P

ER

CU

VERSI:1 Kategori Asnaf: Fakir Miskin LULUS Muallaf Gharim GAGAL Fisabilillah Ibni Sabil KIV Riqab

BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT

3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-5522 7700 Faks: 03-5522 7722 http://www.e-zakat.com.my Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353
Bangunan Zakat Selangor

1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN

i. Beragama Islam ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR) iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun

2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA

Salinan kad pengenalan pemohon Salinan kad pengenalan suami / isteri / penjaga Salinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohon Salinan sijil nikah Salinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan) Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru) Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun Bank Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan) Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakan mengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen
permohonan)

PERHATIAN: a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan. b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja. c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5), (6) dan (7). d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (sabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.

* Dokumen lampiran utama (Semua dokumen mesti diakui sah)

3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN Sila tandakan ( Individu Institusi Bantuan Segera (Ekspres) ) di petak berkenaan. ii. Jenis permohonan anda: Sara hidup Perubatan Pendidikan Tempat tinggal Keperluan persatuan / Institusi Lain-lain Nyatakan: iii. Bantuan dipohon: Bil. 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah besar iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Tidak Ya Tahun: v. Sebab memohon bantuan: Perkara RM NO. BR

i. Kategori pemohon:

4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI No. K/P (baru):

-

No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:

Nama pemohon / institusi:

Alamat:

Daerah: Poskod: Nama si mati: Bandar:

(hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja)

Negeri: No. K/P si mati (baru):

-

Warganegara:

Malaysia

Lain-lain, nyatakan: No. faks: Tahun Jantina: Lelaki Status: Perempuan Bujang

Emel: No. telefon bimbit:

No. telefon rumah / pej.: Tempoh menetap di Selangor: Kesihatan: Sihat

Sakit / cacat, nyatakan:

Berkahwin

Lain-lain, nyatakan:

* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.

5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON Bil. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nama Penuh

(jika berkenaan)

No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran

Hubungan

Umur

Status**

Kesihatan

** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.

6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA Pekerjaan: Sektor: Bil. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diri Isteri / suami Pencen / PERKESO Sumbangan anak-anak Lain-lain (JKM dan sebagainya) Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah) Jumlah pendapatan (RM) * Nama Bank: * No. Akaun Bank: 7. PENGESAHAN PERMOHONAN
* Sila pastikan akaun yang masih aktif

(jika berkenaan)

Tidak Bekerja Kerajaan

Bekerja, Nyatakan: Swasta Peniaga RM Kerja Sendiri Bil. 1. 2. 3. 4. 5. Badan Berkanun Perbelanjaan pendapatan Perbelanjaan makan minum Sewa / bayar rumah Persekolahan anak-anak Pengangkutan / tambang bas sekolah Bil Elektrik, bil air dan lain-lain Jumlah perbelanjaan (RM) Lain-lain RM

Sumber pendapatan

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak IPTA / IPTS / Pegawai Gred A. Jawatan: Nama: Tandatangan / Cop: No. K/P: No. Tel. Bimbit: Tarikh:
-

Ulasan:

8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh:

Tandatangan / Cop ibu jari pemohon