II-255

FíSTULAS ENTEROCUTáNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía

JUAN E. RAINONE
Docente autorizado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de División Cirugía General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía Hospital General de Agudos Enrique Tornú, Buenos Aires

INTRODUCCION
Las fístulas enterocutáneas representan una patología grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su profesión. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. Se atribuye a las fístulas intestinales una mortalidad del 15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en cuenta que cirugías de gran magnitud como la duodenopancreatectomía, la hepatectomía o la esofaguectomía presentan tasa inferiores al 10%. Además, cuando la fístula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la desnutrición, el desequilibrio hidroelectrolítico entre otros, la mortalidad asciende aún mas y puede superar, a veces, el 60%2-12-14-19. En el presente capítulo identificaremos las características de las fístulas en general y su forma de presentación, posteriormente analizaremos el manejo de las fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos también la selección y oportunidad de aplicación de los métodos de diagnóstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atención.

de las fístulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica. Para identificar las características de una fístula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatomía, su etiología y su fisiopatología9-30-68. Estas variantes en la forma de presentación, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolución ulterior y el pronóstico de esta patología.

ANATOMIA
La anatomía de una fístula gastrointestinal depende de la ubicación y características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga. Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solución de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo serán: esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción es completa. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa o entérocutánea) o en ambas (fístula mixta). Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las últimas están las fístulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales. Estos trayectos pueden también dar lugar a la formación de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronóstico y son en ocasiones difíciles de reconocer. Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden ser de aparición reciente (agudos) o
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DEFINICION
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel9-30-48-50. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a través de un orificio en común. Es el caso de las fístulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fístulas enterocutáneas. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pág. 1-15.

8 a 2% de las cirugías abdominales22-42-50. 3. Anatomía de las fístulas gastrointestinales Cuadro Nro. es siempre quirúrgico y depende de la enfermedad subyacente.II-255 de evolución prolongada (crónicos). 1. En el aspecto etiológico analizaremos las fístulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo común independientemente de la enfermedad de base. Factores anatómicos que afectan la posibilidad de cierre espontáneo . y también en la de otros. Las fístulas crónicas en cambio. Se trata de una formación precaria. FISIOPATOLOGIA La solución de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del líquido entérico extravasado: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE PRESENTACIóN: 1. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen. y otros. poseen una pared propia fibrosa. la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por los órganos que rodean al conducto. Factores etiológicos en fístulas enterocutáneas. aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la cirugía sobre patologías más complejas cabría esperar un incremento en su frecuencia. no hemos constatado tal afirmación2-12-67-68.la interrupción de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de diámetro con trayectos menores a 2 cm. Favorables No hay absceso contiguo Flujo distal libre Intestino adyacente sano Continuidad intestinal conservada Defecto < 1 cm Duodenal terminal Yeyunal Desfavorables Absceso contiguo Obstrucción distal Intestino adyacente enfermo Dehiscencia completa Defecto > 1 cm Duodenal lateral Ileal FISTULA S ENTEROCUTA NEA S POSTOPERA TORIA S A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fístulas. tumores del aparato digestivo. desarrollará rápidamente una peritonitis. el duodeno o el ileon19-58-62 aunque. cuando son sintomáticas. de long. No es infrecuente que coexistan con eventos que generan modificaciones que dificultan o decididamente impiden el cierre (Cuadro 2). 2. En el primer caso. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej. La información anatómica tiene importancia pronóstica con respecto a la posibilidad de cierre espontáneo de una fístula. permeable a la filtración de líquido entérico. traumatismos abdominales. Entre ellas se destacan los abscesos contiguos. de mayor solidez13 (Cuadro 1) ETIOLOGIA El 75 a 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia de 0. TBC). en nuestra experiencia. Algunos autores asignan también condiciones desfavorables para el cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estómago. Nos ocuparemos de las fístulas externas ya que en el caso de las fístulas digestivas internas queda claro que el tratamiento.: apendicitis.8-9-22. (Cuadro 3) Etiología Congénitas Inflamatorias Neoplásicas Actínicas Isquémicas Traumáticas POSTOPERATORIAS Cuadro Nro. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando uno o más abscesos. radiación. la obstrucción distal. 2. isquemia intestinal. 2 Cuadro Nro. con tejido de granulación en su recorrido tal como se ve en los procesos inflamatorios. el intestino adyacente en malas condiciones . diverticulitis) o crónicas (Crohn.

Fístula superficial con dermatitis periorificial. 3 .II-255 3. habitualmente. el aumento de la mortalidad8-42-45. provocando deshidratación y severos disturbios metabólicos. y el hipercatabolismo asociado a la sepsis.85%3-10-12. la disminución Fig. La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana. una dermatitis por irritación química seguida rápidamente de infección del resto de los planos celular y músculoaponeuróticos que. genera desnutrición. c) infección parietal d)localización extraabdominal13. En las fístulas de la porción alta del tubo digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana. inversamente a lo que sucede en las fístulas bajas22. informaron acerca del cierre espontáneo de las fístulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes. son hechos muy comunes en pacientes fistulizados. originada en la fuga de líquido entérico. la función muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como sistémicas. y puede coexistir con ellas41. El contenido entérico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. En cambio. Ya se ha mencionado que. Se observa entonces. potasio. Finalmente. La pérdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgánicas múltiples que varían en cantidad y gravedad según la magnitud del mismo. cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este último se establece una fístula interna. La pérdida de nutrientes a través del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminución de la ingesta. puede culminar en la destrucción parietal (Figura 2). La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fístula enterocutánea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volúmen de la pérdida. se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa. entre otras. 4. luego de al menos un día de ayuno1-38-45-58. el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida. una vez controlada la infección subyacente. las neumopatías. 2. Esta situación es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provocó la fístula. de no controlarse rápidamente. magnesio y zinc entre otros. la flebitis. b) absceso intraabdominal. Reber y col. cloro. Fig. La perforación intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir COMPLICACIONES RELACIONADAS PéRDIDA DE LíqUIDO ENTéRICO Se define una fístula de alto o bajo flujo según sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. cuando el material entérico aflora en la piel se establece una fístula enterocutánea. y las infecciones de vías urinarias. las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalización y consecuentemente. En este último punto cabe destacar que la sepsis por catéteres intravenosos. 1. La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. que la fístula enterocutánea tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal. Este factor reduce notablemente la posibilidad de cierre espontáneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronóstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 . y la mortalidad acompañante fue del 85%52. La primera consecuencia es. Este concepto debe tenerse presente ya que el pronóstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente según se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1). Las alteraciones hidroelectrolíticas comprometen principalmente los niveles de sodio. Las consecuencias metabólicas de todos estos eventos son la prolongación del íleo postoperatorio. cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constató el cierre sin cirugía solamente en el 6% de los casos.

dos favoreciendo las fugas anastomóticas y facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforación38-41-62. confirmando la existencia de una solución de continuidad en el tubo digestivo. la relación con la calidad del acto quirúrgico es altamente probable. y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos técnicos que promueven. en el postoperatorio inmediato la extravasación de líquido entérico. Todas estas alteraciones actúan de manera sinergística provocando un deterioro rápido del paciente y complican cualquier intento de curación. aunque es posible destacar algunos signos y síntomas comunes y frecuentes. El derrame de material entérico engendrará una infección parietal severa y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa. 4. situación que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicación45. desvitalización de cabos intestinales. Las fístulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen aparecer pasados los seis a ocho días del acto quirúrgico. El íleo prolongado con dolor y distensión mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clínico de una sepsis con foco abdominal. Además. muy elevada. o la colocación de una malla protésica en contacto directo con las vísceras también constituyen eventos causales de esta complicación50-67. sea por los tubos de drenaje o directamente por ella. CLINICA Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la totalidad de los síntomas de una fístula enterocutánea postoperatoria. ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias. Cuando una fístula digestiva aparece precozmente. Factores que predisponen la forormación de fístulas enterocutáneas postoperatorias. En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o procesos peritoneales. Por otra parte. Muchos de ellos. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico. para descubrir y reparar despulimientos de la serosa intestinal y pequeñas lesiones inadvertidas. La aparición de una fístula también depende del acto quirúrgico: Anastomosis a tensión. la implementación de estrategias como suturar sobre intestino enfermo. y provoca un estado de embotamiento mental y apatía. En la medida en que la urgencia de resolución del caso lo permita. los trastornos psicológicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. debería diferirse la operación hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. la localización variable y las diferentes formas de presentación hacen prácticamente imposible fijar un síndrome único. La misma condición que dificulta la resolución espontánea de la fístula favorece su aparición cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervención quirúrgica. proceso que dificulta la cicatrización de los tejidos sutura- 4 . Factores inherentes al paciente: • Desnutrición • Sepsis • Peritonitis plástica Factores inherentes al cirujano: • Aspectos técnicos • Aspectos tácticos Cuadro Nro. reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso de cicatrización tanto de las heridas laparotómicas como de las suturas intestinales. Esto profundiza la depresión. Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características anatomofisiológicas se presentarán paulatinamente manifestaciones clínicas del desequilibrio hidroelectrolítico. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rápidamente el diagnóstico. nudos escasa o excesivamente ajustados. En estos casos el cirujano deberá realizar tanto una disección extremadamente precisa como una meticulosa revisión a lo largo del todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal. FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4) Muchos pacientes.II-255 Finalmente. cursando postoperatorios de cirugías programadas con expectativa de una recuperación rápida son sorprendidos por una inesperada y desagradable complicación como lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. en la medida en que se agrava la desnutrición se agrega un componente neurológico al disminuir la disponibilidad de aminoácidos precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. entre otros efectos perjudiciales. Hemos señalado que la hipoproteinemia . Sida) o bien por una mala condición socio económica llegan a la consulta con un alto grado de desnutrición. desnutrición y sepsis. El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una lenta y dificultosa recuperación postquirúrgica. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones provocará inevitablemente un cuadro depresivo difícil de revertir. la posibilidad de hallar las vísceras íntimamente adheridas conformando una peritonitis plástica es naturalmente. Otro factor es la infección de la cavidad abdominal. La etiopatogenia.

Es importante señalar que las pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la situación anatómica del orificio de la fístula ya que. colesterol y transferrina9 entre otros. en primera instancia. etc. Estos pueden ser múltiples. endocarditis. se revisaran los estudios por imágenes que hayan sido realizados previamente. son los estudios que mejor nos proveerán de esta información. Lynch A. actuando directamente sobre la fístula o provocando obstrucción intestinal. También es preciso saber si existe algún cuerpo extraño o tumor que. es un factor que incrementa la mortalidad. En nuestra experiencia hemos hallado una variedad muy diversa: sepsis por catéter. prestando especial atención a operaciones previas y al detalle de los procedimientos efectuados. infección urinaria. tanto la aceleración del tránsito como el íleo suelen acompañar a esta complicación modificando significativamente la composición del material efluente28. La TAC y la ecografía. El grado de déficit causado es directamente proporcional al volumen y composición del líquido exteriorizado por lo que deberá ser analizado para medir correctamente los requerimientos. Asimismo. de pequeño tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto de una o mas operaciones anteriores. Estado nutricional: La evaluación del estado nutricional debe ser ser encarada por el médico especializado. aunque también debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. cada una con sus ventajas y limitaciones. en forma de absceso o cavidad intermedia. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Ante esta situación la efectividad de la TAC disminuye sensiblemente y tiene indicación entonces. empiema pleural. impidan el cierre y hagan inútil cualquier intento de tratamiento conservador. Medio interno: La alteración del medio interno. EVALUACION DEL PACIENTE Antecedentes: Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen físico. 5. neumopatías. por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectrolítico y del estado ácido-base. El objetivo es adquirir una información inicial para la provisión adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. Cuadro Nro. si el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente. La recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre definitivo de la fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico.II-255 ANTES " Malestar general Hipertermia Dolor abdominal Distención Supuración de pared DIAGNOSTICO Dermatitis Trastornos hidroelectrolíticos Infección Síntomas de desnutrición DESPUES " ral son elementos esenciales. 5 . Clínica del paciente con fístula enterocutánea posoperatoria DIAGNOSTICO El diagnóstico de la aparición de una fístula intestinal externa es en principio. Ante la existencia de sepsis es lógico buscar en primer término un foco abdominal. considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas41. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbúmina.5g/dl y una pérdida de peso mayor al 10% teórico. para seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener luego un conocimiento acabado tanto de la condición clínica del paciente como de las carcterísticas de la fístula misma. esencialmente semiológico y. Si el enfermo procede de otro centro se investigará acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó la cirugía. Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad . y col. La medición de los valores de albúmina y la variación ponde- EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS LOCALES DE LA FíSTULA: ECOGRAFíA y TAC Una vez establecida la fístula es necesario conocer. una laparotomía exploradora.

Ante el fracaso de la intervención ¿es conveniente intentar una reintervención? Para responder estas preguntas hay que recordar previamente que hasta principios de la década del 60 el tratamiento era netamente quirúrgico. Combatir la sepsis. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el trayecto puede tener filtraciones. Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida. fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador. Mejorar el estado nutricional. casos seleccionados. que puede variar según el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30: B Fig. ¿hasta cuando esperar para operar?. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad. infectológica y nutricional del paciente. o existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso64. sin embargo. 5. además su eliminación es lenta y dificultosa. Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman (1964)16 se acepta que la cirugía en pacientes con sepsis. complicaciones. La resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares. posibilidades terapéuticas. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. cantidad y forma del trayecto. Aporta información de suma utilidad acerca de la anatomía: longitud. tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas . desnutrición y/o desequilibrio hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes. enfermedades asociadas. 2. pero su extravasación produce una intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático. ESTUDIOS ENDOSCóPICOS Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la información anatómica y etiológica de la fístula teniendo en Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. Con este método también se puede completar la información requerida e implementar también algunas medidas terapéuticas. B) Fístula lateral de yeyuno 1. tratamientos previos y otras. anatómicas y fisiopatológicas de las fístulas. el tránsito intestinal y el cólon por enema pueden brindar información complementaria a la fistulografía mostrando el estado del resto tubo digestivo. 3. TRATAMIENTO En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975). La SGD. Puede detectar en ocasiones. sitio de orígen y eventual existencia de cavidades intermedias. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas.II-255 ESTUDIOS CONTRASTADOS La fístulografía tiene una importancia capital sobretodo en las fístulas profundas ya que la inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta su nacimiento en el tubo digestivo (Fig. lo que es particularmente importante cuando debemos planear la estrategia para la solución quirúrgica. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopía. 3 Fistulografía: A) Fístula profunda del muñon duodenal. A TRATAMIENTO CONSERVADOR Consideramos que. condicion clínica. 4. como en las fístulas agudas. Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarán las medidas terapéuticas corres6 . Aguardar la posibilidad del cierre espontáneo o realizarlo mediante cirugía. Ante la aparición de una fístula enterocutánea nos planteamos una serie de interrogantes: ¿debe indicarse el tratamiento quirúrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento médico?. De allí surge la dificultad para dictar normas rígidas de tratamiento. tiempo de evolución. 3). la alta tasa de morbimortalidad obligó a los cirujanos a revisar esta estrategia. obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraños. Carpanelli decía " no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. La selección del agente de contraste continúa generando algunas controversias. características etiológicas.

el tiempo de hospitalización ni la tasa de cierres espontáneos. Una vez tratada la herida. La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo la secreción gastrointestinal. REDUCCIóN DE LAS SECRECIONES GASTROINTESTINALES El tratamiento más difundido por algunas escuelas en la actualidad consiste en reducir al máximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fístula. soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido20. y se basa en la supresión de la ingesta y la administración de drogas antiexócrinas. Además se constató un importante " efecto rebote" que aumenta la secreción de hormona de creci- 7 . que la terapia prolongada con octreotide no modificó el tiempo de evolución de la enfermedad. biliar y pancreática. cilindros de submucosa intestinal de porcino60. La aplicación de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiración son los recursos que actualmente disponemos. Es igualmente necesario dirigir y contener los fluídos. En la década del 60 tuvo mucha difusión el método de Tremolieres consistente en la instilación de una solución de ácido láctico buscando neutralizar la acción digestiva del material entérico por su contenido alcalino65. es necesario evitar el contacto de la misma con el líquido intestinal. que el control del débito es fundamental para obtener la curación definitiva de la fístula. Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido múltiples y. Esto último es razonable si pensamos que la administración de octreotide debe ser necesariamente complementada por alimentación parenteral total y distintos sistemas de aspiración del líquido intestinal. deberá procederse cuidadosamente para evitar la aparición de nuevas fístulas. Nubiola y col. la pérdida masiva de nutrientes completa un proceso catabólico muy difícil de revertir ante la persistencia de esta situación. una vez suspendida su administración. suturas extraperitoneales57 y otros23. En los últimos años se han propuesto distintos métodos que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicación de adhesivos biológicos51. cianoacrilatos. todo lo cual dificulta la movilización del enfermo y favorece las complicaciones. Aunque es esencial retirar dicho material para el adecuado tratamiento de la infección y para promover el cierre. En un estudio randomizado. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su utilización. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento. la mayoría de ellas. Un problema particularmente difícil en algunos enfermos es la presencia de mallas protésicas. sin poder demostrar un aumento significativo en el número de cierres espontáneos56. insulina y glucagón. con base de pectina o Karaya18. las que suelen ser parte de la etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo. sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. Desde principios de los años 80 ha sido propuesta como una herramienta útil para disminuir el flujo de la fístula. y los intentos de promover la cicatrización aplicando trozos de placenta humana o carne vacuna40. Alvarez y col concluyeron en cambio. CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el paciente fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposición del tejido comprometido. la falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infección.. de los respectivos especialistas. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis. Además. La elección de uno o mas productos para el tratamiento local depende de la forma de presentación de la fístula. tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote propio de la primera11-31. En el camino han quedado curiosas propuestas como la oclusión del orificio externo con goma de mascar39. entre otros autores. Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de implementar los recursos actualmente disponibles para el tratamiento locorregional de la complicación. METODOS DE CONTROL DEL FLUJO Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. Se comprende entonces. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilización de diferentes barreras cutáneas. la que por su amplia variabilidad deberá requerir siempre un período de ensayo para seleccionar el mas apto. en tanto que el caso lo requiera. lo cual permite además medir las pérdidas para una adecuada reposición hidroelectrolítica y nutricional. Su utilización en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas se ha difundido también ampliamente en las últimas dos décadas. en la mayoría de los casos con resultados no convincentes. y se asoció con un mayor porcentaje de complicaciones sépticas y trombóticas4. miento. no han logrado resolver definitivamente el problema. reportaron en 1987 una disminución promedio del 70% en el volumen de la fístula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reducción en el tiempo de cierre en algunos casos. El octreotide.II-255 pondientes a todo paciente crítico con la participación. análogo sintético de la somatostatina.

Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. Colocación del pack. Para ello utilizamos un sistema que consta de una cámara de vacío y un potente sistema de aspiración ambos conectados por tubuladuras de longitud variable (Fig. • Favorece el tratamiento de la sepsis.. 5. las descompactaciones pueden programarse periódicamente. 6). Se comienza con una profunda higiene de la herida y protección de la piel con pasta de Karaya (Fig. 8 . desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones al que denominó SIVACO (Sistema de vacío y compactación)24. De esta forma se logra que el tránsito intestinal retome su camino normal (Fig. Fig. En 1998 iniciamos nuestra experiencia. De acuerdo con las características de la fístula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo de la misma. Las consecuencias del bloqueo de la salida del líquido entérico o al menos la reducción franca del mismo se manifiestan rápidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67: • Controla el desequilibrio hidroelectrolítico. • La dermatitis perifistulosa cura rápidamente al evitar el contacto del líquido entérico con la piel. Fernandez y col. Tornú" con un método basado en el descripto por el mencionado autor67. Queda de esta manera conformada una cámara entre la herida y el film que contiene a las fibras poliméricas. 4). Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo. 7). Se aplica una presión de 250 a 550 mmHg. Generación de un vacío dentro del pack. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno. Se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo y. La depresión generada en la cámara de compactación impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorción de abscesos superficiales. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo. Esquema del sistema de compactación por vacío. o bien se recambiará la cámara ante las decompactaciones espontáneas. todas ellas con resultados francamente satisfactorios. Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoración precisa del flujo fistuloso. Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. 5). Luego se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7mm de diámetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya Fig. (Fig. La cámara se dispone para cada caso de acuerdo a las características de la pared abdominal y el orificio externo de la fístula. utilizando el sistema de aspiración central o bien un equipo portátil diseñado para tal efecto.5%. Fig. 6. 7. Fig. en el Hospital "E. 4. Desde entonces hubo escasas publicaciones con procedimientos similares.II-255 TRATAMIENTO CON VACíO y COMPACTACIóN En el año 1992.

Curativo cuando logra el cierre de la fístula sin cirugía.beneficio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutrición parenteral sola o asociada a drogas antiexócrinas MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO "Manejo". frente a otras series donde no se uilizó Sivaco parecen señalar que con el sistema de compactacion mediante vacío se logra aumentar el número de cierres espontáneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. (Cuadro XX). la necesidad de nutrición parenteral. Además permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos.II-255 • El bloqueo de la pérdida proteica no es el único beneficio en el aspecto nutricional. . inmediatamente posterior al descubrimiento de la fístula (Cuadro 7). y especialmente en las fístulas intestinales. La herida se halla compactada por el accionar de una bomba portátil. 6.Temporizador cuando permite la mejoría del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugía definitiva . falta de continuidad de la luz intestinal. lo resultados presentados por Fernández. • El método ofrece distintos niveles de resultados: . Hyon y nuestro grupo. • Al conectar el sistema de aspiración y la cámara de compactación mediante una cánula de longitud variable. coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente 9 . o muchas veces evitar. El método permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente. • Finalmente mencionaremos que el método no requiere de recursos sofísticados y parece ser superior en la relación costo . • El impacto psicológico es muy importante para los pados. En la División Cirugía General del Htal "E. con modificaciones propias. . Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu Fig. El diagnóstico es esencialmente clínico y debe contemplarse una eventual necesidad de cirugía ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusión intestinal). cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. 9. El SIVACO controla rápidamente la dermatitis N TRAT. • Si bien es difícil comparar series de pacientes fistuliza- tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el propósito de conducir al enfermo a su curación. Tornú". Cierre Cierre Mortalidad SIVACO espontáneo Quirúrgico 255 NO 12 88 35% 20 21% 2 17% 11 79% 5 23% 20 49% 120 47% 65 25% 30 32% 60 64% 8 67% 2 14% 4 33% 1 7% Campos (1999) 94 59 NO NO SI SI SI Schirmer (1999) 12 24 Fernandez (1992) Hyon 32 14 21 41 (2004) Htal Tornú (2006) 13 62% 3 14% 14 34% 7 17% Cuadro Nro. hemorragia digestiva.Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patología neoplásica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. Paciente realizando ejercicios de rehabilitación. Lo vemos en patologías como la pancreatitis aguda. es un término consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnósAutores Levy38 (1989) Fig. utilizamos para el manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que. 8. los pacientes pueden deambular e incluso realizar ejercicios físicos en pleno tratamiento facilitando su recuperación. Abraham. admite la posibilidad de realizar medidas de diagnóstico y tratamiento en forma simultánea (Cuadro 7): La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisión. pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse.

• La elección de la vía de abordaje es fundamental ya que 10 . Las intervenciones quirúrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva. 7. drenar colecciones. cuando se opta por aguardar el denominado "cierre espontáneo" o bien se encara el tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones persistentes. Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al menos cuatro meses. El tiempo de espera para lograr el cierre sin cirugía es motivo de discusión. en este tiempo. cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. motivo por el cual debe indicarse la intervención quirúrgica10-14-25-32-50. y la prolongación de la internación impacta en el aspecto psicológico del enfermo. ostomizar. El tratamiento es esencialmente médico. Cuadro Nro. todas las medidas están orientadas a la Estabilización del enfermo. Consideramos Recuperado. Control del Nutrición Temporizador Reanimación preoperatoria QUIRURGICO Definitivo Temporizador ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II. Sin embargo hemos observado en algunos casos como el tejido de granulación que se genera en una herida dehiscente que rodea a la fístula avanza lentamente sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho después de superado el mencionado período. en forma electiva en pacientes con buen estado clínico y nutricional. el diagnóstico anatómico mediante estudios con contraste. estos pueden ser contrarrestados con la implementación del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68. Manejo por etapas de las fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo. El tratamiento médico se limita. la ETAPA III es el tiempo de la Resolución. realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento. Cuando esto sucede. es cierto que luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador el cierre "espontáneo" es menos probable. al paciente que alcanzó valores normales de albúmina y recuperó su peso habitual. 8. La mayoría de los autores consideran que una fístula externa que no cerró al cabo de seis semanas difícilmente cierre después. Podría ser necesario. En la ETAPA I. sobre todo en aquellos pacientes que por haber sufrido múltiples intervenciones tienen mayor riesgo de fracaso en una nueva cirugía. focos sépticos flujo TRATAMIENTO qUIRURGICO DEFINITIVO PRINCIPIOS GENERALES Aún con todos los cuidados necesarios un porcentaje variable de fístulas permanecerán abiertas luego de haber superado la Etapa 3 o de Recuperación. y está destinado a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. y reducido el flujo de la fístula a menos de 500ml/día el pa- Cuadro Nro. drenar eventuales abscesos. Una vez recobrado el equilibrio interno. Para seleccionar la estrategia quirúrgica mas adecuada para cada enfermo debemos tener en cuenta las características particulares de cada fístula y aplicar algunos principios básicos comunes a la mayoría de ellas: • En primer término es necesario saber que se trata de procedimientos que pueden requerir una intervención prolongada para lo cual el equipo quirúrgico tendrá que estar preparado. superado el cuadro séptico. cuando esta situación se presenta conviene prolongar aún mas la espera. como maniobra quirúrgica. Indicaciones de tratamiento quirúrgico y conservador a partir de la Etapa 0. es necesario programar el tratamiento quirúrgico definitivo. endoscópicos y otros. También se completa. en esta etapa. Según nuestra opinión.II-255 o bien. nimación del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva cirugía. ya sea con técnica mínimamente invasiva o por laparotomía. En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internación prolongada. Cuantificar flujo Descartar Anatomía de la fístula Reposición HE ATB. Por lo tanto. combatir la sepsis y controlar el flujo de la fístula. o bien temporizar (dirigir fístulas. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fístula e investigar la existencia de colecciones con ecografía y/o TAC. Finalmente. a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ETAPA 0: DECISION ETAPA 1: ESTABILIZACION ETAPA 2: RECUPERACIÓN ETAPA 3: RESOLUCION Cierre "espontáneo" Definitivo Descartar indicación quirúrgica.

una prolija anastomosis. Cuando el uso de mallas protésicas resulta imprescindible deberá impedirse su contacto con el intestino. (Figura 10). 10. 11 . El cirujano deberá recurrir a la utilización de mallas protésicas. adherencias u otro proceso plástico. Actualmente. • Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotomía. El acierto en la indicación. En el caso de una fístula duodenogástrica post anastomosis Billroth I la reconstrucción tipo Billroth II es la regla. Esta técnica tiene indicacion en las fístulas infravaterianas donde la desfuncionalización no es posible y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa en Y de Roux (figura 11). La pared abdominal suele estar deteriorada por ciugías previas e infecciones reiteradas. cuando es técnicamente factible es un recurso de gran utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirúrgico. No es conveniente emplazarlas paralela a la incisión previa. Otra alternativa para estos casos es la construcción de una duodenoyeyunostomía también con un asa aislada en Y. y oportunidad de la intervención quirúrgica es un aspecto fundamental en el resultado. Todo tipo de laparotomías deben ser consideradas. de ese modo. Fue a comienzos del siglo XX que se reconoció la diferencia evolutiva entre fístulas laterales y terminales en términos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontáneo7-19. acodamientos. La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25. La resección del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infección de la zona operatoria. Una disección incompleta no permite descartar la existencia de pequeños abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales. Esta técnica es utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fístulas supravaterianas. estrategia. aun las transversales ya que estas proveen mayor seguridad en el cierre. la probabilidad de aguardar un cierre espontáneo con menor mortalidad. para evitar lesiones por decúbito. La anastomosis se realizará en un sector libre de edema. una prolongación de la anterior buscando un área "virgen" para el ingreso a la cavidad abdominal. • Finalmente deberán extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistémicas son naturalmente elevadas. cierre o sección del píloro y gastroenteroanastomosis convierte una fístula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. sobre todo si ha sido vertical ya que. TRATAMIENTO qUIRÚRGICO ESPECIFICO FISTULAS GASTRODUODENALES Esta patología constituye un capítulo especial dentro del espectro de las fístulas intestinales en virtud de sus características anátomo-fisiológicas ya que el duodeno es el órgano que recibe el total de secreciones gástricas y biliopancreáticas. Es preferible utilizar una nueva incisión o bien. precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparición de una nueva fístula. la eventual necesidad de reintervenciones haría sumamente problemático el cierre ulterior de la pared abdominal. La yeyunostomía de alimentación . interponiendo el epiplon entre las asas. Técnica de exclusión mediante duodenostomía y gastroyeyunoanastomosis. • Los mejores resultados se obtienen resecando la porción de intestino fistulizado y realizando luego.II-255 la mayoría de las lesiones intestinales asociadas a una reintervención se producen en este tiempo. existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico: exclusión resección cierre de la fuga La exclusión mediante una duodenostomía sobre sonda. Cuando no es posible la resección puede optarse por el cierre de la fuga el cual podrá reforzarse con un "parche de serosa". atribuida tanto a la diversidad en la presentación como a los diferentes criterios en el tratamiento. La mayoría de ellas (95%) son consecutivas a cirugía abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados. plicadas y cáncer gástrico avanzado. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirúrgico el transformar una fístula lateral en una terminal y favorecer. criterio que ha perdurado hasta nuestros días. a úlceras duodenales com- Fig. deslizamiento de colgajos u otras técnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. • La liberación intestinal debe ser amplia.

Una alternativa mas conservadora consiste en la defuncionalización de la fístula emplazando una ostomía en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fístula y la reconstrucción del tránsito.. pérdida de sitios de accesos venosos centrales. Se acompañan frecuentemente de abscesos perianastomóticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos terapéuticos. utilizamos con mayor frecuencia la anastomosis término-terminal en dos planos con puntos separados de material irreabsorbible. Se destacan la infección local. Son generalmente de bajo débito. y desequilibrios hidroelectrolíticos mayores asociados con Técnicamente se considera que el cierre de una herida quirúrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan fuerte como lo era en un principio. Esta amplia disparidad en las cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma de presentación de esta patología así como a la existencia de diferentes criterios en el tratamiento de la misma. Existen por tanto tres premisas fundamentales para efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados: 1. El principio que rige el tratamiento quirúrgico de esta complicación es el desvío proximal del tránsito intestinal.II-255 FISTULAS DE INTESTINO DELGADO Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fístulas externas de intestino delgado que requirieron cirugía para el cierre definitivo54-63. fístulas o estomas gastrointestinales. cierre a lo Hartmann. Es frecuente encontrar en ellos un serio déficit parietal. Se han propuesto distintas técnicas para la anastomosis pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. o por su evolución prolongada con derrame permanente del material entérico sobre la herida quirúrgica provocando grandes pérdidas de sustancia. sin embargo esta resulta de difícil concreción. todo el intestino deberá ser inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeñas enterotomías y repararlas. La exteriorización del intestino afectado. y la persistencia de enfermedad subyacente como el cáncer o la enfermedad de Crohn10-11-37. Tal como propone Fischer22. para minimizar la posibilidad de una recidiva. pero poseen un alto contenido séptico. De esta forma todos los abscesos y causas de obstrucción serán identificados y resueltos para minimizar el riesgo de FISTULAS COLOCUTANEAS Las fístulas colocutáneas postoperatorias tienen características que dificultan el cierre espontáneo de las mismas. ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirúrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infección. siguiendo los principios generales ya mencionados. En el caso específico de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental además..una superficie cutánea adecuada Las opciones de tratamiento de la pared incluyen: 1.un flujo de la fístula controlado 3.. La técnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada. Actualmente estaría indicado en pacientes con falla intestinal irreversible asociada con una o más complicaciones potencialmente letales como enfermedad hepática. y luego de reiterados fracasos terapéuticos deberá considerarse la indicación del transplante intestinal aún sabiendo que la experiencia en este punto todavía no es suficiente para asegurar buenos resultados ya que la supervivencia a los cinco años ronda el 55%33. Una vez abordada la cavidad. Finalizada la anastomosis. El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la resección del segmento fistulizado seguida de la reconstrucción del tránsito intestinal. lo que puede 12 .inexistencia de focos sépticos localizados 2. el bypass y los parches de serosa son alternativas válidas para casos dificultosos pero no proveen resultados óptimos22-61-63. Técnica del "parche de serosa" con asa en Y fracaso de la anastomosis. En casos de extrema gravedad. ostomía del extremo proximal y abocamiento del distal o bien. la separación de los cabos intestinales. si se localiza en rectosigma .. la obstrucción distal. que no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni desnutrición. TRATAMIENTO DE LA PARED ABDOMINAL EN PACIENTES FISTULIZADOS Fig. 11. es muy importante la liberación del intestino delgado desde la válvula ileocecal hasta el ángulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible.Cierre primario de herida La aproximación de los planos parietales debe resultar libre de tensión debiendo preverse la posibilidad de íleo postoperatorio o edema visceral intenso.

BERRY SM. Appleton & Lange. ABRAHAM DD. Frente a la probabilidad de un cierre con tensión exagerada e imposibilidad de reemplazo protésico parietal puede optarse por colgajos músculo aponeuróticos o incisiones de descarga. 31:56-58 ALTOMARE DF. las condiciones parietales mejoran. MANSO HD y colab. expulsión de la malla y fístulas enterocutáneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas. hernia. pero su uso ha reportado alta incidencia de fístulas intestinales. PALASCIANO N. lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fístula intestinal por decúbito o edema. infección. Ann Plast Surg 1997.II-255 producir un incremento de la presión intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental.Gynecologic Oncology 2001. PANNARALE OC.80: 413-416. ARGENTA LC. También se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con la arteria epigástirca o la iliaca del implante. ETRS 2002. Sin embargo es conveniente que las prótesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel. tendencia a la infección y dehiscencia de la pared abdominal. 5. Este último en especial se utiliza en los casos de ausencia de epiplón que pudiera interponerse entre la malla y el intestino Algunas técnicas para el cierre abdominal utilizan mallas fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin de poder colocarlas directamente sobre las vísceras. La utilización del Sistema de Vacío y Compactación ha permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin necesidad de aproximación de la brecha quirúrgica26-29-49. NEJM 1938. ALVAREZ C. el silastic. y resistencia a la infección.38:563-77. o profundas como la adherencia firme a vísceras condicionando la infección de la cavidad peritoneal o provocando nuevas fístulas entéricas por decúbito. 4.1997. 2. La formación de pliegues de malla secundarios a la contracción de la herida.Cierre con malla protésica: Las características físicas que debe tener una malla protésica incluyen flexibilidad.77: 450-453. Los materiales componentes de las mallas que se utilizan con mayor frecuencia incluyen el polipropilene. MAXWELL L. RODRIGUEZ C: Vacuum . como erosiones cutáneas. el proceso de granulación logra un cierre adecuado de la pared con una satisfactoria continencia visceral. 1997. 8. Maingot's Abdominal Operations. granulomas o fístulas por cuerpo extraño. ALVAREZ A. sin embargo su alto costo limita su uso55. 6. 24: 533-538. 92: 49-50. LUPO L. porosidad. como la necesidad de efectuar una reexploración planificada o una viabilidad intestinal incierta. Otra posibilidad es la aplicación de dermis humana acelular (Alloderm®) lo que permitiría un refuerzo adecuado para el cierre parietal. Al tratarse de un número limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilización. MC FADDEN DW.Assisted Closure for cutaneous gastrointestinal fístula Management.581-625. El cierre parietal bajo tensión de la cavidad peritoneal provoca además isquemia músculo aponeurótica. SERIO G. Tratamiento de remisión con fibras poliméricas. Existen otras circunstancias que contraindican el cierre primario. Observamos que cuando es posible controlar el flujo. que sea inerte. En los últimos años se han postulado diversas alternativas como la utilización de injertos libres de piel del muslo.. BANWELL PE: Novel perspectives in wound care: topical negative pressure therapy.Cierre con injertos biológicos o transplante parietal El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epiplón mayor y un gran defecto parietal sigue siendo un problema no resuelto.. Med. Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal.218: 587-594. BIBLIOGRAFIA 1. 13 . y el politetrafluoroetileno expandido. Intens. 2. 10º Ed. Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales superficiales. aun cuando éste sea posible. REBER HA: Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing. World J Surg 2000. MORYKWAS MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical expierence. 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