Salud y Vida Dr. Facundo Bitsch M.P.

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Telfonos: (02966) 15592763 - (02902) 499005
Fecha: Edad: Ocupacin: Estado Civil: Telfono: Lee ingles: Si No Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Obra Social: Religin: Email:

MEDICINA INTEGRAL

Motivo/s de Consulta:

Medicamentos y/o suplementos que toma actualmente (DOSIS y frecuencia):

CUESTIONARIO DE ESTILO DE VIDA

Desayuno tpico: Come entre horas? Si No

Es regular a la hora de comer? Almuerzo tpico: Si No

Carne (veces por semana):

Cena tpica: Pescado:

Comida mas abundante: Consumo de lacteos: Poco Comida favorita: Consumo de queso: Poco Medianamente Mucho Medianamente Mucho

Prefiere comida dulce o salada?

Consumo de chocolate: Poco Medianamente Mucho

Sueo Malo Horarios Se acuesta a las: Se levanta a las: Ejercicio (veces por semana): Cul? Bueno

Agua (vasos): Jugos/Gaseosas: Caf / Pepsi / Coca cola / Cacao (cantidad): Mate (cantidad): Te (cantidad): Toma alcohol?: Si No

Estres (1-10):

Fuma?: Si Movimientos intestinales: (veces por semana) No

Preocupaciones:

Problemas para orinar:

Algo ms que quiera contar:

Suele tener las manos o los pies frios?: Si No

Cirugias/internaciones: Se fracturo (quebr) alguna vez?: Si Otras enfermedades: No

Hace cuantos aos vive en el sur (patagonia / zona fra)?:

ltima vez que se hizo: Mamografa: Antecedentes Familiares (sus enfermedades y causa de muerte si es que la hubo): Pap: Papanicolauo:

Estudio de Prstata (hombres):

Mama:

Cree que puede estar embarazada?:

Hermanos:

Quisiera que le ordene algn estudio adicional? Si No

Parte Fsica
Calcule su IMC (ndice de Masa Corporal): IMC (Peso / Altura):

Peso:

Altura:

IMC ndice de Masa Corporal 20-25. . . . . . . . . . . . . . . . Peso Normal 25-30. . . . . . . . . . . . . . . . Sobrepeso 30-35. . . . . . . . . . . . . . . . Obeso 35-40. . . . . . . . . . . . . . . . Obeso Clnico + 40. . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesidad Mrbida

Preguntas Voluntarias (solo si tiene inters en ser ayudado/a en este aspecto)

Siente o tiene remordimiento o culpa por alguna conducta en el pasado?

Le guarda rencor alguna persona o no la puede perdonar?

POR FAVOR TRAER A LA CONSULTA TODOS LOS ESTUDIOS MDICOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO