológicos
o Padecimiento actual
• Exploración física:
o Eval uación clínica de oído, nariz y garganta
o Examen otoscópico: Permite comprobar que no haya presencia de tapones de cera,
cuerpos extraños o malformaciones del conducto auditivo externo, que puedan dificultar
o impedir la transmisión aérea del sonido.
o Audiometria: La audiometría tonal es la prueba fundamental y básica con la que
empie2an los estudios diagnósticos auditivos. Se utiliza un aparato de alta tecnología que
consiste básicamente en un generador de distintas frecuencias de sonido. Este
instrumento emite tonos puros de intensidad variable, sonidos que el ser humano no
está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria.
Consiste en la obtención de los umbral es de audi ción pa ra vari as f recuencias conocidas.
La audiomet ria tonal nos permite definir el t ipo de hipoacusia que presenta el paciente,
así como cuant ifi car las pérdidas auditivas para las dist intas frecuencias exploradas.
La evaluación audiométrica t onal debe contener como mínimo la exploración de vía
aérea en las f recuencias siguientes: 250, sao, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 Y 8000 Hz.
Ej empl os de audi ograma s del 0100 derecho. l as Circulas repre<:.entan una perdida auditiva de conducclon
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de: de Salud y Seguddad el Trabajo (0111
Hay diferentes métodos para clasificar la hipoacusia dependiendo de la referencia
tomada. Uno de los más reconocidos es el esquema de Klockhoff que contempla lo
siguient e:
CRITERIOS DE VALORACiÓN DE KLOCKHOFF'
Normal El umbral no es superior a 25 dB en ninguna frecuencia
Trauma
No hay
leve Escotoma· < SS dB
Acústico
pérdida
Avanzada Escotoma'" > 55 dB
conversacional
leve 1 o más frecuencias conservadas
Hipoacusia Hay pérdida
Moderada Todas las frecuencias afect adas pero ninguna> 55 dB
por rui do conversacional
Avanzada Todas las frecuencias afect adas pero 1 o más> 55 dB
'él escotoma es la de la audiclón por trauma acustico, para las frecuenCias aBudas (4000·6000) que determina la audlometrla
(prueba diagnóstica)
• Resultados de los mediciones efectuados en los puestos de trabajo (sonometrías y dosimetrías)
Diagnóstico diferencial
Existen numerosos factores no laborales que pueden provocar hipoacusia además del ruido como por
ejemplo:
• Tapón de cerumen.
• Otitis (infección del ardo).
• Traumatismos del ardo.
• Barotraumatismos, producidos por cambios bruscos de presión (viajes en avión, inmersiones
submarinas, etc.) y especialmente si se produce en situación de catarro de vías respiratorias altas
o crisis alérgicas.
• Fracturas del hueso temporal.
• Otoescierosis: disminución progresiva de la movilidad del estribo, de componente hereditario.
• Presbiacusia: pérdida progresiva de la audición para oír altas frecuencias relacionada con un
envejecimiento del ardo. Se presenta a medida que las personas envejecen debido al deterioro
del órgano de (orti.
• Síndrome de Méniere.
• Tumores.
• lesión del nervio auditivo relacionado con la exposición a ototóxicos (que resultan dañinas al
oído) . Pueden ser productos químicos de exposición laboral o medicamentos.
Tratamiento
las hipoacusias son irreversibles, no tienen trat amient o y afecta a los dos oídos (bi lateral) de forma
similar (simétrica). Esta es la forma más frecuente, pero no hay que descartar que en algunos casos,
afecte a un solo oído.
laboral por ruido. Secretaria de Política Sindical . UGT Catah.ll'lva
Marco jurídico
Para efectos legales en México, se adopta lo especificado en el Título Noveno de la ley Federal del
TrabaJo! , en el articulo 513-Tabla de enfermedades de trabajo, (156-Hipoacusia y sordera) y el artículo
514-Tabla de valuación de incapacidades permanentes (351-Sorderas e hipoacusias profesionales).
En los centros de trabajo, para las mediciones de ruido industrial se sigue la metodología de la Norma
Oficial Mexicana (NOM-Oll-STPS-2001)l,
Prevención y vigilancia de la salud'
1. Hi stori a l aboral
• Donde se detalla la exposición a ruido del trabajo actual y los trabajos anteriores,
cent rada en el ámbito laboral así como el extralaboral; aficiones como utilizar mp3 con
auriculares, discotecas, entre otros.
2. Histori a cl ínica
• Antecedentes personales a ototóxicos, tabaquismo, alcohol, enfermedades con posibles
secuelas del oído (traumatismo craneales, rubéola, meningitis, entre otros)
• Enfermedades generales padecidas o que padece en la actual idad.
• Presencia de sínt omas como acúfenos, otalgias, vértigos, etc. Se cuestionará al
trabajador sobre su percepción sobre su estado de audición.
3. Exploraci ón clínica especffica
• Otoscopia
• Audiometria
4. Medidas t écnicas de control , consist entes en:
• Efectuar labores de mantenimiento preventivo y correctivo de las fuentes generadoras
de ruido
• Sustitución o modificación de equipos o procesos
• Reducción de las fuerzas generadoras del ruido
• Modificar los componentes de frecuencia con mayor posibilidad de daño a la salud de los
trabajadores
• Distribución planificada y adecuada, del equipo en la planta
• Acondicionamiento acústico de las superficies interiores de los recintos
• Instalación de cabi nas, envolventes o barreras totales o parciales, interpuestas entre las
fuentes sonoras y los receptores
• Tratamiento de las trayect orias de propagación del ruido y de las vibraciones, por
aislamientos de las máquinas y elementos
Sonómetfo y doslmet
5. Equipo de protección personal
• Contra el ruido excesivo se usan tapones para los oídos y orejeras (cascos para las orejas,
los cuales contienen una electrónica que disminuye los dB de los ruidos exteriores,
disminuyéndolos o haciendo que su audición sea más agradable), para así evitar la
pérdida de audición (que, si no se controla, puede provocar la sordera).
TAPONES DE OIDOS
Premoldeados
~ ~ ~
V·51 R De 2 rebord es De 3 rebordes
Moldeado a la medida
Parte que penetra
en el canal auditivo
Modelables
Espuma Fibra de Iridri o Silicona
TAPO NE S EXTE RN OS
( j " " " " ~ 1
Dos posiciones,
arn éS de
plasti co
Tres posici ones,
arn és metálico
OREJERAS
en UIl casco
Imagen tomada de; Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (Oll)
ILUMINACiÓN
M. en C. ·$T Gustavo Haself Salís Coiffier
1
M. en C.-ST Magali Marisol Leñero Jiménez
1
Introducción:
Las fuentes de iluminación están presentes a diario en todas las actividades del ser humano,
desde Jos lugares de ocio, como son las ferias, las discotecas, conciertos, etc., hasta en los
centros de trabajo como son las oficinas, las minas, empresas varias, hospitales, entre otros,
donde es esencial para el desarrollo óptimo de las act ividades.
Cerca del 80% de la información sensorial que recibimos es debido a la visión. En general no
nos percatamos de la importancia de la falta, deficiencia o modificaciones de las características
lumínicas, ya que éstas pueden llegar a determinar el estado mental o el nivel de fatiga en el
trabajo. Además, puede provocar entre otras situaciones, accidentes V pérdidas económicas
importantes tanto para el trabajador como para el empleador.
Generalidades:
la iluminación natural es la proveniente del Sol, pero solo dura unas horas. El hombre, por
otro lado, después del descubrimiento del fuego, ha podido vencer la necesidad de iluminar
por la noche o en lugares oscuros V con el paso de los siglos ha inventado dispositivos cada vez
más modernos V eficientes.
Por lo tanto, existen dos tipos de iluminación:
al la iluminación natural
bl la iluminación artificial
También es importante citar que cada lugar V puesto de trabajo requiere de un determinado y
preciso tipo de iluminación, V su exigencia depende de:
• El tamaño del elemento que hay que visualizar V la distancia.
• El contraste entre el objeto de la tarea y el fondo sobre el que se destaca
• la relación de luminancias en el campo visual
• El factor de reflexión del objeto observado
• El tiempo para procesar la información
• la distribución V el color de la luz
• la edad del observador
Deslumbramiento:
El deslumbramiento aparece por la presencia de una fuente de luz brillante en el campo visual,
provocando un constante V excesiva cantidad de luminanclas y la consecuencia es una
molestia V/o una disminución en la capacidad para distinguir objetos. También puede
disminuir o anular los contrastes en un objeto examinado, e incluso insensibilizar la retina
durante cierto tiempo.
I Profesores del Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina U.N.A,M.
El deslumbramiento puede ser ocasionado por la vi sión directa de fuentes de luz brillantes vIo
por la reflexión de las fuentes de luz sobre superficies reflectantes, que se comportan como
fuentes de luz secundari as. Para evitar la reflexión se recomienda que la luz incida
lateralmente sobre el plano de trabajo.
Las adecuadas fuentes de iluminación inci den directamente en la disminución de la fati ga
visual, de cefaleas, de deslumbramientos y consecuentemente de accidentes. También influye
en el incremento de la calidad de los productos y en un aumento de la productividad.
Sistemas de iluminación:
• Tipos de lámparas!
Los lómparas de incandescencia y los halógenos est án indicadas cuando la iluminación artificial
solo sea precisa, de forma ocasional y cuando sea necesario un haz luminoso concentrado y
pot ente, pero su menor duración y eficiencia lumi nosa las hacen menos ventajosas para
instalaciones de iluminación general.
Las lámparas fluorescentes son las recomendadas para inst alaciones de iluminación general
debido a su larga duración y alta efi ciencia luminosa.
Los lámparas de descargo de gases, de mercurio o de sodio, est án indicadas en edificios
industri ales de gran superficie y altura, así como para iluminación de exteriores.
• Tipo de distribución!
Lo iluminación generol uniforme es una inst alación en que las luminarias (lámparas) están
reparti das regularmente por todo el local, sin tener en cuenta los emplaza mientos de los
diferentes puestos de trabajo. Se utiliza para los lugares de t rabajo que no son fijos.
000
lIurniml{lón generol
Figura 1
La Iluminación general can zonas de iluminación locolizada, se consigue colocando focos
luminosos cerca del plano de trabajo con lo que se refuerza la iluminación general, pero
teniendo en cuent a que las lámparas colocadas cerca del plano de trabajo en general son
deslumbrantes.
Iluminación 10(01 e iluminoción generol
Flg.."a2
La iluminación general localizada se consigue con luminarias di stribuidas de forma regular,
simila r a una iluminación general uniforme,
Este tipo de ilumi nación esta indicada para locales de trabajo donde hay que prever un alto
nivel de iluminación en los diferentes puestos y maquinas dispuestos a intervalos irregulares
en todo el local, procurando que ninguna zona quede con un nivel de iluminación
significativamente i nferior.
j -1"
fA
Iluminoci,n generollocolilOdo
Figura 3
En el caso de las oficinas es preciso buscar que la iluminación de las mesas sea lateral y no
directamente frontal; además, los puestos de trabajo deberán colocarse entre las filas de
luminarias en vez de colocarlos debajo de ellas
1
.
Factores que determinan el confort visual
l
los requisitos para el buen desarrollo de las actividades laborales y su confort visual son las
siguientes:
• Iluminación uniforme
• Iluminación dirigida adecuadamente
• lIuminancia óptima
• Ausencia de brillos deslumbrantes
• Condiciones de contraste adecuadas
• Colores correctos
• Ausencia de luces intermitentes o efectos estroboscópicos (parpadeo o centell eo de
las luminarias)
lo primero es determinar en el puesto de trabajo, la precisión que se requiere en la tarea, la
cantidad de trabajo, la movilidad de los trabajadores et c. También se deben evitar las sombras
V asegurar que el trabajador distinga los detall es de los objet os en su lugar de trabajo, eliminar
los reflejos V los brillos o sombras oscuras
Es de suma importancia el mantenimiento de las luminarias (lámparas) para poder prolongar
su vida útil y que no exista disminución de la cantidad de luz que emita.
Niveles de iluminación
Cada actividad de cual quier puesto de trabajo, necesita de las Condiciones necesarias para
poder desarrollar la actividad de manera ef icaz. Cuant o mayor sea la necesidad de percepción
visual, mayor será la cantidad de luz requerida.
Para poder hacer las determinaciones de condiciones lumínicas es necesario contar con un
aparato especial que mide la cantidad de flujo luminoso por unidad de área medido en un
plano de trabajo donde se desarroll an las actividades, expresada en luxes y se le denomina
luxómetro (Fig. 4).
Figura. 4· W'<ómerro
En México contamos con la Norma Oficial Mexicana 025 de la Secretaria del Trabajo y
Previsión Social (NOM-025-STPS-2008), la cua l contiene la Tabla 1 que sugiere los niveles
mínimos recomendados de Iluminación de acuerdo a la actividad realizada.
Tabla 1: Niveles mínimos de iluminación por puesto de trabajo
- - - (NOM 025 srps 2008)'
Tarea Visual del Puesto de Trabajo Área de Trabajo
Niveles mínimos de
Iluminación (luxes)
En exteriores: distinguir el área de tránsito,
Exteriores generales patios y
desplazarse caminando, vigilancia,
estacionamientos.
20
movimiento de vehículos
Interiores generales: almacenes de
En interiores: distinguir el área de tránsito, poco movimiento, pasillos, escaleras,
desplazarse caminando, vigilancia, estacionamientos cubiertos, labores en SO
movimiento de vehículos. minas subterráneas, iluminación de
emergencia.
Áreas de circulación y pasillos, salas de
En interiores.
espera; salas de descanso; cuartos de
100
almacén; plataformas; cuartos de
calderas
Requerimiento visual simple: inspección
Servicios al personal: almacenaje rudo,
vi sual, recuento de piezas, trabajo en banco
recepción y despacho, casetas de
200
vigilancia, cuartos de compresores y
y maquinaria
pailería
Di stinción moderada de detallas: ensamble
simple, trabajo medio en bancos y Talleres: áreas de empaque y
300
máquina, inspección simple, empaque y ensamble, aulas y oficinas
trabajos de ofícina
Distinción clara de detalles: maquinado y
acabados delicados, ensamble de
Talleres de precisión: salas de
inspección moderadamente dificil, captura
computo, áreas de dibujo, laboratorios
500
y procesamiento de información, manejo
de instrumentos y equipo de laboratorio
Distinción fina de detalles: maquinado de
precisión, ensamble e inspeCCión de Talleres de alta precisión: de pintura y
trabajos delicados, manejo de instrumentos acabado de superfici es y laboratorios 750
y equipo de precisión, manejo de piezas de control de calidad
pequeñas
Alta exactitud en la distinción de detallas: Proceso: ensamble e inspección de
ensamble, piezas pequeñas y complejas, piezas complejas y acabados con 1000
acabado con pulidos finos pulidos finos
Proceso de gran exactitud
Ejecución de tareas visuales
• De bajo contaste y tamaño
Alto grado de especialización en la
m,y pequeño por periodos
distinción de detallas
prolongados 2000

Exactas muy prolongadas

M,y especiales de
extremadamente bajo
contraste y pequeño tamaño
Factores que afectan l a visi bilidad de los obj etos
El grado de seguridad con que se ejecuta una tarea, depende en gran medida de la calidad de
la Iluminación y de las capacidades visuales del trabajador.
De las más importantes tenemos el contraste, que está definido como la diferencia de
luminancia entre un objeto y su entorno o entre diferentes partes de un objeto, a los factores
de reflexión, a las sombras o a los colores del objeto con el que se esta trabajando y a los
factores de reflexi ón del color. As] pues, el ojo percibe las diferencias de lumlnancia entre el
objeto y su alrededor o entre las diferentes partes del mismo objeto, el tamaño del mismo, la
distancia y el ángulo de visión del observador, asl como también si el objeto a observar es
dinámico o estático. 1 Por ejemplo: las diferencias de movimiento de una persona que trabaja
en una oficina a la de una persona que t rabaja en una mesa banda de una industria
farmacéutica, donde el objeto siempre esta en movimiento!.
80 60 40 20 o 20 40 60 80 cm
60
80
ZONAl VI IUALEI EIIIA ORGANl lA(ION OH EIPAOO DE TRA8AJO
Movimiell1OS de 11abaja úfuel1a v ~ u o l
Gama I Movimien1os flewenlM, implican GlOn ~ r u e l l o visual
~ se empleo mucho tiempo
[ Gama 11 Movimientos mellos frecuentes úfuerzo visual
frecuente
Goma 111 Implican poco lIempo La infolmación viwol
1
po es iOl¡¡or1on1e
Gamo V Deben evi1arse Debe eví10rse :
flgll ro S. Dis tribución de 105 l onos vlsuole5 en los puestos de t robajo
Confort cromático
El color influye en el comportamiento de las personas y produce dist intas sensaciones. las
características del color contribuyen al bienestar, de forma que puedan mejorar el rendimiento
energético y laboral de una instalación.
El color influye desde razones de señalización por seguridad, hasta una función estética para
mejorar la impresión del entorno laboral, mejorando la eficacia y el rendimiento de los
sistemas de iluminación
las lámparas que se utilizan de forma normal para la iluminación de interiores pueden
dividirse en:
• locales residenciales (hogar, hotel, restaurante): lo idóneo es que el color del local de
un aspecto cálido y luz sea blanca-rojiza/anaranjada/amarillenta
• locales de trabajo (tienda): color de aspecto intermedio y luz blanca/gris
• Tareas particulares o ambientes cal urosos (indust ri a, fabrica o taller): color de aspecto
frío y luz blanca-azul ada/verdosa
Tabl a 2. Tona ida d es de colores
"
cálidos" V " f ríos"
Tonalidad Color
Cálidos Rojo, naranja y amari llo
Fríos Azul-púrpura, azul, verde-azul
Intermedios Rojo-púrpu ra, púrpura, verde-amarillo y verde
la elección correcta de los colores es muy importante para poder identificar objetos que
deben manipularse, relacionada con el cont raste de los objetos y de su entorno con el que se
tiene referencia, estas combinaciones pueden mejorar o empeorar la visión l. (Tabla 3)
a on ras es Tabl 3 C t d e ca or
Contrast es de color por orden descendente
Color del objeto Color del fondo
Negro Amarillo
Verde Blanco
Rojo Blanco
Azul Blanco
Blanco Azul
Negro Blanco
Amarill o Negro
Blanco Rojo
Blanco Verde
Blanco Negro
Por otro lado, en las industrias los colores pueden condicionar actitudes al momento que se
observa, por ejemplo, el color verde significa seguridad y se utiliza para las vías de emergencia,
el amarillo signifi ca precaución y combinado con el negro es seña l de advertencia; el rojo
significa peligro y/o parada y se asocia con peligro de incendio.
l esiones debidas a radiación visible
3
la radiación visible (luz) cubre la porción del espectro electromagnético que esta entre la
radiación infrarroja y la ultravioleta, con longitudes de onda entre 400 y 750 nanómetros (nm:
milésima parte de una micra). El ojo es el órgano más sensible, y el daño produce reacciones
estructurales, térmicas o fotoquímicas inducidas por la luz.
los trabajadores en riesgo son los que están expuestos a fuentes de luz intensa en forma
repetida o prolongada, como luz solar, lámparas de alta intensidad, de láser, bulbos luminosos,
luz concentrada y arcos de soldadura. las fuentes de luz extremadamente intensa, como las de
láser, también originan daño retiniano inducido por presión (mecánico).
La retina es el sitio común de lesión, y es más sensible con longitudes de onda de 440 a 500 nm
(luz azul), que produce una reacción fotoquímica destructora. La luz azul es la causante de la
retinitis solar (ceguera por eclipse) y cont ribuye al envejecimiento de la retina y a la
degeneración macular senil, que origina defectos en los campos visuales.
En virtud de que el cristal ino filtra longitudes de onda entre 320 y 500 nm, proporciona cierta
protección a la retina cont ra la luz azul. A los individuos con afaquia (ausencia de cristalino),
que son los más susceptibles al daño de la retina, se les debe advertir sobre no mirar
directamente la luz del medio día u otras fuentes de luz intensa, y la necesidad de usar filtros
en anteojos al trabajar en ambientes brillantes.
Las emisiones breves de luz de gran intensidad pueden originar ceguera por deslumbramiento
inducido por calor, en la que la pérdida visual temporal y la imagen accidental son resultado de
blanqueamientos de los pi gmentos visuales. Conforme aumenta la intensidad de la luz y la
duración de la exposición, las imágenes accidentales persisten más tiempo.
Con exposiciones leves a moderadas, los sí ntomas de la ceguera por deslumbramiento
desaparecen con rapidez. La luz insuficiente o la luz reflejada (deslumbramiento) producen
tensión ocular, fatiga visual, cefalea e irritación ocular. Estos problemas se presentan sobre
todo en personas mayores de 40 años. los síntomas son transitorios y no hay indi cación de
que los episodios repetidos originen daño ocular.
El contraste de las fuentes de luz circundante sobre áreas de menor intensidad ha originado
molestias de fatiga visual relacionadas con el uso de terminales de video. Esto se corrige
disminuyendo la intensidad de la luz circundante con filtros contra el deslumbramiento y
ajustando el contraste de la luz sobre la pantalla.
las medidas para prevenir la lesión en los trabajadores en riesgo son la evaluación previa a la
contratación en los individuos con afaquia o antecedent es de sensi bilidad a la luz, y vigilancia
medica para detectar cambios en la agudeza vi sual o signos tempranos de dai'lo ocular; uso de
lentes protect ores o masca rillas por parte de los soldadores; iluminación apropi ada en el sito
de trabaj o para reducir el deslumbramiento y uso de filtros en las fuent es de luz intensa para
eliminar las longitudes de onda de la luz azul.
REFERENCIAS 818UOGRAFICAS:
1.- Ramos PF, Hernándel CA. Capitulo netesarias para el confort vIsual. En: Enciclopedia de Salud V
Seguridad en el TrabaJo. Volumen 11. Tercera Edición. Ministerio de TrabaJo V Asuntos Sociales. 1998. Páginas: 46.7-
46.13
2. - N.O.M-025-S.T.P.S.-2008, Condiciones de Iluminación en los centros de trabajo.
http://www.stps.gob.mx/DGSST Inormatlvidad/noms/Nom·025.pdf
3. - Cohen R, Holre S. Capitulo 11- Lesiones causadas por riesgos físicos (Lesiones causadas por radiación visible) En·
Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral4! Edición. Editorial Manual Moderno 2007. Pág. 152
RADIACIONES NO IONIZANTES
M. en C.-ST Gustavo Haself Salís Coiffier
l
M. en C.-ST Magali Marisol Leñero Jiménez
l
Ant ecedentes
El término "radiación" significa simplemente energía transmitida por ondas, Las ondas
electromagnéticas son ondas de fuerzas eléctricas y magnéticas, cuyo movimiento ondulatorio
se define como propagación de perturbaciones en un sistema físico, En este sentido la forma
más conocida de energía electromagnética es la luz del sol.
La frecuencia de la luz solar (luz visible) es la línea divisoria entre la radiación ionizante (rayos
X, rayos cósmicos etc,). más pot entes y de f recuencias más altas, y la radiación no ioni za nte,
más benigna y de frecuencias más bajas, Al extremo superior justo debajo de la luz visible, esta
la radiación infrarroja, más abajo se encuentra la gama de radiofrecuencias que incluye las
microondas, la radio celu lar, la televisión, la radio FM y AM, las ondas cortas utilizadas en
calentadores dieléctricos y de inducción y, en el extremo inferior, los campos con frecuencia
de red eléctrica. (Véase figura 1)
fdreroerl(lO 1.=lonc¡ituddeonOO
flHI) ).!m)
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Fig. 1. Espectro elect romagnético
1 Profesores del Departamento de Salud Públi ca, Facultad de Medicina U,N,A,M,
La radiación no ionizan te engloba toda la radiación y los campos del espectro
electromagnético que no t ienen suficiente energía para ionizar la materia, es decir, es incapaz
de impartir suficiente energía a una molécula o un átomo para alterar su est ructura quitándole
uno o más electrones.
l esiones por radi ofrecuencia y microondas
las lesiones por este tipo de ondas se caracterizan por lesiones por desnaturalización de las
proternas y necrosis tisular en el sitio de la exposición térmica, con una reacción inflamatoria
acompañante y formación de cicatriz.
Este tipo de radiaciones consisten en energía en forma de ondas que viajan en el espacio a la
velocidad de la luz y tienen una frecuencia e intensidad que va desde O hasta 1000 gigahertz
(Ghz; 1 Hz es igual a landa o ciclo por segundo). En el caso de las microondas su espectro de
frecuencias existe entre los 300 megahertz (MHz) y los 300 GHZ.
Este tipo de ondas no tiene el poder suficiente de producir ionización molecular pero si
produce vibración y rotación de las moléculas. Los factores que más afectan a la conducción de
radiofrecuencias son el grosor, la distribución y contenido de agua de los tejidos, y por otro
lado factores como intensidad aumentada de radiación, proximidad a la fuente, humedad
ambiental, temperatura, conexión a tierra, medio reflejante, vascularidad del tejido,
sensibilidad de los tejidos a la temperatura y la falta de barreras anatómicas l.
Pobl ación t rabajadora e)( puest a
• Calentamiento por inducción
Si se aplica un campo magnético se puede calentar un material conducto. Est e tipo de
proceso se utiliza para la forja, recocido y soldadura fuerte y blanda. las frecuencias
varían de 50/60 y varios millones de Hz. los dispositivos que producen los campos
magnéticos son pequeños, por lo tanto existe poca probabilidad de que afecten a todo
el cuerpo, pero si pueden llegar a afectar la región anatómica expuesta como son las
manos.
• Calentamiento dieléctri co
En la industria se utilizan radiofrecuencias de 3 a SO MHz, para procesos de
calentamiento. Entre ellas se incluye el sell ado y estampación de plásticos, secado de
colas y pegamentos, tratamiento de tejidos y fibras textiles, carpintería y fabricación
de lonas, piscinas, forros de camas da agua, calzado carteras de cheques de viaje etc.
• Sistemas de comunicación.
las personas que trabajan en comunicaciones y radares solo tienen una exposición a
campos de baja intensidad, sin embargo las personas que suben a colocar o reparar
torres de FM/TV puede llegar a ser intensa y se necesitan tomar medidas de seguridad.
• Exposición médica
las radiofrecuencias se utilizan en una técnica de curación llamada diatermia (calor
local generado por radiofrecuencias), en los cuales se utilizan electrodos sin blindaje.
Por otro lado también se utilizan para las resonancias magnéticas, pero dado que el
campo magnético esta confinado al lugar donde se encuentra el individuo, los niveles
de radiofrecuencia son muy bajos1.
• Exposición laboral a radiofrecuencias y microonda SI
Equipo de soldadura y calentamiento
Partes automotrices
Mobiliario y trabajo con madera
Producción de fibra de vidrio
Producción de papel
Manufactura y fabricación de plásticos
Calentamiento de productos de ca ucho
Manufactura de textiles
Mantenimiento de equipo eléctrico
Radares
Radio AM, FM
Televisión; UHF y VHF
Satéli te
Navegación por radio
Generadores de microondas y fuentes de calor
Aplicaciones de Radio Frecuencias
Pruebas en tubo y envejecimiento de microondas
láser de Radio Frecuencias
Soldadura Radio Frecuencias
Diatermia médica y promoción de cicat rización
Trabajadores de energía en líneas de transmisión
Fuente: lTabla tomada del Libro "Diagnóstico y tratamiento en medicina la boral y ambiental", 4ta Edición)
Datos clínicos
l<l exposición aguda a dosis elevadas suele acompañarse de sensación de tibieza en la parte
expuesta del cuerpo, seguida por la sensación de piel caliente o quemada. Ot ros síntomas son
cefalea o mareo; vértigo; dol or en el sitio de la exposición; ojos llorosos y con sensación de
arena; disfagia; anorexia; cólicos abdominales y nauseas. Después de varios días de exposición
pueden aparecer masas térmi cas localizadas con edema intersticial y necrosis por coagulación.
En el caso de la piel expuesta puede tener un aspecto de haberse asoleado, con erit ema e
induración ligera. Aparecen vesículas y ampollas, se eleva la presión arterial y las
concentraciones de creatini na fosfoquinasa. Los valores en sangre, electroencefalográficos y el
gammagrama cerebral, la velocidad de sedimentación globular y las cifras de electrolitos se
encuentran normales
l
.
Prevención
Cuando se evalúa el puesto de trabajo, es importante determinar la distancia de la fuente de
emisión de radiofrecuencias, frecuencia y tipo de la onda, duración de la exposición, entre
otras. Se puede utili zar barreras metálicas y confinamiento a lugares restringidos. Se
recomienda desenergizar el equipo que produce estas ondas y el equipo de protección
personal no es efectivo. Se recomienda revisiones periódicas de la radiación ambiental
l
.
Tratamiento
Se recomienda el mismo tratamiento que para las lesiones térmicas, ya que estas sanan sin
probl emas. En caso de presentarse hipertensión arteri al sistémica, esta cederá con un periodo
breve de trat amiento
l
.
Marco jurídico
En la Ley Federal del Trabajo en su titulo noveno, articulas 513 (Tabla de enfermedades de
trabajo), fracciones 69, 73 Y 151, menciona algunos tipos de exposiciones para su valoración
como enfermedad de trabajo y el articul o 514 (Tabla de valuación de i ncapacidades
permanentes) se utiliza para valorar su incapacidad
3

BIBLlOGRAFrA:
1.. eohen R. Hoire 5. Capitulo 11· Lesicnes ,,,usadas por riesgos físicos (Lesiones por r"di"ción no ioniz"nte) En:
Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral 41 Edición. Edi t orial Manual Moderno 2007. Pág. 149· 151
2. ' Hansson M.K. Capítulo 49· Radiaciones no ionizant es (Campos de radiofrecuencias y microondas). En:
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Volumen 11. Tercera Ed ición. M'nisterio de Trabajo y Asuntos
Sociales. 199B. Páginas: 49.20·49,23
3.· Ley Federal del
Cohen R, Hoire S. Capítulo 11-Lesiones causadas por riesgos físicos (2. Lesiones causadas
por radiación infrarroja). En: Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental.
4ta edición-2007. Editorial Manual Moderno. Pág: 151-152
2. LESIONES CAUSADAS
POR RADIACiÓN INFRARROJA
Ln radiación infrarroja cubre la porción del espectro
electromagnético que esta entre la radiación visible y
la de RF (figura 11-4). Tiene longitudes de onda entre
750 y 3 millones de nm, y está compuesta por tres ban-
das espectrales -A, B y C- que empiezan a 750, I 400
Y 3 000 nm. La radiac ión infrarroja surge de cualquier
objeto que tenga una temper:ltura por arriba del cero ab-
soluto. Las exposiciones laborales -además de la 501ar-
incluyen procesos en que se utiliza energía termica de
radiación infrarroja, como los procesos de calentamien-
to y deshidratación, soldadura, elaboración de vidrio
y secado y cocido de c ubiertas de productos para el con-
sumidor.
La exposición aguda de alla intensidad a longitudes
de onda menores de 2 000 nm puede producir dailo ter-
mico e n córnea, iris o cristalino. También llega a ocurrir
lesión térmica en la piel, pero suele ser autolimitada y
causar una quemadura aguda cutánea, con aUlllento de
la pigmentación. La exposición a la radiación infrarroja
se ha asociado con formación de cataratas, sobre todo
entre sopladores de vidrio y tmbajadores en calderas.
Las lesiones se previenen usando protectores para
las fuentes de calor, protección para los ojos y la piel
y vigilancia de los niveles de exposición. Los valores
limite del umbral para la intensidad de la exposición
dependen de la frecuencia en el espectro de longitud de
onda de actividad biológica de 750 a 2 000 nm. Las lon-
gitudes de onda dentro de estas variaciones producen
excitación y vibración de las molécul as, lo que origina ca-
lor que se absorbe en los tejidos y puede producir
lesión térmica. Por el contrario, las longitudes de onda
que exceden los 2000 nm se absorben con agua y no son
b iológicamente activas debido al elevado contenido de
agua de los tejidos.
Cohen R, Hoire S. Capítulo 11-Lesiones causadas por riesgos físicos (4. Lesiones causadas por
radiación ultravioleta) En: Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta
edición-2007. Editorial Manual Moderno. Pág: 152-154
4. LESIONES CAUSADAS
POR RADIACIÓN ULTRAVIOLETA
La radiación ultravioleta (UY) cubre la porción del es-
pectro electromagnético que está entre la radiación visi-
ble y la ionizante (figura 11-4), con longitudes de onda
entre 100 y 400 nm. Las longitudes de onda se divi-
den en tres bandas espectrales -A, B Y C-; las bandas
A y B representan las mas grandes y las que producen la
mayor parte de los efectos biológicos (cuadro! 1-4). Las
el ... (md:¡ dt" 200 om no tíen!"n acti-
vidad biológica; existen sólo en el vacío o en una atmós-
fera de gas inerte, y se absorben en distancias en el aire
extremadamente cortas. Las longitudes de onda de 200 a
290 oro se absorben en primer lugar en el estrato córneo
Cuadro 11-4. Espectro de luz ultravioleta:
comparaCión entre luz ultravioleta A (UVA)
Y ultravioleta B (UVB)
VA uve
Longitud de onda 315 a 400 nm 2BOa315nm
Penetración Aire, agua, vidrio, Aire, cuarzo
Flsica cuarzo a través Sólo en cámara
Biológica de retina anterior
Efectos sobre la La lesión cutánea Eritema cutáneo a
salud y ocular requiere 280 a 315 nm
mayor energfa Carcinogenlcldad
que la UVB máxima con 280
a 320 nm
Sensibil idad máxi-
ma para lotoque-
ratit is a 270 nm
Catarata
Proporción de UV 97% 3%
natural
de fondo
Lesiones causadas por riesgos fisicos • 153

d la piel o en la córnea del ojo, en tanto que las longi-
'd"" de onda mayores afectan la dermis, el cristalino, el
tU .. .
iris o la retina.
En virtud de que la radiación UV tiene una ma-
l penetración relativa, los únicos órganos que afecta
a n los ojos y la piel. La lesión ocular es causada por la
térmica de la exposiciones en pulsos o breve
de alto poder, y la lesión cutánea se debe sobre todo a
eacciones fotoquímicas (incluyendo las reacciones tó-
ricas y de hipersensibilidad) a partir de exposiciones
elevadas o extendidas de bajo poder. Los efectos
ténnicos de la coagulación de las proteinas y de la ne-
crosis tisular son de inicio rápido. Los efectos de la expo-
sición cróni ca son envejecimiento acelerado de la piel
caracterizado por pérdida de el asticidad, hiperpigmenta-
ción, arrugamiento y telangiectasias.
Las lesiones UV se presentan en trabajos que impli-
can procesos de secado y vulcanización, soldadura con
arco, o uso de láser o de luz UV gennicida (cuadro
pero, con mucho, la mayor proporción de lesiones se pre-
senta en ocupaciones en que los trabajadores quedan
expuestos a la luz solar natural durante el tiempo máxi-
mo de diseminación de la energía UV; entre las 10 a.m.
a 3 p.m. Los factores que afectan la gravedad de la lesión
son duración de la exposición, intensidad de la radiación,
distancia de la fuente de radiación y orientación del indi-
viduo expuesto en relación con la fuente y el plano de
propagación de la onda. El reflejo UV de agua o nieve, o
de superficies circundantes, puede aumentar la intensi-
dad de la exposición.
Datos clínicos y tratamiento
A. Fotoqueratoconjuntivitis
(deslumbramiento del soldador)
La exposición ocular a longitudes de onda UV menores
de 315 nm (sobre todo longitudes de onda de 270 nm a
las cuales es más sensible el ojo) produce queratocon-
juntivitis. Los síntomas se presentan de 6 a 12 h después
de la exposición, e incluyen dolor intenso, fobia, sensa-
ción de cuerpo extraño o arena en los ojos y lagrimeo.
Luego de un periodo de latencia que varía en forma
inversa con la intensidad de la exposición, aparece con-
juntivitis, a veces acompañada de eritema e inflamación
de los párpados y piel de la caroa. El examen con lámpa-
ra de hendidura revela una tinción puntiforme difusa en
las dos córneas.
El tratamíento incluye alivio si ntomático con com-
presas heladas, analgésicos sistémicos, parches oculares y
sedación ligera. No deben usarse los anestésicos locales por
el riesgo de producir más lesión en el ojo anestesiado.
Los síntomas suelen resolverse en 48 h. Las secuelas
permanentes son raras y el ojo no desarrolla tolerancia
Con la exposición repetida.
B. Cataratas
La Formaci6n de cataratas (cortical) se atribuye a los
efectos fotaquímicos y térmicos de la exposición intensa
a longitudes de onda UV de 295 a 320 nm, y suelen apa-
recer a las 24 h. Se ha reportado formación de cataratas
Cuadro 11-5. Trabajadores potencialmente
expuestos a radiación ultravioleta
Luz solar natural
Agricultores
Albañiles
Rancheros
Trabajadores de la
construcción
Granjeros
Pescadores
Jardineros
Floricultores
Horticultores
Arquitectos paisajistas
Salvavidas
Leñadores
Personal militar
Pelroleros
Mineros en espacios abiertos
Trabajadores de mantenimiento
en exteriores
Trabajadores de tuberfas
Oficiales de policia
Carteros
Trabajadores de lineas de
ferrocarril
Trabajadores de caminos
Marineros
Instructores aéreos
Deportistas profesionales
Rescatistas
Otros trabajadores que laboran
en exteriores
Soldadores con arco o acet il eno
Soldadores
Trabajadores de tuberfas
Cortadores de tuberias
Trabajadores de mantenimiento
Ultravioleta germlcl da
Médicos
Enfermeras
Técnicos de laboratorio
Personal de laboratorio de bacteriologfa
Peluqueros
Cosmetólogas
Trabajadores de cocinas
Dentistas y técnicos dentales
Láser
Trabajadores de laboratorio
Procesos de secado y vulcanización
Impresores
Litografistas
Pintores
Secadores de madera
Trabajadores del plástico
después de la exposición repetida a longitudes de onda
UV mayores de 324 nm, aunque no está bien documen-
tada. El tratamiento es con cirugía correctiva.
C. Otras lesiones oculares
El cristalino protege a la retina de los efectos de longi-
tudes de onda UV menores de 300 nm, aunque es po-
sible que ocurra daño al iris y retina si los individuos con
afaquia se exponen a estas longitudes de onda. En otros,
es posible que haya dano con exposición a longitudes de
onda mayores o a láser UV de alto poder. El tratamien-
to es con medidas de sostén (cuadro I 1--6). Dos lesiones
de la conjuntiva bulbar se han visto asociadas con la
exposición repetida a radiación UV: pterigión (hiperpla-
sia benigna) y carcinoma epidermoide.
D. Eritema
La radiación UV absorbida reacciona con las sustancias
fotoactivas de la piel y en un periodo después de 2 a 24 h
/54 • Diagnóstico y traramienro en medicina laboral y ambiental (Capitulo 11)
Cuadro 11-6. Lesiones oculares causadas
por luz ultravioleta
Localización
Conjuntiva
Esclerótica
Córnea
Cristalino
Humor acuoso
Humor vltreo
Ratlna
Electo UV
Conjuntivitis
Hiperemia
Queratitis
Cataratas
Fatoqufmlcos tóxicos
¿Degradación en afaquia?
Dai'lo cromóforo en afácicos
ocasiona eritema (quemadura solar), que es el efecto UV
agudo más comun. El eritema es mas intenso luego de la
exposición a longitudes de onda de 290 a 320 nm, y se
puede acompañar de edema, formación de ampollas, des-
camación, escalofríos, fiebre, náuseas y, rara vez, colapso
circulatorio.
El tratamiento de una quemadura solar aguda con
ampollas es con medidas de o ~ t é n y si ntomatico, e inclu-
ye el uso de analgésicos tópicos y sistémicos leves. Los
síntomas desaparecen en 48 h. La descamación, el oscu-
recimiento de la piel (causado por aumento en la pro-
ducción de melanina) y el engrosamiento del estrato
córneo resultantes proporcionan mayor protección con-
\.1"a exposiciones subsiguientes.
E. Reacciones de fotosensibilidad
Se presentan dos tipos de reacciones agudas de foto-
sensibilidad en la piel después de la exposición a la
radiación UV: reacciones fototóxicas (no alérgicas)
y fOloalérgicas. Las reacciones fOlotóx.icas son mucho
mas comunes, y con frecuencia se presentan por el uso
de medicamentos como gdseofulvina, tetraciclinas,
sulfonamidas, tiazidas y preparados que contienen al-
quitrán de hulla o psoralenos. La fototoxicidad podria
exagerar o agravar los efectos de ciertos padecimientos
sist émicos, como lupus eritematoso sistémico, dermato-
miositis, podida eritropoyética congénita, porfiria
cutánea tarda sintomática, pelagra, reticuloide actínico,
herpes simple y pénfigo fohaceo. Las reacciones de fo-
tosensibilidad se caracterizan por ampollas, bulas y otras
manifestaciones cut áneas.
La exposición a longitudes de onda UV por arriba de
320 nm después del contacto de la piel con plantas
productoras de furocumarina, como eJ apio, produce
fitofotodermatitis. Se trata de una reacción fototóxica le-
ve que ocasiona cambios pigmentarios a lo largo del
patrón de los puntos de contacto, con bulas que se deben
a una reacción inflamatoria más grave. Las asociación fo-
toalergicas a la radiación UV se presentan en asociación
con agentes bacteriostáticos e ingredientes de perfumes,
que producen irritación de la piel, con eritema y forma-
ción de ampollas. El tratamiento de las reacciones de
fotosensibilidad depende de la causa particular de base o
asociada, y varia desde medidas sintomaticas en los casos
leves, hasta la hospitalización y uso de corticosteroides
sistémicos en los casos de reacciones graves.
F. Lesiones de la piel premalignas y malignas
Las lesiones premalignas asociadas con la exposición
crónica a la radiación UV incluyen queratosis actínica,
queratoacantoma y melanosis de Hutchinson. Las lesiones
malignas relacionadas con la exposición son carcino_
ma de células basales (el más comun), carcinoma de
células escamosas y melanoma maligno. Se piensa que
las longitudes de onda UV peligrosas esten entre 256 y
320 nm. La radiación UV también promueve la carcj·
nogénesis después de la exposición a ciertas sustancias
químicas como las encontradas en el alquitran y la brea.
El aumento en el riesgo de lesiones premalignas y malig.
nas se presenta en individuos de piel muy clara y en
los que tienen quemaduras solares repetidas o se bron-
cean mal. Los pacientes con antecedentes de xeroderma
pigmentoso estan en mayor riesgo de presentar melano-
rna maligno.
Los pacientes deben enviarse con un dermatólogo
para el diagnóstico definitivo y tratamiento. Las lesiones
premalignas se tratan con extirpación o medicamen-
tos tópicos. El tratamiento de las lesiones malignas impli-
ca la escisión simple, radiación o cirugía mayor.
Prevención
Los lineamientos de exposición se basan en la longitud
de onda y en el grado de radiación que se produce. A los
individuos expuestos se les asesorará acerca de los agen·
tes fotosensibilizadores. A los soldadores se les debe urgir
para que utilicen lentes protectores o cubiertas faciales pa-
ra proteger los ojos. A los trabajadores en exteriores se les
debe instruir para que utilicen protectores solares (factor
de protección solar de amplio espectro (FPS] 30) y ropa
protectora, y los que esten en mayor riesgo por proble-
mas médicos preexistentes o exposición excesiva requie·
ren exámenes periódicos por la posibWdad de lesiones
premalignas o malignas.
Referencias
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tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta edición-2007.
Editorial Manual Moderno. Pág: 154-159
LESIONES POR RADIACiÓN IONIZANTE
Las dos respuestas biológicas más irnportantes a la r a d i a ~
ción ionizante son el síndroITle de radiación aguda que se
presenta d.espues ae una exposlclon oreve pero maSlva,
y los efectos crónicos
l
causados por una exposición breve
a dosis altas o por exposición acumulada elevada. Des-
de 1940 han ocurrido más de 200 incidentes impor-
tantes por radiación como resultado de la exposición
a radioisótopos, generadores y aceleradores de rayos X,
generadores de radar y fuentes similares de radiación
ionizante. Debido a la ubicuidad de la radiación ioni-
zante en el ambiente, son más difíciles de señalar los
efectos de la exposición crónica a las dosis bajas, aunque
se ha encontrado acumulación de padecimientos cerca
de sitios de pruebas nucleares y en asociación con ciertas
ocupaciones. Los trabajadores en riesgo, según sus ante-
cedentes de exposición y lesiones resultantes, son los
radiólogos, mineros de uranio, pintores de esferas de
radio, operadores de plantas nucleares y personal militar.
En el cuadro 11-7 se listan otros trabajadores en riesgo
según su potencial de exposición.
La radiación ionizante es emitida por estructuras
atómicas radiactivas, como particulas energizadas ( p a r ~
ticulas a, J3, de protones y neutrones) que imparten ener-
gía a través de la colisión con otras estructuras o como
rayos X o rayos 'Y electromagnéticos de alta energía. Las
Cuadro 11- 7. Exposición laboral potencial
a la radiación lonizante
Auxiliares y técnicos de rayos X
Biólogos
Buscador de minas
Colocadores de baldosas
Embalsamador
Fabricantes de alarmas de fuego
Fabricantes de camisas de lámparas de gas
Fabricantes de medicamentos y esterilizadores
Fabricantes de tubos de rayos catódicos
Fabricantes y operadores de microscopios electrónicos
Fabricantes, usuarios y reparadores de tubos de electrones de alto
voltaje, de vacfo, de radares y de kllstrón o televisores
Inspectores y trabajadores que utilizan o están próximos a fuentes
selladas de rayos y (cesio 137, cobalto 60, iridio 192) y rayos X
Médicos y enfermeras
Operadores de antorchas de plasma
Operadores de aparatos de difracción de rayos X
Operadores de eliminadores electrostáticos
Operadores en probadores de grosor
Perforadores de pozos petroleros
Personal militar
Personal que trabaja en preservación y esterilización de alimentos
Pintores de cubiertas luminosas
Pintores para medición de niveles Hquldos
Probadores de minerales
Qufmicos
Radlografistas y fluoroscopistas industriales
Técnicos de plástico
Trabajadores dentales
Trabajadores en aarallnaas
Trabajadores en metales y aleaciones de torio
Trabajadores en plantas de energra atómica
Trabajadores en rafinadas de radio
Trabajadores en refinerfas petroleras
Trabajadores y mineros de uranio
Trabajadores, qurmicos, biólogos, físicos en investigación
Veterinarios
diferentes formas de radiación ionizante varían en su
fuente natural, ener gía, frecuencia y penetrabilidad, pe-
ro todas comparten la capacidad de ionizar materiales
incidentes y existen como las energías y frecuencias más
elevadas del espectro electromagnético (figura 11-4).
El desplazamiento de un electrón de un átomo incidente
y las reacciones químicas e inestabilidades biomolecu-
lar es resultantes pueden producir daño tisular. En el
cuadro 11-8 se resumen los efectos clinicos de la ra-
diación ionizante.
La exposición biológica externa a la radiación de
rayos X, rayos 'Y, protones Y neutrones, da lugar a una ele-
vada absorción; en tanto, las partículas J3 tienen mala
penetración por la piel y las partículas "- no lo hacen en
absoluto. La exposición interna a particulas "- o i3 por
inhalación, implante o ingestión puede causar una grave
lesión aguda o retardada. Si se sospecha que exista con-
taminación radiactiva, deberán seguirse con toda escru-
pulosidad los procedimientos de descontaminación
durante todas las fases del manejo de los pacientes.
Como recurso de urgencia, el Oak Ridge lnstitute
lor Science and Educadon mantiene un acceso telefónico
de 24 h para la consulta relacionada con problemas mé-
dicos y de salud física en accidentes por radiación (865-
576-1005).
, . SíNDROME DE
RADIACIÓN AGUDA
El síndrome de radiación aguda es consecuencia de una
exposición intensa y breve a la radiación ionizante en to-
do el cuerpo o en alguna de sus partes. La radiación al-
tera los enlaces químicos, lo que origina excitación
molecular y formación de radicales libres. Los radicales
libres muy reactivos reaccionan con otras moléculas
esenciales, como los ácidos nucleicos y las enzimas; a su
vez, esto altera l a función celular. La presentación clíni-
ca y la gravedad del padecimiento dependen de la dosis,
distribución corporal y duración de la exposición. Los
tejidos que tienen el recambio celular más acelerado son
los más radiosensibles: tejidos reproductor, hematopoyé-
tico y gastrointestinal.
Datos clínicos
Aunque es poco probable que los síntomas se presen-
ten con exposición a dosis menores de 100 cGy, pueden
verse alteraciones de laboratorio con cualquier dosis por
arriba de 25 cGy. Para las dosis de 100 a 400 cGy, los sin-
tomas empiezan en un periodo de 2 a 6 h, y pueden
durar hasta 48 h. Para dosis de 600 a l 000 cGy, los sin-
tomas inician en las primeras 2 h, para más tarde surgir
en la fase de la enfermedad. Con dosis como las del acci-
dente de Chernobyl en el que las personas recibieron
más de 600 cGy, se presentó cefalea, fiebre y vómito en
media hora; en los siguientes seis dias, había aparecido
Iinfopenia grave seguida de gastroenteritis, granulo-
citopenia y trombocitopenja, también graves. Los que
estuvieron en el grupo de exposición más baja (80 a
156 • Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Cuadro 11--8. Resumen de los efectos clfnlcos de las dosis
de radiación lonlzante
(Capihllo 111
Limites Limite. terapéuticos Umltes letales
aubcUnl cos
100 a 200 rem 200 a 600 rem 600 • 1000 rem 1oooa15oo > 5 000 rem
O a 100 (vi gil anci a (tratami ento (tratamiento rem (tratamiento (tratamiento
,em clínica) efectivo) promlsorlo) paliativo) paliativo)
Incidencia de Ninguna 5%alOOrem 100%a300 100% 100% 100%
vómito 50 % a 200 rem ,em
Retraso en el 3. 2.
, .
30min 30min
tiempo para
elv6mllo
Órgano principal Ninguno Tejido hemato- Tejido hemato- Tejido hemato- Aparato gas- Sistema nervio-
afectado poyétlco poyétlco poyétlco trolnteslinal so central
Signos y slnto- Ninguno Náuseas leve y Leucopenla gra- Leucopenia Diarrea, fiebre y Convulsiones,
mas caracterrs- leucopenia ve, diarrea, grave. purpu- alteracIones temblores, ala-
1Ieo, moderada náuseas, pur- ra, hemorra-
de'
equilibrio xla y letargo
pura, hemo- gia, infeccio- electrolftJco
rragla e infec- nes, postra-
ción; pérdida ción, coma
de pelo por
arriba de 300
,em
Periodo crr1ico 4 a 6 semanas 4 a 6 semanas 5a14dfas 1 a 48 h
posexposicl6n
Tratamiento Tranqumzar Tranquilidad Transfusión de Transfusiones Mantenimiento Sedantes
requerido y vigilancia sangre, anti- de sangre,
de'
equilibrio
hematol6gica biótlcos y fac- antibióticos, electrolftlco
tores de cred - lactores de
miento hema- crecimiento
topoyético hematopoyétl-
co y conside-
rar trasplante
de médula
ósea
Pronóstico Excelente Excelente Bueno Reservado Nulo Nulo
Convalescencia Ninguna Varias semanas 1 a 12 meses Prolongada
Incidencia de No No Oa 60% 60 a 100% 90 a 100% 90 a 100".4
muerte
Tiempo hasta 2 meses 2 mases 2 semanas 2 dfas
que ocurre la
muerte
Causa de muerte Hemorragia e Hemorragia e Colapso circula- insufICiencia
Infecciones Inlecclones torio respi ratoria y
edema cere-
b .. '
210 cGy) presentaron linfopenia ligera, que ocurrió en
unos cuantos días, seguida de granulocitopenia y t rom-
bocitopenia leves a las cuatro semanas.
convulsiones. La muerte es casi inmediata con dosis mas
elevadas.
Dosis de 1 000 a 3 000 cGy pueden producir sinto-
mas gastrointestinales inmediatos y pérdida masiva de lí-
quidos, sangre y electrólitos, que provocan denudación
de la mucosa gastrointestinal. Las dosis que exceden de
3 000 cGy son letales. Producen incapacidad neurológica
progresiva manifestada por at axia, letargo, temblores y
Algunos pacientes con síndrome de radiación aguda
pasan por las cuatro fases: prodrómica, latente, de enfer-
medad y de recuperación_
A_ Fase prodrómica
Los signos y síntomas incluyen anorexia, náuseas, vómito,
diarrea, cólicos intest inales, salivación, deshidratación,
i
I

I
1
1
J
¡
,
i
fatiga, apatía, postración, arritmias, fiebre, insuficiencia
respiratoria, hiperexcitabilidad, ataxia, cefalea e hipoten·
sión. Predominan las manifestaciones del aparato gas·
trointestinal y del sistema nervioso central.
S. Fase latente
La fase prodr6mica a veces va seguida de un periodo de
bienestar relativo antes de que inicie la enfermedad. En
casos de exposición a dosis mas elevadas, se acorta el
periodo de latencia o desaparece, y predominan los efec-
tOS del sistema nervioso central o gastrointestinal.
C. Fase de la enfermedad
Los signos y síntomas de esta fase incluyen fatiga, debili-
dad, fiebre, diarrea, anorexia, perdída de peso, caída del
cabello, arritmias, íleo paralitico, ataxia, desorientación,
convulsiones, coma y estado de choque. Los efectos pri·
marios son hematopoyeticos y resultan en la inhibición
de las células madre hematopoyeticas. Hay disminución se-
cuencial de los linfocitos, granulocitos, plaquetas y eritro-
citos. Puede presentarse leucopenia y trombocitopenia
con infecciones secundarias, diatesis hemorrágica o ane·
mia. Se ha reportado colapso cardiovascular, pericarditis
y miocarditis. Con dosis mayores de 200 cGy, hay efectos
en el aparato reproductor, como esterilidad, espermato-
génesis y cese de la menstruación. También ocurre toxi-
cidad o muerte fetal y embrionaria.
D. Fase de recuperación
El pronóstico en cuanto a la recuperación por exposición
hasta de 600 cGy es bueno cuando se da el tratamiento
apropiado. Para exposiciones más altas, el pronóstico em·
peora en relación con la dosis. Las principales causas de
morbilidad y mortalidad son infecciones y sepsis en los
casos de exposiciones por debajo de 1 000 cGy, en las que
el impacto mayor es a nivel hematopoyético.
Lesiones causadas por riesgos físicos. 157
Prevención
Debe vigilarse la exposición laboral a la radiación ioni·
zante. La tecnología varia de acuerdo con el tipo de
radiación y el sitio blanco. Los aparatos de edición de la
exposición del personal induyen gafetes con pelicula (ra-
yos X, "( Y P) o monitores de emulsiones nucleares (rayos
X,1, Y P Y neutrones), dosímetros de termoluminiscen-
cia (P, 'Y Y neutrones) y dosimetros de ionización. Puede
usarse un contador de centelleo para medir algunos ra-
dioisótopos en muestras de orina o en tejidos de órganos
blanco (p. ej., tritio urinario o J2p, estudio de centelleo de
tiroides por
125
1). Los equipos para monitoreo ambiental
o de áreas son el contador Geiger-Müller, la cámara de
ionización y el detector de centelleo. Cuando ocurra una
exposición potencial, la protección con plomo u otras
barreras efectivas logra contener las emisiones.
Para cuantificar el riesgo de la exposición a la radia-
ción se ha creado un sistema de unidades que ha sido
revisado muchas veces. La lntemational Commission on
Radiologico.l Units and Measuremenrs (lCRU) ha reco-
mendado que las antiguas unidades de CGS (centímetro
por gramo por segundo) sean reemplazadas por las uni·
dades equivalentes del SI (Sistema Internacional de
Unidades), como se ve en el cuadro 11-9. En el cuadro
11-10 se listan los límites recomendados de exposición
externa. La base de los límites es lo que se conoce como
riesgo Se piensa que sea de 1 en 10 000 por
año en trabajadores con exposición laboral, y de 1 en
10 000 a 1 000 000 por año para el público en general,
basados en el cálculo de los tumores letales inducidos
por radiación y en los t rastornos hereditarios graves. Es
fácil prevenir la exposición con el uso de plomo o de
otros materiales de alta densidad, que pueden encerrar
la fuente y proteger el area de trabajo (p. ej., bloques de
plomo, cemento y vidrio plomado).
Cuadro 11-9. Unidades de radiación
Par'metro Uni dades SI' Unidades CGSJ Conversi ón
Actividad. velocidad de desintegración (desln- 8ecquerel (Bq) Curia (Cl) 1 CI_3.7xl0l0Bq
tegraclón por sagundo)
1 Bq + :: 2.703 X 10.
11
Ci
Exposición (dosis) cantidad de radiación de Coulomb (C)/kg da aire Aoenlgen (A) 1 Clkg de aire - 3 876 A
rayos X o 9 en un momento dado 1 A '" 258 MC/kg de aire
Velocidad de dosis:. dosis por unidad da tlam- Coulomb (C)/kg de airelh Aoentgen (A)1h Igual que la antarior
po (cuentas por minuto)
Dosis absorbida:: cantidad de radiación absor· Gray (Gy) R.d 1 Gy:: 1 Jlkg
biela por unidad de masa Joules (J)lkg
E'g
1 Gy'" 100 rads
1 rad '" 0.01 Gy
1 rad:: 100 ergs
Equivalente de dosis .. dosis absorbida en Sievert (Sv) R.m 1 Sv=100rem
términos del efecto biológico estimado en re- 1 rem = 0.01 Sv
lación con la exposición a 1 roentgen de
radiación de rayos X o 9
,
• SI ... SisI8ITWI Inlemadonal de Unidades.
ZCGS ... cenlfmetro por gnllmo por segundo.
158 • DingnósrUo y tratamiento en medicina laboral y ambiental
(Capitulo I !l.
Cuadro 11- 10. Lfmltes de exposición 8
radiación externa
Grupo. y parl ••
corporales elCpueatas
Adultoa
Todo el cuerpo, cabeza, troo-
ce, brazo arriba del codo y
pierna arriba de la rodilla
Mano, codo, brazo debaJo del
codo, pie, rodilla 'J pierna
debajo de rodilla
Cristalino del ojo
Piel (10 cm)
Mujeres embarazadas
Lfmltes de radIacIón
~ ram (0.05 Sv) por ano
1
o 2
rem (0.02 Sv) por ano pro<
mediado en 5 ai'los
50 rem (0.5 Sv) por 81'10
, S rem (0. 15 Sv) por año
50 rem (0.5 Sv) por aI\o
0.05 rem (0.5 Sv) por mes
'Incluye equlvalenle de dosis profunda anual acumulada (6lI1erne) '1 equiva-
lente de dosis electiva depoaitada (intema).
Tratamiento
El paciente debe ser descontaminado, hospitalizado y
colocado a cargo de un hematólogo y de un infectólogo.
Se vigilarán muy de cerca signos vitales, equilibrio de
Iiquidos y electrólitos, y las funciones de los apara-
tos hematopoyético y gastrointestinal y del sistema ner-
vioso central.
Si la cifra de granulocitos cae por debajo de 1 000 ).lL,
se recomienda administrar agentes antibacterianos
profilácticos, acidovir y antimicóticos. Si hay fiebre
o sospecha de fiebre, se iniciaran de inmediato antimi-
crobianos por vía intravenosa. La selección de los
agentes dependerá de los patógenos endémicos en cada
hospital en particular. El tratamiento antimicrobiano se
continuará hasta que la cuenta de granulocitos exceda de
500 ).lL o hasta que el paciente haya estado afebril
durante cinco días consecutivos, sin datos de infección.
Se mantendrá al sujeto en aislamiento.
Se necesita administrar transfusiones de granuloci-
tos, plaquetas y paquetes globulares. De ínmediato se to-
marán muestras de linfocitos para la tipificación de HLA. Se
recomiendan las transfusiones si la cuenta de plaquetas
baja a menos de 20 OOO/¡..tL, si Jos granulocitos bajan a
menos de 200/).lL o si el hemat6crito baja a menos de
25%. Los factores de crecimiento hematopoyético (fil-
grastim, sargramostim) han sido efectivos para acelerar la
recuperación hematopoyética. Se ha usado el trasplan-
te de médula ósea cuando se tienen resultados dudo-
sos con el tratamiento de la hemorragia intratable y de
las infecciones. Se debe considerar en pacientes expues-
tos a dosis que van de 600 a 2 000 cGy, decisión que
debe tomarse dentro de la primera semana después de la
exposición a la radiación.
Los pacientes deben recibir tratamientos de sostén pa-
ra el control de las náuseas, deshidratación y otros síntomas.
Se ha recomendado el clorhidrato de Ondan-setrón, 8 mg
VO 2 o 3 veces al día; una opción es la cloropromazina, 25
a SO rng por vía 1M profunda, cada 4 a 6 h.
2. LESIONES POR RADIACIÓN
AGUOA LOCALIZADA
La exposición de partes aisladas de la piel y del cuerpo a
la radiación ionizante origina pérdida de pelo (dosis por
arriba ue 300 cGy), eritema (arriba de 60 cGy), desca_
mación seca (radionecrosis; arriba de J 000 cGy) y des-
camación seca (arriba de 2 000 cGy). Poco después de la
exposición ocurre dolor y pruritO, seguidos de eritema y
formación de ampollas. En casos de quemaduras locali.
zadas graves, puede haber isquemia y necrosis tisular.
La prevención es igual que para el síndrome de
radiación aguda (véase antes). El tratamiento es conser-
vador y no debe incluir cirugía, a menos que haya in-
dicación por complicaciones secundarias. Para conservar
la movilidad articular y prevenir las contracturas se
requiere entablillamiento y terapia física durante la con-
valescencia. Las heridas requieren vigilancia estrecha
porque a menudo la extensión del daño tisular no se
pone de manifiesto con facilidad. Puede ocurrir fibrosis,
ulceración, infecciones, necrosis o gangrena subsiguien-
tes, que llegan a ameritar cirugía o tratamiento médico
más r:¡di(":;J1
3. CONTAMINACIÓN
CON RAOIONÚCLlDOS
Rara vez la contaminación de la piel con radionúclidos
pone en riesgo la vida. Las medidas para la desconta-
minación inmediata consisten en lavado vigoroso de la
piel con agua caliente y jabón y, de ser necesario, corte
del cabello.. Los broches del cabello, el material retirado
con el cepillado, los hisopos con material de nariz y boca
y los enseres personales, deben guardarse para análisis de
radiactividad y cálculo de la dosis.
En las heridas abiertas contaminadas debe efectuar-
se desbridación quirúrgica cuidadosa e irrigación copiosa
de la herida. Segun el tipo de radionúclido que haya cau-
sado la lesión, estará indicado administrar algun agente
quelante. Para el plutonio y los emisores a. el ácido diet!-
lentriaminopentacético (OTPA) es efectivo y puede ad-
ministrarse por via sistémica, así como en forma tópica
en la solución para irrigar la herida. También debe con-
siderarse el uso de agentes bloqueadores, como es el caso
del yodo radiactivo.
El uranio, y sus emisiones acompañantes de ra-
dón, se relacionan con cáncer de pulmón y tal vez con
efectos reproductores, enfermedad pulmonar no maligna
y nefritis.
4. EFECTOS TARDíos DE LAS
DOSIS ELEVADAS DE RADIACiÓN
A menudo ocurre radiodermatitis por radioterapia íoni-
zante. La piel se ve seca, suave, brillante, delgada, pru-
riginosa y sensible, c('ln ~ j g n o : . UI;: telangiectasias, atrofia
y pigmentación difusa. Las uñas están quebradizas }'
estriadas.
La imagenologia en otros tejidos después de la
exposición a dosis altas condujo a endarteritis obli-
terante, síndrome del ojo seco, mielopatía, pericarditis,
hepatitis, nefritis, enfermedad arterial coronaria, dan o
cromosómico, estenosis intestinal, fibrosis pulmonar y
cataratas.
La exposición sistémica por explosiones nucleares
o degradación se asocia con aumento en neoplasias
tiroideas Y leucemia. Los tumores relacionados con ra·
diactividad locali zada incluyen cáncer óseo por radioi-
sótopos localizados, cáncer de tiroides después de
radiación del timo en la infancia, cáncer de hígado aso-
ciado con bióxido de torio y cáncer pulmonar asociado
con productos de degradación del radón (derivados del
radón) en mineros de uranio. Se ha reportado leucemia
en pacientes que han recibido radioterapia por espon-
dilitis anquilosan te. Los cánceres adicionales asociados
con exposición a la radiación ionizante incluyen cáncer
de piel y mama.
Otros efectos de la exposición a dosis elevadas son
envejecimiento prematuro, acortamiento de la esperan-
za de vida y trastornos teratogénicos (déficit del sistema
nervioso central, retraso mental, microcefalia) y repro-
ductores.
5. EFECTOS DE LAS DOSIS
BAJAS DE RADIACiÓN
Persiste la controversia de si aumenta el riesgo de los
trastornos somáticos y genéticos con la exposición acu-
mulada a dosis bajas. En la actualidad no ha sido posible
determinar la curva de dosis-respuesta en los límites
bajos, por lo que la mayor parte de los cálculos se ha ba-
sado en extrapolaciones matemáticas de experiencias con
dosis mayores. Aunque se ha visto relación con anorma-
lidades en el desarrollo con dosis desde 10 cGy y t umores
con concentraciones por debajo de 10 cGy, resulta extre-
madamente difícil establecer la relevancia práctica de los
fenómenos con dosis bajas, no sólo por inconsistencias en
la literatura, sino también porque la exposición promedio
j acumulada para las personas en EUA es de 8 a 10 cGy de
porvida (cuadro 11- 11). Los datos actuales sugieren que
la exposición baja acumulativa (50 a 100 mSv) es carci-
nogénica, pero el riesgo depende de la dosis total, tipo de
cáncer y edad a la exposición.
Referencias
Intemational Commission on Radiation Protection: www.icrp.org.
National Council on Radiation Protection and Measurements:
www.ncrp.comlcomment.html.
Prasad KN el aL: Health risks oflow dose ionizing radiation in
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Sachs RK., Brenner OJ; Solid tumor risks after high doses of
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US EPA Office of Radiatíon Protection: www.epa.govl
radiation.
Cohen R, Hoire S. Capítulo 11-Lesiones causadas por riesgos físicos (Trastornos causados por vibración). En:
Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta edición-2007. Editorial Manual Moderno. Pág: 162-
164
dependiendo de otros factores, como amplitud, acelera-
ción, duración y dirección (vertical o lateral) de la fuer-
za vibratoria. La ISO ha establecido los lineamientos
para los tiempos de exposición a la vibración vertical de
todo el cuerpo a diversas frecuencias y aceleraciones,
como se muestra en la figura 12-12 y se comenta en el
capítulo 12. No todos los investigadores concuerdan con
los estándares existentes de exposición debido a las
numerosas inconsistencias de la literatura; empero, la
prudencia señala que los patrones deben intentar reducir
al mínimo la exposición a la vibración de todo el cuerpo
en sus empleados siempre que sea posible, limitando la
duración de la exposición y escogiendo equipo bien dise-
ñado que aisle a los trabajadores de la vibración.
2. ENFERMEDAD DEL DEDO BLANCO
INDUCIDA POR VIBRACIÓN (SíNDROME
DE VIBRACIÓN DE MANO Y BRAZO)
La enfermedad del dedo blanco inducida por vibración
(síndrome de vibración de mano y brazo) es el ejemplo
mas común de una lesión laboral causada por la vibra-
ción segmentaria de las manos. En EUA se calcula que
mas de un millón de trabajadores tiene exposición
importante a la vibración por herramientas manuales,
como sierras de poder, molineros, areneros, perforadoras
neumáticas, martillos automáticos y otros equipos usa-
dos en la construcción e industrias de la fundición,
maquinaria y mineria. Aunque la lesión por vibración
segmentaria se presenta con frecuencias que van de S a
1 500 Hz, suele presentarse con frecuencias de 125
a 300 Hz. Otros factores que afectan el riesgo son la am-
plitud y la aceleración del equipo usado y la duración del
uso. El traumatismo acumulado ocurre más a menudo
con un antecedente laboral de cuando menos 2 000 h de
exposición, y por lo general, de más de 8 000 h.
El síndrome de vibración de mano y brazo se carac-
teriza por espasmos de las arterias digitales (fenómeno
de Raynaud) causados por daño vibratorio del nervio
periférico y tejido vascular, tejido subcutáneo, huesos y
articulaciones de manos y dedos. El proceso patológico
también se caracteriza por hipertrofia de la pared del
mú.sculo arterial; neuropatía periferica desmielinizante;
depósito excesivo de tejido conjuntivo en los tejidos
perivascular, perineural y subcutáneo¡ y oclusión micro-
vascular. Las crisis de vasospasmo durante minutos a
horas tienen mayor posibilidad de ocurrir con exposición
al frío y con ejercicio fisico extenuante. A menudo, el tra-
bajador esta de pie, con la mano sostenida por debajo del
corazón y contraída.
Datos clfnlcos
En los casos graves, las crisis pueden durar de 15 min a 2
h. Suelen ser reversibles si el individuo es retirado de la
vibración. Los primeros síntomas consisten en honni-
gueo seguido de entumecimiento de los dedos de la
mano. Más tarde, los dedos se toman de color blanco
en un ambiente frío o al tocar objetos fríos. A menudo,
Lesiones causadas por riesgos físicos • 163
el blanqueamiento intermitente empieza en la punta de
un dedo, pero después se extiende a otros hasta terminar
afectando las puntas y las bases de todos los dedos de la
mano expuesta. Al aumentar la gravedad del padeci-
miento, el blanqueamiento o cianosis de los dedos se
extiende hasta el verano. El regreso de la circulación san-
guínea (hiperemia reactiva o "bochorno rojo") luego de
cada episodio se acompaña de eritema e inflamación,
dolor agudo pulsátil y parestesias.
En los casos mas avanzados, puede haber degenera-
ción de hueso y cartílago con rigidez articular, restricción
de la movilidad y artralgia resultantes. Disminuye la des-
treza manual y aumenta la torpeza. Al incrementarse
la intensidad de la vibración, el periodo entre la exposi-
ción a la vibración y la aparición de los "dedos blancos
H
se acorta.
El diagnóstico se basa en el antecedente de expo-
sición y respuesta al frío. Las pruebas diagnósticas espe-
cíficas induyen la respuesta de la presión sistólica de los
dedos al fria, la respuesta en la temperatura de los de-
dos al frío, la sensibilidad vibrotáctil y las mediciones del
umbral a la percepción, mediciones ultrasónicas del flujo
sanguíneo, pletismografía y otras pruebas de la función
vascular y neurológica localizada. La etapificación diag-
nóstica se basa en la Escala del Taller de Estocolmo, la
cual considera los efectos vasculares y neurológicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del síndrome de vibración de mano y bra-
zo se basa en el antecedente laboral de exposición a la
vibración, la asociación de estas exposiciones con episo-
dios del fenómeno de Raynaud (vasospasmos digitales) y
la exclusión de la enfermedad de Raynaud idiopática
y otras causas del fenómeno de Raynaud, como trauma-
tismos de dedos y manos, congelamiento, enfermedad
vascular oclusiva, t rastornos del tejido conjuntivo, tras-
tornos neurogénicos, intoxicación medicamentosa y
exposición al monómero del cloruro de vinilo.
Prevención
La vibración segmentaria se previene usando herramien-
tas bien diseñadas (capítulo 12), usando guantes para
reducir al minimo la vibración y manteniendo calientes
las manos y siguiendo un programa de trabajo y recesos
que eviten periodos prolongados de exposición a la
vibración. A los trabajadores se les enseñarán los sin-
tomas y signos tempranos del síndrome de vibración de
mano y brazo, comentándoles los factores que los pue-
den colocar en mayor riesgo, como el uso de sustancias
vasoactivas y el tabaquismo. Los límites de la exposición
creados por ACGIH se basan en las mediciones de la ace-
leración (de la herramienta) en cada uno de los tres ejes
direccionales.
Tratamiento
En la mayor parte de los casos, los signos y síntomas desa-
parecen cuando el trabajador es retirado de la exposición
a la vibración. En otros casos, los ataques se reducen en
intensidad o se suspenden con masajes, agitación o balan-
ceo de las manos, o colocandolas en agua o aire caliente.
Para los episodios que no puedan tratarse es efectiva
la nifedipina, 30 a 40 mg/dia; una opción es la timoxa-
mina. Para los casos mas graves, puede usarse estanozolol
o prostaglandina E. También se ha recomendado el
entrenamiento con biorretroalimentación. En los casos
irreversibles debe considerarse la simpatectomia qui-
rúrgica. Para el tratamiento médico o quirúrgico, el pa-
ciente debe enviarse al especialista vascular o con el
cirujano de mano.
Referencias
Bovenzi M: Health efTects of mechanical vibratíon. G [tal Med
Lav Ergon 2005;27:58 [PMID: 15915675].
Hagberg ML: Clinical assessment, prognosis and retum to work
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G [tal Med Lav Ergon 2005;27:51 [PMID: 15915674].
International Standards Organization: www.iso.chliso/en/
!SOOn-line.frontpage.
Cohen R, Hoire S. Capítulo 11-Lesiones causadas por riesgos físicos (Hipotermia-Lesión por frío y
trastornos causados por calor). En: Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental. 4ta
edición-2007. Editorial Manual Moderno.. Pág: 137-147
Richard Cohen, MD, MPH, Y Seichi Hoire, MD
En este capítulo se comentan los efectos sobre la salud
de la exposición laboral a temperaturas extremas (frío y
calor), electricidad, radiación, cambios en la presión
atmosféri ca, vibración e inyección a alta presión. La pér-
dida auditiva por exposición al ruido se comenta en el
capitulo ] O.
HIPOTERMIA
(LESiÓN POR FRío)
Las lesiones por frí o se clasifican en sistémicas o locali-
zadas, y por congelamiento (p. ej., helamiento) o no con-
gelamiento (p. ej., pie de inmersión). Los factores que
influyen en el riesgo de estas lesiones son la temperatura
atmosférica o del agua, humedad, velocidad del viento,
duración de la exposición, tipo de equipo o ropa de pro-
tección, tipo de trabajo que se esté realizando y el gasto
energético acompañante, así como la edad y el estado de
salud del trabajador.
Los trabajadores en ri esgo son los que están expuestos
al frío, en exteriores o interiores, como los empacadores de
carne y otros que laboran en congeladores, trabajadores
de la construcción, personal de bodegas, buzos, carteros,
bomberos y trabajadores en mantenimiento de caminos.
E] riesgo de hipotermia aumenta con la edad, y también
si el empleado está intoxicado con drogas o alcohol; está
recibiendo mecücamentos como barbitúricos, antipsicó-
ticos o reserpina; o tiene insuficiencia suprarrenal, diabe-
tes, mixedema, cualquier trastorno neurológlco que afecte
la función hipotalámica o hipofisiaria, o que cause algu-
na alteración sensitiva, enfermedad vascular periférica
o padecimientos cardiovasculares que disminuyan el gasto
cardiaco.
11
Lesiones causadas
por riesgos físicos
137
1. HIPOTERMIA SISTÉMICA
Patogénesls
La hipotermia sistemica es la reducción de la tempera-
tura central del organismo por debajo de 35 oc. La hipo-
termia llega a presentarse con temperaturas ambientales
hasta de 18.3 oC o en agua hasta de 22.2 oc.
Cuando el cuerpo queda expuesto a ambientes fríos,
tiene dos tipos de reacciones fisiológicas normales: 1)
constricción de los vasos sanguíneos superficiales de la
piel y tejido subcutáneo para conservar el calor; y 2)
aumento en la producción metabólica de calor a partir
de movimientos voluntarios y del t emblor. En los ca-
sos de hipotermia sistémica, disminuyen las funciones; se
reduce el consumo de oxigeno en 7% por grado centígra-
do, se hace más lenta la repolarización del miocardi o y
la fibrilación ventricular se vuelve un riesgo mayor.
Datos clrnlcos
El interrogatorio médico pondrá al descubierto las cir-
cunstancias en las que se encontró al paciente, duración
probable de la exposición, lesiones acompañantes o hela-
miento, problemas médicos preexistentes, uso de drogas
o alcohol y cambios recientes en el nivel de conciencia.
En vista de que se pierde cal or corporal con mayor rapi-
dez cuando la persona está mojada, inmersa en agua o
exhausta, estos factores deberan tomarse en cuenta.
A menudo, el inicio de la hipotennia es insidioso, sin
caracterí sticas específicas. En la hipotermia profunda dis-
minuye la memoria, se reducen o faltan los escalofríos
y hay agresividad. Los datos iniciales son somnolencia,
lenguaje incoherente, irritabilidad, coordinación alterada,
138 • Diagnóstico y traramie1Zto el! medicina laboral y ambiental (Capi",1o / /¿
debilidad general y letargo, diuresis reciente y piel Y cara
hinchada y fria.
Con frecuencia, durante el examen fís ico se encuen-
tran disminuidos los reflejos neurológicos y las reacciones
mentales y musculares, el pulso está débil o no palpable,
hay arritmias, hipotensión arterial y aumento de la visco-
sidad sanguínea. Los temblores y la vasoconstri cción
periférica empiezan cuando la temperatura central llega
a 35 oc. La frecuencia cardi aca y respiratoria disminu-
yen al hacerlo la temperatura. En la hipotermia leve (33
a 35 oC) hay temblores intensos que disminuyen si la
temperatura baja a menos de 33 oC; en ésta predomina
la rigidez art icular y muscular.
Debe tomarse la temperatura central con un t ermó-
met ro que pueda medir temperaturas hasta de 28 oC, en
cuyo caso lo mejor es la medición esofágica o rectal
profunda (15 cm). La temperatura puede variar de 25
a 35 oc. Debajo de 35 oC se altera la conciencia y se pre-
senta n desorientación, pensamiento irraci onal, olvidos
y alucinaciones. Debajo de 30 oC se observan semicon-
ciencia y confusión. La conducción nerviosa se hace
lenta, aunque el sistema nelVioso central queda protegi-
do del daño isquémico. La frecuencia respiratoria cae
de 7 a J 2 respiraciones por minuto, y la movilidad gas-
trointestinal se hace lenta o cesa. Puede haber hemocon-
centración como resultado de la diuresis y pérdida del
volumen plasmático. Este último se debe al edema sub-
cutáneo que se acompaña de elevación en la concen_
tración de corticosteroides. Rara vez ocurre pérdida de la
conciencia con temperaturas por arriba de 28 oc.
En la eval uación se debe incluir biometria hemati-
ca completa; medición de glucosa sanguinea, nitrógeno
ureico sanguíneo, electrólitos, amilasa, concentración de
alcohol y drogas; volumen urinario; pruebas de coagu_
lación; cultivos de esputo y sangre; pruebas de función
tiroidea; gases en sangre arterial con pH corregido para
la temperatura (agregar 0.0147 unidades de pH por cada
grado menor de 37 oC); radiografía del tórax yelectrocar-
diograma ([CG). Puede haber datos de acidosis meta-
bólica, hipovolemia, elevación o depresión de la glucosa
sanguíne a e insuficiencia renal. El ECG puede mostrar
una onda J patognomónica en la unión del QRS-ST El
nivel de conciencia puede empeorar y la muerte sobre-
viene por fibrilación ventricular o paro cardiaco.
Prevención
El riesgo de hipotermia tiene relación directa con el índi-
ce de congelación, que depende de la temperatura
ambiental y de la velocidad del viento. Los lineamientos
para el estres por frío están basados en la velocidad del
viento y en la t emperatura, y están diseñados para preve-
nir que la temperatura central baje a menos de 36 oC
(cuadro 11-1).
Cuadro 11- 1 . Programa d. calentamiento para trabajo en exteriores en un parlodo de 4 h'4
Sin vi ento Viento de 8 kmlh Viento de 16 kmlh Vient o de 24 kmlh Viento de 32 kmlh
' C
"
Periodo Núm. de Periodo Núm. de Periodo Núm. de Periodo Núm. de Perlado Num. de
(eprox.) (aprox.) máx. de recesos máx. de recesos máx. de recesos máx. de recesos máx. de recesos
trabajo trabeJo trabajo trebaJo trabajo
(mln) (mln) (mln) (min) (ml n)
·26 a-28 ·15 a- 19 (Recesos normales) 1 (Recesos normales) 1 75 2 55 3 40 4
-29 a-31 ·20 a·24 (Recesos normales) 1 75 2 55 3 40 4 30 5
-32 a -34 -25 a -29
75 2
55 3 40 4
30 5 Deba cesar el
lrabajo no
urgente
-35 a ·37 -30 a·34 55 3 40 4 30 5 Deba cesar el
trabajo !lO
urgente
-38 a -39 -35 a-39 40 4 30 5 Debe cesar el
trabajo !lO
urgente
-40 a -42 ·40 a ·44 30 5 Deba cesar el
trabajo no
urgente
·43 y ·45 Y Debe cesar el
I
menos menos trabajo no
,
';
,
f'
,

urgente y
' Adaptaclo de 5aska\chewan labour Depertrnent Health and Sale!), guidellnes (ww.y.labour.gov.sltcalsafelyl1hermaVcoIdIindelC.htm) .
• El Pl'ograma aplica para cualquier periodo da nabalo de 4 h con ectlvidad tabofal moderada e Intensa, con periodos de calentamlel1lo de 10 mln en un ambiente
calient e. Asume que durante la práctica de trabajo normal proporciona recesos en ambientas calientes cada 2 h. Se apHca para trabajadores con ropa saca. Todas
las t&mpef8turas son aprodmadas. Para actividad USica aplica el programa un pa$O más abajo. Por ejemplo, a ·35 oC (·30 0F) sin viento (paso 3), un tra·
con con poco movIffilBnto tls!oo debe tene. un periodo mlbimo de t,abajo de 40 min con cuatro recesos en un periodo de 4 11 {paso S) .
Deban lnIeIarse receIIO$ especiales de calentamiento cuando la tasa de enfriamiento del viento SRa de 1 750 WfrriZ: debe CHar todo eltrabalo qua no sea de
urgancta cuando la velocidad del viento sea de 2 250 wfrrr.
El índice de congelación del viento (lCV) puede
calcularse a partir de T y V, donde T es la temperatura
del aire en grados Celsius (OC) y V es la velocidad del
viento a 10 m de altura en km/h .
ICV '" 13.12 + O. 621ST -11.37V O.le + O. 396ST x V O.le
La temperatura de congelación equivalente l la tempera-
tura equivalente bajo viento calmado (1.8 ;;.!seg), se da de
te '" (33 - ICVI22) oC
Donde te cae debajo de -30 oC, la carne expuesta se pue-
de congelar y te inferior a -60 oC puede congelar la piel
en I a 2 mino
La temperatura ambiental se mide con un termó-
metro de bulbo seco; y la velocidad del viento con un
aerómetro estándar. Los programas de trabajo y descan-
so deben tomar en cuenta la velocidad del viento y la
temperatura esperada. En condiciones de clima de alto
riesgo, los trabajadores deben estar bajo observación cons-
tante de protección.
El nivel requerido de vestimenta aislante, duración
limite de la exposición y el tiempo requerido para la
recuperación, pueden calcularse por la ecuación mate-
matica propuesta en ISOICD 11079 usando actividad
física, temperatura ambiente, temperatura radiante, velo-
cidad del viento, etc. Debe proveerse a los trabajadores
ropa adecuada seca aislante para mantener la temperatu-
ra central arriba de 36 oC si el trabajo se lJeva acabo en
temperaturas ambiente debajo de 4 oc.
La hipotermia se previene con el uso de ropa espe-
cialmente diseñada para resistir el viento y la lluvia, pero
que también permita el escape del vapor de agua gene-
rado con la transpiración. El sobrecalentamiento, cuando
se requiere trabajo extenuante en frío extremo, se evita
usando varias capas delgadas de ropa que puedan reti-
rarse o enrollarse según sea necesario. La ropa mojada
deberá reemplazarse lo más pronto posible por otra que
esté seca, y no deberá usarse ropa ajustada.
Los trabajos deben estar diseñados de tal fonna que
los trabajadores pennanezcan relativamente activos al ex-
ponerse a ambientes frios, y se les proporcionarán refu-
gios calientes y secos, protegidos del viento, para tareas
que impliquen posiciones estacionarias. Los trabaja-
dores en exteriores deberán contar con instalaciones
calientes para reposar, con disponibilidad de alimentos y
bebidas calientes. Se debe entrenar a los trabajadores
a "mantenerse tibios, moverse y conservarse secos"
Los trabajadores expuestos al fria deben estar en
buena condición física, sin padecimientos vasculares, meta-
bólicos o neurológicos de base que los pongan en mayor
riesgo de sufrir hipotermia. Se les advertirá que eviten
fumar, o usar alcoholo drogas. A los trabajadores nue-
vos se les introducirá al programa poco a poco, con ins-
trucciones acerca del uso de la ropa de protección, del
reConocimiento de la inminencia de congelamiento y
de los signos y síntomas de la hipotermia, así como los
procedimientos apropiados de calentamiento y el trata-
miento de primeros auxilios.
Lesiones causadas por riesgos físicos . 139
Tratamiento y pronóstico
En los casos de hipotermia leve (temperatura rectal
>33 OC), a los pacientes jóvenes y sanos se les trata me·
diante recalentamiento en una cama o baño caliente, o con
compresas y frazadas calientes, además de rehidrata·
ción oral con líquidos calientes (sin cafeína ni alcohol).
Los ancianos o pacientes debilitados con hipotermia leve
se tratan con medidas conservadoras, usando una frazada
eléctrica calentada a 37 oc. El tratamiento debe aumen-
tar en intensidad con temperatura central disminuida,
que en casos específicos pueden usarse técnicas internas
y externas (figura) 1-1).
Deben vigilarse el ritmo y la frecuencia cardiaca. En
vista de que el riesgo de muerte como consecuencia de
fibrilación ventricular es elevado por la hipotermia gra-
ve « 32 OC), deben evitarse los métodos terapéuticos que
pudieran desencadenar la fibrilación (p. ej., catéter central,
cánulas o sondas) a menos que su uso sea indispensable.
Sin embargo, debe intubarse a los pacientes comatosos
o en insuficiencia respiratoria. Si se aplica reanimación
cardiopulmonar (RCP), deberá continuarse hasta que el
sujeto llegue cuando menos a 36 oc. Posterionnente se
hará la evaluación y se aplicará el tratamiento de las áreas
localizadas de traumatismos y congelación.
Deben implantarse medidas para corregir las altera-
ciones ácido-base, nonnalizar el potasio sérico y la gluco-
sa sanguínea, aumentar el volumen sanguíneo, mantener
el gasto cardiaco y la presión arterial y vigilar que la ven-
tilación sea adecuada. Debe darse soporte cardiovascular
apropiado, restituir el equilibrio ácido-base, la oxigena-
ción arterial y el volumen intravascular antes del recalen-
tamiento para reducir al mínimo el riesgo de infarto de
órganos. La administración de oxígeno debe empezar
antes del recalentamiento. En virtud de que casi todas las
arritmias revierten en forma espontánea hasta ritmo
sinusal normal confonne el sujeto se calienta, suele ser
innecesario dar antiarrítmicos, a menos que haya algún
problema cardiaco preexistente. Sin embargo, las arrit-
mias ventriculares deben tratarse igual que si el sujeto
estuviera con temperatura nonnal. Se recomienda la
expansión del volumen sanguíneo con solución salina
y dextrosa al 5%. Deben evitarse los expansores que con-
tengan potasio hasta que las cifras séricas de potasio
estén estables. Si el mixedema fuera un factor de base,
o si hubiera intoxicación por alguna droga, se dará el tra-
tamiento apropiado. Se evaluarán las áreas localizadas de
congelación y se manejará como se menciona más ade-
lante (véase Hipotermia de las extremidades).
No se recomienda usar esteroides o antibióticos, a
menos que hubiese alguna otra indicación clínica para
ello. La temperatura central se vigilará con frecuencia
durante y después del recalentamiento inicial por la posi-
bilidad de que ocurra hipotermia retardada y repetida.
El recalentamiento interno activo para la hipotermia
grave es más efectivo que el externo.
A. Métodos de recalentamiento externo activo
Aunque relativamente sencillos y disponibles, los méto-
dos de recalentamiento externo activo pueden producir
140 • Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
(Cap;rulc 11)
-
Tratamiento Inicial para todo. lo.
paciente.
• Remover la ropa mojada
• Proteger contra pérdida de calor y viento
(usar frazadas y equipo de aislamiento)
• Mantener posición horizontal
• Evitar movimientos bruscos y actividad
excesiva
• Vigilar temperatura centrat
• Vigilar ritmo cardiaco
Evaluar respuesta, resplracl6n y pulso
Pulso y respiración presentaa
1
Pulso y respiración ausentes
I
¿Cuál e. 'a temperatura cantral? J
Iniciar RCP
• Deaflbrllar slla FV o TV sin pulso hasta un máximo de tres
descargas (200 J, 200 a 300 J, 360 J o por DEA; véase
el algori tmo de FV y TV, Y el algoritmo de DEA)
34 a 36 ' C (hi potermia leve)
• Intentar, corroborar, asegurar la vla aérea
r-
• Recalentamiento pasivo
• Ventilar con odgeno caliente y húmedo (42 a 46 "C)2
" Recalentamiento externo activo
• Establecer acceso IV
• Infundir solución salina normal caliente (43 ·C)2
30 a 33.9 oC (hipotermia moderada)
r--
• Recalentamiento pasivo
l ¿ Cuáles la temperatura central? J
• Recalentamiento externo activo
sólo de regiones del tronco
1
,3
<30 · C > 30 ' C
< 30 ' C (hipotermia grave)
1
'-
• Recalentamiento Interno activo
• Contnuar RCP
• Dar medicamentos IV
• Contr,uar RCP según estén Indicados (pero
Recalentamiento Interno actlv0
2
• Suspender medicamentos IV espaciarlos más que los
• Umitar descargas para FV o TV Intervalos estándar)
• Liquides IV calientes (43 oC)
¡.-
hasta un máximo de tres • Repetir desfibrllaclón para
• Oxrgeno caliente y húmedo (42 a 46 ·C)
• Traslado al hOspital FV o TV conforme aumente
• Lavado peritoneal (liquido Sin KCI)
temperatura central
• Recalentamiento extracorp6reo
I
• Sondas esofágicas de recalentamiento'
Notas:
1 Requiere electtodos con agujas en la piel
2 Muchos expertos opinan que estas intervenciones deben hacerse sólo
Continuar recalentamiento Interno
en el hospi tal . aunque varra la práctica
hasta:
3 Los métodos incluyen equipo pata calentamiento eléctrico o con carbón,
• Temperatura central> 35 "C
frascos de agua caliente, compresas de calentamiento, fuentes de calor
• Regresar a circulación espontánea o
radiante y camas de calentamiento
• Cesar intentos de reanimación • En muchas partes del mundo las sondas esofágicas para calentamjento
son muy usadas y se espera que pronto esté disponible en EUA
Figura 11-1. Algoritmo para el tratamiento de la hipotermia. DEA = desfibrilador externo automático; ACP '" reanimación car-
dlopulmonar; IV = intravenoso; J := joules; FV = fibrilación ventricular ; TV := taquicardia ventricular.
gran dilatación periférica que predisponga a fibrilación
ventricular y choque hipotérmico. Para esta tecnica se
pueden usar frazadas calentadas o baños calientes. Lo me-
jor es realizar el baño caliente en una tina con agua
corriente a 40 a 42 oC, con una velocidad de recalenta-
miento de 1 a 2 0C/h. Sin embargo, es más sencUlo vigilar
al paciente y llevar a cabo los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos cuando se usan frazadas calentadas para
recalentamiento activo. Se recomienda recalentamiento
forzado del aire [38 a 43 oC] cuando el recalentamien-
to extracorpóreo no está disponible; se recomiendan fra-
zadas calientes para transporte.
B. MétodoS para recalentamiento
Interno (central) activo
El recalentamiento mterno es fundamental para pacientes
con hipotermia grave; el recalentamiento extracorpóreo
de la sangre (por derivación venovenosa, cardiopulmo-
nar, arteriovenosa [femorofemoral]) es el tratamiento de
dección. Si no es posible el calentamiento extracorpó-
reo, la toracotomia izquierda seguida por irrigación de la
cavidad pericárdica con solución salina tibia fue efecti-
va en pacientes con hipotermia sistémica de menos de
28 oc. Puede usarse diálisis peritoneal repetida con 1 L
de solución de dializado caliente sin potasio (a 43 OC) a
intervalos de 10 a 12 min hasta que la temperatura cen-
trnJ llegue a unos 35 oc. Los liquidos parenterales (so-
lución salina normal al 5%) deben calentarse a 43 oC
antes de administrarlos El aire caliente y humidificado a
42 oC se administra por mascarilla o por sonda endotra-
queal. Es menos útil la irrigación caliente gastrointestinal
o colónica.
El recalentamiento pasivo (aislamiento del fria) es
úti l sólo para los sujetos con hipotermia leve o como una
medida de primeros auxilios en el lugar. Las víctimas de
hipotermia sin signos vitales no deben ser declaradas co-
mo muertas, sino hasta que se hayan recalentado a una
temperatura central de 36 oC y se vea que no responden
a la RCP continua a esa temperatura.
El pronóstico está directamente relacionado con la
severidad de la acidosis metabólica; con pH bajo (6.6),
Pa
C02
elevada (8.0) y/o potasio elevado (4.0 mEq/L), el
pronÓstl.co es malo. El pronÓstl.co es bueno para los pa-
cientes que estén por lo demás sanos, pero empeora
si hay factores predisponentes de base o retraso en el tra-
tamiento.
2. HIPOTERMIA DE LAS EXTREMIDADES
Las mejillas, la nariz, los lóbulos de orejas, los dedos de
pies y manos, las manos y los pies son las zonas con
mayor probabilidad de formar cristales de ruelo en los te-
jidos, lo que origina una lesión hipotermica locali-
zada. Conforme la temperatura de la piel cae a menos de
25 oC, el metabolismo tisular se hace m;J,s lento aunque
aumente la demanda de oxígeno si el trabajo continúa.
Puede haber daño tisular a 15 oC como consecuencia de
isquemia y trombosis, y a -3 oC como resultado del con-
gelamiento real del tejido.
Lesiolles causadas por riesgos fisiees • 141
El pie de inmersión (pie de trincheras) está causado
por la combinación de temperatura fria con exposición al
agua. Este problema y el eritema pernio (sabañón) son
lesiones no congelantes, mientras que la congelación si
es una lesión por helamiento. Los factores predisponen-
tes de las lesiones no congelantes son ropa inadecuada y
ajustada. Los factores para el congelamiento son lesiones
previas por frío, tabaquismo, fenómeno de Raynaud yen-
fermedad vascular de la colágena.
Datos clínicos
A. Eritema pernio (sabañón)
El eritema pernio, también llamado sabañón agudo, con-
siste en lesiones cutáneas eritema tosas y pruriginosas
causadas por inflamación como resultado del fria o de la
humedad. Con la exposición prolongada, el problema
progresa a un sabañ6n crónico o "dedos azules de los
pies", caracterizado por lesiones eritematosas, edemato-
sas y ulceradas en las partes distales de los dedos de los
pies. Puede ocurrir cicatrización, fibrosis y atrona.
B. Pie de inmersión
Son tres las etapas clinicas: isquémica, hiperemica y de
recuperación poshiperémica. Al principio, los pies se
encuentran fríos, entumecidos, hinchados y de color
blanco cera o cianóticos. Dos a tres días después de
haberse retirado del frío, ocurre hiperemia junto con
dolor intenso, mis inflamación, eritema, calor, ampo-
Has, hemorragia, linfangitis, equimosis y, en ciertos
casos, celulitis, gangrena o tromboflehitis. Luego de 10
a 30 días, a veces ocurren parestesias intensas que se
acompañan de sensibilidad al fria e hiperhidrosis, que
llega a persistir por años.
El pie de inmersión t ropical que se presenta a
temperaturas más elevadas es parecido, pero por lo ge-
neral con síntomas menos intensos y recuperación más
rápida.
C. Congelación
En la congelaci6n, el helamiento de los tejidos superfi-
ciales (piel, subcutáneo) suele ocasionar sintomas de
entumecimiento, dolores punzantes y prurito; la piel
se ve de color gris a blanquecina y se siente dura. En los
casos graves, hay parestesias y rigidez, así como lesión
de los tejidos más profundos -hueso, músculo y nervios.
A menudo, la piel se ve blanca y edematizada. La conge-
lación profunda puede ir seguida de ulceración, necrosis
o gangrena.
Prevención
Conservar la piel seca y usar gorros resistentes a la hume-
dad, mascarilla, orejeras, tapabocas, guantes, medias y
botas. Se debe reemplazar la ropa interior húmeda
o apretada tan pronto como sea posible para evitar pie
de inmersión. Se pueden usar calentadores de manos
para las extremidades. Las normas adicionales de preven-
ción son las mismas que para la hipotermia sistémica
(véase antes).
142 • Diagn6stico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Capítulo 11)
Tratamiento
A. Eritema pernio (sabañ6n)
y pie de Inmersl6n
El tratamiento se centra en mejorar la circulación capilar,
e incluye levantar las extremidades, calentamiento gradual
mediante exposición al aire a temperatura ambiente y
protección de traumatismos en los sitios de presión. Para
el tratamiento y la prevención del sabañón se ha recomen-
dado el clorhidrato de prazosina, 1 rng al acostarse. Debe
evitarse el masaje y la inmersión en agua caliente. Se darán
antibióticos en caso de que surja infección.
B. Congelación
En el sitio de la exposición, se recalientan las extremida-
des retirando primero los guantes, medias y calzado
mojados; luego se secan y se cubren con ropa seca; y des-
pues se levantan o colocan junto a la parte más caliente
del cuerpo (p. ej., las manos en las axilas) . Precaución:
no debe intentarse el recalentamiento si hay la posibilidad
de que ocurra recongelación antes de dar el tratamien-
to definitivo.
En los casos de congelación grave, se recomienda la
hospitalización hasta que se haya determinado la exten-
sión del tejido dañado. El paciente debe ser evaluado y tra-
tado para hipotennia, en caso necesario (vease antes).
El recalentamiento rápido de las partes congeladas
del cuerpo se logra colocándolas en un baño de agua
corriente calentado de 40 a 42 oC, dejándolas ahí hasta
que se haya completado el descongelamiento, pero no más
(a menudo 30 min). No se recomienda el calor seco, y
deberá suspenderse el calor externo una vez que se haya
alcanzado la temperatura normal. El sujeto debe perma-
necer en cama con las partes afectadas levantadas y des-
cubiertas a temperatura ambiente. No deben ejercitarse
las partes congeladas, ni tampoco friccionarlas ni expo-
nerlas a presión. No deben aplicarse apósitos ni vendajes.
La terapia de remolino de 37 a 40 oC dos veces al dia por
15 a 30 min por tres semanas o más ayuda, a limpiar la
piel y desbrida el tejido superficial. Se utiliza ¡buprofe-
no, 200 mg cuatro veces al día, y crema de aloe vera para
prevenir la isquemia de la piel.
La infección se trata con baños de yodopovidona,
baños de agua, t erapia de remolino, antibióticos siste-
micos o la combinación de todo esto. Está indicada la
antitoxina tetánica o el refuerzo con toxoide tetánico.
En general, deberá evitarse la cirugía y no considerar
la amputación sino hasta estar seguros de que el tejido se
encuentra muerto. El tejido gangrenado y necrótico debe
ser tratado por especialistas.
La terapia física se iniciará conforme progrese la cu-
ración. Se indicará al paciente que evite exponerse al frío
por varios meses, ya que ahora tiene mayor susceptibili-
dad a la congelación.
Referencias
Kampainen RR, Brunnette DD: The evaluation and manage-
ment of accidental hypothermia. Respir Care 2004;49: 192
[PMIO, 14744270).
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Ulrich AS, Rathlev NK: Hypothermia and localized cold in-
juries. Emerg Med elin North Aro 2004;22:281 [PMID:
15163568).
TRASTORNOS CAUSADOS
POR CALOR
Son cinco los problemas medicas debidos a la exposición
excesiva a ambientes calientes (en orden decreciente de
gravedad): golpe de calor, agotamiento por calor, calam-
bres por calor, sincope por calor y alteraciones de la
piel. Los t rabajadores en riesgo son los del acero, ope-
radores de hornos y calderas, sopladores de vidrios,
agricultores, rancheros, pescadores y trabajadores de la
construcción.
Para lograr una temperatura corporal interna est able
se requiere mantener un equilibrio entre la producción y
la perdida de calor en el cual participa el hipotálamo
regulando la producción de cambios en tono muscular,
tono vascular y función de las glándulas sudoríparas. La
producción y evaporación del sudor son mecanismos de
remoción de calor (sin embargo, la sudoración causa
perdida de agua y sodio corporal). Tambien ocurre transo
ferencia de calor de la piel a los gases o liquidas circun-
dantes (por convección) o entre dos sólidos en contacto
directo (conducción), pero disminuye en eficacia confor-
me se incrementa la temperatura ambiental. La trans-
ferencia pasiva de calor a partir de los rayos infrarrojos de
un objet o más caliente u otro más frío (radiación) ex-
plica 65% de la perdida de calor corporal en condiciones
normales. La perdida de calor por radiación tambien
disminuye conforme aumenta la temperatura hasta
37.2 oC, punto en el cual se revierte la transferencia de
calor. A temperaturas normales, la evaporación causa
20% de la perdida del calor corporal, pero a tempera-
turas excesivas se vuelve el medio más importante para
disipar el calor. También es limitado conforme aumen-
ta la humedad y resulta ineficaz con una humedad rela-
tiva de 100%.
La exposición programada y regulada a ambientes
calientes de intensidad y duración crecientes (aclima-
tación) pennite al cuerpo ajustarse al calor empezando
a sudar a temperaturas corporales más bajas, aumen-
tando la cantidad de sudor producido, reduciendo el
contenido de sal en el sudor y aumentando el volumen
plasmático, gasto cardiaco y volumen de eyección, con re·
ducción de la frecuencia cardiaca.
Los problemas de salud en los que se inhibe la
producción o evaporación de sudor y aumenta la sus-
ceptibilidad a las lesiones por calor son: obesidad; en-
fermedades de la piel; reducción del flujo sanguíneo
cutáneo; deshidratación; hipotensión; cardiopatías acom-
pañadas de reducción del gasto cardiaco; uso de alcohol
o medicamentos que inhiben el sudor y el flujO san guineo
cutáneo o producen deshidratación (p. ej., atropina, an-
tipsicóticos, antidepresivos triciclicos, diureticos, la-
xantes, anticolinétgicos, antihistaminicos, inhibidores de
¡
,
,
¡
¡
i
!
monoaminooxidasa, vasoconstrictores y bloqueado·
res); uso de drogas que aumenten la actividad muscular
y de ese modo, incrementan la generación de calor COI'·
(p. ej., fenciclidina (pep] , dietilamida del ácido
lisérgico [LSD], anfetaminas, cocaína y carbonato de li-
tio). Infecciones, cáncer, desnutrición y otros problemas
médicos caracterizados por debilitamiento y mala condi-
ción física, también reducen la efkacia del mecanismo
de la diaforesis y la respuesta circulatoria al calor. La
edad y el sexo también afectan la susceptibilidad a las le·
siones por calor. Las personas mayores no se aclimatan
tan bien por disminución en la eficacia de la diaforesis,
y las mujeres, en general, generan más calor interno que
los varones al realizar las mismas actividades.
1. GOLPE DE CALOR
El golpe de calor es una urgencia médica que pone en
riesgo la vida, es causado por una falla en la regulación
térmica manifestada por disfunción cerebral con altera·
ción del estado mental, hiperpirexia, signos vitales anor-
males y, por lo general, piel seca y caliente. El golpe de
calor se vuelve inminente conforme la temperatura cen-
tral (rectal) se aproxima a 41 °C. Es más factible que
ocurra después de exposición excesiva a calor; se presen-
ta en dos formas: clásica y por esfuerzo. La forma clá-
sica se presenta en condiciones de calor extremo en
personas con capacidad alterada para la disipación
del calor (personas mayores, lactantes y enfermos cróni-
Lesiones causadas por riesgos físicos . 143
cos o debilitados). El golpe de calor por esfuerzo resulta
de un ejercicio t!n ambientes calientes, a
menudo en individuos no aclimatados. La morbilidad
y mortalidad se deben a daño cerebral, cardiovascular,
hepático o renal.
Datos clínicos
La falla en la regulación ténnica se caracteriza por mareo,
debilidad, náuseas, vómito, confusión, delirio y altern-
ciones visuales; los cambios en el estado ffif'ntal son la
característica principal. También ocurren convulsiones, co-
lapso o pérdida de la conciencia. La piel está caliente y al
principio se ve diaforética; más tarde, se seca. Hay ligera
elevación de la presión arteri al, pero después llega a con-
vertirse en hipotensión. La temperatura central suele
exceder los 4] oc. Al igual que con el agotamiento por
calor, se presenta hiperventilación, que provoca alcalosis
respiratoria y acidosis metabólica compensadora. Puede
presentarse hemorragia, insuficiencia renal o arritmias.
En las pruebas de laboratorio se encuentra ¡euco-
citosis por la deshidratación; disminución del potasio,
calcio y fósforo séricos; aumento del nitrógeno ureico
sanguineo; hemoconcentración; disminución de la coa-
gulación sanguínea y orina concentrada con proteinuria,
cilindros tubulares y mioglobinuria. También llega a verse
trombocitopenia, aumento en el tiempo de sangrado
y coagulación, flbrinólisis y coagulopatia por consumo. En
las pruebas de laboratorio se refleja el daño miocárdico,
hepático o renal (cuadro 1 ) -2).
Cuadro 11- 2 Hi pertermia accldental-dlagn6stico diferencial cl fnlco .
Calambre. por calor Agotamiento por calor Gol pe de calor
Flsiopatologfa Del lclencla da 8al Oepleclón de volumen o electrólitos Faifa termorreguladora
Sfntomas Calambres y espasmos Debilidad Irrltabfffdad
musculares dolorosos Cefalea Confusión
Debilidad SIncope Pródromos de agotamiento por calor
Náuseas Náuseas Colapso
Vómito Vómito Ejercicio flslco Intenso y sostenido (golpe de calor por
Sed intensa (depleción de agua) ejercicio)
Fatiga Col'Iducla pslc6t1c:a
Calambres musculares (depleci6n de
electrólitos)
Malestar generalizado
Datos objetivos Eutermia Temperatura central :5 38 oC Temperatura centrall!. 40 "C
Diaforesis profusa Alteración del estado menlal -conducta extraña-
Signos vitales ortosláticos Piel seca y caliente (golpe dfI calor clásico)
Taquicardia Coma
Hlperventllaci6n Convulsiones
Tetania Hipotensión o choque
Taquicardia
Cianosis
Estertores
laboratorio
Elevadóo de creatina Ollguria Hlperuricemia
losloclnasa (CPK), Elevación de CPK
creatinurla Coagulación intravascular diseminada
Alcalosis respiratoria
Hipopolasemla
Trombocitopenla
Mloglobinuria
Hipoglucemia
Elevación de Iransaminasas
144 • Diagnilstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Cap;rulo 111
Prevención
La American Conference of Govennentallndustrial Hygie·
nists (ACGIH) ha creado un índice de los valores de los
umbrales limite para la exposición al calor en los sitios de
trabajo. Estos valores (temperatura de bulbo mojado
(WBGT; del inglés wet·bulb globe tempera tu re ]) se basan
en una fórmula (véase enseguida) en la que se incluye la
temperatura natural de un bulbo mojado T
nwb
' la tempe-
ratura de un bulbo seco cubierto T¿b' y la temperat ura de
un globo negro T, que son mediciones de los efectos
causados por el calor de la radiación solar, velocidad del
aire, humedad relativa y temperatura ambiente. Con la
exposición directa a la luz solar:
WBGT ", 0.7 T"IO'II . 0.2 Ti' . 0.1 Td/;
Sin la exposidón directa a la luz solar:
WBGT ", 0.7 T"IO'II . 0.3 Ti'
Los límites de la exposición t oman en cuenta el tipo del
régimen de trabajo y descanso, y la carga de trabajo,
incluyendo la posición del cuerpo, movimientos y uso de
las extremidades. Todo esto determina la carga de calor o
t asa metabólica, que se relaciona con el índice para llegar
a un est ándar de exposición recomendado para los traba.
jadores en una situación particular. Si no se cuenta con la
t emperatura WBGT, los lineamientos del índice de calor,
creados por el Nacional Weather Senrice, predicen los
riesgos de exposición según la temperatura y la humedad
del ambiente (figura 11-2). Estos estándares se basan en
la suposición de que los trabajadores est én aclimatados y
en buena condición física, usen ropa apropiada y cuen-
t en con suministros adecuados de agua y alimentos. Si
no se cumplen esas condiciones o el ambiente de traba-
jo no puede cont rolarse dentro de los límites apropiados,
se debe calcular la tasa de sudoración proporcionada por
la Internacional Sra"dards Organizarion (ISO) 7933 o me-
diciones fisiológicas de la frecuencia cardiaca y tem-
peratura central provistas en ISO 9886. La exposición
Temperatura (e) contra humedad relativa (%)
· C
90% 80% 70% 60% 50% 40%
26.6 29.4 28.8 27.7 27.2 26.6 26.1
29.4 38.0 35.5 33.3 32.2 30.0 28.8
32.2
35.0
37.7
40. 5
43.3
Alta Trastorno el calor
26.6 oC a 32.2 oC Posible fatiga con exposición prol ongada y actividad física
32.2 oC a 40.5 oC Posible insolación, calambres y cansancio por el cal or
f igura 11-2. Carta de índice de calor que muestra los trastornos por calor asociados.
laboral al calor puede minimizarse con acondiciona-
miento del aire, ventiladores, escudos reflectores y ven-
ti lación de algún lugar. Pueden ser necesarios los controles
administra tivos, como limitar la exposición y la duración.
Para ambientes calientes se han diseñado trajes enfria-
dores especiales. Para información adicional acerca de
la zona de comodidad t érmica véase el capítulo 12 y la
figura 12-13.
En ocupaciones en las que los trabajadores estén ex-
puestos a e,xcesivo, la e,valuac.ión
médica para ldentlficar a los mdivlduos que esten en nes-
go de presentar trastornos por calor ocasionados por pro-
blemas médicos preexistentes o por medicamentos. Los
trabajadores expuestos deben recibir entrenamiento para
reconocer los signos y los síntomas tempranos de los tras-
tornOS por calor y aconsejarles la importancia que tiene
usar la ropa adecuada, nutrición correcta e ingestión sufi -
ciente de líquidos. A los empleados se les proporcionará
agua fria para beber o soluciones con electrólitos y car-
bohidratos, así como zonas sombreadas y cerradas para
reposar en el sitio de trabajo. A los trabajadores que no
estén aclimatados al calor se les proporcionarán solu-
ciones balanceadas de electrólitos y carbohidratos, o agua
con sal al 1 %. No se recomiendan las tabletas de sal por-
que pueden exacerbar o causar un desequilibrio electro-
lítico. Los eventos atléticos deben organizarse poniendo
atención a la regulación t érmica; se vigilará el índice de
la WBGT, alentando el consumo de agua, con atención mé-
dica disponible de inmediato.
Tratamiento
El tratamiento está orientado a la reducción rapida (en
menos de 1 h) de la temperatura central y a controlar los
efectos secundarios. El enfriami ento por evaporación
brinda una reducción rápida y efectiva de la temperatu-
ra, y es fácil de conseguir en la mayor parte de los servi-
cios de urgencias. Hasta que no se cuente con atención
médica, el sujet o será llevado a un lugar frío y sombrea-
do. Se le retirará la ropa y se le rociará todo el cuerpo con
agua fría (15 "C); se le echará aire frío o ambiental a gran
velocidad (30 m/min). El paciente debe colocarse en po-
sición de decúbito lateral o apoyado con las manos en las
rodillas para exponer más superficie de la piel al aire.
El proceso de enfriamiento debe continuar en el hos-
pital mediante frazadas mojadas acompañadas de un ven-
tilador. Para un enfriamiento rápido hasta 39 "C se puede
recurrir a la inmersión en agua fría o helada (despues
se debe suspender la inmersión), aunque conlleva la posi-
bilidad de complicaciones por hipotensión y escalofríos
y puede impedir otras intervenciones. Otras opciones de
tratamiento son compresas heladas (en ingles, axi las y
cuello) y lavado gástrico con agua helada, aunque son
mucho menos efectivas que el enfriamiento por evapo-
ración. El tratamiento debe cont inuar hasta que la tem-
peratura central baje a 39 oc. Debido a los riesgos de
hipoxia y aspiración, debe considerarse la intubación y
administrar oxígeno al 100% hasta que se haya enfriado
el paciente. Debe continuarse con la vigilancia de la tem-
peratura central, aunque suele mantenerse estable una
Lesiones causadas por riesgos físicos . 145
vez que se normaliza. Puede usarse cloropromazina, 25 a
50 mg por vía N o diazepam, 5 a 10 mg por vl a IV, para
controlar los escalofríos y así prevenir el incremento de
calor. Los antipireticos están contraindicados (figura 11-3).
Se debe vigilar que los pacientes no presenten choque
hipavolémico o cardiogénico, que a veces llegan a ocu-
rrir, juntos o por separado. Se pondrá atención a mantener
permeable la vía aerea, proporcionar oxígeno, corregir
las alteraciones de liquidas y electrólitos y dar apoyo a los
procesos vitales. En ocasiones es necesario medir la pre-
sión venosa central y la arterial pulmonar en cuña. Si
se sospecha choque cardiogénico, se administra rán 500 a
1 000 mL de dextrosa al 5% en solución salina al 1 o
0.5% nonnal por vía IV, sin sobrecargar las circulaciones.
También se administrarán otros medicamentos apropia-
dos para dar apoyo cardiovascular.
Debe vigilarse la diuresis con la colocación de una
sonda urinaria, }' se mant endrá por arriba de 50 mL!h
mediante la administración de liquidas. El paciente debe
estar vigilado para evitar complicaciones, incluyendo
insuficiencia renal (causada por deshidratación y rabdo-
miólisis), insuficiencia hepatica, cardiaca, respiratoria e
hipotensión, desequilibrio electrolítico (hipopotasemia)
y coagulopatía. La elevación de la creatina fosfocinasa
(CPK), enzimas hepáticas y acidosis metabólica, predi-
cen la disfunción multiorgánica.
En vista de que continúa la hipersensibilidad al calor
en algunos pacientes por periodos prolongados después de
un golpe de calor, se les debe aconsejar que eviten sobre-
exponerse al calor cuando menos por cuat ro semanas.
2. AGOTAMIENTO POR CALOR
En los individuos que efectúan trabajo extenuante, la
exposición prolongada al calor junto con una ingestión in-
suficiente de sal yagua produce agotamiento por calor,
deshidratación y depleción de sodio o perdida de líquidos
isotónicos, con los respectivos cambios carruovasculares.
Los signos y síntomas incluyen sed intensa, debili-
dad, nauseas, fatiga, cefalea, confusión, temperatura central
(rectal) por arriba de 38 "C, aumento de la frecuencia
cardiaca y piel húmeda. También ocurren los síntomas
del golpe de calor y calambn:::; pur l.alur ¡m1:; adt:-
lante). A veces, se presenta hiperventilación, que provo-
ca alcalosis respiratoria. Si cont inúa la elevación de la
temperatura o la disminución de la diaforesis, se corre el
riesgo de que progrese a golpe de calor.
El tratamiento consiste en colocar al sujeto en un
lugar frío y sombreado, e hidratarlo ( 1 a 2 Len 2 a 4 h)
con rest itución de sal-por via oral, si puede degluti r. En
los casos más graves, será necesario administrar solución
salina fisiológica o de gl ucosa isotónica. Se recomienda
reposo de cuando menos 24 h.
3. CALAMBRES POR CALOR
Los calambres por calor se deben a la depleción de sodio
causada por la restitución del sudor perdido con agua
146 • Diagnóstico y tratamiento en medicina. laboral y ambiental
Urgencia por calor:
temperatura central> 39 "C
Iniciar medidas para enfriamiento
Evaluar estado mental
¿Cambios en el estado mental?
I
No
Agotamiento por calor
Administración rápida de
Ilquidos intravenosos
SI
Golpe de calor
Aérea, vla
Ventilación
Circulación
Enfriamiento rápido a 39 · C rociando agua
y ventiladores o Inmersión
Sistemas
Neurológico
Cardiovascular
Hematológico
Renal
Pulmonar
Observar por complicaciones
Evaluar sistemas
Signos
Coma persistente
Convulsiones
Défici t focal
Hipotensión
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Petequias
Purpura
Epistaxis
Hematemesis
Oliguria
Anuria
Disminución de Po'
Aumento de resistencia
en vla aérea
Medidas
Te de la cabeza
Punción lumbar
Intubación
Soporte ventila torio
linea central
LInea para presión de AP
Uquidos, medicamentos,
si están Indicados
Vigilar pruebas de coagulación
Restitución de plaquetas y factores
CID: administrar heparlna
Creatina cinass elevada y
mloglobinurla: mantener diuresis
elevada; considerar diálisis
ConSiderar SIRA
Apoyo con PPFE en ventilador
(Capírulo 1 !1.
Figura 11-3, Algoritmo para el manejo de las urgencias por calor. SIRA = síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; TC =
tomograffa computarizada; CID = coagulación intravascular diseminada; AP = arteria pulmonar; PPFE = presión positiva al final
de la espiración; P o ~ = presión parcial de oxigeno.
sola. Suelen caracterizarse por contracciones musculares
lentas y dolorosas y espasmos intensos que duran de 1 a
3 min en los músculos empleados para realizar el traba-
jo extenuante.
La piel se encuentra húmeda y fría, y los grupos
musculares afectados se sienten duros como piedra,
parecidos a bolas de billar. La temperatura está normal o
algo elevada, y en las pruebas de sangre se encuentra
hiponatremia y hemoconCf'ntrnción. En virtud de que el
mecanismo de la sed está intacto, no hay disminución
significativa del volumen sanguíneo.
El paciente debe llevarse a un lugar fria y darle solu-
ción balanceada con sales o solución salina por via oral
hecha con cuatro cucharadas de sal por cada 3.5 L de
agua. No se recomiendan las tabletas de sal. Antes de vol-
ver al trabajo se recomienda reposo por 1 a 3 días, conti-
nuando con los complementos de sal en la dieta.
4. SíNCOPE POR CALOR
En el sincope por calor, la pérdida repentina del estado
de conciencia se debe a la vasodilatación cutanea, que
conduce a hipotensión sistémica y cerebral. Los episo-
dios se presentan sobre todo despues de trabajo exte-
nuante durante 2 h, cuando menos.
La piel está fria y húmeda, y el pulso, débil. La pre-
sión sistólica suele estar por debajo de 100 mm Hg. El
tratamiento consiste en acostar al sujeto, enfriarlo y darle
liquidas por la boca. Deben atenderse los problemas
médicos preexistentes que tenga, y darles el tratamiento
necesario.
5. ALTERACIONES DE LA PIEL
CAUSAOAS POR CALOR
La miliaria (exantema por calor) es causada por la
retención de sudor como consecuencia de la obstruc-
ción de los conductos de las glándulas sudoríparas. Hay
tres formas, y aqui se mencionan en orden creciente
i de gravedad: miliaria cristalina, miliaria rubra y milia-
ria profunda. Al hacerse más profunda la obstrucción
del conducto en la piel, aumenta la gravedad y varia
la presentación (p. ej., vesículas, eritema, descamación,
máculas).
i
I
j
¡
El eritema ígneo ("de f u e g o ~ ) se caracteriza por nó-
i dulas hiperqueratósicos luego de estar en contact o di-
I
recto con calor insuficiente como para producir una
quemadura. El intertrigo resulta por diaforesis excesiva y
a menudo se observa en individuos obesos. La piel de los
l .
pliegues corporales (p. ej., ingles y axilas) se ve erite-
matosa y macerada. La urticaria por calor (urticaria
..
!
Colinérgica) puede ser localizada o generalizada, y se ca-
racteriza por ampollas con eritema circundante.
¡¡ El tratamiento de estas alteraciones consiste en la
¡
reducción o remoción de la exposición al calor, reduc-
ción de la diaforesis y control de los síntomas. Los anti-
o histamínicos ayudan a aliviar el prurito en los pacientes
COn urticaria. Los corticosteroides no son benéficos.
Lesiones causadas por riesgos fisicos • 147
Referencias
Glazer JL: Management of heatstroke and heat exhaustion.
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Sucholeiki R: Heatstroke. Semin Neurol 2005;25:307 {pMID:
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