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Fistula

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II-255

FíSTULAS ENTEROCUTáNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía

JUAN E. RAINONE
Docente autorizado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de División Cirugía General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía Hospital General de Agudos Enrique Tornú, Buenos Aires

INTRODUCCION
Las fístulas enterocutáneas representan una patología grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su profesión. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. Se atribuye a las fístulas intestinales una mortalidad del 15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en cuenta que cirugías de gran magnitud como la duodenopancreatectomía, la hepatectomía o la esofaguectomía presentan tasa inferiores al 10%. Además, cuando la fístula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la desnutrición, el desequilibrio hidroelectrolítico entre otros, la mortalidad asciende aún mas y puede superar, a veces, el 60%2-12-14-19. En el presente capítulo identificaremos las características de las fístulas en general y su forma de presentación, posteriormente analizaremos el manejo de las fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos también la selección y oportunidad de aplicación de los métodos de diagnóstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atención.

de las fístulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica. Para identificar las características de una fístula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatomía, su etiología y su fisiopatología9-30-68. Estas variantes en la forma de presentación, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolución ulterior y el pronóstico de esta patología.

ANATOMIA
La anatomía de una fístula gastrointestinal depende de la ubicación y características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga. Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solución de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo serán: esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción es completa. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa o entérocutánea) o en ambas (fístula mixta). Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las últimas están las fístulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales. Estos trayectos pueden también dar lugar a la formación de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronóstico y son en ocasiones difíciles de reconocer. Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden ser de aparición reciente (agudos) o
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DEFINICION
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel9-30-48-50. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a través de un orificio en común. Es el caso de las fístulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fístulas enterocutáneas. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pág. 1-15.

cuando son sintomáticas. permeable a la filtración de líquido entérico. radiación. y otros. Factores anatómicos que afectan la posibilidad de cierre espontáneo . y también en la de otros. aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la cirugía sobre patologías más complejas cabría esperar un incremento en su frecuencia. Las fístulas crónicas en cambio. Favorables No hay absceso contiguo Flujo distal libre Intestino adyacente sano Continuidad intestinal conservada Defecto < 1 cm Duodenal terminal Yeyunal Desfavorables Absceso contiguo Obstrucción distal Intestino adyacente enfermo Dehiscencia completa Defecto > 1 cm Duodenal lateral Ileal FISTULA S ENTEROCUTA NEA S POSTOPERA TORIA S A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fístulas.: apendicitis. traumatismos abdominales. en nuestra experiencia. 2. Anatomía de las fístulas gastrointestinales Cuadro Nro. poseen una pared propia fibrosa. de long. Se trata de una formación precaria. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando uno o más abscesos. Factores etiológicos en fístulas enterocutáneas. diverticulitis) o crónicas (Crohn. (Cuadro 3) Etiología Congénitas Inflamatorias Neoplásicas Actínicas Isquémicas Traumáticas POSTOPERATORIAS Cuadro Nro. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen. 2. es siempre quirúrgico y depende de la enfermedad subyacente. Algunos autores asignan también condiciones desfavorables para el cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estómago. En el aspecto etiológico analizaremos las fístulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo común independientemente de la enfermedad de base. desarrollará rápidamente una peritonitis.la interrupción de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de diámetro con trayectos menores a 2 cm. 2 Cuadro Nro. la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por los órganos que rodean al conducto. la obstrucción distal. no hemos constatado tal afirmación2-12-67-68. 3. 1. Entre ellas se destacan los abscesos contiguos. de mayor solidez13 (Cuadro 1) ETIOLOGIA El 75 a 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia de 0. el intestino adyacente en malas condiciones . En el primer caso. TBC). tumores del aparato digestivo. isquemia intestinal.8 a 2% de las cirugías abdominales22-42-50.II-255 de evolución prolongada (crónicos). Nos ocuparemos de las fístulas externas ya que en el caso de las fístulas digestivas internas queda claro que el tratamiento. No es infrecuente que coexistan con eventos que generan modificaciones que dificultan o decididamente impiden el cierre (Cuadro 2). el duodeno o el ileon19-58-62 aunque. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.8-9-22. La información anatómica tiene importancia pronóstica con respecto a la posibilidad de cierre espontáneo de una fístula. con tejido de granulación en su recorrido tal como se ve en los procesos inflamatorios. FISIOPATOLOGIA La solución de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del líquido entérico extravasado: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE PRESENTACIóN: 1.

La pérdida de nutrientes a través del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminución de la ingesta.II-255 3. habitualmente. Ya se ha mencionado que. En cambio. se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa. magnesio y zinc entre otros. provocando deshidratación y severos disturbios metabólicos. Fig. La primera consecuencia es. Las alteraciones hidroelectrolíticas comprometen principalmente los niveles de sodio. La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana. que la fístula enterocutánea tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal. La pérdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgánicas múltiples que varían en cantidad y gravedad según la magnitud del mismo. Se observa entonces. 4. Finalmente. En este último punto cabe destacar que la sepsis por catéteres intravenosos. puede culminar en la destrucción parietal (Figura 2). la flebitis. cuando el material entérico aflora en la piel se establece una fístula enterocutánea. 1. y el hipercatabolismo asociado a la sepsis. una dermatitis por irritación química seguida rápidamente de infección del resto de los planos celular y músculoaponeuróticos que. genera desnutrición. el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida. Las consecuencias metabólicas de todos estos eventos son la prolongación del íleo postoperatorio. El contenido entérico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. y puede coexistir con ellas41. son hechos muy comunes en pacientes fistulizados. La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fístula enterocutánea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volúmen de la pérdida. las neumopatías. Este concepto debe tenerse presente ya que el pronóstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente según se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1). entre otras. cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constató el cierre sin cirugía solamente en el 6% de los casos. la función muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como sistémicas. y la mortalidad acompañante fue del 85%52. 3 . La perforación intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir COMPLICACIONES RELACIONADAS PéRDIDA DE LíqUIDO ENTéRICO Se define una fístula de alto o bajo flujo según sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. b) absceso intraabdominal. En las fístulas de la porción alta del tubo digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana. Esta situación es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provocó la fístula. Este factor reduce notablemente la posibilidad de cierre espontáneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronóstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 . inversamente a lo que sucede en las fístulas bajas22. potasio.85%3-10-12. Fístula superficial con dermatitis periorificial. 2. la disminución Fig. una vez controlada la infección subyacente. originada en la fuga de líquido entérico. informaron acerca del cierre espontáneo de las fístulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes. luego de al menos un día de ayuno1-38-45-58. las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalización y consecuentemente. c) infección parietal d)localización extraabdominal13. cloro. Reber y col. el aumento de la mortalidad8-42-45. y las infecciones de vías urinarias. de no controlarse rápidamente. cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este último se establece una fístula interna. La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes.

reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso de cicatrización tanto de las heridas laparotómicas como de las suturas intestinales. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rápidamente el diagnóstico. 4. La misma condición que dificulta la resolución espontánea de la fístula favorece su aparición cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervención quirúrgica. en el postoperatorio inmediato la extravasación de líquido entérico. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico. El íleo prolongado con dolor y distensión mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clínico de una sepsis con foco abdominal. sea por los tubos de drenaje o directamente por ella. El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una lenta y dificultosa recuperación postquirúrgica. debería diferirse la operación hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. El derrame de material entérico engendrará una infección parietal severa y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa. Esto profundiza la depresión. La etiopatogenia. situación que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicación45. dos favoreciendo las fugas anastomóticas y facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforación38-41-62. entre otros efectos perjudiciales. Otro factor es la infección de la cavidad abdominal. muy elevada. Hemos señalado que la hipoproteinemia . En estos casos el cirujano deberá realizar tanto una disección extremadamente precisa como una meticulosa revisión a lo largo del todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal. aunque es posible destacar algunos signos y síntomas comunes y frecuentes. la implementación de estrategias como suturar sobre intestino enfermo. La aparición de una fístula también depende del acto quirúrgico: Anastomosis a tensión. cursando postoperatorios de cirugías programadas con expectativa de una recuperación rápida son sorprendidos por una inesperada y desagradable complicación como lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. la relación con la calidad del acto quirúrgico es altamente probable. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones provocará inevitablemente un cuadro depresivo difícil de revertir. En la medida en que la urgencia de resolución del caso lo permita. Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características anatomofisiológicas se presentarán paulatinamente manifestaciones clínicas del desequilibrio hidroelectrolítico. en la medida en que se agrava la desnutrición se agrega un componente neurológico al disminuir la disponibilidad de aminoácidos precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Factores que predisponen la forormación de fístulas enterocutáneas postoperatorias. CLINICA Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la totalidad de los síntomas de una fístula enterocutánea postoperatoria. los trastornos psicológicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. Cuando una fístula digestiva aparece precozmente. la localización variable y las diferentes formas de presentación hacen prácticamente imposible fijar un síndrome único. confirmando la existencia de una solución de continuidad en el tubo digestivo. desvitalización de cabos intestinales. y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos técnicos que promueven. Sida) o bien por una mala condición socio económica llegan a la consulta con un alto grado de desnutrición. proceso que dificulta la cicatrización de los tejidos sutura- 4 . En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o procesos peritoneales. desnutrición y sepsis. Factores inherentes al paciente: • Desnutrición • Sepsis • Peritonitis plástica Factores inherentes al cirujano: • Aspectos técnicos • Aspectos tácticos Cuadro Nro. la posibilidad de hallar las vísceras íntimamente adheridas conformando una peritonitis plástica es naturalmente. Además. nudos escasa o excesivamente ajustados. para descubrir y reparar despulimientos de la serosa intestinal y pequeñas lesiones inadvertidas. FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4) Muchos pacientes. o la colocación de una malla protésica en contacto directo con las vísceras también constituyen eventos causales de esta complicación50-67.II-255 Finalmente. Las fístulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen aparecer pasados los seis a ocho días del acto quirúrgico. ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias. Muchos de ellos. y provoca un estado de embotamiento mental y apatía. Por otra parte. Todas estas alteraciones actúan de manera sinergística provocando un deterioro rápido del paciente y complican cualquier intento de curación.

Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad . esencialmente semiológico y. y col. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbúmina. La TAC y la ecografía. impidan el cierre y hagan inútil cualquier intento de tratamiento conservador. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas41. También es preciso saber si existe algún cuerpo extraño o tumor que.II-255 ANTES " Malestar general Hipertermia Dolor abdominal Distención Supuración de pared DIAGNOSTICO Dermatitis Trastornos hidroelectrolíticos Infección Síntomas de desnutrición DESPUES " ral son elementos esenciales. Cuadro Nro. Clínica del paciente con fístula enterocutánea posoperatoria DIAGNOSTICO El diagnóstico de la aparición de una fístula intestinal externa es en principio. El grado de déficit causado es directamente proporcional al volumen y composición del líquido exteriorizado por lo que deberá ser analizado para medir correctamente los requerimientos. etc. 5.5g/dl y una pérdida de peso mayor al 10% teórico. empiema pleural. Ante la existencia de sepsis es lógico buscar en primer término un foco abdominal. se revisaran los estudios por imágenes que hayan sido realizados previamente. colesterol y transferrina9 entre otros. Asimismo. es un factor que incrementa la mortalidad. neumopatías. En nuestra experiencia hemos hallado una variedad muy diversa: sepsis por catéter. de pequeño tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto de una o mas operaciones anteriores. Es importante señalar que las pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la situación anatómica del orificio de la fístula ya que. cada una con sus ventajas y limitaciones. en forma de absceso o cavidad intermedia. Estos pueden ser múltiples. La medición de los valores de albúmina y la variación ponde- EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS LOCALES DE LA FíSTULA: ECOGRAFíA y TAC Una vez establecida la fístula es necesario conocer. aunque también debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. 5 . actuando directamente sobre la fístula o provocando obstrucción intestinal. EVALUACION DEL PACIENTE Antecedentes: Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen físico. prestando especial atención a operaciones previas y al detalle de los procedimientos efectuados. Si el enfermo procede de otro centro se investigará acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó la cirugía. Medio interno: La alteración del medio interno. en primera instancia. por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectrolítico y del estado ácido-base. si el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente. endocarditis. considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. El objetivo es adquirir una información inicial para la provisión adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. Estado nutricional: La evaluación del estado nutricional debe ser ser encarada por el médico especializado. Ante esta situación la efectividad de la TAC disminuye sensiblemente y tiene indicación entonces. una laparotomía exploradora. Lynch A. La recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre definitivo de la fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico. tanto la aceleración del tránsito como el íleo suelen acompañar a esta complicación modificando significativamente la composición del material efluente28. infección urinaria. son los estudios que mejor nos proveerán de esta información. para seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener luego un conocimiento acabado tanto de la condición clínica del paciente como de las carcterísticas de la fístula misma.

ESTUDIOS ENDOSCóPICOS Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la información anatómica y etiológica de la fístula teniendo en Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. el tránsito intestinal y el cólon por enema pueden brindar información complementaria a la fistulografía mostrando el estado del resto tubo digestivo. Ante el fracaso de la intervención ¿es conveniente intentar una reintervención? Para responder estas preguntas hay que recordar previamente que hasta principios de la década del 60 el tratamiento era netamente quirúrgico. condicion clínica. tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas . obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraños. tiempo de evolución. desnutrición y/o desequilibrio hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes.II-255 ESTUDIOS CONTRASTADOS La fístulografía tiene una importancia capital sobretodo en las fístulas profundas ya que la inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta su nacimiento en el tubo digestivo (Fig. infectológica y nutricional del paciente. 3 Fistulografía: A) Fístula profunda del muñon duodenal. que puede variar según el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30: B Fig. sitio de orígen y eventual existencia de cavidades intermedias. Ante la aparición de una fístula enterocutánea nos planteamos una serie de interrogantes: ¿debe indicarse el tratamiento quirúrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento médico?. cantidad y forma del trayecto. 2. Aporta información de suma utilidad acerca de la anatomía: longitud. fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador. complicaciones. Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida. Mejorar el estado nutricional. tratamientos previos y otras. Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarán las medidas terapéuticas corres6 . Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. lo que es particularmente importante cuando debemos planear la estrategia para la solución quirúrgica. Puede detectar en ocasiones. Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman (1964)16 se acepta que la cirugía en pacientes con sepsis. como en las fístulas agudas. la alta tasa de morbimortalidad obligó a los cirujanos a revisar esta estrategia. anatómicas y fisiopatológicas de las fístulas. sin embargo. 5. 4. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el trayecto puede tener filtraciones. Combatir la sepsis. 3. 3). La selección del agente de contraste continúa generando algunas controversias. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopía. casos seleccionados. ¿hasta cuando esperar para operar?. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad. TRATAMIENTO En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975). pero su extravasación produce una intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático. características etiológicas. o existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso64. B) Fístula lateral de yeyuno 1. De allí surge la dificultad para dictar normas rígidas de tratamiento. posibilidades terapéuticas. Carpanelli decía " no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas. enfermedades asociadas. La SGD. Aguardar la posibilidad del cierre espontáneo o realizarlo mediante cirugía. La resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares. además su eliminación es lenta y dificultosa. A TRATAMIENTO CONSERVADOR Consideramos que. Con este método también se puede completar la información requerida e implementar también algunas medidas terapéuticas.

una vez suspendida su administración. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilización de diferentes barreras cutáneas. el tiempo de hospitalización ni la tasa de cierres espontáneos. insulina y glucagón. sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de implementar los recursos actualmente disponibles para el tratamiento locorregional de la complicación. con base de pectina o Karaya18. todo lo cual dificulta la movilización del enfermo y favorece las complicaciones. en la mayoría de los casos con resultados no convincentes. que el control del débito es fundamental para obtener la curación definitiva de la fístula. Se comprende entonces. es necesario evitar el contacto de la misma con el líquido intestinal. Nubiola y col. En los últimos años se han propuesto distintos métodos que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicación de adhesivos biológicos51. la mayoría de ellas. la falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infección. entre otros autores. La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo la secreción gastrointestinal. REDUCCIóN DE LAS SECRECIONES GASTROINTESTINALES El tratamiento más difundido por algunas escuelas en la actualidad consiste en reducir al máximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fístula. de los respectivos especialistas.II-255 pondientes a todo paciente crítico con la participación. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis. Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido múltiples y. cianoacrilatos. sin poder demostrar un aumento significativo en el número de cierres espontáneos56. que la terapia prolongada con octreotide no modificó el tiempo de evolución de la enfermedad. suturas extraperitoneales57 y otros23. lo cual permite además medir las pérdidas para una adecuada reposición hidroelectrolítica y nutricional. reportaron en 1987 una disminución promedio del 70% en el volumen de la fístula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reducción en el tiempo de cierre en algunos casos.. Además se constató un importante " efecto rebote" que aumenta la secreción de hormona de creci- 7 . El octreotide. miento. biliar y pancreática. Una vez tratada la herida. En un estudio randomizado. Además. análogo sintético de la somatostatina. no han logrado resolver definitivamente el problema. Un problema particularmente difícil en algunos enfermos es la presencia de mallas protésicas. y los intentos de promover la cicatrización aplicando trozos de placenta humana o carne vacuna40. la que por su amplia variabilidad deberá requerir siempre un período de ensayo para seleccionar el mas apto. cilindros de submucosa intestinal de porcino60. CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el paciente fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposición del tejido comprometido. deberá procederse cuidadosamente para evitar la aparición de nuevas fístulas. las que suelen ser parte de la etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo. La aplicación de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiración son los recursos que actualmente disponemos. tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote propio de la primera11-31. En el camino han quedado curiosas propuestas como la oclusión del orificio externo con goma de mascar39. Desde principios de los años 80 ha sido propuesta como una herramienta útil para disminuir el flujo de la fístula. METODOS DE CONTROL DEL FLUJO Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. La elección de uno o mas productos para el tratamiento local depende de la forma de presentación de la fístula. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su utilización. en tanto que el caso lo requiera. En la década del 60 tuvo mucha difusión el método de Tremolieres consistente en la instilación de una solución de ácido láctico buscando neutralizar la acción digestiva del material entérico por su contenido alcalino65. Alvarez y col concluyeron en cambio. Su utilización en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas se ha difundido también ampliamente en las últimas dos décadas. la pérdida masiva de nutrientes completa un proceso catabólico muy difícil de revertir ante la persistencia de esta situación. Es igualmente necesario dirigir y contener los fluídos. y se basa en la supresión de la ingesta y la administración de drogas antiexócrinas. y se asoció con un mayor porcentaje de complicaciones sépticas y trombóticas4. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento. Esto último es razonable si pensamos que la administración de octreotide debe ser necesariamente complementada por alimentación parenteral total y distintos sistemas de aspiración del líquido intestinal. soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido20. Aunque es esencial retirar dicho material para el adecuado tratamiento de la infección y para promover el cierre.

En 1998 iniciamos nuestra experiencia. La depresión generada en la cámara de compactación impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorción de abscesos superficiales. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno. Generación de un vacío dentro del pack. • Favorece el tratamiento de la sepsis. Fig.5%. en el Hospital "E.II-255 TRATAMIENTO CON VACíO y COMPACTACIóN En el año 1992. 8 . De esta forma se logra que el tránsito intestinal retome su camino normal (Fig. Desde entonces hubo escasas publicaciones con procedimientos similares. • La dermatitis perifistulosa cura rápidamente al evitar el contacto del líquido entérico con la piel. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42. Se comienza con una profunda higiene de la herida y protección de la piel con pasta de Karaya (Fig. (Fig. utilizando el sistema de aspiración central o bien un equipo portátil diseñado para tal efecto. las descompactaciones pueden programarse periódicamente. todas ellas con resultados francamente satisfactorios. 5). 6. Luego se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7mm de diámetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y.. Para ello utilizamos un sistema que consta de una cámara de vacío y un potente sistema de aspiración ambos conectados por tubuladuras de longitud variable (Fig. 4. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo. 6). 4). Tornú" con un método basado en el descripto por el mencionado autor67. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya Fig. Esquema del sistema de compactación por vacío. desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones al que denominó SIVACO (Sistema de vacío y compactación)24. Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoración precisa del flujo fistuloso. Fig. Colocación del pack. Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. De acuerdo con las características de la fístula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo de la misma. 5. Fernandez y col. Se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo y. Fig. Se aplica una presión de 250 a 550 mmHg. Queda de esta manera conformada una cámara entre la herida y el film que contiene a las fibras poliméricas. o bien se recambiará la cámara ante las decompactaciones espontáneas. Las consecuencias del bloqueo de la salida del líquido entérico o al menos la reducción franca del mismo se manifiestan rápidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67: • Controla el desequilibrio hidroelectrolítico. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. 7. La cámara se dispone para cada caso de acuerdo a las características de la pared abdominal y el orificio externo de la fístula. 7).

(Cuadro XX). Hyon y nuestro grupo. . Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu Fig. • Si bien es difícil comparar series de pacientes fistuliza- tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el propósito de conducir al enfermo a su curación. Tornú". con modificaciones propias. 8. utilizamos para el manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que. lo resultados presentados por Fernández. Cierre Cierre Mortalidad SIVACO espontáneo Quirúrgico 255 NO 12 88 35% 20 21% 2 17% 11 79% 5 23% 20 49% 120 47% 65 25% 30 32% 60 64% 8 67% 2 14% 4 33% 1 7% Campos (1999) 94 59 NO NO SI SI SI Schirmer (1999) 12 24 Fernandez (1992) Hyon 32 14 21 41 (2004) Htal Tornú (2006) 13 62% 3 14% 14 34% 7 17% Cuadro Nro. Paciente realizando ejercicios de rehabilitación. la necesidad de nutrición parenteral. y especialmente en las fístulas intestinales. falta de continuidad de la luz intestinal. El SIVACO controla rápidamente la dermatitis N TRAT. Además permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos. • Finalmente mencionaremos que el método no requiere de recursos sofísticados y parece ser superior en la relación costo .beneficio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutrición parenteral sola o asociada a drogas antiexócrinas MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO "Manejo". es un término consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnósAutores Levy38 (1989) Fig. inmediatamente posterior al descubrimiento de la fístula (Cuadro 7). los pacientes pueden deambular e incluso realizar ejercicios físicos en pleno tratamiento facilitando su recuperación. 9. • Al conectar el sistema de aspiración y la cámara de compactación mediante una cánula de longitud variable. La herida se halla compactada por el accionar de una bomba portátil. El método permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente. admite la posibilidad de realizar medidas de diagnóstico y tratamiento en forma simultánea (Cuadro 7): La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisión. pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. hemorragia digestiva.Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patología neoplásica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. 6. Abraham.Temporizador cuando permite la mejoría del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugía definitiva . o muchas veces evitar. cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal.Curativo cuando logra el cierre de la fístula sin cirugía.II-255 • El bloqueo de la pérdida proteica no es el único beneficio en el aspecto nutricional. . Lo vemos en patologías como la pancreatitis aguda. En la División Cirugía General del Htal "E. frente a otras series donde no se uilizó Sivaco parecen señalar que con el sistema de compactacion mediante vacío se logra aumentar el número de cierres espontáneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. • El método ofrece distintos niveles de resultados: . coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente 9 . El diagnóstico es esencialmente clínico y debe contemplarse una eventual necesidad de cirugía ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusión intestinal). • El impacto psicológico es muy importante para los pados.

realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento. y está destinado a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. o bien temporizar (dirigir fístulas. la ETAPA III es el tiempo de la Resolución. cuando se opta por aguardar el denominado "cierre espontáneo" o bien se encara el tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones persistentes. es cierto que luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador el cierre "espontáneo" es menos probable. combatir la sepsis y controlar el flujo de la fístula. y reducido el flujo de la fístula a menos de 500ml/día el pa- Cuadro Nro. El tratamiento es esencialmente médico. focos sépticos flujo TRATAMIENTO qUIRURGICO DEFINITIVO PRINCIPIOS GENERALES Aún con todos los cuidados necesarios un porcentaje variable de fístulas permanecerán abiertas luego de haber superado la Etapa 3 o de Recuperación. todas las medidas están orientadas a la Estabilización del enfermo. ya sea con técnica mínimamente invasiva o por laparotomía. nimación del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva cirugía. En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internación prolongada. sobre todo en aquellos pacientes que por haber sufrido múltiples intervenciones tienen mayor riesgo de fracaso en una nueva cirugía. Finalmente. es necesario programar el tratamiento quirúrgico definitivo. El tratamiento médico se limita. Las intervenciones quirúrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva. ostomizar. en esta etapa. El tiempo de espera para lograr el cierre sin cirugía es motivo de discusión. La mayoría de los autores consideran que una fístula externa que no cerró al cabo de seis semanas difícilmente cierre después. en este tiempo. a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ETAPA 0: DECISION ETAPA 1: ESTABILIZACION ETAPA 2: RECUPERACIÓN ETAPA 3: RESOLUCION Cierre "espontáneo" Definitivo Descartar indicación quirúrgica. en forma electiva en pacientes con buen estado clínico y nutricional. Cuantificar flujo Descartar Anatomía de la fístula Reposición HE ATB. cuando esta situación se presenta conviene prolongar aún mas la espera. drenar colecciones. Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al menos cuatro meses. como maniobra quirúrgica. También se completa. endoscópicos y otros. al paciente que alcanzó valores normales de albúmina y recuperó su peso habitual.II-255 o bien. Podría ser necesario. superado el cuadro séptico. el diagnóstico anatómico mediante estudios con contraste. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fístula e investigar la existencia de colecciones con ecografía y/o TAC. Indicaciones de tratamiento quirúrgico y conservador a partir de la Etapa 0. 8. Sin embargo hemos observado en algunos casos como el tejido de granulación que se genera en una herida dehiscente que rodea a la fístula avanza lentamente sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho después de superado el mencionado período. • La elección de la vía de abordaje es fundamental ya que 10 . Cuando esto sucede. estos pueden ser contrarrestados con la implementación del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68. Por lo tanto. Una vez recobrado el equilibrio interno. cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. Según nuestra opinión. Cuadro Nro. 7. drenar eventuales abscesos. Consideramos Recuperado. Para seleccionar la estrategia quirúrgica mas adecuada para cada enfermo debemos tener en cuenta las características particulares de cada fístula y aplicar algunos principios básicos comunes a la mayoría de ellas: • En primer término es necesario saber que se trata de procedimientos que pueden requerir una intervención prolongada para lo cual el equipo quirúrgico tendrá que estar preparado. Manejo por etapas de las fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo. En la ETAPA I. y la prolongación de la internación impacta en el aspecto psicológico del enfermo. motivo por el cual debe indicarse la intervención quirúrgica10-14-25-32-50. Control del Nutrición Temporizador Reanimación preoperatoria QUIRURGICO Definitivo Temporizador ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II.

Esta técnica es utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fístulas supravaterianas. Fue a comienzos del siglo XX que se reconoció la diferencia evolutiva entre fístulas laterales y terminales en términos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontáneo7-19. TRATAMIENTO qUIRÚRGICO ESPECIFICO FISTULAS GASTRODUODENALES Esta patología constituye un capítulo especial dentro del espectro de las fístulas intestinales en virtud de sus características anátomo-fisiológicas ya que el duodeno es el órgano que recibe el total de secreciones gástricas y biliopancreáticas. la probabilidad de aguardar un cierre espontáneo con menor mortalidad. interponiendo el epiplon entre las asas. Es preferible utilizar una nueva incisión o bien. 11 . de ese modo. sobre todo si ha sido vertical ya que. a úlceras duodenales com- Fig. El acierto en la indicación. aun las transversales ya que estas proveen mayor seguridad en el cierre. Una disección incompleta no permite descartar la existencia de pequeños abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales. La yeyunostomía de alimentación . estrategia. precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparición de una nueva fístula. • Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotomía. una prolija anastomosis. Cuando no es posible la resección puede optarse por el cierre de la fuga el cual podrá reforzarse con un "parche de serosa". atribuida tanto a la diversidad en la presentación como a los diferentes criterios en el tratamiento. para evitar lesiones por decúbito. 10. y oportunidad de la intervención quirúrgica es un aspecto fundamental en el resultado. • La liberación intestinal debe ser amplia. cierre o sección del píloro y gastroenteroanastomosis convierte una fístula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirúrgico el transformar una fístula lateral en una terminal y favorecer. La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25. la eventual necesidad de reintervenciones haría sumamente problemático el cierre ulterior de la pared abdominal. adherencias u otro proceso plástico.II-255 la mayoría de las lesiones intestinales asociadas a una reintervención se producen en este tiempo. Actualmente. La pared abdominal suele estar deteriorada por ciugías previas e infecciones reiteradas. Técnica de exclusión mediante duodenostomía y gastroyeyunoanastomosis. No es conveniente emplazarlas paralela a la incisión previa. Otra alternativa para estos casos es la construcción de una duodenoyeyunostomía también con un asa aislada en Y. existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico: exclusión resección cierre de la fuga La exclusión mediante una duodenostomía sobre sonda. Cuando el uso de mallas protésicas resulta imprescindible deberá impedirse su contacto con el intestino. • Los mejores resultados se obtienen resecando la porción de intestino fistulizado y realizando luego. criterio que ha perdurado hasta nuestros días. plicadas y cáncer gástrico avanzado. El cirujano deberá recurrir a la utilización de mallas protésicas. La anastomosis se realizará en un sector libre de edema. La mayoría de ellas (95%) son consecutivas a cirugía abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados. deslizamiento de colgajos u otras técnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. (Figura 10). Esta técnica tiene indicacion en las fístulas infravaterianas donde la desfuncionalización no es posible y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa en Y de Roux (figura 11). acodamientos. cuando es técnicamente factible es un recurso de gran utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirúrgico. En el caso de una fístula duodenogástrica post anastomosis Billroth I la reconstrucción tipo Billroth II es la regla. • Finalmente deberán extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistémicas son naturalmente elevadas. La resección del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infección de la zona operatoria. Todo tipo de laparotomías deben ser consideradas. una prolongación de la anterior buscando un área "virgen" para el ingreso a la cavidad abdominal.

Esta amplia disparidad en las cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma de presentación de esta patología así como a la existencia de diferentes criterios en el tratamiento de la misma.. la obstrucción distal. todo el intestino deberá ser inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeñas enterotomías y repararlas. Se han propuesto distintas técnicas para la anastomosis pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. utilizamos con mayor frecuencia la anastomosis término-terminal en dos planos con puntos separados de material irreabsorbible. para minimizar la posibilidad de una recidiva. En casos de extrema gravedad. y la persistencia de enfermedad subyacente como el cáncer o la enfermedad de Crohn10-11-37. La exteriorización del intestino afectado. y desequilibrios hidroelectrolíticos mayores asociados con Técnicamente se considera que el cierre de una herida quirúrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan fuerte como lo era en un principio. lo que puede 12 . o por su evolución prolongada con derrame permanente del material entérico sobre la herida quirúrgica provocando grandes pérdidas de sustancia. ostomía del extremo proximal y abocamiento del distal o bien.. TRATAMIENTO DE LA PARED ABDOMINAL EN PACIENTES FISTULIZADOS Fig..inexistencia de focos sépticos localizados 2. ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirúrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infección. Finalizada la anastomosis. sin embargo esta resulta de difícil concreción. Existen por tanto tres premisas fundamentales para efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados: 1.un flujo de la fístula controlado 3. cierre a lo Hartmann. y luego de reiterados fracasos terapéuticos deberá considerarse la indicación del transplante intestinal aún sabiendo que la experiencia en este punto todavía no es suficiente para asegurar buenos resultados ya que la supervivencia a los cinco años ronda el 55%33. El principio que rige el tratamiento quirúrgico de esta complicación es el desvío proximal del tránsito intestinal. 11. Son generalmente de bajo débito. Se destacan la infección local. La técnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada. Se acompañan frecuentemente de abscesos perianastomóticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos terapéuticos. El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la resección del segmento fistulizado seguida de la reconstrucción del tránsito intestinal. siguiendo los principios generales ya mencionados.Cierre primario de herida La aproximación de los planos parietales debe resultar libre de tensión debiendo preverse la posibilidad de íleo postoperatorio o edema visceral intenso. Una alternativa mas conservadora consiste en la defuncionalización de la fístula emplazando una ostomía en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fístula y la reconstrucción del tránsito. fístulas o estomas gastrointestinales. Técnica del "parche de serosa" con asa en Y fracaso de la anastomosis. De esta forma todos los abscesos y causas de obstrucción serán identificados y resueltos para minimizar el riesgo de FISTULAS COLOCUTANEAS Las fístulas colocutáneas postoperatorias tienen características que dificultan el cierre espontáneo de las mismas. que no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni desnutrición.II-255 FISTULAS DE INTESTINO DELGADO Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fístulas externas de intestino delgado que requirieron cirugía para el cierre definitivo54-63. Una vez abordada la cavidad. la separación de los cabos intestinales.. En el caso específico de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental además. Actualmente estaría indicado en pacientes con falla intestinal irreversible asociada con una o más complicaciones potencialmente letales como enfermedad hepática. pérdida de sitios de accesos venosos centrales. pero poseen un alto contenido séptico. si se localiza en rectosigma . Tal como propone Fischer22. es muy importante la liberación del intestino delgado desde la válvula ileocecal hasta el ángulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. el bypass y los parches de serosa son alternativas válidas para casos dificultosos pero no proveen resultados óptimos22-61-63. Es frecuente encontrar en ellos un serio déficit parietal.una superficie cutánea adecuada Las opciones de tratamiento de la pared incluyen: 1.

En los últimos años se han postulado diversas alternativas como la utilización de injertos libres de piel del muslo. BIBLIOGRAFIA 1. no existen focos sépticos parietales y el nivel proteico humoral es adecuado. la poliglactina. El cierre parietal bajo tensión de la cavidad peritoneal provoca además isquemia músculo aponeurótica. La formación de pliegues de malla secundarios a la contracción de la herida.80: 413-416. como erosiones cutáneas. 6. 3. y el politetrafluoroetileno expandido. las condiciones parietales mejoran. como la necesidad de efectuar una reexploración planificada o una viabilidad intestinal incierta.II-255 producir un incremento de la presión intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental. que sea inerte. LUPO L. PALASCIANO N.Cierre con malla protésica: Las características físicas que debe tener una malla protésica incluyen flexibilidad. 31:56-58 ALTOMARE DF. pero su uso ha reportado alta incidencia de fístulas intestinales. lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fístula intestinal por decúbito o edema. FISCHER JE: Biliary and gastrointestinal fistulas. Este último en especial se utiliza en los casos de ausencia de epiplón que pudiera interponerse entre la malla y el intestino Algunas técnicas para el cierre abdominal utilizan mallas fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin de poder colocarlas directamente sobre las vísceras. La utilización del Sistema de Vacío y Compactación ha permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin necesidad de aproximación de la brecha quirúrgica26-29-49. RUBINO M: Prediction of mortality by logistic regression analysis in patients with postoperative enterocutaneous fistulae: Br J Surg 1990. o profundas como la adherencia firme a vísceras condicionando la infección de la cavidad peritoneal o provocando nuevas fístulas entéricas por decúbito. Observamos que cuando es posible controlar el flujo. Ann Plast Surg 1997. el proceso de granulación logra un cierre adecuado de la pared con una satisfactoria continencia visceral. aunque las fístulas intestinales se pueden presentar hasta en 15% de los casos67. PANNARALE OC. 92: 49-50. BARTLETT MK. Los materiales componentes de las mallas que se utilizan con mayor frecuencia incluyen el polipropilene.38:563-77. sin embargo su alto costo limita su uso55. Algunos autores son partidarios del cierre con material absorbible.Gynecologic Oncology 2001. granulomas o fístulas por cuerpo extraño. ALVAREZ A. lo que lleva a una necrosis parietal. 13 . MANSO HD y colab. MEMEO V. ARGENTA LC. Frente a la probabilidad de un cierre con tensión exagerada e imposibilidad de reemplazo protésico parietal puede optarse por colgajos músculo aponeuróticos o incisiones de descarga. 2. tendencia a la infección y dehiscencia de la pared abdominal. Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal. 2. Tratamiento de remisión con fibras poliméricas. World J Surg 2000.Assisted Closure for cutaneous gastrointestinal fístula Management.77: 450-453. 7.218: 587-594.: :Fístulas enterocutáneas postquirúrgicas de alto débito.1997. Al tratarse de un número limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilización. 5. 4. BANWELL PE: Novel perspectives in wound care: topical negative pressure therapy. RODRIGUEZ C: Vacuum . Maingot's Abdominal Operations. 1997. aun cuando éste sea posible.. ETRS 2002. NEJM 1938. MC FADDEN DW. Sin embargo es conveniente que las prótesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel. expulsión de la malla y fístulas enterocutáneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas. Med. También se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con la arteria epigástirca o la iliaca del implante. infección. 3. 8. SERIO G. y resistencia a la infección.. BERRY SM. ABRAHAM DD. Existen otras circunstancias que contraindican el cierre primario. porosidad. MAXWELL L. LOWELL WH: Acute postoperative external alimentary tract fistulas. Sus autores describen una técnica de distensión parietal diaria mediante la utilización de expansores protésicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible. hernia. 10º Ed. Intens.581-625.. Appleton & Lange. 24: 533-538. ALVAREZ C. MORYKWAS MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical expierence. el silastic.Cierre con injertos biológicos o transplante parietal El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epiplón mayor y un gran defecto parietal sigue siendo un problema no resuelto. Otra posibilidad es la aplicación de dermis humana acelular (Alloderm®) lo que permitiría un refuerzo adecuado para el cierre parietal. Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales superficiales. REBER HA: Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing.

2004. PICCI G. CHANG M: Prospective Evaluation of Vacuum-Assisted Fascial Closure after open Abdomen. PRITCHARD TJ: Treatment of enterocutaneous and colocutaneous fistulas with early surgery or somatostatine analog. GIRARD S.199. SANNA A. Surg 2001. ELEFTHERIADIS E. 21. 36.49(Suppl IV) 11-21.1996. Orientación Médica. MALANGONI MA. Clin. 13. . THOMAS MG: The use of vacuum assisted closure in the management of postoperative enterocutaneous fistulae.1996.108. BARTRAM CI. ARGIBAY PF: Método de compactación y vacío: Tratamiento de fístulas intestinales y extensión de sus indicaciones a heridas quirúrgicas complejas. Clin. 60(2): 428 .operatorias del tracto digestivo. MC FADDEN DW.1996. MC INTYRE PB. J Trauma 2006. WONG M. 93 (6): 599-602. Am Surg 1998. DANFORTH DN: Enterocutaneous fistula in cancer patients: etiology. 39. Br J Surg 1984. NA. BORISON DI. MORENO GONZÁLEZ E: Optimising the tratment of upper gastrointestinal fistulae. STILL CD: Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. VILLELLA V: Nuevo enfoque en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas postquirúrgicas.1996. 217: 615-623 37.31. PLATZ J. GERMANN E. Surg. 1989.1981. WANEBO HJ: Asistencia y tratamiento quirúrgicos de fistulas gástricas y duodenales. Clin. Q. 2001.1996. 76:1117-1132 EDMUNDS HL. SENAGORE A.K. FAZIO V: Clinical outcome and Factors Predictive of Recurrence After Enterocutaneous Fistula. Rev Argent Cirug. KOMAR MJ. 14. SARTENESI A. 239(5). EVENSON A. BLOOM AD. 34.. MATIAS JEF.1036 BLOWERS AL.output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition. Br.1992.Pag 79-110. World J Surg. FORAN R. . ANDRADE DF. SPAIN D: A Novel approach to the problem of intestinal fistulization arising in patients managed with open peritoneal cavities. MENICI F. MEREDITH J. 29. JOHNSON J. Gut 49(Suppl IV) 22-31: 200106-409 1997. NA. 11. 14 12. CHAPMAN R. 35: 635-639. LYONS A. NE.188: 483490. CHANG A: Complex enterocutaneous fistula. Surgery . a technique for management of enterocutaneous fistulae arising within the open abdomen: report of 5 cases . CAMPAIOLI M. KOTZAMPASI K: Therapeutic Fistuloscopy: An alternative aproach in the management of postoperative fístulas. 1944. FISCHER JE: Serum transferrin as a prognostic indicator of spontaneous closure and mortality in gastrointestinal fistulas. 2000. Argent. Dig Surg 2002. 76:12071214 38. 25. 19. LAVERY IC: Fístulas del colon.1100. Am J Surg. CAMPOS GMR.2004. KAUFMAN HL. (76)July. 24. Colorectal Disease. Rev Argent Cirug. outcome and impact and further treatment. 76:1027. HYON SH. Clin. MILSOM A. J Clin Gastroenterol 31(3): 195-204: 2000. KUVSHINOFF BW. BAXTER KA. YSEBAERT D. Clin. PROACI 5º ciclo. CORNALO AO. KIRPATRICK AW. PARC R: High .M. J. HONIGER J. RITCHIE JK. DRYE C. CONNOR J. 32.71: 293-296. 76:1053. 62: 117127. J Gastrointestinal Surg. BRODISH RJ. HAULEY PR. Q. Cirug. MADARIAGA J: Surgical techniques used in intestinal transplantation. BERRY SM. 33. 2006. South Med G. management. LEVIN LS: Plast Reconstr. Q. HELLER L.1975. Q. Q. FERNANDEZ ER.II-255 9. MILLER P. 2002. DE HEMPTINNE B: Role of somatostatine-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. CAMPOS ACL. Trauma 2003. Surg.13:197.87(5-6):188. GLANCY D. GONZALEZ D. CARPANELLI JB: Fístulas digestivas externas. Gynecol Obst. 17. 18. MADURA JA. CALDINI G. Am Surg 63: 4 35. SIMON R. LYNCH AC. WILLIAMS GM. Minerva Chir 2001. LEFOR AT: Tratamiento general de las fístulas gastrointestinales. Dis Colon Rectum 1992. CEBALLOS C. DELANEY C. Módulo 4. ERDMAN D. 108: 157-163. NA.90 (4): 645-649 44.: Tratamiento de las fístulas post .2005. PAYNE W. 30. 42. COELHO JCU: A multivariate model to determine prognostic in gastrointestinal fistulas. DUNPHY E. Rev. WELCH CE: External fistulas arising from the gastro-intestinal tract. LEVY E. 43. ROSEMURGY A: Extra-abdominal closure of enterocutaneous fistula. 15. 41. 71 (3): 399-406.831. Clin. LENNARD-JONES JE : Management of enterocutaneous fistulas: a review of 132 cases. 31. Current Management of Enterocutaneous Fistula.152(3): 445-471. SINGSON R. :Management of intestinal fistulas. FOSTER III CE. 20. LOYARTE HF y colab. HEIDENREICH A: Fístulas yeyunoileales. GOVERMAN J. TZAKIS A.2004. 28. LUCAS CH. HESSE U. 2004. LICHTMAN AL. 6(4):301.56: 31-39. Cirug. CHUNG MA. GONZÁLEZ-PINTO I. FRILEUX P. 608-616. 23. NA. 26.1996.7: 2066-2068. 22. FISCHER JE: Clasificación y fisiopatología de fístulas enterocutáneas. Ann Surg 1960. 27. MAKHDOOM ZA. Am J Surg 1964. FAVI P: Nuova metodica conservative nel trattamento delle fistole digestive postoperatorie. 240(5): 825 . 9(2). OLLIVER JM. DEALORVE JL: Cuidados de la piel en caso de fístula gastrointestinal. G. NA. LEDGERWOOD AM: Intra-abdominal complications after surgical repair of small bowel injuries: an international review. RENZI F. 76:1037-1054. Relatos del XLVI Cong. 78(5) 449-470 40. YELON JA.64: 1204-1211. South Med G 2000. KEARNEY R. J Am Coll Surg 1999. MEGUID MM. An Surg 1993. 16. SELVAGGI G.139. CUGNENC PH. FARSI M. World J Surg. 19:230-236.184:166-167. JESSEPH JE: Management of lateral duodenal fistulas: a study of fourteen cases.E. SIDEMAN M. NA.10: 455-464. 76:1161-1169. CHAMBERLAIN RS. 45. 93 (6): 599-602. CAMPOS AC: Tratamiento nutricional de pacientes con fístulas gastrointestinales. MC DONALD J:Fecal Fistula. Gut 2001. TURCINOVIC M: The Fistula VAC. Q.:75. IRVING M: Enterocutaneous fistula. Argent. 46. FISCHER JE. KATO A. 1964. 676-679. 10.207-213.

CRUEL CD: Alternative surgical treatment for complex enterocutaneous fistula.1964 VALLES GAMBOA M. Arch Surg 1992.69: 147-150. Panamericana. 1991.1996. 52.1996. Br J Surg 1995. WOLFMAN EF.84(1): 29-34.: An operative technique for the management of acute and chronic lateral duodenal fistu- 60. Am J Surg. THOMAS HA: Investigación y tratamiento radiográficos de fístulas gastrointestinales. 57. 6º Ed.87. Clinics in Colon & Rectal Surgery.BROWN EI MC GUIRT W: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal expierence. Dig. ROQUETA F. NA. CameronCurrent Surgycal Therapy. 51. Cirug. NA. DELGADO D. 50: 528. ARGENTA LC. VENTOSA N. British Journal of Surgery. Am J Surg 1991. 15 . SAMSON T. OMOSHORO-JONES J. Clin.II-255 47. 173: 240-241. NUBIOLA P. MORYKWAS MJ. de Cirug 2005. ROLANDELLI R. Clin. RAINONE JE: Fistuas enterocutaneas postoperatorias de alto débito. SITGES-SERRA A: Randomized double-blind placebo-controlled trial of early octreotide in patients with postoperative enterocutaneous fistulas. Br J Surg 1982. 63. ROSLYN J: Asistencia y tratamiento quirúrgico de la sepsis que acompaña a las fístulas gastrointestinales. WEIGELT JA: Porcine Small Intestine Submucosa as a Treatment for Enterocutaneous Fistulas. Manejo y tratamiento mediante compactación por vacío. OLIVA A. Argent.16(3):213-220. Q. SHELTON. TAMORA LINARES G: Gastroenterología integrada 2002. Surg. Mosby. GUBERT JM. 2005. 54. BRASEL KJ. Q. BONFILS S.1996. 2005: Noveno Ciclo. Int Surg 1999. SANCHO JJ. 67.116(2).38:553-62.96 WILLIAMS N. 58. DECKER GAG: Postoperative external alimen59. 50. 61.J: L'irrigation d'acide lactique.1997. MACHIEDO GW: Reoperative versus conservative management for gastrointestinal fistulas.161: 435-438. 65. GURSKI RR. 48. SPINELLI KS. Traitment des fistules cutaneo-digestives avec secretion triptique et autodigestion parietale. CASTRO JL. NICOL AJ. GILD AI. CROS. CASTILLO GUTIERREZ O. North Am. HERRERA N. 2003. RASMUSSEN J. BAUZA LOPEZ G. 62. SIMMAG C: Intestinal Fistulas. LAZZARON AR. U. Ann Surg 1978. MARINO A. WAINSTEIN DE. JAKOWATZ JG: Surgical treatment of enteric 'Bud' fistulas in contaminated wounds. SCHULTZ DJ. Edit. JAURRIETA E. 194(4):541-543. Q. 2003. TASSIOPOULOS AK. BEGUIRISTAIN A. Mal. Argent. App. PROACI. 3 (3) 162-166. 76:1133. LARRAD A. Clin. MOSER AJ. MARCO J. EXPOSITO REYES O. GARVEY P: Repair of infected abdominal wall hernias in obese patients using autologous dermal grafts for reinforcement. ROSLYN JJ: Enterocutaneous fistula. 69 . Módulo 3. ROBERTS C. 76:1101-1116 TREMOLIERES J. SCHEIN M. RAINONE PE. 188(4): 460-466 53. DUNPHY JE: Management of External Gastrointestinal Fistulas. BRENTANO L. IRVING M: Successful Management of External Duodenal Fistula in a Specialized Duodenal Unit.:79.D. BUNTING M. SITGES-SERRA A..127: 1027-1031. HALVERSON JD: Fístulas del intestino delgado. Plastic and Reconstructive Surgery.238. Endoscopy 34(8): 632-638: 2002.TREVINO G y colab. BUCHEL E.. Rev. 2003. NAVSARIA PH.722.159 49. Rev. RUBELOUSKY J. SCOTT N. PEKOLJ J: Manejo de las complicaciones mas frecuentes en la cirugía abdominal. SARFEH IJ. Relatos del LXXIV Cong. SITGES-CREUS A: Management of postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition and surgery.82: 638-641. DI CONSTANZO J.523-527 56.87(5-6):227.1145. KAHN D: Temporary closure of open abdominal wounds by the modified sandwich-vacuum pack technique". J Am Coll Surg 2002. 64. RAINONE JE: FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSTOPERATORIAS DE ALTO DÉBITO. 3. Arch. SCHIRMER CC. 68.90(6): 718 . 55. RABAGO LR.. GEA F: Endoscopio treatment of postoperative fistulas resistant to conservative management using biological fibrin glue. 66. LAHALA LIQUI N. Cirug. NA. Ann Plast Surg 1997. tary tract fistulas.1998: 155 . 69. 70. WAY LW. FRANCH G. GUGEL FL. 76:1199-1205. BAUM G. Clin. NE. Argent. REBER HA. WAINSTEIN DE.

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