ESCUELA PRIMARIA

BENITO JUAREZ
CCT 23DPRO371Z
TURNO MATUTINO

PAG 1 DE 1

FICHA FAMILIAR DEL ALUMNO

ZONA ESCOLAR 010

CICLO ESCOLAR 2012-20123

GRADO Y GRUPO ________________
MAESTRA DE GRUPO: ________________________________ _________________________________________
FECHA DE INSCRIPCION: _______________________________________________________________________
NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________

__________________________________

EDAD: _______________________ AOS: __ __________________ MESES: ____________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________________________
TALLA:_____________________________________ PESO: ___________________________________________
LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS HERMANOS: ____________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ___________________________________________
OCUPACION: __________________________

__________________

LUGAR DE TRABAJO: _______________________________

TELEFONO DEL TRABAJO: _____________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________________
OCUPACION: ______________________________

____________

LUGAR DE TRABAJO: ____________________________

TELEFONO DEL TRABAJO: _____________________________________________________________________

DOMICILIO PARTICULAR: ______________________________________________________________________
TELEFONO DE LA CASA (SI TIENE) ______________________________________________________________
NACIONALIDAD DE LOS PADRES:

_________________________________________________________

OBSERVACIONES DE ACERCA DEL NIO (A): ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
FECHA DE BAJA___________________________________ CAUSA ___________________________________
ES ALERGICO?

(No llenar)
SI ( )

(No llenar)
NO ( )

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO :_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
INSTITUTO AL QUE ESTA AFILIADO: IMSS__________ ISSSTE _________ OTRO ______________
ACCIONES QUE DESEA SE LLEVEN A EFECTO EN CASO DE ALGUN ACCIDENTE EN SU NIO (A):
HABLAR POR TELEFONO _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
NECESITA LENTES?

SI ( )

NO ( )

LUGAR Y FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA: _____________________________________________

__________________________
FIRMA EL PADRE O TUTOR
F-EP-51