Jueves 28 de Agosto. Profesor Hernn Plaza Columna Cervical.

Las pruebas que vamos a ver bsicamente son de la columna cervical, para comenzar deben saber que la columna cervical esta compuesta por dos segmentos uno superior y otro inferior y que ambas poseen una biomecnica totalmente distinta. Columna Cervical Superior: Va desde C0 hasta C3, incluyendo la art. Atlanta occipital, la cual se da entre las masas laterales del atlas con los condilos del occipital. Las pruebas que vamos a ver van a ser de estabilizacin de manera pasiva, por lo tanto los ligamentos que deben saber anatmicamente donde se ubican son: - Ligamentos alares - Ligamento Cruciforme: Esta constituido principalmente por dos fibras, el ligamento transverso, y las fibras del ligamento longitudinal superior e inferior.

La primera prueba siempre en evaluacin, en cuanto a lo que es estabilizacin pasiva de columna cervical superior, va a ser la evaluacin del ligamento alar, los ligamentos alares estn orientados principalmente a lo que es la parte inferior de los condilos occipitales con una orientacin que es infero medial, van desde la parte infero medial de los condilos occipitales hasta lo que es el proceso supero lateral de la porcin del diente del axis, por lo tanto la importancia de estos ligamentos alares es limitar la movilidad del axis, o del diente del axis hacia posterior cuando se produce alguna rotura de lo que es el ligamento transverso, por lo tanto es la segunda barrera . Funciones: - Mantener la relacin atlanto occipital, atlanto axoidea, por lo tanto la relacin entre el atlas y el axis. - Limitar, o estabilizar cuando se produce un movimiento de inclinacin o de rotacin. Si yo realizo un movimiento por ejemplo, de inclinacin derecha a nivel craneal y cervical, el alar que se me va a tensar va a ser el

izquierdo, y por lo tanto como el alar izquierdo se va a tensar va a obligar al axis a que rote hacia el mismo lado de la inclinacin. Si yo realizo una inclinacin de mi cabeza a la derecha, el condilo, acurdense que el ligamento alar izquierdo va unido a la parte medial e inferior del condilo occipital, por lo tanto si realizo una inclinacin cervical lateral derecha, el condilo del lado derecho sube por lo tanto ligamento alar izquierdo se va tensar para estabilizar, por lo tanto si estabiliza y se tensa va a hacer que el axis rote, para hacer el diente del axis al occipital, para que no se aleje el diente del axis occipital. La rotacin del axis se produce hacia el mismo lado de la inclinacin ipsilateral (recuerden que la inclinacin esta descrita a travs de los cuerpos vertebrales). Impedir que la separacin del diente del axis aumente en relacin al occipital, por lo tanto mantiene la relacin entre el diente del axis y el occipital.

La importancia de esto, es que si a UD. Le llega un paciente con alguna alteracin cervical, una contractura muy grande, y en caso de tener una imagen radiolgica que nos demuestre algn tipo de desplazamiento a nivel vertebral, por algn tipo de lesin a nivel ligamentoso, hay que realizar algn tipo de prueba que se llama por ejemplo Prueba del ligamento alar (Test del ligamento alar). Por lo tanto es fundamental saber la biomecnica del ligamento alar, para luego poder evaluarlo. Por lo tanto si nosotros ya sabemos, que si realizamos una inclinacin hacia el lado derecho, el ligamento alar tensa el lado izquierdo y lo rota hacia el mismo lado. Sabemos que al palpar la espinosa, en este caso la primera espinosa C2 vamos a ver que se va a mover. Para a mostrar la prueba saca a una persona y la sienta en una silla con espalda recta, ngulo de 90 grados, por lo tanto lo que deben saber que si yo a mi paciente le realizo una inclinacin al lado derecho, la espinosa de C2 se va a orientar hacia el lado izquierdo (recuerden que la rotacin se da por medio del cuerpo vertebral) por lo tanto lo que hacen es ubicar C2, y al inclinar la cabeza van a sentir que la espina de C2 se mueve hacia el lado contrario, no es necesario hacer una inclinacin mxima ya que van a sentir inmediatamente el movimiento. Palpar C2 lo podemos hacer de dos maneras, poniendo el pulgar o el dedo que Uds., les sirva sobre la espinosa o los dos deditos como tomando la espinosa (Forma de pinza como lo haca la pancha), entonces van a sentir inmediatamente cuando se desplaza, si se desplaza quiere decir que el ligamento esta funcionando, esta indemne. Si yo hago una inclinacin derecha, la espinosa de C2 se va hacia la izquierda y eso es por tensin del ligamento alar izquierdo (siempre se tensa el ligamento alar contraleral de la inclinacin), recuerden que es por los condilos, si hago la inclinacin hacia la izquierda el condilo derecho es el que tensa, por lo tanto este es el ligamento alar que se tensa y que obliga a que el axis rote hacia la izquierda.

Si los ligamentos alares estn indemnes pueden evitar la compresin de la medula espinal. En cuanto anatoma palpatoria, para encontrar C2 es tener dos dedos bajo el occipital C0 y encontrar lo que es la primera espinosa, tienen un espacio entre C0 y C2 de dos dedos para encontrar la primera espinosa. Falencias que estamos teniendo: - Cuando se evala a un paciente hay que sentarlo en una silla, para comenzar a hacer la tcnica de manera que corresponde. - Evaluar la cantidad de presin que estamos utilizando para hacer la tcnica. Hay dos opciones: . Palpar la espinosa . Ponerse a los lados de la espinosa como una pinza, que en una primera instancia es lo ms fcil para Uds., hasta que tengan ms sensibilidad en la yema de los dedos. - Manejar la cantidad de inclinacin que vamos a realizar, el movimiento que deben realizar no debe superar alrededor de los 15 a cada lado (derecho, izquierdo) como mximo, personas que vienen con dolor en columna cervical van a aumentar ms el dao si Uds., si realizan movimiento tan grotescos, Uds. no saben si el paciente viene con algn tipo de fractura del odontoides, no saben si tiene algn esguince a nivel del alar. Por eso que el rango de movimiento que Uds., deben realizar en la parte de inclinacin debe ser mnimo, 15 es el mximo movimiento que Uds. pueden realizar en un alar indemne. Algunos limitantes que podran afectar lo que es la parte de movimiento del odontoides, axis. - fractura - esguince - Que C2 este pegado a C3.

Prueba del ligamento Transverso: El ligamento transverso forma parte de los que es el ligamento cruziforme, este ultimo esta compuesto por el transverso y el longitudinal superior e inferior. La funcin de este ligamento es principalmente impedir que el diente del axis salga hacia posterior y as comprima la medula, si se rompe este ligamento lo ms probable es que se pueda producir una compresin medular, y para eso tambin tienen que saber que la segunda barrera que tiene es los ligamentos alares, los ligamentos alares actan como segunda barrera en el desplazamiento posterior de los que es el axis sobre el

atlas, por lo tanto si la persona tiene algn desplazamiento anterior de atlas tambin puede influir a producir un aumento de tensin en el ligamento transverso. Para el test del ligamento transverso, tenemos que pedirle al paciente que realice una flexin o inclinacin anterior subcraneal, por lo tanto que lleve el mentn al pecho, pero solo el mentn porque hacer una flexin completa estara involucrando lo que son los niveles ms inferiores, en esta posicin ubicamos lo que es C2, yo ubico la cabeza del paciente en el eje vertical con mi pecho, la mano va apoyada a nivel de lo que es los condilos occipitales, occipucio, ubico con la otra mano C2 y le pido al paciente que realice una flexin con una inclinacin anterior subcraneal, en este momento con la mano que tenemos en el proceso espinoso de C2 hacemos una inclinacin hacia anterior de C2, y vemos si existe algn tipo de desplazamiento a nivel de los condilos, por lo que mi mano evaluadora va a ser la que voy a tener a nivel de los condilos occipitales. Si existe algn movimiento a nivel de lo que es los condilos occipitales, cuando nosotros hacemos una traccin de lo que es espinosa hacia anterior del axis, el condilo occiptal y el atlas van a dirigirse hacia posterior. Cuando nosotros hacemos una flexin anterior o una inclinacin anterior de crneo, deben acordarse de la ley cncavo convexo, cuando realizan una flexin de los condilos que son convexos sobre cncavo, si hacemos una flexin sub craneal, vamos a hacer una rotacin hacia anterior y un desplazamiento posterior, por lo tanto el crneo y el atlas se dirigen hacia posterior y ah estaramos comprimiendo lo que es el ligamento transverso con el diente del axis. T: al lado del paciente T. Afirma la cabeza del paciente contra su cuerpo. P. Realiza inclinacin activa T: empuja desde proceso esp. Atlas y C0 se deslizan a posterior hay una subluxacin. Vean la foto que esta en el power. Ahora el profesor pesca el esqueleto para explicarnos mejor, muestra el proceso espinoso de C2, si nosotros hacemos una flexin subcraneal, tenemos el paciente con su cabeza apoyada en nuestro pecho, le pedimos que haga la flexin subcraneal y presionamos la espinosa de C2 hacia anterior y hacemos la flexin y sentimos que C1 y C0 llegan hacia posterior y eso estara comprimiendo el proceso del atlas, estara desplazndose el arco anterior empujando contra el diente del axis hacia posterior. Lo patolgico es que C1 y C0 se desplacen, hay un rango de alrededor de 3mm de aceptacin para que se pueda desplazar el diente del axis dentro de lo que es el ligamento transverso y el arco anterior del atlas, por lo tanto el movimiento que Uds., van a sentir es muy pequeo, por lo que van a sentir bastante sensibilidad para poder sentir. Los ligamentos alares, aunque este roto el ligamento transverso impediran que se fuera el hueso hacia posterior, por lo tanto si esta

el ligamento transverso daado y los ligamentos alares indemnes no es tan terrible. El diente del axis se encuentra unido a los ligamentos alares, si nosotros empujamos la espinosa de C2 hacia anterior, lo que estamos haciendo es que el diente del axis choque contra el ligamento transverso. Maniobra: Tienen que llegar hacia el espacio suboccipital, buscar la primera espinosa (que es la de C2) ponen dos dedos por lo lados sobre las transversas y uno al centro sobre la espinosa como una pinza, el dedo del centro toca la espinosa y los otros dos bordeando la espinosa, as la pueden localizar mejor, afirmo la cabeza de mi paciente lo hago suave, y lo que le explico a mi paciente es que yo quiero que me haga un movimiento muy cortito hacia delante de flexin anterior de crneo, le voy a pedir una flexin activa, suave y lenta, y si el paciente posee dolor le pido que lo haga hasta el limite de su dolor. Yo tengo que sentir con mi mano evaluadora la que toma la cabeza como esta se desplaza no mas aya de 2 a 3 Mm. por sobre mis dedos, este proceso no puede ser doloroso para mi paciente. Yo tengo que empujar la espinosa de C2 y tengo que sentir si mi paciente tiene un rebote que es muy suave, este rebote no va mas aya de 2 a 3 Mm. 2. Auto test ligamento transverso. P: sentado T: al lado del paciente Se indica al paciente realizar IA subcraneal Distensin (+) si es doloroso, en regin del occipucio. Ver foto que esta en el power. Hago que el paciente se ponga los dedos en la espinosa de C2, y los otros dedos de la otra mano que se las ponga en el espacio sub labial en esa zona hace presin hacia posterior, si esa zona no esta no esta tensa no debe ni doler ni desplazarse ms aya de 2 a 3 Mm. Ahora porque es importante hacer antes de prueba del ligamento alar, porque si Uds., hacen este Test antes que el test del ligamento alar y en este test nos sale que el ligamento transverso esta roto, y Uds. saben que los ligamentos alares son la segunda barrera para limitar que el diente se vaya hacia la parte posterior y comprima el canal medular, y si Uds. hacen este test antes que el del los ligamentos alares sin saber si los ligamentos alares se encuentran indemnes, puede quedarles una embarrada mas o menos grande, se les puede morir un paciente. Hay paciente de Uds., que pueden ser laxos, por lo que deben evaluar el grado de laxitud ligamentosa previo a hacer esto, para saber cuanto pueden exigir, hay pacientes que han realizado movimientos bruscos o que han sufrido un accidente automovilstico en la haya sido sub evaluado una lesin del transverso, por lo que deben evaluar siempre primero el ligamento alar.

Paciente que llega con collar blando a kinesiologa, y Uds. Evalan y se encuentran que los ligamentos alares estn impecables, que el transverso tambin esta indemne, el paciente no es laxo y sin embargo posee una hipermovilidad, este paciente no debera ser movido a lo ms se le debera hacer TROA o fisioterapia para aliviar sus molestias, y debera estar con cuello mnimo a 10 das o a 2 meses dependiendo del grado de esguince, entonces tienen Uds., independiente de que el medico les haya puesto tienen que hacer estos tests, y cuando van a tratar cuello aunque sea ejercicios en rotacin tienen que hacerlo, Uds. no saben si alo mejor su paciente posee una artritis reumatoide no diagnosticada y tenga una hiperlaxitud en la parte cervical alta, o si esta proceso de embarazo . Arteria Vertebral: Esta arteria va a nacer en la cara posterior de la arteria subclavia, por lo tanto arteria vertebral va a nacer en la cara anterior de la vrtebra C7 y a partir de C6 en adelante la primera porcin, va a introducirse dentro de lo que son los agujeros transversos de las vrtebras cervicales, por la tanto la primera porcin va a estar dada por que es el ingreso a travs de la arteria desde la arteria subclavia, entre los msculos escaleno anterior y escaleno medio. Tenemos 4 porciones. 1era Porcin: Es entre el msculo escaleno anterior y escaleno medio, a nivel de la 7ma vrtebra cervical por la cara anterior. 2nda Porcin: Corresponde a toda la longitud que va a recorrer la arteria vertebral desde los procesos transversos desde C6 hasta C2. 3era Porcin: Cuando sale de C2, cuando sale del axis la arteria vertebral va a tener una disposicin hacia posterior y con una angulacin y para retomar y llegar a los procesos transversos de C1. La 3era porcin es esa, cuando pasa de C2 a C1 y cuando pasa de C1 a C0. Por lo tanto, cuando pasa de C1 a C0 la angulacin que va a ejercer la arteria vertebral es de alrededor de 90. Y esto es uno de los puntos ms crticos que hay en biomecnica de columna vertical. La 3era porcin por lo tanto es a nivel de C1, cuando se acoda alrededor de los 90 en el espacio de C1 a C0, esta angulacin es para ingresar por el agujero Magno hasta llegar a la duramadre. 4ta Porcin: Para formar la arteria basilar unindose con la arteria vertebral de lado contra lateral. Por lo tanto en esta tcnica, vamos a tener que tener en cuenta que en cada una de estas porciones van a existir puntos crticos que alo mejor se pueden desencadenar por compresin en cada una de la porciones anteriormente nombradas, excepto en la porcin 4. En la porcin 1, el puede critico puede existir a nivel de los que es el paso por escaleno medio y anterior, por lo tanto una disminucin del flujo sanguneo que produzca compresin de la arteria vertebral por esos msculos, puede producir una sintomotaloga desagradable, en base a lo que principalmente las nauseas, vmitos cefaleas, de hecho se a descrito que alrededor del 80% de cefaleas que hay a nivel clnico, los

pacientes vienen afectados de la arteria vertebral. Cerca del 13% de la irrigacin a nivel cerebral esta dado por la arteria vertebral, recuerden que la arteria vertebral despus forma el polgono de Willis, por lo tanto es una arteria en que su recorrido deben manejar bastante bien y la importancia clnica de esta. Para esta arteria hay pruebas que bi laterales y hay otras que son uni laterales. La prueba ms conocida, en base a la que es la apelacin de la arteria vertebral para producir o provocar algn tipo de sintomatologa que es lo que estamos buscando como terapeutas, provocar algn tipo de sintomatologa en el paciente, para ver si es que el funcionamiento de la arteria vertebral es normal, o no. Tenemos que tomar en cuenta que la arteria vertebral, en cuanto a su irrigacin, por lo que hay que tener cuidado con pacientes que tienen problemas de arterioesclorosis, historia clnica de accidentes vasculares, porque a travs de esta prueba se pueden desatar. De hecho hay estudios que dicen que liego de dos das de haber realizado la tcnica, se produjo un accidente vascular. Por lo tanto tienen que tener en cuenta pacientes con historias de: - diabetes - HTA. - Alteracin vascular. Prueba de la arteria vertebral. Cuando nosotros sabemos que podemos comprimir la arteria vertebral, es cuando se realizan los movimientos a nivel cervical en su mxima extensin, por lo tanto cuando Uds., realizan una rotacin mxima y una inclinacin mxima probablemente estn produciendo algn tipo de distensin a travs de la arteria vertebral. Por lo tanto son movimientos que no debemos realizan en pacientes que vienen con algn tipo de patologa como las que mencionamos recin, si se llega a realizar algn tipo de tratamiento a nivel cervical como las que van a aprender necesariamente deben hacerlo, por lo tanto deben saber cuando realizar la tcnica y cuando no. Test de la arteria vertebral (Test de De Kleyn) Paciente en decbito supino, con la cabeza fuera del borde de la camilla. Se induce una extensin de completa de la cabeza y cuello Se aade rotaciones. Se puede realizar con el paciente en sedestacin y pidindole que mire al techo y realiza giros de cabeza a derecha e izquierda, dentro de su amplitud de movilidad normal. Precauciones Procesos degenerativos. Trauma reciente. Antecedentes de hipertensin. Ateroesclerosis. Diabetes. Fragilidad tisular.

 Coagulopatas Paciente en decbito supino sobre la camilla, y el terapeuta se pone por detrs a su cabeza, para probar la tcnica en cuanto a la irrigacin y a la indemnidad de la arteria vertebral, deben hacer una leve extensin esto se explica tambin biomecnicamente en cuanto a lo que la movilizacin de C0, C1 y C2. Si hacen una extensin y luego una inclinacin, yo a mi paciente le debo realizar una extensin con inclinacin y rotacin de columna cervical, es muy importante que el paciente este siempre con los ojos abiertos y mirndonos a nosotros, nosotros debemos estar mirando al paciente ya su parte ocular, algunos signos que nos van a demostrar alteracin de la arteria vertebral, es un nistagmus (movimiento repentino ocular) eso es una de las sintomatologas que aparte de las nauseas, los vmitos. Este procedimiento de la extensin, inclinacin y rotacin de la columna cervical, lo realizamos alrededor de 30 segundos, la arteria que vamos a estar probando va a ser la del lado de la inclinacin, ya que la del lado contrario va a estar bloqueada, por lo tanto estoy probando como esta el flujo sanguneo de la arteria vertebral del lado de la inclinacin, aplico la tcnica 30 segundos y luego dejo que el paciente descanse alrededor de 30 segundos mas y luego de la misma manera se realiza hacia el otro lado 30 segundos nuevamente, con inclinacin, extensin y rotacin. El mximo grado de inclinacin 45 no ms que eso, la arteria del lado que queda contra lateral queda sin flujo porque el atlas se desplaza. Cuando nosotros hacemos una inclinacin hacia el lado derecho, dijimos que el axis rota hacia el lado derecho y el atlas rota hacia el lado contrario, por lo tanto en este sentido con la inclinacin del atlas bloqueamos la arteria vertebral del lado contrario de la inclinacin. Esta maniobra no se la hago a pacientes aosos debido al riesgo que tengo de provocar un ACV, tampoco a pacientes que han tenido un accidente automovilstico muy reciente, tampoco a pacientes con historia de diabetes, HTA. Esta maniobra solo se debe realizar entre los 45 de inclinacin y de rotacin, en este rango no hay problema de una distensin mayor de la arteria vertebral, pero en pacientes que puedan tener las patologas que mencionamos anteriormente debe ser menos de 45 y para eso hay otra tcnica, que es la Tcnica de Pars, que esta demostrado que con realizar solamente una extensin, estaramos produciendo un bloquease de lo que es la arteria vertebral, pero hay muy pocos estudios que la hayan validado, se la a hecho a solo 6 personas muertas.