VOLANTE / SOLICITUD DE ASISTENCIA SANITARIA A TRABAJADOR/A

Razn Social Domicilio Centro de Trabajo Dependencias Cdigo Cuenta Cotizacin Municipio

EMPRESA

RO G A M O S PRESTE A SISTEN C IA SA N ITA RIA A EL/ LA TRA BA J A DO R/ A DE ESTA EM PRESA

TRA BA J A DO R/ A

Nombre y apellidos trabajador/a accidentado/a Domicilio trabajador/a

D.N.I. Municipio

Que ha sufrido UN ACCIDENTE DE TRABAJO a las cuando realizaba las tareas:

hora del accidente

del da

fecha del accidente

Tareas que realizaba en el centro de trabajo al sufrir el accidente, y naturaleza de las lesiones

FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA:

MUTUA

HOSPITAL LABORAL C/ San Pedro el Verde, 35

Municipio: Telfono:

TOLEDO

925.21.52.67

ESPACIO RESERVADO PARA CENTROS CONCERTADOS

Nombre del Centro Concertado: Telfono: Municipio: Domicilio del Centro Concertado: