17 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

R. GULN GONZLEZ
VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA CLASIFICACIN DE LOS DIUs: MODELOS Y CARACTERSTICAS UTILIZACIN MECANISMO DE ACCIN CONTRAINDICACIONES SELECCIN DEL DIU INSERCIN CONTROLES EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES EXTRACCIN EFICACIA RECUPERACIN DE LA FERTILIDAD CONSEJOS

VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

1. No precisa motivacin diaria para su uso como ocurre con los ACO y los mtodos de barrera. 2. Protege del embarazo permanentemente y est disociado del acto sexual. 3. Proporciona alta eficacia anticonceptiva. 4. Mayor continuidad de uso porque la mujer precisa asistencia mdica para su abandono. 5. Relacin costo/proteccin favorable. 6. Seleccionado y colocado por tcnicos expertos es prcticamente inocuo. 7. La medicalizacin del mtodo condiciona una revisin mdica peridica.

CLASIFICACIN DE LOS DIU

1. Inertes/inactivos: hoy en desuso. 2. Activos: Liberadores de iones: con baja carga de cobre (< 300). Con alta carga de cobre (> 300). Con cobre y plata. Con cobre y oro. Liberadores de hormonas: con progesterona. Con Levonorgestrel (LNG). La superficie de cobre activo que aporta una mayor seguridad anticonceptiva est situada entre los 340 y 380 mm2 (liberacin diaria de 40-50 mcg). La adi127

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cin de plata y oro evita la fragmentacin y ruptura de la espiral de cobre con lo que aumenta la vida media. La corta duracin, alto coste y efectos secundarios-complicaciones (incremento de embarazo ectpico, quistes funcionales del ovario...) del DIU Progestasert, han condicionado que su difusin no haya cumplido las expectativas iniciales. El DIU Mirena combina los efectos favorables de los ACO y de los DIU de cobre. Tiene alta eficacia contraceptiva (ndice de Pearl < 1%), larga duracin (> 5 aos), ausencia de gestaciones ectpicas, reduccin de sangrado menstrual, disminucin de dismenorrea, disminucin de EIP, y tasas de expulsin similares (4,9-6,4%). Dada la posibilidad de amenorreas no suele ser bien aceptado en mujeres jvenes (tabla 1).

UTILIZACIN
En Espaa se estimaba su uso, en 1987, entre un 6% y un 13% de mujeres. La localizacin geogrfica de cada pas, junto con la influencia de las escuelas ginecolgicas y solidez de casas comerciales, condicionan el empleo de determinados modelos. Los ms empleados son los DIU de cobre con morfologa en T o en ncora. Estos ltimos son los ms utilizados en el mbito de la Atencin Primaria.

MECANISMO DE ACCIN
Aunque se desconoce cual es el mecanismo exacto de accin de los dispositivos intrauterinos, se le atribuyen dos funciones principales: impedir o dificultar el ascenso de los espermatozoides en su trayecto intrauterino e impedir o dificultar la implantacin del blastocisto. Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao en el endometrio. Los principales efectos que se atribuyen al cobre son: a) Produccin de endometritis asptica: dificulta el ascenso de los espermatozoides y la implantacin del blastocisto.

Dispositivo intrauterino (DIU) Tabla 1. Modelos y caractersticas Modelo T Cu 200 ncora de cobre 250 Multiload Cu 250 T Cu 340 ncora de cobre 375 Multiload Cu 375 Lanzas T plus 380 Gyne T 380 Nova T Forma T ncora Carga de cobre 200 250 Carga hormonal Duracin en aos 2-3 2-3 Casa comercial Schering Eurogine

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Observaciones

ncora

250

2-3

Organon

T ncora

340 375

3-5 4-5

Schering Eurogine

ncora

375

4-5

Organon

380

4-5

Lanzas

T T

380 200

4-5 4-5

Cilag Schering Contiene plata Contiene plata Contiene plata Contiene oro Libera 65 mcg/da Schering Libera 20 mcg/da

ncora de plata 250 T de plata

ncora

250

4-5

Eurogine

375

4-5

Eurogine

T de oro

375

4-5

Eurogine

Progestasert

Progesterona 38 mg Levonorgestrel 52 mg

Mirena

>5

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b) Aumento de la sntesis de prostaglandinas (PGE2 y PGF2): aumentan la motilidad de tero y trompas y dificultan el encuentro de los gametos. c) Alteraciones enzimticas: aumentan la actividad fibrinoltica a nivel endometrial. d) Reduccin de receptores esteroides (estrgenos y gestgenos) en el endometrio. e) Alteracin del moco cervical: impide la capacitacin espermtica y ejerce un efecto espermicida directo. f) Accin citotxica contra los espermatozoides y sobre el blastocisto. Los principales efectos atribuidos a los gestgenos son: a) b) c) d) Decidualizacin y atrofia endometrial. Alteracin del moco cervical (dificulta el ascenso de los espermatozoides). Inhibicin de la capacitacin espermtica. El levonorgestrel puede inhibir parcialmente la ovulacin.

Contraindicaciones Absolutas Embarazo Enfermedad inflamatoria plvica Infecciones vaginales activas Fibromiomas uterinos grandes Cncer genital Malformaciones uterinas Hemorragias ginecolgicas no diagnosticadas Relativas Antecedente de EIP Fibromiomas uterinos pequeos Historia de metrorragias y dismenorrea Coagulopatas y tto. anticoagulante Estenosis cervical Alergia al cobre y enfermedad de Wilson Cardiopatas valvulares Antecedentes de embarazo ectpico Riesgo de enfermedad de transmisin sexual Enfermedades que causen inmunodepresin

SELECCIN DEL DIU. CONSIDERACIONES PRCTICAS

La eficacia y tolerancia del DIU suele ir ligada a una eleccin adecuada del modelo para cada usuaria. Las variables a relacionar sern el tamao del DIU, la geometra intrauterina (histerometra y permeabilidad del orificio cervical interno), la paridad y la historia menstrual.

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En general deben insertarse DIU de alta carga de cobre, tipo T (> 32 mm) para mujeres de 2 o ms hijos y DIU estrechos (21 mm) para nuligestas y primparas. 1. Cuando la histerometra es menor de 7 se colocar un DIU de talla pequea: Lanzas mini, Multiload SL, T Cu 340 mini, T de oro mini... 2. Cuando la histerometra es mayor de 9 se colocar un DIU de talla grande. El modelo ncora tiene mayor porcentaje de descenso, por lo que es ms aconsejable uno en forma de T. 3. En nulparas con un orificio cervical interno bien permeable, sin angulaciones muy marcadas e histerometra inferior a 8, el modelo ncora puede ser el dispositivo ideal. 4. Cuando el canal cervical y el orificio cervical interno son estrechos, y el histermetro pasa con dificultad, es aconsejable utilizar un DIU de vaina delgada. 5. Cuando la posicin uterina esta enmarcada ante o retroflexin, con un orificio cervical interno estrecho, puede ser difcil la insercin de un DIU modelo ncora.

INSERCIN
Previamente a la maniobra de insercin se debe llevar a cabo una minuciosa historia clnica y un examen de la pelvis, con el fin de excluir la presencia de contraindicaciones y valorar la posicin y tamao del tero. Es importante evitar la insercin en presencia de cualquier infeccin. La erosin cervical per se no constituye una contraindicacin. En general no se precisa analgesia si va precedida de informacin correcta y la paciente est relajada. En mujeres muy nerviosas puede ser til administrar 510 mg de diacepam 1 hora antes. Se han publicado series que evalan la competencia profesional, en la insercin y seguimiento del DIU, no demostrndose diferencias entre gineclogos y mdicos de familia entrenados.

MOMENTO DE LA INSERCIN Aunque el dispositivo puede ser insertado en cualquier fase del ciclo (descartado el embarazo), se considera que el momento ptimo es durante el intervalo menstrual.

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La insercin en el intervalo menstrual aporta varias ventajas: asegura la ausencia de embarazo; el crvix est dilatado y facilita la insercin; la salida ms o menos continua de la sangre menstrual parece poder arrastrar las posibles bacterias contaminantes y reducir la infeccin postinsercin inmediata; evita que se produzca una prdida hemtica adicional a la regla, prdida que acompaa casi siempre a la insercin del DIU y que algunas mujeres pueden asociar a un trastorno del ciclo; las contracciones uterinas ligeramente dolorosas que se pueden desencadenar al introducir el DIU quedan enmascaradas por la dismenorrea que pueda presentar la paciente. En general se recomienda realizar la insercin durante la menstruaccin, transcurridas al menos 4-5 semanas tras un aborto, 7-8 semanas tras un parto por va vaginal y 3 meses despus de una cesrea.

TCNICA DE LA INSERCIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tacto vaginal combinado. Colocacin de espculo, visualizacin y asepsia de vagina y cuello cervical. Pinzamiento y traccin del cuello para posicionar el tero. Histerometra para obtener la medida de la cavidad uterina. Esta medida se traslada a la escala que poseen los aplicadores. Colocacin del DIU dependiendo del modelo (seguir instrucciones del fabricante). Extraer el aplicador, asomando los hilos por el crvix. Cortar los hilos a 2 cm del orificio cervical externo. La mayor parte de los modelos de DIU se ajustan a dos maneras genricas de insercin: directa (ncora) o mediante depsito (T). Hay modelos de diseo reciente que emplean un anclaje en el miometrio (Flexigard - Gynefix).

COMPLICACIONES DE LA INSERCIN 1. Dolor: es la ms frecuente. En un pequeo porcentaje de mujeres (0,6-4,2%) puede producirse una crisis de dolor intenso que puede obligar a retirar el DIU. 2. En epilpticas puede inducir crisis comiciales. 3. Perforacin uterina: es la mas importante y muchas veces pasa inadvertida. Mayor riesgo en el puerperio. 4. Cambios vagales: se deben a estmulos neurognicos derivados de la manipulacin del cuello uterino. En algunas ocasiones se producen sncopes.

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5. Infeccin: riesgo relacionado con una tcnica sin asepsia o presencia de infeccin genital no diagnosticada. Cualquier infeccin que aparezca un mes despus de la insercin no puede ser atribuida al DIU.

CONTROLES Autocontrol mensual por parte de la paciente mediante palpacin de los hilos gua en el interior de la vagina. Controles mdicos: el primer control despus de la primera menstruacin. Los controles posteriores pueden realizarse coincidiendo con las revisiones peridicas de la mujer, aunque siempre se facilitar el acceso a la consulta para aclarar o resolver cualquier duda o complicacin que pueda presentarse. Se visualizarn los hilos gua comprobando su longitud. Exploracin ginecolgica completa para descartar posibles efectos secundarios o complicaciones. Citologa si est indicada. Ecografa, aunque no imprescindible, si se dispone de ella es muy til para confirmar la correcta colocacin: el DIU bien insertado est equidistante a las paredes anterior y posterior y por encima del orificio cervical interno.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

HEMORRAGIA Es la ms frecuente y se da aproximadamente en una tercera parte de las portadoras. La forma de presentacin habitual es un aumento de la regla en cantidad y duracin. La hemorragia intermenstrual y el manchado es menos frecuente. Aparece en los primeros meses y disminuye con el paso del tiempo. No hay diferencias significativas entre multparas y nulparas. Para su control se han ensayado: AINES: cido flufenmico (250 mg/8 h), cido mefenmico (500 mg/8 h), ibuprofeno (400 mg/8 h), indometacina (25 mg/8 h)..., se recomienda su uso desde el inicio de la regla hasta 6 das despus. Diosmina: (500 mg/8-12 h), mayor eficacia en los primeros ciclos postinsercin. Agentes antifibrinolticos: cido aminocaproico: (2,5-5 g/6-8 h), cido tranexmico (1 g/8 h). Hormonas: estrgeno-progestgeno, gestgenos en la segunda mitad del ciclo.

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Si no cede espontneamente o con medicacin habr que retirar el DIU. En mujeres que deseen seguir con el mtodo puede utilizarse el DIU medicado con Levonorgestrel. LEUCORREA Es habitualmente atribuible a la presencia de una vaginitis no relacionada con el DIU; si bien la reaccin de cuerpo extrao que origina ste puede acompaarse de un ligero aumento del flujo vaginal. En algunos casos el hilo del DIU puede ser la causa o el factor de agravamiento de una cervicitis.

DOLOR Se presenta sobre todo tras la insercin y durante las reglas (el DIU puede producir/incrementar una dismenorrea). El dolor y las hemorragias constituyen la causa de ms del 50% de los abandonos del mtodo. Suele ser mayor en nulparas y en mujeres que han practicado contracepcin hormonal durante mucho tiempo. Al igual que la hemorragia suele disminuir con el paso del tiempo. Descartadas posibles complicaciones como enfermedad inflamatoria plvica (EIP), perforacin, embarazo, expulsin parcial..., el tratamiento del dolor se llevara a cabo mediante analgsicos o AINES.

PRDIDA DEL HILO GUA El ascenso de los hilos y su no visualizacin obliga a descartar embarazo, expulsin o perforacin. Hay que intentar localizarlos en el cuello uterino con unas pinzas. Si no se consigue se debe realizar ecografa. Si el DIU est en el interior del tero, y no hay ninguna indicacin de extraccin, se puede mantener en cavidad. Si hay indicacin de extraccin puede ser necesario utilizar pinza ecoguiada o histeroscopia. Si no est en el tero y no se evidencia embarazo hay que realizar estudio radiolgico para descartar perforacin libre a cavidad abdominal.

PERFORACIN UTERINA La perforacin es un accidente que puede tener lugar durante la insercin (frecuencia entre 0,5-3/1.000) o durante su utilizacin. Puede ser parcial (se asocia

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a una disminucin de la eficacia), y se podr demostrar la presencia del DIU en la cavidad por ecografa; o total con migracin del DIU hacia la cavidad abdominal y riesgo de obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca o infeccin plvica grave. Habr que realizar exploracin ginecolgica-ecografa-radiologa, siguiendo la secuencia descrita en la prdida del hilo gua.

EXPULSIN DEL DIU Puede ser parcial o total. La frecuencia aproximada es de un 5%, aunque vara en funcin del modelo. Alrededor del 50% de las expulsiones ocurren durante los 3 primeros meses. Es ms frecuente en mujeres jvenes de paridad baja. Si hay que plantearse la insercin de un segundo DIU la mujer debe aceptar el riesgo de una nueva expulsin (en estas condiciones es el doble de lo normal), debiendo utilizarse un tamao mayor del mismo modelo o bien un modelo diferente. Si ha sido expulsado tres veces se debe recomendar a la mujer otro mtodo anticonceptivo. Si el DIU ha sido fragmentado y la mujer desea gestacin, o una nueva insercin, hay que retirar previamente el fragmento (la histeroscopia es el recurso ms adecuado), en caso contrario puede adoptarse una conducta expectante con controles clnicos y ecogrficos.

EMBARAZO El embarazo es el fracaso por excelencia. Su incidencia varia segn los modelos y series estudiadas. La mayor parte de ellos se producen con el DIU in situ, y un pequeo porcentaje tras la expulsin inadvertida del mismo. El ndice de embarazos en portadoras de DIU es del 1-3% aos/mujer. Con el DIU in situ, el 50% acabar en aborto (cifra que se reduce a la mitad si se retira), el porcentaje de prematuros aumenta significativamente, hay riesgo de ruptura prematura de membranas y de aborto sptico. No aumenta el ndice de anomalas congnitas. De un 3% a un 9% de los embarazos con DIU in situ son de localizacin ectpica. El aumento de la incidencia relativa con respecto a los embarazos intrauterinos es debido a que el DIU reduce las implantaciones uterinas en un 99,5%, las tubricas en un 95% y las ovricas no se modifican.

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Ante una gestacin con DIU inserto se recomienda retirarlo tan pronto como sea posible. Si ello no fuera posible, o la mujer se opone, hay que considerar el embarazo de alto riesgo en cuanto a la eventual presentacin de infeccin intrauterina.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Y DIU La EIP es una complicacin temida y grave ya que puede ser causa de intervenciones quirrgicas con exresis definitivas o esterilidad posterior. Parecen existir dos tipos de riesgo, uno en el momento de la insercin por arrastre de grmenes hacia la cavidad uterina y otro en relacin con la utilizacin prolongada del DIU. El riesgo relativo de EIP se ha estimado en 1,5 a 10 veces superior en las usuarias del DIU comparativamente con las mujeres que utilizan otros mtodos anticonceptivos. As como los otros mtodos (preservativo, espermicidas, pldora) de alguna forma protegen a las mujeres de la EIP, no ocurre lo mismo con el DIU. Ni la edad ni la paridad tienen una influencia directa en el riesgo relativo de padecer una EIP. Keith (1986) afirma que la enfermedad inflamatoria plvica es una infeccin de transmisin sexual, que el DIU no protege de su contagio y que probablemente el riesgo de contraer la enfermedad va relacionado, ms que con el propio dispositivo, con otros factores sexuales como son: actividad sexual, nmero de compaeros sexuales, compaeras de stos, etc. Ante DIU y EIP se recomienda retirarlo, proceder a su estudio bacteriolgico e instaurar tratamiento antibitico.

PATOLOGA CERVICAL Y UTERINA Diversos estudios de seguimiento en mujeres portadoras de DIU no han demostrado mayor incidencia de neoplasias de crvix ni de endometrio. Aunque la displasia cervical no es una contraindicacin para la colocacin de un DIU, es ms oportuno realizar su tratamiento antes de la insercin. Si sta apa-

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rece en una portadora no es imprescindible la extraccin del DIU para el tratamiento.

EXTRACCIN
Aunque puede realizarse en cualquier poca del ciclo, el momento ptimo es durante o inmediatamente despus de la menstruacin, con lo que se asegura que no existe embarazo y la mujer puede insertar un nuevo DIU o iniciar otro mtodo. Motivos de extraccin: hemorragia anormal o excesiva, EIP, perforacin cervical, expulsin parcial del DIU, embarazo, procesos cervicales o uterinos malignos, menopausia, deseo expreso de la mujer y caducidad del DIU. Para realizarla se tracciona de los hilos gua. Hay que comprobar la integridad del DIU. En las mujeres perimenopusicas portadoras de DIU, no se debe extraer hasta pasado un ao de amenorrea o hasta los 50 aos si sta est con THS. Algunos autores propugnan el recambio por caducidad segn las pautas recomendadas por los fabricantes hasta los 40 aos; a partir de esa edad, las mujeres que hayan terminado su proyecto reproductivo, pueden mantener el DIU hasta la instauracin de la menopausia sin necesidad de cambiarlo.

EFICACIA
Aunque la posibilidad de gestacin es muy variable y depende de la edad de la mujer, tipo de DIU, carga de cobre y circunstancias de su colocacin, se estima entre 1-3% aos/mujer. El mayor riesgo lo corren las mujeres < 35 aos. En mujeres > 40 aos y DIU perfectamente colocado en cavidad el ndice de embarazos es prcticamente cero. La eficacia aumenta con el uso de espermicidas o mtodos de barrera en el perodo periovulatorio. En el momento actual no hay evidencia de que los frmacos alteren la eficacia de los DIU.

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RECUPERACIN DE LA FERTILIDAD
La recuperacin de la fertilidad es rpida, similar a las de los mtodos de barrera y superior a la de los anticonceptivos hormonales. No depende del tipo de DIU ni del tiempo de uso. La infeccin plvica durante el uso del DIU puede comprometer la fertilidad futura. En la actualidad no hay evidencia alguna de que el DIU pueda condicionar ningn tipo de defecto congnito, ni de que la utilizacin previa del mismo sea causa de complicaciones en el curso de embarazos uterinos subsiguientes.

CONSEJOS
a) El primer mes postinsercin se recomienda no emplear tampones, luego se podrn usar procurando no mantenerlos mas de 24 horas y con precaucin al retirarlos porque se puede extraer el DIU. b) No hay contraindicacin para practicar una resonancia magntica nuclear a una portadora de DIU. c) En caso de intervencin con bistur elctrico utilizar corriente elctrica bipolar, ya que la unipolar puede producir lesiones tisulares a distancia. d) El aislamiento de Actinomyces en la vagina se obtiene en el 30% de las usuarias de DIU. La ausencia de clnica objetiva o subjetiva no hace necesaria su extraccin. e) Hay que informar a la mujer del tipo de DIU colocado, de su duracin, controles que debe realizar, posibilidad de comprobacin de los hilos por ella misma, modificaciones que la menstruacin puede sufrir, efectos secundarios y sntomas de alarma ante los cuales debe consultar (retraso menstrual, dolor plvico, fiebre, metrorragias persistentes...). f) Aunque es efectivo desde su insercin, no se debe asegurar su eficacia hasta pasado el primer control por la posibilidad de desplazamiento, expulsin o incorrecta colocacin.

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