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FíSTULAS ENTEROCUTáNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía

JUAN E. RAINONE
Docente autorizado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de División Cirugía General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Médico Cirujano del Servicio de Cirugía Hospital General de Agudos Enrique Tornú, Buenos Aires

INTRODUCCION
Las fístulas enterocutáneas representan una patología grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su profesión. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. Se atribuye a las fístulas intestinales una mortalidad del 15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en cuenta que cirugías de gran magnitud como la duodenopancreatectomía, la hepatectomía o la esofaguectomía presentan tasa inferiores al 10%. Además, cuando la fístula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la desnutrición, el desequilibrio hidroelectrolítico entre otros, la mortalidad asciende aún mas y puede superar, a veces, el 60%2-12-14-19. En el presente capítulo identificaremos las características de las fístulas en general y su forma de presentación, posteriormente analizaremos el manejo de las fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos también la selección y oportunidad de aplicación de los métodos de diagnóstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atención.

de las fístulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica. Para identificar las características de una fístula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatomía, su etiología y su fisiopatología9-30-68. Estas variantes en la forma de presentación, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolución ulterior y el pronóstico de esta patología.

ANATOMIA
La anatomía de una fístula gastrointestinal depende de la ubicación y características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga. Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solución de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo serán: esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción es completa. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa o entérocutánea) o en ambas (fístula mixta). Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las últimas están las fístulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales. Estos trayectos pueden también dar lugar a la formación de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronóstico y son en ocasiones difíciles de reconocer. Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden ser de aparición reciente (agudos) o
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DEFINICION
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel9-30-48-50. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a través de un orificio en común. Es el caso de las fístulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fístulas enterocutáneas. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pág. 1-15.

8 a 2% de las cirugías abdominales22-42-50. y otros. Entre ellas se destacan los abscesos contiguos. cuando son sintomáticas. no hemos constatado tal afirmación2-12-67-68. la obstrucción distal. con tejido de granulación en su recorrido tal como se ve en los procesos inflamatorios. Se trata de una formación precaria. en nuestra experiencia. 3. isquemia intestinal.II-255 de evolución prolongada (crónicos). aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la cirugía sobre patologías más complejas cabría esperar un incremento en su frecuencia. tumores del aparato digestivo.: apendicitis. La información anatómica tiene importancia pronóstica con respecto a la posibilidad de cierre espontáneo de una fístula. Las fístulas crónicas en cambio.8-9-22. 1. En el aspecto etiológico analizaremos las fístulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo común independientemente de la enfermedad de base. de mayor solidez13 (Cuadro 1) ETIOLOGIA El 75 a 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia de 0. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando uno o más abscesos. Algunos autores asignan también condiciones desfavorables para el cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estómago. Nos ocuparemos de las fístulas externas ya que en el caso de las fístulas digestivas internas queda claro que el tratamiento. de long. (Cuadro 3) Etiología Congénitas Inflamatorias Neoplásicas Actínicas Isquémicas Traumáticas POSTOPERATORIAS Cuadro Nro. desarrollará rápidamente una peritonitis. No es infrecuente que coexistan con eventos que generan modificaciones que dificultan o decididamente impiden el cierre (Cuadro 2). es siempre quirúrgico y depende de la enfermedad subyacente. TBC). 2. 2. diverticulitis) o crónicas (Crohn. poseen una pared propia fibrosa. Factores anatómicos que afectan la posibilidad de cierre espontáneo . permeable a la filtración de líquido entérico. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen. En el primer caso. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.la interrupción de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de diámetro con trayectos menores a 2 cm. Anatomía de las fístulas gastrointestinales Cuadro Nro. el duodeno o el ileon19-58-62 aunque. la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por los órganos que rodean al conducto. Factores etiológicos en fístulas enterocutáneas. 2 Cuadro Nro. el intestino adyacente en malas condiciones . Favorables No hay absceso contiguo Flujo distal libre Intestino adyacente sano Continuidad intestinal conservada Defecto < 1 cm Duodenal terminal Yeyunal Desfavorables Absceso contiguo Obstrucción distal Intestino adyacente enfermo Dehiscencia completa Defecto > 1 cm Duodenal lateral Ileal FISTULA S ENTEROCUTA NEA S POSTOPERA TORIA S A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fístulas. FISIOPATOLOGIA La solución de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del líquido entérico extravasado: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE PRESENTACIóN: 1. y también en la de otros. radiación. traumatismos abdominales.

el aumento de la mortalidad8-42-45. cuando el material entérico aflora en la piel se establece una fístula enterocutánea. La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana. El contenido entérico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. entre otras. cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este último se establece una fístula interna. La pérdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgánicas múltiples que varían en cantidad y gravedad según la magnitud del mismo. Ya se ha mencionado que. Fig. originada en la fuga de líquido entérico. En cambio. b) absceso intraabdominal. La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fístula enterocutánea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volúmen de la pérdida. una dermatitis por irritación química seguida rápidamente de infección del resto de los planos celular y músculoaponeuróticos que. Se observa entonces. informaron acerca del cierre espontáneo de las fístulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes. y el hipercatabolismo asociado a la sepsis. de no controlarse rápidamente. son hechos muy comunes en pacientes fistulizados. La pérdida de nutrientes a través del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminución de la ingesta.85%3-10-12. inversamente a lo que sucede en las fístulas bajas22. se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa. cloro. Fístula superficial con dermatitis periorificial. cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constató el cierre sin cirugía solamente en el 6% de los casos.II-255 3. Las consecuencias metabólicas de todos estos eventos son la prolongación del íleo postoperatorio. las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalización y consecuentemente. Las alteraciones hidroelectrolíticas comprometen principalmente los niveles de sodio. una vez controlada la infección subyacente. el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida. La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. provocando deshidratación y severos disturbios metabólicos. En este último punto cabe destacar que la sepsis por catéteres intravenosos. 2. la flebitis. 1. y la mortalidad acompañante fue del 85%52. c) infección parietal d)localización extraabdominal13. la función muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como sistémicas. la disminución Fig. las neumopatías. Esta situación es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provocó la fístula. y puede coexistir con ellas41. La perforación intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir COMPLICACIONES RELACIONADAS PéRDIDA DE LíqUIDO ENTéRICO Se define una fístula de alto o bajo flujo según sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. potasio. puede culminar en la destrucción parietal (Figura 2). Este factor reduce notablemente la posibilidad de cierre espontáneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronóstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 . 3 . La primera consecuencia es. magnesio y zinc entre otros. 4. habitualmente. Finalmente. luego de al menos un día de ayuno1-38-45-58. En las fístulas de la porción alta del tubo digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana. que la fístula enterocutánea tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal. y las infecciones de vías urinarias. genera desnutrición. Este concepto debe tenerse presente ya que el pronóstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente según se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1). Reber y col.

en la medida en que se agrava la desnutrición se agrega un componente neurológico al disminuir la disponibilidad de aminoácidos precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. En estos casos el cirujano deberá realizar tanto una disección extremadamente precisa como una meticulosa revisión a lo largo del todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal. la relación con la calidad del acto quirúrgico es altamente probable. desvitalización de cabos intestinales. nudos escasa o excesivamente ajustados. Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características anatomofisiológicas se presentarán paulatinamente manifestaciones clínicas del desequilibrio hidroelectrolítico. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rápidamente el diagnóstico. y provoca un estado de embotamiento mental y apatía. dos favoreciendo las fugas anastomóticas y facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforación38-41-62. CLINICA Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la totalidad de los síntomas de una fístula enterocutánea postoperatoria. muy elevada. La etiopatogenia. o la colocación de una malla protésica en contacto directo con las vísceras también constituyen eventos causales de esta complicación50-67. la localización variable y las diferentes formas de presentación hacen prácticamente imposible fijar un síndrome único. Esto profundiza la depresión. La misma condición que dificulta la resolución espontánea de la fístula favorece su aparición cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervención quirúrgica. La flogosis y supuración de la herida quirúrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico. cursando postoperatorios de cirugías programadas con expectativa de una recuperación rápida son sorprendidos por una inesperada y desagradable complicación como lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. Muchos de ellos. desnutrición y sepsis. Cuando una fístula digestiva aparece precozmente. En un paciente con el antecedente de operaciones múltiples o procesos peritoneales. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones provocará inevitablemente un cuadro depresivo difícil de revertir. El derrame de material entérico engendrará una infección parietal severa y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa. FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4) Muchos pacientes. reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso de cicatrización tanto de las heridas laparotómicas como de las suturas intestinales. Las fístulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen aparecer pasados los seis a ocho días del acto quirúrgico. Otro factor es la infección de la cavidad abdominal. Todas estas alteraciones actúan de manera sinergística provocando un deterioro rápido del paciente y complican cualquier intento de curación. Por otra parte. sea por los tubos de drenaje o directamente por ella. El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una lenta y dificultosa recuperación postquirúrgica. Factores que predisponen la forormación de fístulas enterocutáneas postoperatorias. y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos técnicos que promueven. proceso que dificulta la cicatrización de los tejidos sutura- 4 . En la medida en que la urgencia de resolución del caso lo permita. Factores inherentes al paciente: • Desnutrición • Sepsis • Peritonitis plástica Factores inherentes al cirujano: • Aspectos técnicos • Aspectos tácticos Cuadro Nro. en el postoperatorio inmediato la extravasación de líquido entérico. los trastornos psicológicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. la posibilidad de hallar las vísceras íntimamente adheridas conformando una peritonitis plástica es naturalmente. ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias. aunque es posible destacar algunos signos y síntomas comunes y frecuentes. situación que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicación45.II-255 Finalmente. Sida) o bien por una mala condición socio económica llegan a la consulta con un alto grado de desnutrición. la implementación de estrategias como suturar sobre intestino enfermo. debería diferirse la operación hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. La aparición de una fístula también depende del acto quirúrgico: Anastomosis a tensión. Además. El íleo prolongado con dolor y distensión mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clínico de una sepsis con foco abdominal. para descubrir y reparar despulimientos de la serosa intestinal y pequeñas lesiones inadvertidas. Hemos señalado que la hipoproteinemia . entre otros efectos perjudiciales. confirmando la existencia de una solución de continuidad en el tubo digestivo. 4.

Estado nutricional: La evaluación del estado nutricional debe ser ser encarada por el médico especializado. en primera instancia.5g/dl y una pérdida de peso mayor al 10% teórico. Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad . prestando especial atención a operaciones previas y al detalle de los procedimientos efectuados. 5 . esencialmente semiológico y. Clínica del paciente con fístula enterocutánea posoperatoria DIAGNOSTICO El diagnóstico de la aparición de una fístula intestinal externa es en principio. empiema pleural.II-255 ANTES " Malestar general Hipertermia Dolor abdominal Distención Supuración de pared DIAGNOSTICO Dermatitis Trastornos hidroelectrolíticos Infección Síntomas de desnutrición DESPUES " ral son elementos esenciales. También es preciso saber si existe algún cuerpo extraño o tumor que. neumopatías. tanto la aceleración del tránsito como el íleo suelen acompañar a esta complicación modificando significativamente la composición del material efluente28. La recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre definitivo de la fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico. Asimismo. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas41. EVALUACION DEL PACIENTE Antecedentes: Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen físico. La medición de los valores de albúmina y la variación ponde- EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS LOCALES DE LA FíSTULA: ECOGRAFíA y TAC Una vez establecida la fístula es necesario conocer. endocarditis. La TAC y la ecografía. Lynch A. Ante la existencia de sepsis es lógico buscar en primer término un foco abdominal. colesterol y transferrina9 entre otros. infección urinaria. en forma de absceso o cavidad intermedia. 5. cada una con sus ventajas y limitaciones. El objetivo es adquirir una información inicial para la provisión adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. actuando directamente sobre la fístula o provocando obstrucción intestinal. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbúmina. etc. es un factor que incrementa la mortalidad. Ante esta situación la efectividad de la TAC disminuye sensiblemente y tiene indicación entonces. Cuadro Nro. son los estudios que mejor nos proveerán de esta información. aunque también debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. Estos pueden ser múltiples. de pequeño tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto de una o mas operaciones anteriores. Si el enfermo procede de otro centro se investigará acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó la cirugía. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. para seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener luego un conocimiento acabado tanto de la condición clínica del paciente como de las carcterísticas de la fístula misma. Es importante señalar que las pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la situación anatómica del orificio de la fístula ya que. El grado de déficit causado es directamente proporcional al volumen y composición del líquido exteriorizado por lo que deberá ser analizado para medir correctamente los requerimientos. y col. una laparotomía exploradora. si el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente. por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectrolítico y del estado ácido-base. impidan el cierre y hagan inútil cualquier intento de tratamiento conservador. se revisaran los estudios por imágenes que hayan sido realizados previamente. Medio interno: La alteración del medio interno. considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2. En nuestra experiencia hemos hallado una variedad muy diversa: sepsis por catéter.

Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarán las medidas terapéuticas corres6 . tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas . Existen diferencias en cada caso referidas a la edad. como en las fístulas agudas. La selección del agente de contraste continúa generando algunas controversias. Ante el fracaso de la intervención ¿es conveniente intentar una reintervención? Para responder estas preguntas hay que recordar previamente que hasta principios de la década del 60 el tratamiento era netamente quirúrgico. B) Fístula lateral de yeyuno 1. 4. Combatir la sepsis. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el trayecto puede tener filtraciones. Aguardar la posibilidad del cierre espontáneo o realizarlo mediante cirugía. complicaciones. la alta tasa de morbimortalidad obligó a los cirujanos a revisar esta estrategia. Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida. 2. TRATAMIENTO En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975). Ante la aparición de una fístula enterocutánea nos planteamos una serie de interrogantes: ¿debe indicarse el tratamiento quirúrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento médico?. que puede variar según el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30: B Fig. Mejorar el estado nutricional. La SGD. A TRATAMIENTO CONSERVADOR Consideramos que.II-255 ESTUDIOS CONTRASTADOS La fístulografía tiene una importancia capital sobretodo en las fístulas profundas ya que la inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta su nacimiento en el tubo digestivo (Fig. posibilidades terapéuticas. desnutrición y/o desequilibrio hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes. tratamientos previos y otras. 5. casos seleccionados. 3). 3. obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraños. lo que es particularmente importante cuando debemos planear la estrategia para la solución quirúrgica. Puede detectar en ocasiones. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. Con este método también se puede completar la información requerida e implementar también algunas medidas terapéuticas. el tránsito intestinal y el cólon por enema pueden brindar información complementaria a la fistulografía mostrando el estado del resto tubo digestivo. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas. o existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso64. ESTUDIOS ENDOSCóPICOS Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la información anatómica y etiológica de la fístula teniendo en Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. De allí surge la dificultad para dictar normas rígidas de tratamiento. La resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares. enfermedades asociadas. infectológica y nutricional del paciente. sin embargo. Carpanelli decía " no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. pero su extravasación produce una intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático. además su eliminación es lenta y dificultosa. anatómicas y fisiopatológicas de las fístulas. características etiológicas. cantidad y forma del trayecto. fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador. Aporta información de suma utilidad acerca de la anatomía: longitud. tiempo de evolución. condicion clínica. 3 Fistulografía: A) Fístula profunda del muñon duodenal. sitio de orígen y eventual existencia de cavidades intermedias. Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman (1964)16 se acepta que la cirugía en pacientes con sepsis. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopía. ¿hasta cuando esperar para operar?.

miento. Nubiola y col. reportaron en 1987 una disminución promedio del 70% en el volumen de la fístula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reducción en el tiempo de cierre en algunos casos. cianoacrilatos. la mayoría de ellas. la falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infección. Es igualmente necesario dirigir y contener los fluídos. las que suelen ser parte de la etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo. soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido20. El octreotide. suturas extraperitoneales57 y otros23. de los respectivos especialistas. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis. lo cual permite además medir las pérdidas para una adecuada reposición hidroelectrolítica y nutricional. en tanto que el caso lo requiera. En la década del 60 tuvo mucha difusión el método de Tremolieres consistente en la instilación de una solución de ácido láctico buscando neutralizar la acción digestiva del material entérico por su contenido alcalino65. análogo sintético de la somatostatina. la pérdida masiva de nutrientes completa un proceso catabólico muy difícil de revertir ante la persistencia de esta situación. sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. En un estudio randomizado. no han logrado resolver definitivamente el problema. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento. sin poder demostrar un aumento significativo en el número de cierres espontáneos56. que la terapia prolongada con octreotide no modificó el tiempo de evolución de la enfermedad. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilización de diferentes barreras cutáneas. Su utilización en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas se ha difundido también ampliamente en las últimas dos décadas. la que por su amplia variabilidad deberá requerir siempre un período de ensayo para seleccionar el mas apto. La elección de uno o mas productos para el tratamiento local depende de la forma de presentación de la fístula. es necesario evitar el contacto de la misma con el líquido intestinal. Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de implementar los recursos actualmente disponibles para el tratamiento locorregional de la complicación. Un problema particularmente difícil en algunos enfermos es la presencia de mallas protésicas. y se basa en la supresión de la ingesta y la administración de drogas antiexócrinas.II-255 pondientes a todo paciente crítico con la participación. Esto último es razonable si pensamos que la administración de octreotide debe ser necesariamente complementada por alimentación parenteral total y distintos sistemas de aspiración del líquido intestinal.. insulina y glucagón. tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote propio de la primera11-31. todo lo cual dificulta la movilización del enfermo y favorece las complicaciones. Se comprende entonces. biliar y pancreática. y los intentos de promover la cicatrización aplicando trozos de placenta humana o carne vacuna40. En los últimos años se han propuesto distintos métodos que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicación de adhesivos biológicos51. deberá procederse cuidadosamente para evitar la aparición de nuevas fístulas. el tiempo de hospitalización ni la tasa de cierres espontáneos. Alvarez y col concluyeron en cambio. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su utilización. Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido múltiples y. con base de pectina o Karaya18. entre otros autores. METODOS DE CONTROL DEL FLUJO Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. Aunque es esencial retirar dicho material para el adecuado tratamiento de la infección y para promover el cierre. una vez suspendida su administración. En el camino han quedado curiosas propuestas como la oclusión del orificio externo con goma de mascar39. La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo la secreción gastrointestinal. cilindros de submucosa intestinal de porcino60. Además. Una vez tratada la herida. La aplicación de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiración son los recursos que actualmente disponemos. en la mayoría de los casos con resultados no convincentes. que el control del débito es fundamental para obtener la curación definitiva de la fístula. REDUCCIóN DE LAS SECRECIONES GASTROINTESTINALES El tratamiento más difundido por algunas escuelas en la actualidad consiste en reducir al máximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fístula. CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el paciente fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposición del tejido comprometido. Además se constató un importante " efecto rebote" que aumenta la secreción de hormona de creci- 7 . Desde principios de los años 80 ha sido propuesta como una herramienta útil para disminuir el flujo de la fístula. y se asoció con un mayor porcentaje de complicaciones sépticas y trombóticas4.

Se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo y. las descompactaciones pueden programarse periódicamente. • Favorece el tratamiento de la sepsis. Colocación del pack. Fig. De acuerdo con las características de la fístula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo de la misma. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo. Fig. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo.5%. en el Hospital "E. utilizando el sistema de aspiración central o bien un equipo portátil diseñado para tal efecto. Se comienza con una profunda higiene de la herida y protección de la piel con pasta de Karaya (Fig. 7. 5. Desde entonces hubo escasas publicaciones con procedimientos similares. • La dermatitis perifistulosa cura rápidamente al evitar el contacto del líquido entérico con la piel. 7). La depresión generada en la cámara de compactación impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorción de abscesos superficiales. Fig. 8 . Para ello utilizamos un sistema que consta de una cámara de vacío y un potente sistema de aspiración ambos conectados por tubuladuras de longitud variable (Fig. Esquema del sistema de compactación por vacío. Se aplica una presión de 250 a 550 mmHg. En 1998 iniciamos nuestra experiencia. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. Aplicó el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos. 4.. Las consecuencias del bloqueo de la salida del líquido entérico o al menos la reducción franca del mismo se manifiestan rápidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67: • Controla el desequilibrio hidroelectrolítico. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya Fig. o bien se recambiará la cámara ante las decompactaciones espontáneas.II-255 TRATAMIENTO CON VACíO y COMPACTACIóN En el año 1992. 6. 5). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoración precisa del flujo fistuloso. todas ellas con resultados francamente satisfactorios. La cámara se dispone para cada caso de acuerdo a las características de la pared abdominal y el orificio externo de la fístula. por último se cubre todo el campo con una lámina de polietileno. Luego se coloca un pack de fibras poliméricas y en su espesor un tubo de 7mm de diámetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y. Fernandez y col. Tornú" con un método basado en el descripto por el mencionado autor67. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42. desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones al que denominó SIVACO (Sistema de vacío y compactación)24. 4). Queda de esta manera conformada una cámara entre la herida y el film que contiene a las fibras poliméricas. De esta forma se logra que el tránsito intestinal retome su camino normal (Fig. 6). Generación de un vacío dentro del pack. (Fig.

Abraham. Paciente realizando ejercicios de rehabilitación. La herida se halla compactada por el accionar de una bomba portátil.beneficio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutrición parenteral sola o asociada a drogas antiexócrinas MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO "Manejo". admite la posibilidad de realizar medidas de diagnóstico y tratamiento en forma simultánea (Cuadro 7): La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisión. Además permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos. inmediatamente posterior al descubrimiento de la fístula (Cuadro 7).Curativo cuando logra el cierre de la fístula sin cirugía. El diagnóstico es esencialmente clínico y debe contemplarse una eventual necesidad de cirugía ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusión intestinal). 8. pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu Fig. falta de continuidad de la luz intestinal. frente a otras series donde no se uilizó Sivaco parecen señalar que con el sistema de compactacion mediante vacío se logra aumentar el número de cierres espontáneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad.Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patología neoplásica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. Lo vemos en patologías como la pancreatitis aguda. la necesidad de nutrición parenteral. . los pacientes pueden deambular e incluso realizar ejercicios físicos en pleno tratamiento facilitando su recuperación. • Al conectar el sistema de aspiración y la cámara de compactación mediante una cánula de longitud variable. utilizamos para el manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que. y especialmente en las fístulas intestinales. . Tornú". Hyon y nuestro grupo. El método permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente. • Finalmente mencionaremos que el método no requiere de recursos sofísticados y parece ser superior en la relación costo . o muchas veces evitar. El SIVACO controla rápidamente la dermatitis N TRAT.II-255 • El bloqueo de la pérdida proteica no es el único beneficio en el aspecto nutricional. es un término consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnósAutores Levy38 (1989) Fig.Temporizador cuando permite la mejoría del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la cirugía definitiva . lo resultados presentados por Fernández. 6. cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. 9. En la División Cirugía General del Htal "E. con modificaciones propias. • Si bien es difícil comparar series de pacientes fistuliza- tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el propósito de conducir al enfermo a su curación. • El método ofrece distintos niveles de resultados: . coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente 9 . (Cuadro XX). Cierre Cierre Mortalidad SIVACO espontáneo Quirúrgico 255 NO 12 88 35% 20 21% 2 17% 11 79% 5 23% 20 49% 120 47% 65 25% 30 32% 60 64% 8 67% 2 14% 4 33% 1 7% Campos (1999) 94 59 NO NO SI SI SI Schirmer (1999) 12 24 Fernandez (1992) Hyon 32 14 21 41 (2004) Htal Tornú (2006) 13 62% 3 14% 14 34% 7 17% Cuadro Nro. • El impacto psicológico es muy importante para los pados. hemorragia digestiva.

Manejo por etapas de las fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo. En la ETAPA I. sobre todo en aquellos pacientes que por haber sufrido múltiples intervenciones tienen mayor riesgo de fracaso en una nueva cirugía.II-255 o bien. nimación del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva cirugía. Una vez recobrado el equilibrio interno. cuando se opta por aguardar el denominado "cierre espontáneo" o bien se encara el tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones persistentes. ya sea con técnica mínimamente invasiva o por laparotomía. Cuantificar flujo Descartar Anatomía de la fístula Reposición HE ATB. cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fístula e investigar la existencia de colecciones con ecografía y/o TAC. Indicaciones de tratamiento quirúrgico y conservador a partir de la Etapa 0. en forma electiva en pacientes con buen estado clínico y nutricional. Por lo tanto. en esta etapa. Las intervenciones quirúrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva. estos pueden ser contrarrestados con la implementación del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68. 7. superado el cuadro séptico. es necesario programar el tratamiento quirúrgico definitivo. focos sépticos flujo TRATAMIENTO qUIRURGICO DEFINITIVO PRINCIPIOS GENERALES Aún con todos los cuidados necesarios un porcentaje variable de fístulas permanecerán abiertas luego de haber superado la Etapa 3 o de Recuperación. al paciente que alcanzó valores normales de albúmina y recuperó su peso habitual. realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento. En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internación prolongada. Cuando esto sucede. Control del Nutrición Temporizador Reanimación preoperatoria QUIRURGICO Definitivo Temporizador ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II. drenar eventuales abscesos. el diagnóstico anatómico mediante estudios con contraste. y está destinado a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. motivo por el cual debe indicarse la intervención quirúrgica10-14-25-32-50. como maniobra quirúrgica. drenar colecciones. El tiempo de espera para lograr el cierre sin cirugía es motivo de discusión. ostomizar. y reducido el flujo de la fístula a menos de 500ml/día el pa- Cuadro Nro. La mayoría de los autores consideran que una fístula externa que no cerró al cabo de seis semanas difícilmente cierre después. combatir la sepsis y controlar el flujo de la fístula. en este tiempo. El tratamiento médico se limita. todas las medidas están orientadas a la Estabilización del enfermo. • La elección de la vía de abordaje es fundamental ya que 10 . También se completa. Finalmente. Podría ser necesario. es cierto que luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador el cierre "espontáneo" es menos probable. cuando esta situación se presenta conviene prolongar aún mas la espera. y la prolongación de la internación impacta en el aspecto psicológico del enfermo. Cuadro Nro. endoscópicos y otros. Para seleccionar la estrategia quirúrgica mas adecuada para cada enfermo debemos tener en cuenta las características particulares de cada fístula y aplicar algunos principios básicos comunes a la mayoría de ellas: • En primer término es necesario saber que se trata de procedimientos que pueden requerir una intervención prolongada para lo cual el equipo quirúrgico tendrá que estar preparado. Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al menos cuatro meses. la ETAPA III es el tiempo de la Resolución. a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ETAPA 0: DECISION ETAPA 1: ESTABILIZACION ETAPA 2: RECUPERACIÓN ETAPA 3: RESOLUCION Cierre "espontáneo" Definitivo Descartar indicación quirúrgica. Según nuestra opinión. 8. El tratamiento es esencialmente médico. Consideramos Recuperado. Sin embargo hemos observado en algunos casos como el tejido de granulación que se genera en una herida dehiscente que rodea a la fístula avanza lentamente sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho después de superado el mencionado período. o bien temporizar (dirigir fístulas.

Todo tipo de laparotomías deben ser consideradas. a úlceras duodenales com- Fig. La mayoría de ellas (95%) son consecutivas a cirugía abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados. de ese modo. Esta técnica es utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fístulas supravaterianas. La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25. estrategia. Técnica de exclusión mediante duodenostomía y gastroyeyunoanastomosis. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirúrgico el transformar una fístula lateral en una terminal y favorecer. cuando es técnicamente factible es un recurso de gran utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirúrgico. La resección del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infección de la zona operatoria. Cuando el uso de mallas protésicas resulta imprescindible deberá impedirse su contacto con el intestino. acodamientos. la probabilidad de aguardar un cierre espontáneo con menor mortalidad. plicadas y cáncer gástrico avanzado. Actualmente. El acierto en la indicación. aun las transversales ya que estas proveen mayor seguridad en el cierre. Otra alternativa para estos casos es la construcción de una duodenoyeyunostomía también con un asa aislada en Y. cierre o sección del píloro y gastroenteroanastomosis convierte una fístula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Una disección incompleta no permite descartar la existencia de pequeños abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales. TRATAMIENTO qUIRÚRGICO ESPECIFICO FISTULAS GASTRODUODENALES Esta patología constituye un capítulo especial dentro del espectro de las fístulas intestinales en virtud de sus características anátomo-fisiológicas ya que el duodeno es el órgano que recibe el total de secreciones gástricas y biliopancreáticas. La anastomosis se realizará en un sector libre de edema. La pared abdominal suele estar deteriorada por ciugías previas e infecciones reiteradas. • Los mejores resultados se obtienen resecando la porción de intestino fistulizado y realizando luego. Fue a comienzos del siglo XX que se reconoció la diferencia evolutiva entre fístulas laterales y terminales en términos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontáneo7-19. (Figura 10). existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico: exclusión resección cierre de la fuga La exclusión mediante una duodenostomía sobre sonda. 11 . En el caso de una fístula duodenogástrica post anastomosis Billroth I la reconstrucción tipo Billroth II es la regla. una prolongación de la anterior buscando un área "virgen" para el ingreso a la cavidad abdominal. precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparición de una nueva fístula. No es conveniente emplazarlas paralela a la incisión previa. atribuida tanto a la diversidad en la presentación como a los diferentes criterios en el tratamiento. para evitar lesiones por decúbito. interponiendo el epiplon entre las asas. Cuando no es posible la resección puede optarse por el cierre de la fuga el cual podrá reforzarse con un "parche de serosa". criterio que ha perdurado hasta nuestros días. la eventual necesidad de reintervenciones haría sumamente problemático el cierre ulterior de la pared abdominal. deslizamiento de colgajos u otras técnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. sobre todo si ha sido vertical ya que. una prolija anastomosis. La yeyunostomía de alimentación . adherencias u otro proceso plástico. El cirujano deberá recurrir a la utilización de mallas protésicas. 10. • Finalmente deberán extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistémicas son naturalmente elevadas.II-255 la mayoría de las lesiones intestinales asociadas a una reintervención se producen en este tiempo. Es preferible utilizar una nueva incisión o bien. • La liberación intestinal debe ser amplia. • Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotomía. Esta técnica tiene indicacion en las fístulas infravaterianas donde la desfuncionalización no es posible y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa en Y de Roux (figura 11). y oportunidad de la intervención quirúrgica es un aspecto fundamental en el resultado.

Existen por tanto tres premisas fundamentales para efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados: 1. es muy importante la liberación del intestino delgado desde la válvula ileocecal hasta el ángulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la resección del segmento fistulizado seguida de la reconstrucción del tránsito intestinal. Actualmente estaría indicado en pacientes con falla intestinal irreversible asociada con una o más complicaciones potencialmente letales como enfermedad hepática. o por su evolución prolongada con derrame permanente del material entérico sobre la herida quirúrgica provocando grandes pérdidas de sustancia. La exteriorización del intestino afectado. Técnica del "parche de serosa" con asa en Y fracaso de la anastomosis.II-255 FISTULAS DE INTESTINO DELGADO Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fístulas externas de intestino delgado que requirieron cirugía para el cierre definitivo54-63. En casos de extrema gravedad. La técnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada. y luego de reiterados fracasos terapéuticos deberá considerarse la indicación del transplante intestinal aún sabiendo que la experiencia en este punto todavía no es suficiente para asegurar buenos resultados ya que la supervivencia a los cinco años ronda el 55%33. El principio que rige el tratamiento quirúrgico de esta complicación es el desvío proximal del tránsito intestinal.una superficie cutánea adecuada Las opciones de tratamiento de la pared incluyen: 1. y desequilibrios hidroelectrolíticos mayores asociados con Técnicamente se considera que el cierre de una herida quirúrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan fuerte como lo era en un principio. De esta forma todos los abscesos y causas de obstrucción serán identificados y resueltos para minimizar el riesgo de FISTULAS COLOCUTANEAS Las fístulas colocutáneas postoperatorias tienen características que dificultan el cierre espontáneo de las mismas. pero poseen un alto contenido séptico. fístulas o estomas gastrointestinales.. Una vez abordada la cavidad.Cierre primario de herida La aproximación de los planos parietales debe resultar libre de tensión debiendo preverse la posibilidad de íleo postoperatorio o edema visceral intenso. la obstrucción distal.. pérdida de sitios de accesos venosos centrales. cierre a lo Hartmann. TRATAMIENTO DE LA PARED ABDOMINAL EN PACIENTES FISTULIZADOS Fig. Se acompañan frecuentemente de abscesos perianastomóticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos terapéuticos. Tal como propone Fischer22. si se localiza en rectosigma . el bypass y los parches de serosa son alternativas válidas para casos dificultosos pero no proveen resultados óptimos22-61-63. Finalizada la anastomosis. Es frecuente encontrar en ellos un serio déficit parietal. Se destacan la infección local. lo que puede 12 .. que no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni desnutrición. y la persistencia de enfermedad subyacente como el cáncer o la enfermedad de Crohn10-11-37.. ostomía del extremo proximal y abocamiento del distal o bien. todo el intestino deberá ser inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeñas enterotomías y repararlas. siguiendo los principios generales ya mencionados. Una alternativa mas conservadora consiste en la defuncionalización de la fístula emplazando una ostomía en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fístula y la reconstrucción del tránsito.inexistencia de focos sépticos localizados 2. Son generalmente de bajo débito. utilizamos con mayor frecuencia la anastomosis término-terminal en dos planos con puntos separados de material irreabsorbible. la separación de los cabos intestinales. Esta amplia disparidad en las cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma de presentación de esta patología así como a la existencia de diferentes criterios en el tratamiento de la misma. para minimizar la posibilidad de una recidiva. ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirúrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infección. Se han propuesto distintas técnicas para la anastomosis pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. 11. En el caso específico de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental además. sin embargo esta resulta de difícil concreción.un flujo de la fístula controlado 3.

MAXWELL L. porosidad. MANSO HD y colab. La formación de pliegues de malla secundarios a la contracción de la herida. FISCHER JE: Biliary and gastrointestinal fistulas.: :Fístulas enterocutáneas postquirúrgicas de alto débito. Sus autores describen una técnica de distensión parietal diaria mediante la utilización de expansores protésicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible. 92: 49-50. sin embargo su alto costo limita su uso55. MC FADDEN DW. como la necesidad de efectuar una reexploración planificada o una viabilidad intestinal incierta. PANNARALE OC.77: 450-453. ALVAREZ C. 3. LOWELL WH: Acute postoperative external alimentary tract fistulas.38:563-77. Intens.218: 587-594. 1997. hernia. NEJM 1938. las condiciones parietales mejoran. Tratamiento de remisión con fibras poliméricas. BARTLETT MK. La utilización del Sistema de Vacío y Compactación ha permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin necesidad de aproximación de la brecha quirúrgica26-29-49.Cierre con malla protésica: Las características físicas que debe tener una malla protésica incluyen flexibilidad. MEMEO V. aun cuando éste sea posible.Assisted Closure for cutaneous gastrointestinal fístula Management. Este último en especial se utiliza en los casos de ausencia de epiplón que pudiera interponerse entre la malla y el intestino Algunas técnicas para el cierre abdominal utilizan mallas fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin de poder colocarlas directamente sobre las vísceras. En los últimos años se han postulado diversas alternativas como la utilización de injertos libres de piel del muslo.581-625. ABRAHAM DD. aunque las fístulas intestinales se pueden presentar hasta en 15% de los casos67. expulsión de la malla y fístulas enterocutáneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas. que sea inerte.II-255 producir un incremento de la presión intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental. RUBINO M: Prediction of mortality by logistic regression analysis in patients with postoperative enterocutaneous fistulae: Br J Surg 1990. o profundas como la adherencia firme a vísceras condicionando la infección de la cavidad peritoneal o provocando nuevas fístulas entéricas por decúbito. SERIO G. Otra posibilidad es la aplicación de dermis humana acelular (Alloderm®) lo que permitiría un refuerzo adecuado para el cierre parietal. 31:56-58 ALTOMARE DF. ARGENTA LC. Ann Plast Surg 1997. REBER HA: Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing.Gynecologic Oncology 2001. BANWELL PE: Novel perspectives in wound care: topical negative pressure therapy. Sin embargo es conveniente que las prótesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel. 7. pero su uso ha reportado alta incidencia de fístulas intestinales. 13 . granulomas o fístulas por cuerpo extraño. Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal. 3. PALASCIANO N. Observamos que cuando es posible controlar el flujo. Frente a la probabilidad de un cierre con tensión exagerada e imposibilidad de reemplazo protésico parietal puede optarse por colgajos músculo aponeuróticos o incisiones de descarga. lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fístula intestinal por decúbito o edema. el proceso de granulación logra un cierre adecuado de la pared con una satisfactoria continencia visceral. 8. lo que lleva a una necrosis parietal.Cierre con injertos biológicos o transplante parietal El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epiplón mayor y un gran defecto parietal sigue siendo un problema no resuelto. Appleton & Lange. 10º Ed. 2. el silastic.80: 413-416. Maingot's Abdominal Operations. infección.. Los materiales componentes de las mallas que se utilizan con mayor frecuencia incluyen el polipropilene. 6. Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales superficiales. World J Surg 2000. ALVAREZ A. LUPO L. y el politetrafluoroetileno expandido.. Al tratarse de un número limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilización. Med. El cierre parietal bajo tensión de la cavidad peritoneal provoca además isquemia músculo aponeurótica. la poliglactina. no existen focos sépticos parietales y el nivel proteico humoral es adecuado. 2. Algunos autores son partidarios del cierre con material absorbible. ETRS 2002. BERRY SM. RODRIGUEZ C: Vacuum . BIBLIOGRAFIA 1. 5. MORYKWAS MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical expierence. También se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con la arteria epigástirca o la iliaca del implante.. Existen otras circunstancias que contraindican el cierre primario. 4. tendencia a la infección y dehiscencia de la pared abdominal. como erosiones cutáneas. 24: 533-538. y resistencia a la infección.1997.

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