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Modelo Terapeutico Del Cognitivismo

Modelo Terapeutico Del Cognitivismo

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3.4.3.

Metodo terapeutico
En terminos generales, las psicoterapias cognitivas son procedi-
mientos activos, directivos, estructurados y de breve duraa6n, para
eltratamiento de una gran variedad de trastomos psicol6gicos. Pro-
ponen una colaboraci6n abierta con el diente para afrontar su pro-
blema, planteando un modelo explicativo simple y sugiriendo estra-
tegias especificas para su resoluci6n. Esta cita de Weishaar y Beck
(1987), que resume_su enfoque especifico, puede aplicarse tambien
al resto de modelos cognitivos:
La orientaci6n empfrica de esta terapia convierte el sistema cerra-
do de creencias del diente en abierto. El cuestionamiento es el
principal instrumento tecnico, y la experimentaci6n conductual
es la mejor forma de investigar la validez de sus supuestos espe-
cificos. El cliente ha de comprender bien esta experimentaci6n,
su prop6sito y finalidad (pag. 73).
El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las
estructuras cognitivas que dificultan el buen fucionamiento psicol6-
gico del sujeto. Para ella, se sirven de una diversidad de procedi-
mientos, algunos propuestos originalmente par cada modelo, y otros
adaptados de la modificacion de conducta para los propositos de la
rriodificaci6n cognitiva.
- La relaci6n terapeutica
Los modelos cognitivos entienden la psicoterapia como un es-
fuerzo de colaboraci6n mutua que realizan diente y terapeuta. De
esta forma, se busca un consenso explicito en relacion con la natura-
leza de los problemas del cliente, los filles de la terapia, e induso los
medios para alcanzarlos. Con ella se pretende, ademas, ajustar las
expectativas de la terapia que tienen tanto el diente como el terapeu-
ta, factor que la investigaci6n empfrica ha sefialado como influyente
para la permanencia en terapia y adhesi6n al tratamiento.
Una vez se ha creado cierto dima de colaboracion, terapeuta y
cliente pueden cooperar como si de un equipo de investigaci6n se
tratara. Los pensamientos del diente se consideran hipotesis a verifi-
car. Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, a la vez
que pueden disefiar experimentos para -poner a prueba las hip6tesis
del cliente.La evidencia recogida se analiza l6gicamente pararefutar
o apoyar las cogniciones del diente. El terapeuta no tiene que «per-
suadir» al paciente de que sus puntos de vista son il6gicos 0 incohe-
rentes con la realidad; los pacientes «descubren" tales incoherencias
por S1 mismos» (Young y Beck, 1983, pag. 187). Esta forma de
cooperaci6n cuasicient1fica entre eliente y terapeuta, defmida por
Young y Beck como empiricismo co/aborativo, mimetiza casi al pie de
la letra la elaboraci6n que hizo Kelly (1955, 1969) de la metafora
del hombre como cientifico.
A pesar de una visi6n comtin sobre la naturaleza colaborativa de
la psicoterapia, los modelos cognitivos difieren en el papel del tera-
peuta en tal colaboraci6n. Para los enfoques racionalistas, el terapelL-
ta asume un liderazgo caraeter1stico del ensefiante 0 entrenador, y
ejerce la instrUcci6n te6rica y tecnica caraeteristica de su rol de orien-
tador y guia. En cambio, para los enfoques constrUetivistas la rela-
ci6n se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploraci6n
del eliente de nuevas posibilidades. La relaci6n misma se ve como un
«campo de pruebas» para los experimentos relacionales del cliente,
en los que su visi6n de S1 mismo y del mundo se ponen a prueba. En
este sentido, Kelly (1955) «reconoce que en el esquema inevitable de
las cosas, el mismo es una experiencia validadora que el cliente debe
tener en cuenta a la hora de contar el resultado de sus experimentos
terapeuticos» (Kelly, 1955, pag. 941). .
En otros trabajos (Feixas, 1990, mayo; Feixas y Villegas,
1990) hemos propuesto para la perspeetiva constructivista el mo-
delo de la relaci6n de experto a experto, ampliando aS1la propuesta
rogersiana (Rogers, 1957) de una relaci6n de persona a persona. El
eliente es expeno en su mundo personal, mas concretamente en los
contenidos de su mundo. De esta competencia propia del eliente el
terapeuta tienen mucho que aprender, puesto que es, en un princi-
pio, totalmente ignorante a este respecto. El terapeuta, en cambio,
es un expenD en relaciones humanas y en el funcionamiento de los
sistemas de construcci6n. Ambos expenos trabajan en equipo cola-
borando en llevar a cabo una «investigaci6n» que les permita en-
contrar hip6tesis mas viables acerca de la realidad que el eliente
presenta como problema.
Asimismo, tal como sefiala Kelly al final de la cita anterior, la
propia relaci6n terapeutica es una experiencia que, como tal (veas
e
Cielo de Experiencia), es a la vez inevitable y generadora potencial de
cambio. El diente ve al terapeuta con sus construcros que son fruro
de su experiencia pasada (itransferencia?). El terapeutaacnia como
agente validador, como proveedor de validaci6n para aquellos cons-
trucros que son titiles (en el contexto del propio sistema del diente),
y como proveedor de invalidaci6n para aquellos que resultan proble-
maticos. El terapeuta acompafia al cliente tras la invalidaci6n y el
consiguiente proceso de reconstrucci6n que conlleva.
Para Guidano y Liotri (983) la relaci6n terapeutica constituye
un instruinento fundamental, que pretende ser un vinculo restitutivo
que permita un estilo relacional mas sana en el paciente.. Por ella
prestan mucha atenci6n a los aspectos de la relaci6n terapeutica. Por
ejemplo, proponen diversas formas de relaci6n terapeutica segtin el
problema especifico que tenga el cliente. Por poner s610 un ejernplo,
con los pacientes agoraf6bicos, donde el terna del control predomina
en sus esquemas, el terapeuta permite que en las fases inciales de la
terapia el paciente ejerza cierro control sobre la relaci6n con tal de
que se sienta seguro y confie en el terapeuta.
En terrninos generales, los rnodelos cognitivos coinciden en sus-
cribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers (1957) como
necesarias, aunque rechazan su caracter de «suficientes». En efecco,
todos los modelos cognitivos reconocen la utilidad de la calidez,
empatia, autenticidad (sentimiento genuino) y aceptaci6n. Sin em-
.bargo, el terapeuta cognitivo debe mostrarse tambien activo, sefia-
lando problemas y dificultades, centrandose en aspectos concretos..
Debe proponer y representar roles (role playing), y animar al sujeto a
llevar a cabo experimentos controlados..
- Recursos tecnicos
.. . Aunque existan diversos modelos cognitivos, la mayoria de ellos
utilizan procedimientos originados en los otros enfoques ademas de
los suyos propios. Nos hallamos, de esta forma, frente a un patrimo-
nio tecnico intercambiable, no siendo asi para la racionalidad de tal
aplicaci6n, la cual se sigue de la conceptualizaci6n te6rica especifica
de cada modelo. Atendiendo a esta flexibilidad tecnica, varios auro-
res (p.ej., Beck, 1991; Feixas y Villegas, 1990; Meichenbaum,
1985b) presentan estos enfoques como miembros activos de la ten-
dencia integradora en. psicoterapia, representada por la SEPI.
Atendiendo a esta noci6n de patrimonio tecnico camtin entre las
terapias cognltlvas, se describen sus distimos ingredientes. tecnicos
con independencia del modelo en el que se han generado (aunque se
indique su origen). En cuanto al orden de esta breve enunciaci6n
partimos de los procedimentos originados en la modificaci6n de
conducta
48
hasta llegar a aquellos mas caraaeristicameme cognitivos.
Asignaci6n gradual de tareas. Asignar de forma controlada la
ejecuci6n de ciertas conduaas tiene la vemaja cognitiva de contra-
rrestar la idea que tiene el pacieme de que no podriallevarlas a cabo.
A menudo se Ie preserita como una invescigaci6n para ver el valor
prediaivo de sus ideas.
Tecnicas dedistracci6n.. La propuesta de aaividades agradables
para el individuo 0 entretenidas (rompecabezas, ejercicio fisico, eseti-
bir, escuchar musica, etc.) en momemos de depresi6n 0 ansiedad
permite dirigir los procesos de atenci6n hacia otro tipo de estimulos,
incrememando la probabilidad de generar procesos cognitivos mas
adaptacivos.
Relajaci6n. La vemaja cognitiva de este procedirniemo dasico es
su valor en cuamo a incrememar la percepci6n que del propio auto-
comrol tiene el clieme. Ello puede mejorar la autoimagen del sujeto,
independiemememe de sus efeaos sobre el sistema psicofisio16gico,
en e1 semido de la reducci6n del arousal.
Progamaci6n de actividades. Establecer una agenda concreta de
las aaividades a realizar porparte del clieme tiene la ventaja cogniti-
va de evitar la inercia, la dificultad para tomar decisiones y la rumia-
48. Es necesario insistir en la observaci6n de que las tecnicas conduauales se
emplean en estos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, con el prop6sito de
producir u ~ cambio en el sistema cognitivo del clienre. Beck et ai. (979) expliciran
este pumo con claridad: .
Para el terapeuta de conducta la modificaci6n de conducta es un fin en SI rnismo;
para el terapeuta cognitivo es un medio para llegar a un fin: la modificaci6n
cognitiva.... Las wgniciones sesgadas (. .. ) no cambian necesariamenre a rafz de
una modificaci6n de conduaa. Mas bien 10 que ocurre es que la modificaci6n
conduaual permite la idenrificaci6n de las cogniciones negativas. (pags. 112-
113)
Otra diferencia a sei'ialar es que desde el pumo de vista cognitivo es muy
importanre que el clienre entienda cilal es el objetivo de la aplicaci6n de una determi-
nada tecnica conducrual (tambien con las cognitivas). En muchas ocasiones de 10 que
se trata es de que el pacienre haga algo, experimenre su hip6tesis, puesto que el
resultado de tal acci6n resu'lta mas accidental.
,'
cion excesiva. En definitiva, incrementa la probabilidad de que de-
terminadas conduetas deseadas se llevena cabo. Beck et al. (1979)
recomiendan este procedimiento en caso de depresivos moderados 0
graves.
Valoraci6n del dominio y .agrado. Consiste en pedir al cliente que
registre mediante una escala de 1 a 5 el nivel de agrado 0 de dominio
con que realiza sus aetividades diarias. Una de sus ventajas cognitivas
estriba en que permite valorar exitos parciales y niveles bajos de
agrado, contrarrestando asi el pensamiento absolutista dicotomico de
«todo 0 nada».
(self-monitoring). Equivalente a la linea base
conductista, permite obtener informacion mas precisa sobre las aeti-
vidades del cliente y su estado de animo (punruado, p.ej., de 1 a
100). A partir de la .perspeetiva cognitiva, este procedimiento no
solo proporciona una evaluacion conductual sino que permite iniciar
otras intervenciones destinadas a cuestionar el procesamiento de la
informacion que lleva a cabo el cliente.
Uso de autoaserciones. Se trata de la preparaci6n de mensajes de
enfrentamiento adaptativos que el cliente debe repetir antes, durante
y despues de situaciones estresantes 0 ansiosas. La repeticion de tales
mensajes ocupa la mente con un material pre-programado que com-
pite con un procesamiento negativo de la informacion. Pieza funda-
mental de la inoculacion del estres de Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades especificas. Cuando la evaluacion
del problema identifica deficit espedficos la mayoria de modelos
cognitivos introducen elementos de entrenamiento adecuados para
incrementar las habilidades del cliente (comunicacion, asertividad,
resolucion de problemas, hibitos, etc.). Dicho entrenamiento intro-
duce un sentimiento de confianza y puede modificar el esquema del
self sugiriendo una imagen mas positiva y competente de sf mis-
mo.
Ensayo conductual y role playing. En general tienen la funci6n de
practicar en la consulta conduetas que el cliente debera realizar en su
contexto natural. Permite activar los esquemas anticipatorios (a me-
nudo negativos) 0 bien proporcionar pruebas favorablesen cuanto a
las posibilidades de ejecucion del cliente.
. Ensayo cognitivo. Cansiste en pedirle al paciente que imagine
sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecucion de
una tarea. Ella Ie lleva a fijar su atencion en los detalles potencial-
mente problematicos (que pueden estudiarse con el terapeuta), y
evitar la divagaci6n.
Explicaci6n del fundamento te6rico al cliente. La breve y sencilla
exposici6n del modele cognitivo que se va a aplicar (p.e;., «el estado
de animo se ve mas afeaado por nuestra interpretaci6n 0 pensamien-
to que por los acontecimientos mismos»), de las causas de su proble-
ma y de los objetivos de la terapia, proporciona un marco claro y
esperanzador donde el problema queda explicado y se vislumbran
alternativas de futuro. Con ella se pretende combatir la desesperanza
con que a menudo acuden los clientes a la consulta.
Identificacion de pensamientos disfuncionales. La detecci6n de la
aparici6n de tales pensamientos automaticos, al mismo tiempo q u ~
se da, por ejemplo, una bajada en el estado de animo, permiteal
terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detec-
ci6n permite el empleo de algunos de los procedimientos que si-
guen.
«Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales». Se trata de un
registro de Beck et al. (1979), que constituye la esencia de la terapia
cognitiva para la depresi6n, aunque se puede emplear tambien en
otros trastornos. Se puede aplicar de forma gradual a dos, tres, 0
cinco columnas. El uso de dos columnas se corresponde con la au-
toobservaci6n (situaciones y emociones que suscitan). La inclusi6n de
la tercera columna supone el registro de los pensamientos automati-
cos que influyen en el estado emocional negativo. La cuarta fase
supone una respuesta racional al pensamiento automatico, 10 cual
implica una intervenci6n sobre los pensamientos anteriores. En la
quinta -columna hay que registrar la emoci6n resultante de tal inter-
venci6n. En sf mismo, este proceso es el mideo de esta terapia cogni-
tiva, y se va aplicando progresivamente, primero en la consulta con
la ayuda del terapeuta, y, posteriormente, el cliente 10 aplica como
tarea en su casa, hasta que la realiza de forma automatica en su vida.
cotidiana.
Identificaci6n de errores cognitivos. Caracteristico del enfoque de
Beck, supone ensefiar al paciente a reconocer sus errores de procesa-
miento. La identificaci6n de tal procesamiento en uno de los tipos de
error cognitivo es un paso previo fundamental para el cuestiona-
miento de sus pensamientos automaticos (vease tabla 15 para una
lista de estos errores).
Comprobaci6n de hip6tesis. Ya sugerida por Kelly (1955), es una
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de las. tecnicas mas empleadas en las terapias cognitivas. La compro-
baci6n «empirica» de las hip6tesis que el cliente tierie sobre sfmismo
y la situacion se puede llevar a cabo. de diversas formas:
1. Usando la informacion disponible para el cliente sobre el
mismo 0 en general sobre cualquier acontecimiento conod-
do que pueda ejemplificar la' contrastacion de la hip6tesis
del diente.
2. Proporcionando datos, por parte del terapeuta.
3. Disefio de un experimento que implique la puesta en juego
de la hip6tesis del cliente.
4. Recuperaci6n de datos existentes en la propia OOtoria del
sujeto. Se puede extraer simplemente de la anamnesis 0 de
la historia clinica, 0 bien, como proponen Guidano y Liotti
( 1983), realizar un «anwsis evolutivo» a traves de la OOto-
ria vinculo-afectiva del sujeto para comprender su evolu-
ci6n cognitiva, siendo tal comprensi6n OOt6rica una fuente
de datos para las hip6tesis del cliente.
Disputa raciona/. Es el principal instrumento de la terapia racio-
nal-emotiva, y consiste en el cuestionarniento abierto y direcro de las
creencias del cliente: «iCual es la evidencia de que dispone para creer
esto? iEs racional creer esto? etc.». En esta discusi6n el terapeuta
utiliza toda suerte de argumentos para demostrar la irracionalidad de
las creencias del cliente. Como afuman Dryden y Ellis (1987), «el
terapeuta persiste en este basta que el cliente reeo-
noce la falsedad de su creencia irracional y, ademas, reconoce la
verdad de su alternativa racional» (pag. 150).
Ana/isis de costes y beneficios. Supone plasmar en una hoja de
papel un analisis de las ventajas y desventajas de recurrir a un deter-
minado pensamiento autornatico 0 creencia, 0 bien de realizar una
determinada conduaa. Ai final e1 cliente distribuye 100 puntos
entre la columna de ventajas y la de desventajas, quedando asf visible
si es racional 0 no mantener tal creencia 0 conducta.
Tecnicas de reatribuci6n. Consiste en un analisis detallado, sobre
el papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas 0
responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una
atribuci6n mas realista de responsabilidades. Especialmente indicado
en casos donde predominen sentimientos de culpabilidad.
Trabajo con imagenes. Muchos clientes evocan imagenes intensas,
por ejemplo, ante situaciones ansiosas, en lugar de pensamientos
automaticos.En esos casos, el trabajo con imagenes de enfrentamien-
to, 0 bien con la evocacion voluntaria de otras mas placenteras,
relajantes 0 positivas, puede tener un efecto positivo.
Busqueda de soluciones alternativas. Es caracteristica de la mayo-
ria de modelos cognitivos, desde Kelly hasta Beck, y es un elemento
muy importante de la resolucion de problemas. Se anima al diente a
«inventan) nuevas soluciones suspendiendo el juicio cdtico durante
el ejercicio (brainstorming); a continuacion, terapeuta y cliente anali-
zan cuidadosamente las soluciones anotadas.
ldentificacion de esquemas. Despues de la deteccion y discusion.
de un cierto mimero de pensamientos automaticos se puede observar
un predominio de ciertos temas que reflejan el control que determi-
nados esquemas supraordenados tienen sobre el patron idiosincrasico
de procesamiento de informacion del cliente. Tales esquemas se po-
nen, entonces, en tela de juicio.
Tecnica de rol fijo.Es un procedimiento complejo disenado por
Kelly (955) enel que el cliente escribe una descripcion de si mismo
(autocaracterizacion) y luego el terapeuta la reescribe de forma que
permita la exploracion de otros esquemas alternativos. Se pide en-
tonces al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante
dos semanas con la debida preparacion y entrenamiento. Acabado
este intenso periodo la nueva perspectiva adquirida permite que el
diente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos
esquemas supraordenados.
Biblioterapia. Algunos modelos cognitivos (en especial el enfo-
que de Beck y la terapia racional emotiva) son proclives a recomen-
dar la lectura de textos especificos que refuercen el conocimiento
cognitivo del problema por parte del cliente. Existen para ella una
diversidad de libros de autoayuda (p.ej., Burns, 1980; Ellis y Har-.
per, 1961) que con un lenguaje sencillo intentan inculcar esquemas y
procesos mas funcionales, y ayudar a que el sujeto identifique sus
patrones de pensamiento disfuncionales.
Al acabar este recorrido por la tecnologia cognitiva es preciso
hacer algunas anotaciones de precaucion. Ninguna de estas tecnicas
suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cual-
quier situacion; algunas tienen aplicaciones muy especificas de acuer-
do con cada modelo. Por otra parte, la breve descripci6n realizada es
necesariamente aproximada e incompleta. Finalmente, solo resta in-
dicar que un determinado conjumo de tecnicas adquiere unidad y
coherencia dentro de un modelo particular y del proeeso terapeutico
especifico que sugiere ese modelo. Por ello, es importante eonsiderar
los aspeaos procesuales.
- El proceso terapeutico
Cada modelo se earaaeriza por una propuesta de proceso tera-
peutieo, e induso dentro de un mismo modelo existen distintos
procesos 0 programas para problemas espedfieos. Los mode10s tam-
bien difieren en el grado de abstracci6n 0 especificidad en su pro-
puesta del proceso terapeutico. Por tanto, no nos es posible preseniar
una vision integrada del proceso terapeutico eognitivo, por 10 que
describiremos breveriiente algunos ejemplos de tales procesos 0 pro-
gramas.
Entrenamiento en inoculaci6n del estres (descrito en la tabla 16)
Tabla 16. Esquema de procedimiento para el entrenamiento en inoculacion del
estres (adaptado de Meichenbaum y Cameron, 1983)
Primera fase: conceptualizacion
A. Recogida de datos
• ·Identificar los determinantes del problema mediante enrrevisra y ob-
servaci6n conducrual
.• Distinguir enrre error de ejecuci6n y deficit de habilidad
• Formu1ar el plan de rratamienro y anilisis de tareas
• Inrroducir un modelo conceptual inregrador
B. Enrrenamiento en habilidades de evaluaci6n
• Enrrenar al cliente para que analice independientemente los problemas
(p. ej., a realizar analisis situacional ybuscar datos desconfirmadores)
Segunda fase: entrenamiento y ensayo de habiliddes
A. de habilidades
• Enrrenar a1 cliente en habilidadeS de afronramiento (p. ej., comunicarivas,
asertivas, de resoluci6n de problemas, parentales, hcibiros de estudio)
• Entrenar al cliente en habilidades de afrohramienra paliativas (rama de
perspectiva,diversificaci6n de la atenci6n, uso del apoyosocial, expre-
si6n adecuada del efecro, relajaci6n)
>It' Promover un repertorio extenso de respuestas de afrontamiento que
facilite una respuesta flexible '
B. E ~ s a y o de habilidades
>It' Promover una adecuada integraci6n y ejecuci6n de habilidades me-
diante el trabajo con imagenes y el juego de roles
>It' Enrrenamiento autoinstruccional para el desarrollo de mediadores siin-
bOlicos que regulen las respuestas de afrontamiento
Tercera lase: aplicaci6n y seguimiento
A. Inducir la aplicaci6n de las habilidades
>It' Preparaci6n mediante el afrontamiento con imagenes, usando los pri-
meros signos de estres como senal para enfrentarse
'It' Representar (a) situaciones que se anticipen como esrresantes y (b) al
diente enrrenando a alguien mas
>It' Transferir las acritudes representadas al mundo real
>It' Exposici6n gradual a esrresores denrro de lasesi6n
>It' Uso de la exposici6n graduada y ayudas para la inducci6n de respuestas
para facilitar la respuesra en siruaciones en vivo y fomentar la autoeficacia
B. Mantenimiento y generalizaci6n
>It' Fomentar un sentirniento de autoeficaciade afrontarniento en relaci6n
a situaciones que el clierite ve como de alto riesgo
'*' Desarrollo de esrrategias para recuperarse de los errores y recafdas
'*' Programar enrrevistas de seguimiento.
Terapia cognitiva para fa depresion (Beck et a!., 1979).
1. Inicial. Evaluaci6n. Presentaci6n del modelo cognicivo s o ~ .
bre la depresi6n (con ayuda de biblioterapia), yexplicacion
del fundamento te6rico de sus problemas y de la terapia.
2. Media. Uso de las tecnicas de identificaci6n y modificacion
de pensamientos automaticos y de supuestos depres6geno
s
subyacentes.
3. Final. Prevenci6n de recafdas, facilitaci6n de la comprension
del proceso terapeutico que se ha seguido, acuerdo sobre
sesiones de seguimiento y apoyo.
Trt;ttamiento cognitivo de los trastornos de angustia (Beck y
Emery, 1985).
1. Inicial. Evaluacion. Presentacion de un «cursillo sobre los
trastornos de angustia» como parte de la explicacion del
fundamento teorico.
2. Media. Centramiento en la interpretacion alternativa de las
manifesraciones 'somaticas de la ansiedad
3. Avanzada. Exploracion de los pensamientos mas espedfica-
mente aterrorizantes. Reinterpretacion. Uso de relajacion
(con enfasis en la respiracion). Uso de tecrncas de distrac-
ci6n. Induccion de «mini-crisis» en la consulta para poner
en practica controlada las tecrncas aprendidas. Asignaci6n
gradual de exposiciones a los estimulos temidos.
4. Final. Prevenci6n de recaidas, facilitaci6n de la comprensi6n
del proceso terapeutico que se ha seguido, acuerdo sobre
sesiones de seguimiento y apoyo.
FJ proeeso terapeutico como proteso de construcci6n. Epting (1984) pro-
pone una vision del proceso terapeutico paralela a las fases que el cido de
experiencia kelliano ci>htempla para 'el proceso de construccion:
1.
2.
3..
4.
Anticipaci6n. Fase de contrasraci6n inicial y elaboraci6n de
las expectativas que el diente ha puesto en la terapia. A su
vez, el terapeuta emplea los instmmentos de evaluaci6n
pertinentes para anticipar los posibles mmbos terapeuticos
del sistema de su cliente.
Implicaci6n. Se refiere al grado de involucraci6n 0 adheren-
cia al tratamiento. Es una fase en la que el desarrollo de la
confianza por parte del cliente en el terapeuta y la terapia es
fundamental para la formaci6n de una relaci6n terapeutica
beneficiosa.
Encuentro. Se trata de la fase mas tecnica de la terapia. EI
terapeuta acompan.a al cliente en su proceso controlado de
constmccion, al que se suma el impulso de las nuevas expe-
riencias que proporcionan algunos elementos tecrncos.
Confrrmaci6njdesconfirmaci6n. Se elaboran los resultados
de las fases anteriores, proceso con el que quedan confirma-
das algunas partes del self del cliente y del proceder tera-
peutico, y no se confirman otras.
5. Revisi6n del sistema. El resultado de la fase ante--
rior con1leva la modificaci6n de algunas esrrucruras tanto en el
sistema del cliente, como en la propuesta de terapia. Esta
ultima fase puede llevar a nuevas cidos, probablemente para
resolver otto tipo de difirultades, que se iniciarian en la fase de
anticipaci6n, pero con el impulso de los cidos previos.
Terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney (1991) (vease tabla
17)
Tabla 17. Pasos basicos de la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney
(1991)
Contacto inicial:
1. Idencificaci6n de los problemas primarios y secundarios.
2. Evaluaci6n del riesgo y la urgencia.
3. Datos basicos sobre la situaci6n biognifica presence (p. ej., personas
significativas, empleo, salud, breve historial medico... ).
4. Biografia breve y generalidades sobre la familia de origen.
5. Evaluaci6n inicial del «ajuste» terapeutico (compatibilidad, conside-
raci6n mutua, experiencia profesional... ); derivaci6n, en su caso.
6. Evaluaci6n de las expecrarivas del c1ience para la psicoterapia (p:ej.,
experiencia previa, metas, remores, etc).
7. Contaeto global inicial, y, en su caso, reafirmaci6n (p.ej., garantia de
esperanza, acierto de haber buscado ayuda).
8. Acuerdo sobre un terapeutico» (p.ej., metas abstractas,
roles, proceso de investigaci6njexploraci6n activa y acuerdo sobre la
revisi6n del proceso y el re-encuadre de las meras en un intervalo de-
terminado).
9. Revisi6n de los derechos del c1iente y de las responsabilidades del
terapeuta; firma de un consentimiento informado.
Evaluaci6n:
1. Medidas psicomerricas de elecci6n, con especial atenci6n a los temas
nuc1eares (identidad, realidad, poder y valores).
2. Evaluaci6n basica de la salud (dieta, sueno, ejercicio, farmacos e histo-
rial medico).
3. Evaluaci6n del self y apreciaci6n del nivel de desarrollo.
Determinaci6n de nivel:
1. Identificaci6n del Divel primario de enfasis en el momento (problema,
patr6n, proceso 0 combinaci6n de ellos).
2. Acuerdo sobre una estrategia preliminar general para enfocar dicho
Divel. .
Trabajo inicial:
1. Profundizar en el desarrollo de una alianza de trabajo (por via de
afirmaci6n, animo, etc.).
2. Ejercicios conduauales activos para casa; fomento de las accividades
autoexploratorias (inicio de un diario personal, revisi6n vital, medi-
raci6n).49
3. Exploraci6n mas detal1ada de la exploraci6n vital presente y las
preocupaciones primariasI secundarias.
.4. Exploraci6n mas intensiva/extensiva de la historia vital (albumes
farniliares, etc.).
Trabajo intermedio:
1.
2.
3.
4.
5.
Salvo en casos de funcionarniento border/inc en los que un enfoque
centrado en si mismo puede ser Peligroso, introducci6n de ejercicios
tendentes a ampliar a) la autoconciencia, b) la relaci6n positiva con
uno rnismo (p.ej., flujo de conciencia, espejo, sueiio/miedol
fantasia, etc.).
Ejercicios en la sesi6n que enfaticen la exploraci6n, novedad y poten-
cia (p.ej., dialogos, dramatizaci6n).
Trabajos para casa, tendentes a rituales de autoayuda, intemaliza-
ci6n/exploraci6n del nuevo «mundo real» y acontecimiento emocio-
nallconceptuallconduaual.
Reconocimiento, respeto y trabajo con (no contra) la resistencia.
Enfasis en seguir el ritmo y respetar los cidos avance/retroceso.
49. Algunos de los tenrunos descritos en este esquema son los siguienres:
- El «diario personal» se refiete a un diario semiestrilaurado de los aconteci-
mientos vitales.
. - La «revisi6n del proyeao de vida» es un ejercicio orientado a identificar los
panones de reconsnucci6n de la propia historia personaL
• .- La «corriente 0 flujo de conciencia» incluye la expresi6n de pensamientos,
ltnagenes, sentimientos y recuerdos en un comexto relajado y securizante.
.. - El «tiempo para el espejo» supone la dedicaci6n de unos minutos a la observa-
Q6n Ydiilogo con uno mismo a naves del espejo. .
Revision y eleccion:
1. Revision de las metas generales.
2. Revision del trabajo hasta el momento.
3. Evaluacion general del progreso.
4. Evaluacion de la satisfaccion y motivacion del cliente ante la tera-
pia.
A. Si se acuerda terminar, pasar a las etapas siguientes.
B. Si se acuerda seguir, ir a la etapa de «determinacion de ni-
vel».
Evaluacion:
(Repetir 10 mismo que en la evaluacion anterior, adecuandolo.) ~
Terminacion:
1. Evaluar la atribucion del cliente sobre la responsabilidad del progre-
so, autonom{a, etc.
2. Conflrmar al cliente como individuo unico.
3. Conflrmar su pretension de desarrollo personal (intento, esfuerzo,
actividad) .
4. Afirmar la apertura furuta hacia ello.
5. Discutir posibles expresiones y experiencias del proceso de separa-
ci6n.
6. Terapeuta: revision y evaluaci6n privada de las lecciones aprendidas
del cliente.
- Indieaei6n de tratamiento y eriterios de exito terapeutieo
Siguiendo la misma logica que establece que en el mantenimien-
to de un determinado trastorno psicopatologico existe una forma,.
particuIa.rmente sesgada de procesar la informacion que conduce a
errores sistematicos, Beck y su escuela han ampliado su modelo,
inicialmente concebido para el ambito de la depresion, a otro tipo de
trastornos. Quizas el compendia mas aaual que existe de la aplica-
ci6n de este enfogue a una amplia gama de problemas psicol6gicos
sea el Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy, editado par
Freeman et al. (989).
En los enfoques de Beck y Ellis, la aaitud terapeutica no sufre
variaciones en funcion del tipo de trastorno que se este tratando. En ..
otras palabras, estas terapias cognitivas no constituyen una psicotera- .'
peutica diferencial. En el fondo, se postula que 10 que varia de un
ripo de ttastorno a otto es el contenido cognitivo que sedistorsiona 0
que resulta irracional. Pero 10 que resulta relevante, desde elpunto
de vista terapeutico, del contenido cognitivo es elhecho de que es un
contenido distorsionado 0 irracional. En consecuencia, ni su genesis
ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del diente resul-
tan esPecialmente importantes para enfocar el tratamiento.
En contraposicion a los enfoques de Beck y Ellis, el modelo de
terapia cognitiva presentado por Guidano y Liotti (983) aborda
explicitamente el problema de la genesis y posible valor funcional de
las distorsiones cognitivas que subyacen a los distintos sindromes
clfuicos. Este es un modelo evolutivo y esttuaural de la psicoparolo-
gia del cual se deriva una psicoterapia diferencial. EsPedficamente,
estos autores consideran que para fomentar una adecuada relacion
terapeutica, el terapeuta debe tener en cuenta, tan pronto como sea
posible, los estilos interpersonales que acompafian a los distintos
sindromes ejemplo, el terapeuta debe saber que los
trastornos alimentarios suelen ir acompafiados de una extraordinaria
susceptibilidad al juicio cririco de los demas, y, en consecuencia, si
quiere fomentar una buena relacion terapeutica debera evitar la acti-
.. tudes criricas, esPecialmente al inicio de la terapia.
En relacion con los criterios de exito terapeutico, los modelos
cognitivos prestan considerable atencion a la eliminacion de sinto-
mas. Estos asPeCtos suelen evaluarse por medio de listas de sinto-
mas (check list). Por otro lado, algunos autores, como Mahoney
(1991) y Guidano y Liotti (983), han hablado de cambios pro-
fundos en los que estarian comprometidos aspectos mas centtales
de la personalidad del sujeto. La evaluacion de estos cambios, sin
embargo, presenta aspectos dificiles de operacionalizar, como vere-
mos mas adelante.

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