2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 1

Inscripcin

001
14159643617

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

1 0 3 7 5 9 5 8 5 5
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos de Medelln

1 1
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

1 0 3 7 5 9 5 8 5 5
30. Ciudad/Municipio:

2 0 0 7 0 7 1 0 2 6 6

1 6 9
32. Segundo apellido

Antioquia
33. Primer nombre

0 5 KATHERINE

Envigado
34. Otros nombres

GIRALDO
35. Razn social:

MEJIA

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Antioquia

0 5

Envigado

2 6 6

CR 40 A 44 SUR 81 IN 201
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

katherinegmejia@hotmail.com
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo:

3 3 4 5 4 9 9
Ocupacin Otras actividades 1 2 51. Cdigo

3 0 0 2 3 1 2 8 9 8

52. Nmero establecimientos

7 4 9 9

2 0 1 1 1 1 0 1
Responsabilidades

2 4 1 9

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI

NO

60. No. de Folios:

3
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 1 1 1 0 8

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

MEJIA CARBALLO JAVIER DARIO Analista II

Fecha generacin documento PDF: 21-08-2013 05:00:31PM