Guia Diabetes Enfermeria

Gua de atencin enfermera a personas con diabetes
1 Edicin: Tirada: 4.000 ejemplares
ISBN: 84-688-4285-0 Deposito legal: AL-358-2003 Edita: Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC). Domicilio social: Horno de Marina 2-3- 2 18001 Granada. http: //www.asanec. org Diseo y maquetacin: Estudio Grfico Sempere Impresin: Grficas Europa, S.C.A. Printend in Spain
GUA DE ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES
Coordinadora equipo de autores

Nieves Lafuente Robles Enfermera Unidad Diabetes Distrito Poniente Almera
Equipo de autores
Rafaela Cruz Arndiga Enfermera ZBS Baeza. Distrito Nordeste de Jan Alejandro Granados Alba Enfermero ZBS Puebla de Vicar. Distrito Poniente. Almera Juan Pedro Batres Sicilia Enfermero ZBS beda. Distrito Nordeste de Jan M Luisa Castilla Romero Enfermera ZBS Puerto de Sta. Mara. Distrito Baha de Cdiz
Colaboradores
Fuensanta Lozano Cobos Enfermera Z.B.S. Coin (Mlaga). Distrito Sanitario Valle del Guadalhorce. Mercedes San Alberto Giraldos. Enfermera Comunitaria de Enlace Z.B.S. Estepona. Distrito Sanitario Costa del Sol. Mara Guerrero Gonzlez. Enfermera Consultorio La Cala - Mijas Costa. Distrito Sanitario Costa del Sol. Rosario Villarreal Rubio. Enfermera Unidad Diabetes Hospital de Pozoblanco. rea Sanitaria Norte de Crdoba. Jose Andrs Salazar Agull. Mdico de Familia. Distrito Sanitario Mlaga.
Jos Fernndez Arquero. Farmacutico. Distrito Sanitario Costa del Sol. Casilda Ortega de la Cruz. Farmacutica. Distrito Sanitario Mlaga. Carmen Surez Alemn. Farmacutica. Distrito Sanitario Valle del Guadalhorce.
Evaluadores externos
Manuel Aguilar Diosdado Licenciado en Medicina y Ciruga General. Jefe de Seccin de Endocrinologa del Hospital Puerta del Mar. en Cdiz. Presidente de la Sociedad Andaluza de Endocrinologa y Nutricin. Eugenio Contreras Fernndez Presidente de la ASANEC. Cordinador de Enfermera, Distrito Sanitario Costa del Sol. Gonzalo Duarte Climents Enfermero. Asesor tcnico Coordinacin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Jos Miguel Morales Asensio Enfermero. Responsable de Efectividad e Investigacin Distrito Sanitario Mlaga. Profesor colaborador Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada. Juan Carlos Morilla Herrera Enfermero, Director de la Unidad de Residencias del Distrito Sanitario Mlaga. Profesor colaborador Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada Luis Moreno Len Enfermero. Consultas de especialidades Hospital Clnico Universitario de Mlaga.
ndice
Captulos
Presentacin Introduccin
Pginas 15 17 19 20 20 21 21 22 23 24 27 28
Capitulo 1:
Qu es la diabetes? Prevalencia de la diabetes Morbilidad Costes de la diabetes La visin enfermera en la diabetes Algoritmo actuacin de la enfermera de familia Qu debemos valorar las enfermeras?
Capitulo 2:
Diagnsticos ms prevalentes en personas con diabetes Planes de cuidados: Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Baja autoestima situacional Conocimientos deficientes Desequilibrio nutricional por exceso Deterioro de la adaptacin
30 32 34 35 40 41
Deterioro de la movilidad fsica Disfuncin sexual Manejo inefectivo del rgimen teraputico Incumplimiento del tratamiento Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de cansancio en el desempeo del Rol del cuidador
43 44 45 48 50 52 53 54 55 59 60 60 62 63 64 65 66 66
Capitulo 3:
Educacin bsica en diabetes Programa educativo
Capitulo 4:
Indicaciones de cribado Diagnstico de la diabetes Clasificacin de la diabetes Recomendaciones para el control Plan teraputico en diabetes tipo 2
Capitulo 5:
Alimentacin y diabetes Evidencias en alimentacin
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Elaboracin de una dieta personalizada De la teora a la prctica
68 69 75 76 76 77 78 79 80 81 82 83 85 86 88 93 94 95 96
Capitulo 6:
Ejercicio fsico Beneficios del ejercicio Riesgos y contraindicaciones Precauciones Tabla de actuacin en el ejercicio fsico El ejercicio ms adecuado segn las caractersticas del diabtico
Capitulo 7:
Tratamiento farmacolgico Antidiabticos orales Terapia con insulina en diabetes tipo 2 Terapia con insulina en diabetes tipo 1 Tcnica de inyeccin de insulina
Capitulo 8:
Autoanalisis Medidores o glucmetros Frecuencia de autoanalisis
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Capitulo 9:
Hipoglucemia Tipos Prevencin Causas Cetosis Cetoacidosis Coma hiperosmolar no cetsico
97 98 98 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 111 112 113 114 117 119 125
Capitulo 10
Cribado y diagnstico del pie de riesgo Neuropata sensorial motora Enfermedad vascular perifrica Educacin sanitaria Tratamiento de patologa no ulcerativa lceras en el pie diabtico
Capitulo 11
Nefropatia Retinopata Disfuncin erctil
Anexos
Anexo 1: Programa educativo para jvenes con diabetes Anexo 2: Programa educativo grupal para adultos con diabetes
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Anexo 3: Dietas estndar, tablas de raciones Anexo 4: Cuestionario de calidad de vida Anexo 5: Cuestionario para valorar la necesidad de iniciar programa educativo en diabetes Anexo 6: Propuesta de normas para elaborar programas educativos Bibliografa
133 136 147 151 155 159
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Presentacin
Es una gran satisfaccin poder presentarles tanto desde la Sociedad Andaluza de Endocrinologa y Nutricin (SAEN), como desde la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC) la Gua de Atencin Enfermera a Personas con Diabetes. La publicacin de esta gua obedece al inters que, como sociedades cientficas, debemos mostrar para dotar a las enfermeras de salud familiar y comunitaria, de un instrumento prctico que les permita analizar el proceso Diabetes, para que promuevan y ofrezcan las respuestas ms adecuadas a las necesidades y expectativas de las personas con diabetes y de su entorno. La gestin por procesos que tan acertadamente preconiza la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, facilita un modelo de cooperacin profesional que permite dar respuestas integrales y con continuidad a los ciudadanos, verdadero eje central del Sistema Sanitario Pblico; desde esa perspectiva, se ha diseado y desarrollado esta gua, recogiendo desde la visin enfermera diversos captulos que elaboran temas como los diagnsticos enfermeros ms prevalentes, las bondades de una adecuada alimentacin o de ejercicios fsicos acordes a su estado de salud, sin olvidar la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacolgico, de la capacidad para el propio autocontrol o los cuidados del pie para la prevencin de complicaciones y, eventualmente, amputaciones. La Gua de Atencin a Personas con Diabetes incluye contenidos de prctica clnica avanzada y supone una aportacin complementaria al Proceso Asistencial Diabetes. Incorpora, entre otras cuestiones, planes de cuidados estandarizados con visin enfermera aportando respuestas en la lnea que marca la OMS en su documento Salud 21, a travs de su objetivo 16 de gestin central en la calidad de la atencin sanitaria, donde se indica que la gestin del sector sanitario este orientada hacia los resultados en materia de salud. Con la inclusin de la NANDA, la NOC y la NIC, se promueve de forma decidida y con rigor en el mbito de la Enfermera Comunitaria la consecucin de este objetivo.
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Por ltimo, se trata de una herramienta de gran valor y utilidad para impulsar la implantacin y desarrollo del Plan Andaluz de Diabetes, recientemente aprobado por la Junta de Andaluca, permitiendo as, impulsar y mejorar tanto la calidad de la atencin asistencial como la visin integral de la atencin sanitaria. Manuel Aguilar Diosdado. Presidente de la Sociedad Andaluza de Endocrinologa y Nutricin (SAEN) Eugenio Contreras Fernndez. Presidente de la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC).
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Introduccin
La diabetes es una patologa altamente prevalente, crnica y muy compleja, que genera un gran nmero de respuestas humanas que pueden alterar necesidades bsicas y deteriorar la calidad de vida del individuo, limitando por tanto su autonoma. Constituye un problema de salud que requiere un abordaje especfico por parte de los profesionales de Enfermera. La ASANEC cre un grupo de trabajo, con la intencin de elaborar una Gua de Atencin Enfermera a personas con diabetes. Este grupo est constituido fundamentalmente por enfermeras de Atencin Primaria, en l se incluye la colaboracin de otros profesionales del campo de la salud, con el fin de obtener un enfoque multidisciplinar e integrador, que ayude a encontrar el diagnstico correcto, que conduzca a planes de cuidados con intervenciones efectivas adecuadas y que contribuya a obtener los resultados esperados. La elaboracin de la GUA DE ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS CON DIABETES, ha sido una aventura muy grata y novedosa para el grupo. Nos ha obligado a idear una gua que pensamos es atrevida e innovadora. Por un lado por los contenidos, debido a que no haba documentacin previa que nos sirviera de apoyo, y por otro lado, por la estructura, porque se ha hecho un esfuerzo en introducir de lleno el uso de la metodologa y terminologa enfermera, mostrando etiquetas diagnsticas con su etiologa y manifestaciones, intervenciones y actividades, as como los resultados ms utilizados en Atencin Primaria de Salud en Diabetes. Adems es una gua ambiciosa, porque quiere facilitar nuestra labor, cuando nos encontremos proporcionando cuidados a las personas con diabetes: educndoles, ensendoles, motivndoles, abrindoles caminos hacia hbitos, que puedan servir para llegar a un buen autocontrol de su enfermedad. Y por ltimo esta es una gua abierta a la participacin de cualquier profesional que quiera aportar ideas, crticas, propuestas, sugerencias, consejos, novedades.... cada enfermera puede enriquecer y aportar un valor aadido a las actuaciones encaminadas a la mejora de la calidad de vida de las personas con diabetes y de sus familias.
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La Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC), en su lnea de desarrollo de esta Profesin, de acuerdo con la realidad que nos plantea da a da la sociedad en la que vivimos, contribuye a este propsito, activando la produccin de documentos que ayuden a estimular el juicio clnico enfermero. Esta gua puede ayudar a las Enfermeras Comunitarias, siendo dinmica, cambiando y adaptndose de forma continua a las necesidades de este grupo de personas, cada vez ms numeroso y que debido a la dificultad para alcanzar y mantener hbitos saludables, requieren ms de nuestra ayuda.
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Capitulo 1: - Qu es la diabetes? - Prevalencia de la diabetes - Morbilidad - Costes de la diabetes - La visin enfermera en la diabetes.
- Algoritmo de actuacin de la enfermera de familia. - Qu debemos valorar las enfermeras?
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Que es la diabetes?
Segn la Organizacin Mundial de la salud, la diabetes Mellitus es un proceso crnico compuesto por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin y/o accin de la insulina. La diabetes constituye un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones. Siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayora de los pases desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas.
Prevalencia de la diabetes
Existe una gran variabilidad en la prevalencia de la diabetes en los distintos pases del mundo, del 1 al 50%, dependiendo de los factores de riesgo en cada poblacin y de la metodologa empleada para su determinacin. En Espaa son escasos los estudios epidemiolgicos de calidad que ponen de manifiesto la prevalencia real de la DM1. Prcticamente todos estos estudios estn realizados con los criterios de diabetes existentes antes de 1997. En este ao, la American Diabetes Association (ADA) propuso unos nuevos criterios diagnsticos, descendiendo el nivel de glucemia basal para el diagnstico de diabetes de 140 a 126 mg/dl. Estos mismos criterios son los recomendados por la OMS en 19992. En Espaa existen 2 estudios realizados segn estos ltimos criterios diagnsticos que establecen la prevalencia de la diabetes en el 15'9% y el 14'7%, sin embargo el tamao de la muestra es pequeo lo que plantea dificultades para su extrapolacin a poblacin general1. En lo referente a la incidencia en Andaluca disponemos de los datos de Mlaga, que reflejan una tasa de incidencia de 16.3 casos por 100.000 personas y ao, con un incremento anual de 3.8%. Este incremento es similar al que se est describiendo en otros pases europeos1. En los estudios realizados en Vizcaya, Madrid y Barcelona sitan la incidencia anual de DM2 en Espaa entre 60 y 150 casos nuevos por 100.000 habitantes1. En Espaa la diabetes ocupa el sexto lugar en causa de muerte. junto con la enfermedad cerebrovascular, tiene la peculiaridad de provocar una mayor mortalidad en las mujeres que en los hombres, siendo la tercera causa de
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muerte en mujeres y la sptima en hombres. Las provincias del sur, suroeste, y las islas Baleares y Canarias presentan mayor mortalidad por esta causa que la media nacional1.
Morbilidad
Retinopata diabtica: Es la segunda causa de ceguera en Espaa y la primera en edad laboral. La prevaencia es muy variable entre el 15 y el 50%, esto es debido a la variabilidad en el tiempo de evolucin de la diabetes de las personas incluidas en los estudios. En el ao 2000 se realizaron 800 vitrectomias en el Servicio Andaluz de salud1. Nefropatia diabtica: El 30-50% de las personas con diabetes con una evolucin de la enfermedad de 10 a 20 aos presenta algn grado de afectacin renal. En Andaluca, el porcentaje de pacientes cuya enfermedad renal primaria (ERP) es la diabetes era el 10.1% en l ao 20001. Amputaciones de miembros inferiores: El n de amputaciones realizadas en Andaluca en el ao 2000 a personas con diabetes es de 8021.
Costes de la diabetes
Actualmente, se calcula que la poblacin con DM puede consumir entre un 8 y un 14% del gasto sanitario global en los pases occidentales. En el primer estudio europeo sobre costes en la DM2 (CODE-2). Participaron 1.004 personas con diabetes de Espaa. El cost medio por persona con DM tipo 2 al ao fue de 217.000 pesetas, mientras que el de la poblacin general fue de 188.000 pesetas. Si calculamos que en Espaa existen al menos 1,5 millones de personas con DM tipo 2, el coste anual global ascendera a 326.000 millones de pesetas, lo que significa el 4,4% del gasto sanitario total espaol. La distribucin de los costes directos producidos por la diabetes tipo 2 en Espaa est presidida por los gastos de hospitalizacin (32%), cuya duracin media es de 8,1 das; la atencin ambulatoria (25,6%), el uso de antidiabticos orales (4,6%) y el uso de otros frmacos como la insulina y los dedicados a tratar las complicaciones, como los cardioprotectores, gastrointestinales o antiinfecciosos (25,6%). La mayora de estudios sobre costes econmicos en el mbito de la DM
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parecen coincidir en que la mayor parte de los recursos directos se emplean en el tratamiento de las complicaciones crnicas en rgimen hospitalario, sobrepasando el 50% del total del gasto de la enfermedad.
La visin enfermera
Cuando las enfermeras nos encontramos frente a una persona que tiene diabetes, tenemos que tener en cuenta. Qu actitudes tiene y que respuestas est desarrollando esa persona ante la enfermedad? 4 - Tiene esa persona y su familia los conocimientos, la fuerza y la voluntad para satisfacer las necesidades que su situacin les plantea? 4 Una enfermedad crnica puede ser definida como aquel trastorno orgnicofuncional que obliga a una modificacin del estilo de vida de la persona y es probable que persista durante largo tiempo PRDIDAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD CRNICA El diagnstico de la enfermedad produce una grave distorsin en la vida de la persona, por la amenaza implcita o explcita que supone a su integridad, as como por los mltiples cambios en el estilo de vida a los que deber hacer frente desde el inicio. Los problemas afectan a 3 reas: 1-rea personal: prdida del estado de salud anterior, modificaciones o prdidas en la escala de valores y filosofa de la vida, sentimientos de impotencia o desesperanza, miedo a lo desconocido, miedo a la prdida del control propio y del medio y respuestas depresivas, de negacin o de agresividad. 2- rea familiar: los problemas ms relevantes estn vinculados a la prdida de la homeostasis familiar anterior. Prdida del rol y los cambios en el rol que deben asumir los dems miembros de la familia. 3- rea social: los problemas ms relevantes estn centrados en la prdida de relaciones y lazos afectivos, cambios en la utilizacin del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad de interacciones sociales. -
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Algoritmo de actuacin Enfermera de familia

- Valoracin necesidades/ patrones: - Extraccin sangre - Peso/talla - Toma de T/A realizacin ECG (Adultos) - Revisin y exploracin de los pies (Adultos) - Fuma? Si : Consejo antitabaco - Apoyo para afrontamiento y adaptacin - Inicio programa educativo bsico segn plan teraputico pactado (Dieta/ADO/Insulina) - Dispensacin material para administracin plan teraputico (insulina): Agujas, jeringas, lancetas. (Deber de realizarse la primera semana tras diagnstico)
Fase de compensacin: Se citar segn plan teraputico y objetivos de control Hasta terminar programa educativo bsico cada 2-3 das.
Seguimiento: - Evaluar si se consiguen objetivos pactados (NOC). - Evaluaremos los posibles efectos secundarios (Hipoglucemias) - Revisamos zonas de inyeccin. - Inspeccin y deteccin pie de riesgo una vez al ao. - Programa educativo avanzado durante el primer ao tras - el diagnstico. - Valorar cumplimiento y afrontamiento del proceso. - Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado programa. - Extraccin sangre cada 3/6 meses segn grado de control. - Citas entre 15 das y 3 meses segn grado y objetivos de control
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Que debemos valorar las enfermeras?

M Teresa Luis Rodrigo afirma que la valoracin no solo es el registro de datos sino la puesta en marcha de un proceso sistematizado y completo que debe de constar de: 1. Recogida de datos a travs de la entrevista, la observacin y el examen fsico. 2. Validacin y organizacin de los mismos, segn el modelo enfermero adoptado. 3. Registro en un instrumento de valoracin estandarizado en el cual los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados de forma que nos orienten hacia la obtencin de diagnsticos5 de una forma integradora y no lineal, indicndonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboracin o por otro profesional. En el caso de personas con diabetes, en el instrumento de valoracin deben de estar reflejados algunos datos especficos que comentaremos a continuacin:
RESPIRACION ALIMENTACION
Fumador e historia de fumador. Nmero de comidas y horarios. Distribucin de los hidratos de carbono en las diferentes comidas . Registro de ingesta diaria cuantitativa y cualitativamente . Limitaciones dietticas. Gustos y preferencias. Presencia de poliuria. Tipo de ejercicio y horarios. Limitacin para realizacin de ejercicio. Hipoglucemias nocturnas. Realizacin de autoanalisis nocturnos.
ELIMINACION MOVILIZACION REPOSO/SUEO
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MATENER LA T
HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
- Situaciones de fiebre (Descompensaciones de glucemia).
- Estado de zonas de inyeccin de insulina. - Exploracin sistematizada de los pies.
SEGURIDAD
- Lleva hidratos de carbono de absorcin rpida. - Presencia de hipoglucemias-hiperglucemias. - Resuelve correctamente las hipo-hiperglucemias. - Prepara y se administra correctamente la insulina. - Tiene sentimientos de desvalorizacin hacia si mismo. - Sentimientos- emociones hacia la diabetes (Ansiedad, temor, impotencia...) - Capacidad de afrontamiento/adaptacin a la situacin actual. - Se observa o manifiesta incumplimiento del plan teraputico.
COMUNICACION
Capacidad para expresar emociones-miedos. Relaciones familiares sociales. Disfuncin sexual. Entiende el idioma (inmigrantes).
VALORES Y CREENCIAS
- Concepto salud/enfermedad. - Falsas creencias sobre la insulina, diabetes y sus complicaciones. - Barreras que impiden alcanzar la salud.
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REALIZACION PERSONAL
- Alteracin de los roles de la persona ofamilia Cansancio en el cuidador principal. - Trabajo/actividad. Modificacin de actividades recreativas.
CAPACIDAD DE APRENDER
- Conocimientos sobre: Diabetes(Concepto, criterios de control...) Alimentacin equilibrada Tratamiento farmacolgico Complicaciones agudas y crnicas Utilizacin de los servicios sanitarios - Dificultades en el aprendizaje. - Limitaciones en el aprendizaje. - Conocimiento del sistema sanitario.
Adems de estas consideraciones especiales debe reflejarse en la historia cualquier respuesta del individuo para satisfacer sus necesidades que no sea adecuada o suficiente y que pueda generarle un problema que podamos resolver o bien orientar a otro profesional a la resolucin del mismo. Aunque los parmetros bioqumicos, no son en ningn caso respuestas del usuario hacia una necesidad y compete su resolucin a otro colectivo profesional, es imprescindible que aparezcan reflejados en su historia clnica, independientemente del profesional que los trate.
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Capitulo 2:
Diagnsticos ms prevalentes en personas con diabetes. Planes de cuidados
- Afrontamiento familiar comprometido - Afrontamiento inefectivo - Baja autoestima situacional - Conocimientos deficientes - Desequilibrio nutricional por exceso - Deterioro de la adaptacin - Deterioro de la movilidad fsica - Disfuncin sexual - Incumplimiento del tratamiento - Manejo inefectivo del rgimen teraputico - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea - Riesgo de cansancio en el desempeo del Rol del cuidador
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Diagnsticos ms prevalentes
NIOS/ADOLESCENTES
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Diagnsticos
1405
Control de los impulsos
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Afrontamiento familiar comprometivo
La persona que habitualmente brinda el soporte familiar, proporciona en este caso un apoyo, ayuda o estimulo insuficiente o inefectivo, que puede ser necesario para que la persona con diabetes maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situacin de salud7. - Relacionado con (R/C): ! La persona responsable del cuidado esta temporalmente preocupado por conflictos emocionales y es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva respecto a las necesidades de la persona con diabetes. ! La persona responsable del cuidado tiene comprensin o informacin inadecuada. - Manifestado por (M/P): ! La persona responsable del cuidado muestra una conducta desproporcionada (por exceso/defecto) en relacin con el grado de autonoma de la persona con diabetes. ! La persona con diabetes manifiesta una queja o preocupacin sobre la respuesta de la persona responsable del cuidado hacia su problema de salud
Resultados Indicadores Escala Likert (1= Nunca positivo, 5= constantemente positivo)
NOC: 2604 Normalizacin de la familia
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Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca positivo, 5= constantemente positivo)
Los cuidadores participan en la planificacindelaasistencia Proporcionan informacin relevante a los profesionales La familia obtiene la informacin necesariadelosprofesionales Colaboran en el ajuste del plan teraputico Los cuidadores toman las decisiones cuando la persona con diabetes no tiene la edad para hacerlo Los cuidadores toman las decisiones junto con la persona con diabetes (adolescencia)
Intervenciones
Actividades
Identificar capacidad de la familia para puesta en marcha del plan teraputico Valorar los recursos fsicos, emocionales y sociales de la familia Implicar a varios miembros de la familia en supervisin del cuidado del diabtico Reconocer sntomas fsicos de estrs en los miembros de la familia
familiar
Favorecer la obtencin de recursos para el control de la diabetes Pactar que varios miembros de la familia se releven en la supervisin o puesta en marcha del plan teraputico Derivar a equipo de salud mental
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Afrontamiento Inefectivo
Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin valida de los agentes estresantes impidiendo as elegir adecuadamente las respuestas a las situaciones o el uso de los recursos disponibles7. - Relacionado con (R/C): ! Falta de confianza en su capacidad para afrontar la situacin. ! Crisis situacional o de maduracin - Manifestado por (M/P): ! Falta de conductas encaminadas al cumplimiento de objetivos y resolucin de problemas. ! Trastornos del sueo. ! Solucin inadecuada de los problemas. ! Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin o pedir ayuda. ! Alta tasa de complicaciones agudas de la diabetes.
Resultados
Indicadores
130203 130204 130405 130207 130210
NOC: 1302
130212 130214 130215 130216 130217 130218
Verbaliza sensacin de control Refiere disminucin del estrs Verbaliza aceptacin de la situacin Modifica el estilo de vida cuando se requiere Adopta conductas para reducir el estrs Utiliza estrategias de superacin efectivas Verbaliza la necesidad de asistencia Busca ayuda del profesional de forma apropiada Refiere disminucin de sntomas fsicos del estrs Refiere disminucin de los sentimientos negativos Refiere aumento del bienestar psicolgico
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Intervenciones
Actividades
523001
El diabtico/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud. Valoramos la compresin del proceso diabetes. Proporciono informacin objetiva sobre la diabetes y su plan teraputico. Ayudo a clarificar conceptos equivocados Fomento la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animo al diabtico/familia a identificar que hacen bien y potenciarlo. Busco un ambiente en el que no se produzcan interrupciones Postura cmoda Msica suave Enseo respiracin abdominal Enseo respiracin profunda Animamos a contraer 8-10 segundos cada grupo muscular y relajarlo 8-10 segundos Preguntamos sobre como se encuentra despus de la sesin
523002
523003
523004
523005
523006
146001
146002 146003 146004 146005
146006
146007
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Baja autoestima situacional

Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual7. - Relacionado con (R/C): Sentirse distinto/inferior al grupo por tener diabetes. - Manifestado por (M/P): Verbalizaciones de inutilidad, desesperanza
Resultados
Indicadores
120501 120502 120507 120510 120514
Verbalizaciones de autoaceptacin Aceptacin de las limitaciones Comunicacin abierta Equilibrio entre participar y escuchar en grupos Aceptacin de criticas constructivas
Intervenciones
Actividades
540001
Animar a la persona con diabetes a identificar sus virtudes Ayudar a identificar respuestas positivas de amigos/familia/ equipo sanitario cuando pone en marcha actitudes referidas Demostrarle confianza en su capacidad para controlar las tareas pactadas Acordar con la familia que muestren satisfaccin por sus progresos. Evaluar la evolucin en periodos cortos de tiempo
540003
540004
540005
540006
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Conocimientos deficientes
Carencia o deficiencia de la informacin cognitiva relacionada con un tema especfico relacionado con su salud7. - Relacionado con (R/C): ! Mala interpretacin de la informacin dada. ! Informacin no dada con anterioridad. - Manifestado por (M/P): ! Verbalizacin del problema. ! Seguimiento inexacto de las instrucciones
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Ninguno, 5= Extenso)
182001 182002 182003 182004 182005
NOC: 1820
182006 182007 182008 182009 182010 182011 182012
182013
Describe la funcin de la insulina Describe relacin de los alimentos con la glucemia Describe alimentacin equilibrada Describe concepto de racin e intercambios de hidratos ms utilizados Describe el papel del ejercicio en relacin con la glucemia Describe concepto de hiperglucemia y sus sntomas Describe como prevenir la hiperglucemia Describe como tratar hiperglucemia Describe el concepto de hipoglucemia y los sntomas Describe como prevenir una hipoglucemia Describe y trata correctamente una hipoglucemia Describe los valores limites de la glucemia HbA1c Peso TA - Lpidos Describe consecuencias de una infeccin en la glucemia
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Resultados
Indicadores
182014 182015 182016 182017
Demuestra procedimiento correcto para medir la glucemia Identifica las acciones a realizar segn eventos Describe el rgimen de insulina/ADO prescrito Demuestra tcnica correcta de preparacin y administracin de insulina Describe plan de rotacin de zonas de puncin Identifica horarios de accin de insulina prescrita Describe cuando solicitar ayuda a un profesional sanitario Demuestra tcnica correcta de cetonuria Describe y realiza cuidados correctos en los pies Anota los resultados de la glucemia y las modificaciones del plan teraputico.
NOC: 1820
182018 182019 182021 182022 182023 182025
Intervenciones
Actividades
560201 Enseo concepto Glucosa 560202 Enseo concepto insulina
NIC: 5602
560203 Enseo concepto diabetes tipo 1-2 560204
Enseo que hace subir o bajar la glucemia Pacto objetivos de control de la diabetes Enseo concepto de HbA1c y criterios de control de la diabetes
560205 en su caso 560206
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Intervenciones
Actividades
561201
Enseo al paciente/familia efectos del ejercicio en la glucemia Aconsejo no realizar ejercicio en caso de cetosis o falta de insulina Instruyo disminuir aporte de insulina si ejercicio extra Instruyo sobre efecto prolongado del ejercicio en la glucemia Aconsejo aumentar n de determinaciones de glucemia si ejercicio extra Valoro el nivel de actividad que posee actualmente Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad Evalo cumplimiento del plan de ejercicio
561202
561203
561204
NIC: 5612
561205
561207
561208
561209
561210
Intervenciones
Actividades
561401
Enseo grupos de nutrientes (Hidratos de carbono, grasas y protenas) Enseo cantidades mnimas diarias de los diferentes grupos de alimentos. Calculo caloras aconsejadas Enseo a realizar intercambios/ equivalencias/raciones Enseo a leer las etiquetas de los productos envasados Incluyo a la familia en la enseanza
561402
NIC: 5614
561403 561404
561405 561406
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Intervenciones
Actividades
561604 561605 561606 561607
Instruyo sobre como conseguir insulina y material fungible para inyeccin Enseo horarios de accin de la insulina/s Demuestro y compruebo como prepara correctamente las dosis de insulina Muestro zonas de accin de insulina segn horarios. Instruyo y compruebo sobre tcnica correcta de administracin de insulina Aconsejo rotar dentro de la zona de inyeccin elegida Enseo conservacin correcta de la insulina Enseo y compruebo que adapta dosis de insulina segn glucemia, alimentacin, ejercicio y eventos Toma correcta de ADO. HorariosMecanismos de accin- efectos secun. (Efecto del alcohol con toma de ADO) Ensear solo tomar monosacridos en personas tratadas con Acarbosa
NIC: 5616
561608 561609 561610
561611
56612
56113
Intervenciones
Actividades: Propuestas por ASANEC

000001
Instruyo sobre como conseguir tiras reactivas y lancetas Instruyo y compruebo sobre el manejo correcto del glucmetro Aconsejo n de determinaciones a realizar Aconsejo anotar los resultados en la libreta de control Enseo interpretacin de resultados Enseo significado de HI y LO
000002
(No existe NIC para esta intervencin)
000003
000004 000005 000006
38
Intervenciones
Actividades
213001 213002 213003
Enseo sntomas de hipoglucemia Enseo como prevenir la hipoglucemia Instruyo y compruebo que sabe resolver una hipoglucemia Aconsejo y compruebo que lleve siempre consigo hidratos de absorcin rpida Aconsejo determinacin de glucosa en sangre ante los sntomas Instruyo y compruebo que los familiares saben como se utiliza el glucagn Enseamos cuando avisar al personal sanitario
NIC: 2130
213004
213005
213006
213007
Intervenciones
Actividades
212001 212002
Enseo causas de hiperglucemia/cetosis Enseo sntomas de hiperglucemia /cetosis Instruyo sobre tcnica correcta de cetonuria Instruyo sobre modificacin de dosis de insulina en caso de hiperglucemia/ cetosis Instruyo alimentacin adecuada si Cetonuria positiva Instruyo sobre restriccin de ejercicio si cetosis Enseo cuando acudir al personal sanitario responsable de su cuidado
212004
NIC: 2120
212005
212006
212007
212004
39
Desequilibrio nutricional por exceso

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas7. - Relacionado con (R/C): ! Aporte excesivo de nutrientes en relacin con el gasto. - Manifestado por (M/P) ! IMC > 25 en mujeres y 27 en hombres
Resultados
Indicadores
180201 180202 180204 180205 180208 180210 180211
Describe grupos de nutrientes. Describe las cantidades mnimas diarias recomendables de los diferentes grupos de alimentos. Establecemos objetivos realistas Explica relacin entre dieta, ejercicio y peso corporal Interpreta las etiquetas de los alimentos envasados Selecciona las comidas recomendadas por la dieta. Planifica los mens utilizando recomendaciones dieta
NOC: 1802
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestado, 5= Siempre manifestado)
161201 161202 161203
Supervisa el peso corporal Mantiene la ingestin calrica pactada Mantiene equilibrio entre ejercicio e ingesta Mantiene un patrn alimentario recomendado Controla su preocupacin por la comida Demuestra progreso hacia el peso objetivo Alcanza el peso pactado
NOC: 1612
161207 161217 161220 161221
40
Intervenciones
Actividades
126001
Trato con el diabtico la relacin entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso Discuto con l, el efecto del peso en la glucemia Determino el peso aceptable a conseguir Establezco una perdida semanal realista de peso Doy refuerzos positivos cuando se consigan las metas Ayudo al desarrollo de planes de alimentacin pactados de acuerdo a sus preferencias y caloras aconsejadas Remito a educacin grupal si la hubiera
126002 126003
NIC: 1260
126004
126005
126006
126007
NIC: 5614 Enseanza Dieta prescrita Desarrollado en Conocimientos deficientes NIC: 5612 Enseanza actividad prescrita Desarrollado en deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la adaptacin
Incapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con el estado de salud7. - Relacionado con (R/C): ! Actitudes negativas hacia las conductas de salud. ! Falta de motivacin. ! Mltiples agentes estresantes. - Manifestado por (M/P): ! Negacin del cambio de salud. ! Demuestra no aceptar el cambio. ! Fallo en emprender acciones para prevenir complicaciones
41
Resultados
Indicadores
130007 130008 130009
Expresa sentimientos sobre el estado de salud Reconoce la realidad de la situacin de salud Pide informacin sobre su problema de salud
Intervenciones
Actividades
523001
El diabtico/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud. Valoramos la compresin del proceso diabetes. Proporciono informacin objetiva sobre la diabetes y su plan teraputico. Ayudo a clarificar conceptos equivocados Fomento la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animo al diabtico/ familia a identificar que hacen bien y potenciarlo. Animo al diabtico/ familia a conocer otros diabticos con un control de su proceso bueno
523002
523003
NIC: 5230
523004
523005
523006
523007
NIC: 5602 Enseanza proceso (Diabetes)

Desarrollado en Conocimientos deficientes
NIC: 5612 Enseanza actividad prescrita

Desarrollado en Conocimientos deficientes
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Deterioro de la movilidad fsica

Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades7. - Relacionado con (R/C) ! Malestar o dolor ! Deterioro de la fuerza o masa muscular ! Sedentarismo, desuso o mala forma fsica ! Perdida de la integridad de las estructuras seas - Manifestado por (M/P): ! Cambios en la marcha ! Enlentecimiento del movimiento
Resultados
Escala Likert (1= Dependiente, no participa, 5= Completamente independiente)
Indicadores
020001 020002 020006 020007
Soporta el peso Camina con marcha eficaz Sube escaleras Baja escaleras Camina distancias cortas (menos de 500 m) Camina distancias moderadas (menos de 2 KM) Camina distancias largas (ms de 2 KM)
NOC: 0200
020010
020011
020012
43
Intervenciones
Actividades
561207
Valoro el nivel de actividad que posee actualmente Enseo la importancia del ejercicio en el control de la glucemia Aconsejo no realizar ejercicio si la glucemia es superior a 300 mg/dl Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad Evalo cumplimiento del plan de ejercicio
561201
NIC: 5612
561202
561208
561209 561210
Disfuncin sexual
Cambio en la funcin sexual que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante7. R/C Conceptos errneos o falta de conocimientos. M/P: Verbalizacin del problema.
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestado, 5= Siempre manifestado)
011901 011902 011903
Consigue excitacin sexual Mantiene la ereccin hasta el orgasmo Mantiene la excitacin hasta el orgasmo Realiza la actividad sexual con dispositivos de ayuda si es necesario Adapta la tcnica sexual cuando es necesario Expresa comodidad con su cuerpo Expresa inters sexual
NOC: 0119
011904
011905 011910 011911
44
Intervenciones
Actividades
524801 524802
Informo que a veces la diabetes altera el funcionamiento sexual Proporciono informacin sobre la respuesta sexual humana Dialogamos sobre como afecta este cambio a la pareja Animo al diabtico a expresar sus miedos y a preguntar Discuto formas alternativas de expresin sexual Enseo tcnicas compatibles con sus valores Incluyo a la pareja en las sesiones Remito al medico de familia o terapeuta sexual si procede
524803
NIC: 5248
524804
524805
524806 524807 524808
Manejo inefectivo del rgimen teraputico

Integracin del plan teraputico de la diabetes de forma inadecuada para alcanzar objetivos especficos pactados7. - Relacionado con (R/C): ! Dficit de conocimientos ! Complejidad del rgimen teraputico de la diabetes. ! Excesivas demandas de cumplimiento por parte de los padres/familia/personal sanitario - Manifestado por (M/P): ! Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir objetivos teraputicos ! Verbalizaciones de dificultad para seguir plan teraputico ! Verbalizaciones de no seguir el plan teraputico ! Verbalizaciones de no haber evitado/corregido hipo/hiperglucemias
45
Resultados
Indicadores
Escala Likert (1= Nunca manifestada, 5= Siempre manifestada)
160902 160903 160904 160905 160906 160908 160912
Cumple rgimen teraputico pactado Cumple alimentacin recomendada por raciones Cumple actividad fsica recomendada Cumple tratamiento insulinico prescrito Evita conductas que provoquen hipo hiperglucemias Supervisa efectos secundarios de insulina Utiliza glucmetro y dispositivos de administracin de insulina correctamente Mantiene un equilibrio entre tratamiento, ocio, descanso y nutricin Piden consejo al profesional sanitario cuando es necesario
NOC: 1609
160914
160915
Intervenciones
Actividades
Realizo diagnostico de conducta problema: Modelo PRECEDE
436001 Factores predisponentes 436002 Factores facilitadores 436003 Factores reforzantes
46
Intervenciones
Actividades
Declogo para el cambio: Bimbela20
436004 436005
Pido un cambio cada vez Planifico, por escrito Empiezo reforzando alguna conducta positiva Describo concretamente la conducta que se quiere cambiar Explico la consecuencia de la conducta problema Empatizo. (Entiendo, comprendo) Asumo mi responsabilidad si la hay. Pido un cambio alcanzable juntos. (preguntando) Ofrezco alternativas para el cambio.
436006
436007
436008
436009 436010
436011
436012
NIC: 5602 Enseanza proceso enfermedad NIC: 5616 Enseanza medicamentos prescritos NIC: 5614 Enseanza dieta prescrita NIC: 5612 Enseanza actividad prescrita
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Inclumplimiento del tratamiento

Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan teraputico pactado entre la persona/cuidador y la enfermera7. - Relacionado con (R/C):
! ! ! ! !
Complejidad del plan teraputico Falta de habilidades personales Ideas falsas sobre cuidado de diabetes Poca satisfaccin con los resultados obtenidos No empatia con el personal sanitario que se encarga de su cuidado
- Manifestado por (M/P):
! Verbalizacin de no cumplimiento ! Aumento de sntomas de hiperglucemia y hemoglobina glicosilada ! Falta de progresos
Resultados
Indicadores
160103
Comunica seguir el plan teraputico pactado Acepta el diagnstico del profesional sanitario Conserva la cita dada Modifica la pauta orientado por el
NOC: 1601
160104
160105 160106
48
Intervenciones
Actividades
Animar a la persona con diabetes a que
442001 identifique sus objetivos junto con el
profesional
442002
Establecemos objetivos como conductas realistas, que puedan conseguirse Ayudar a la persona a elaborar un plan para cumplir los objetivos
442003
NIC: 4420
442004 Facilitar la implicacin familiar 442005
Elaborar documento por escrito que incluyan los pactos alcanzados
442006 Establecer limites de tiempo realista 442007
Animar a la persona a elegir refuerzos si supera objetivos Evaluar las razones del xito o del fracaso
442908
NIC: 5602 Enseanza proceso enfermedad (Diabetes) NIC: 5616 Enseanza medicamento prescritos (insulina/ADO) NIC: 5614 Enseanza Dieta prescrita NIC: 4360 Modificacin de la conducta
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Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de que la epidermis, dermis o ambas se vea negativamente afectada7. - Relacionado con (R/C):
! Factores mecnicos ! Hipertermia ! Sustancias qumicas ! Medicamentos ! Prominencias seas ! Alteracin de la sensibilidad ! Alteracin de la circulacin
Resultados
Indicadores
190202
Supervisa diariamente los pies Adapta hbitos a control de riesgo (Higiene diaria, jabn adecuado, hidratacin de la piel) Evita exponerse a los riesgos (t del agua adecuada, corte de uas correcto, no andar descalzo, calzado y calcetn correctos)
NOC: 1902
190205
190209
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Intervenciones
Actividades
Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en 166001 busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades Instruyo sobre la revisin diaria del
166002 calzado en busca de zonas deterioradas
o de presin.
166003
Aconsejo utilizar calcetines de algodn y zapatos no sintticos y cerrados Aconsejo lavado diario de los pies con t
NIC: 1660
166004 del agua a 37 y jabn adecuado para
la piel.
166005 Aconsejo el secado interdigital 166006
Aconsejo la aplicacin de lociones hidratantes Aconsejo cuidado de uas correcto, utilizar limas de cartn Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo
166007
166008
166009 Remito al podlogo si fuese necesario
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Riesgo de cansancio en el desempeo del rol del cuidador

El cuidador es vulnerable a la percepcin de dificultad para desempear su papel en la familia7. - Relacionado con (R/C): ! Complejidad del plan teraputico ! Falta de descanso y distraccin del cuidador principal
Resultados
NOC: 2508
Indicadores
Escala Likert (1= Extremadamente comprometido, 5= No comprometido) 250801 250802 250806 250807
Satisfaccin con la salud fsica Satisfaccin con la salud emocional Satisfaccin con el apoyo instrumental Satisfaccin con e apoyo profesional
Intervenciones
Actividades
704002
Estudio junto con el cuidador principal las fortalezas y debilidades en el cuidado diario Enseo al cuidador principal tcnicas de control de estrs Aconsejo que acudan varios miembros de la familia en el programa educativo Implico a varios miembros de la familia en la colaboracin del cuidado de la persona con diabetes Introduzco a varios miembros de la familia en grupos de apoyo Derivo a mdico de familia/trabajador social
704003
NIC: 7040
704004
704005
704006
704007
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Capitulo 3:
- Educacin bsica en diabetes - Programa educativo
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Educacin bsica en diabetes

Muchas veces la educacin sanitaria se considera como un proceso informal y no se distingue de la actividad asistencial. Sabemos que para que la educacin sea efectiva debe realizarse de una manera reglada. Es decir elaborar y consensuar un programa educativo. El concepto de educacin en diabetes no es nuevo. Sin embargo es en la ltima dcada cuando asistimos a un creciente inters por el tema, aunque todava con grandes interrogantes y controversias. Un programa de educacin teraputica debe de contemplar: ! Los responsables de los programas de educacin conocern que quieren las personas, e identificar los obstculos para conseguir modificar sus comportamientos. ! Una combinacin de estrategias educacionales son ms eficaces que la aplicacin de un mtodo. ! La calidad de la educacin estar por encima del mtodo utilizado. La individualizacin es especialmente importante. ! El conocimiento es necesario pero no suficiente para modificar comportamientos. ! La educacin se orientar a la persona sobre lo que debe hacer y no solo sobre lo que debe saber. ! La educacin requiere atencin continuada, dando gran importancia a los factores sicosociales. ! El programa debe de estar abierto a todos los que de algn modo puedan enriquecerlo. No debe ser propiedad de nadie sino es para las personas con diabetes y por tanto cualquiera que pueda decir algo tiene cabida en el mismo ! Se involucrar a los familiares de los diabticos dndoles un protagonismo activo. ! El objetivo bsico ser favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona con diabetes. ! Por ultimo se realizar una evaluacin peridica del desarrollo del programa y de sus resultados. Con la introduccin de la evaluacin cualitativa. Un programa educativo gestionado por profesionales de enfermera debera de basarse en la aplicacin de una gestin de cuidados de calidad: Realizar una valoracin reglada, en bsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona con diabetes, asegurndonos el cumplimiento de objetivos consensuados por ambas partes.
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Programa educativo
El programa que proponemos considera actuar sobre las 2 perspectivas: educacin teraputica individualizada y grupal no son divergentes sino que con una buena coordinacin son complementarios, llegando la persona con diabetes a un grado superior de conocimientos y habilidades. EPS individualizada 1 La enfermera estar presente en la comunicacin del diagnstico e indagar en las creencias acerca de la enfermedad. 2 Aspectos que debemos valorar tras la comunicacin del diagnstico: - Valoracin necesidades/ patrones (Teniendo en cuenta las consideraciones especiales de valoracin indicadas en capitulo 1) - Peso/talla - Toma de T/A realizacin ECG (Adultos) - Revisin y exploracin de los pies (Adultos) - Fuma? Si: Consejo antitabaco 3 Contenidos bsicos que el diabtico debe conocer al inicio de su enfermedad 16,17: - Qu es la diabetes o el sndrome metablico, dependiendo de la valoracin de los factores de riesgo. Importancia del control del peso. - Manejo del tratamiento farmacolgico: Insulina, frmacos orales o solamente cambios en la alimentacin, dependiendo de la presentacin de la diabetes y el tiempo de evolucin. - Hipoglucemias: sntomas y cmo resolverlas. - Dependiendo del tratamiento y limitaciones de la persona se ensear manejo del glucmetro. 4 Contenidos generales a tratar en sucesivas visitas a consulta de enfermera 16,17 : - Alimentacin: deber ser personalizada atendiendo a edad, IMC, ejercicio fsico, gustos y preferencias (preferentemente acompaado del familiar encargado de la elaboracin de la comida o que coma con el)
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Revisar habilidades sobre tratamiento farmacolgico (insulina): cambio de agujas, zonas de puncin, eliminacin del aire de los bolgrafos de insulina...as como, en caso de frmacos orales, los horarios, olvidos, situaciones especiales: celebraciones, mercadillos, viajes... Animar en la realizacin de actividades de ejercicio, salir en grupo, con familiares, amigos, prctica de algn deporte... La existencia de hipoglucemias tanto diurnas como nocturnas. Explicar cuales son las complicaciones de la diabetes, as como las revisiones que debe seguir. Importancia de la HbA1c en su control. Exploracin del pie como prevencin de lesiones posteriores. Importancia de la utilizacin de otros frmacos en el control de la diabetes.
Principales ventajas de la educacin individual19:

Al inicio, en el diagnstico y hasta la aceptacin de la enfermedad. Para hacer una valoracin de enfermera: nutricin, eliminacin, reposo, ejercicio, interaccin social, higiene... Recomendaciones alimentaras individualizadas: n de caloras, horarios, comidas que realiza a lo largo del da... Situaciones de descompensacin aguda. Personas con discapacidades: amputaciones, ceguera, etc. que necesitan otro tipo de intervenciones en el aprendizaje. Personas que no quieren acudir a educacin grupal: miedo al grupo, carcter retrado...
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Principales ventajas de la educacin grupal1 :

Confort psicolgico a las personas: descarga ansiedad ante personas con iguales problemas. Aumento de la eficiencia de la actividad: en menos tiempo enseas a ms personas. Programa educativo reglado con contenidos y actividades especficas en cada sesin, evita repeticiones y olvidos por parte del educador.
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Permite utilizar recursos educativos: juegos, materiales, tcnicas que difcilmente se podran utilizar en educacin individual. Refuerza conocimientos y habilidades de la educacin individual. Las personas con diatetes actan tambin como docentes con experiencias, testimonios, trucos. Implicacin de la familia que pueden y deben acudir, as como cuidadores de diabticos que debido a incapacidades, son atendidos a travs del programa de visita a domicilio.
Requisitos para realizar la educacin en grupo19:

Dar a conocer el programa en el centro de trabajo y que est consensuado por el equipo, as como la participacin de distintos profesionales. Establecer canales de derivacin para esta actividad: a travs de los servicios administrativos, directamente al educador... Existencia de una sala que rena condiciones apropiadas para la realizacin de esta actividad: luminosidad, temperatura, amplitud... Habilidades de comunicacin y manejo de grupos. Horarios accesibles a la poblacin, principalmente en horarios de tarde. Conocer a las personas o familiares antes de acudir al grupo para evitar ansiedad al ser una actividad desconocida y para analizar el nivel de conocimientos.
Nota: Se propone ejemplos de programas educativos en: Anexo 1 y 2
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Capitulo 4:
- Indicaciones de cribado - Clasificacin - Algoritmo diagnstico - Criterios de control - Plan teraputico en diabetes tipo 2
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Indicaciones de cribado
Segn la Asociacin Americana de Diabetes en la revisin sistemtica publicada en enero de 2003 el cribado se debe de realizar: Mayores de 45 aos cada 3 aos. Se realizara cada ao en personas mayores de 45 aos y con factores de riesgo de diabetes. Factores de riesgo de diabetes: - Personas con sobrepeso u obesidad (IMC >25 Kg/m2). - Antecedentes de familiares en primer grado con diabetes. - Personas con inactividad fsica. - Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. - Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. - Personas con HTA (TA = 140/90). - Personas con HDL = 35 mg/dl y/o triglicridos = 250mg/dl. Mujeres con sndrome de ovarios poliquisticos. - Personas con historia de enfermedad vascular. - Personas con sntomas y/o signos de diabetes mellitus (Poliuria, polidipsia y prdida de peso).
Diagnstico de la diabetes
Sntomas de diabetes (Poliuria, polidipsia y prdida inexplicada de peso) y una glucemia ocasional en plasma venoso superior a 200 mg/dl. Se define ocasional, en cualquier momento del da, sin tener en cuenta el tiempo trascurrido tras la ltima comida. Glucemia en ayunas en plasma venoso = 126 mg/dl. Consideramos ayuno como no aportacin calrica en las ltimas 8 horas. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa = 200 mg/dl. (Segn la OMS la sobrecarga oral de glucosa se realizara con la disolucin de 75 grs. de glucosa en agua).
Es necesario realizar una segunda confirmacin del diagnstico unos
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das despus de haber realizado la primera prueba a no ser que la persona presente sntomas claros de hiperglucemia y descompensacin aguda. La prueba diagnstica de eleccin debe ser la Glucemia en ayunas en plasma venoso. La sobrecarga oral de glucosa no se recomienda como prueba rutinaria sino que se aconseja su utilizacin tras una glucemia basal alterada o con glucemia basal normal pero con factores de riesgo de padecer diabetes. Existen 2 categoras diagnsticas con un alto riesgo de desarrollo futuro de diabetes y enfermedades vasculares que son: GLUCEMIA BASAL ALTERADA: Se define cuando la glucemia tras una determinacin de glucosa basal en plasma venoso se encuentra entre 110 y 125 mg/dl. INTOLERANCIA HIDROCARBONADA: Se define cuando la glucemia a las 2 horas tras una sobrecarga oral de glucosa se encuentra entre 140 y 199 mg/dl
(Asociacin americana de diabetes: Estndares de asistencia mdica para pacientes con diabetes. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 33-50).
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Clasificacin de la diabetes DIABETES TIPO 1:

Es causada por una destruccin autoinmune de la clula beta pancretica. Aunque lo comn es que comience en nios o adultos jvenes, puede ocurrir a cualquier edad. El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en nios y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rpidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infeccin o estrs. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico.
DIABETES TIPO 2:
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, despus de los 40 aos. Caracterizada por resistencia insulnica asociada usualmente a un dficit relativo de insulina. La obesidad est presente en el 80 % de las personas con diabetes tipo 2. Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrs o infeccin. No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucmico. Est frecuentemente asociada con una fuerte predisposicin gentica, sin embargo este factor gentico es complejo y no claramente definido.
Otros tipos especficos de diabetes:

Defectos genticos de las clulas beta - pancretica, defectos genticos de la funcin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, inducidas por frmacos.
Diabetes gestacional:
Es aquella que se diagnostica durante el embarazo.
(Asociacin americana de diabetes: Comit de expertos para el diagnstico y clasificacin de la diabetes. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 5-2
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Recomendaciones para el control de personas con diabetes
Estndares de asistencia mdica para personas con diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S33-S50
Todos estos objetivos deben ser previamente pactados y consensuados con la persona con diabetes, as como valorar la necesidad de consecucin estricta de estos objetivos en determinados grupos de personas: Nios muy pequeos, ancianos o individuos con enfermedades comrbidas.
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Plan teraputico en la diabetes tipo 2

Diagnstico
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Capitulo 5:
- Alimentacin y diabetes - Elaboracin de una dieta personalizada - De la teora a la prctica
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Alimentacin y diabetes
Los objetivos de la alimentacin en personas con diabetes deben ser: Lograr mantener unos resultados metablicos ptimos y mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control. - Prevenir o tratar las complicaciones crnicas de la diabetes. - Adaptar la alimentacin para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la obesidad, la hipertensin, dislipemia). - Tratar la alimentacin de una forma individualizada, teniendo en consideracin las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentacin a los diferentes estilos de vida. Segn la revisin sistemtica realizada por la Asociacin de Diabetes Americana (ADA) publicadas en enero del 2003 en el suplemento del Diabetes Care podemos asegurar:
Hidratos de carbono
Nivel de evidencia A: - Los alimentos con hidratos como leche, fruta, cereales, legumbres, tubrculos, verduras deben estar incluidos en la dieta. - La cantidad total de hidratos en las comidas es ms importante que la fuente de procedencia o el tipo de hidratos (Lentos/ rpidos). - La sacarosa no aumenta la glucemia en mayor grado que los hidratos lentos siempre que se aporten cantidades isocalricas. Los hidratos rpidos se aconsejan tomar cuando la insulina o frmacos hipoglucemiantes orales estn en mximo efecto. Nivel de evidencia B: - Las personas con terapias intensivas de insulina deben de ajustar sus dosis en funcin de las raciones de hidratos de carbono que van a tomar - No existe evidencia suficiente que justifique la realizacin de dieta elaboradas segn el ndice glucmico de los alimentos. - El consumo de fibra en personas con diabetes debe serigualque el del resto de la poblacin.
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Nivel de evidencia C: - Las personas con mezclas fijas premezcladas de insulina deben de tomar cada da iguales cantidades de carbohidratos. Comit de expertos: Los carbohidratos y las grasas monosaturadas nos deben de aportar entre el 60-70% del aporte calrico total. - La sacarosa que contienen los alimentos puede estar presente en la dieta.
Protenas
Nivel de evidencia B: - En personas con diabetes tipo 2, las ingesta de protenas no eleva las concentraciones de glucemia, pero si producen un aumento de la secrecin de insulina igual que los carbohidratos. Consenso de expertos: No existe evidencia de que las personas con diabetes y funcin renal normal deban cambiar la ingesta de protenas con respecto al resto de la poblacin. Los efectos a largo plazo de las dietas con un elevado aporte de protenas y bajo en carbohidratos no se conocen.
Grasas
Nivel de evidencia A: Las grasas saturadas deben de aportar solo el 10% del aporte calrico diario. - La ingesta de colesterol debe de ser inferior a 300 mg/da. Nivel de evidencia B: - Para disminuir el LDL-colesterol, la grasas saturadas deben de reducirse (si queremos perdida de peso) o reemplazarse por carbohidratos o grasas monosaturadas (mantener el peso). Nivel de evidencia C: - La ingesta de grasas polinsaturadas debe de ser el 10% del total calrico diario.
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Obesidad
Nivel de evidencia A: - En personas con resistencia a la insulina una reduccin calrica moderada y una modesta perdida de peso, mejora la resistencia a la insulina y el control glucmico. - Programas estructurados de estilos de vida con fomento del ejercicio e ingesta de grasas no superiores al 30% del total diario han conseguido una perdida de peso entre el 5-7%. Las dietas estndar cuando se utilizan solas, es poco probable que produzcan perdidas de peso mantenidas en el tiempo, son necesarios programas intensivos estructurados de estilos de vida saludable.
Elaboracin de una dieta individualizada

1. Clculo calrico:
*Peso aceptable: Hombres = 27 X talla en (m)2 - Mujeres = 25 X talla en (m)2
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Reduccin por edad:

40 49 aos 50 59 aos 60 -69 aos > de 70 aos Reducir 5% Reducir 10 % Reducir 20% Reducir 30%
2. Reparto de nutrientes
Hidratos de carbono Protenas Grasas saturadas Grasas poli-insaturadas Grasas mono- insaturadas
1 1 1 1 gr. gr. gr. gr. de de de de
Consejo Europeo 50-60% 15% <10% 10% 10%
ADA 60-70% 10-20% <10% 10% 10%
HC = 4 Kcal. = 1 racin de HC = 10 g de HC Prot. = 4 Kcal. =1 racin de prot. = 10 g de prot grasas = 9 Kcal. =1 racin de grasas = 10 g de grasa alcohol = 7 Kcal.
3. Distribucin durante el da
La distribucin de los nutrientes durante el da, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizara de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada y el tratamiento farmacolgico de cada una de las personas con diabetes.
De la teora a la prctica
A los profesionales nos resulta muy difcil conseguir mantener en el tiempo hbitos de alimentacin saludable entre la mayora de las personas con diabetes, debido a un cmulo de circunstancias emanadas, tanto de nuestro lado como del lado de las personas, que dificultan ostensiblemente la tarea. As, podramos enumerar algunas de ellas:
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Dificultades que se presentan a los profesionales para la educacin: - Mitos sobre la alimentacin en la persona con diabetes en la cultura popular (comidas sosas, prohibidas.). - Desconocimiento de la alimentacin en otras culturas. - Diversidad de criterios entre profesionales y escasos conocimientos dietticos. Falta de recursos en nuestro lugar de trabajo. Tiempo escaso por saturacin del servicio. Pocos profesionales especializados.
Dificultades que nos presentan: - Cocinar para uno solo cuando son varios en familia. - Elaborar comidas con cantidades muy pequeas de alimentos y tenerlos que pesar. - Coste econmico al tener que cambiar la alimentacin en un miembro de la familia. - Las dietas a veces no se ajustan a sus gustos culinarios. Con este conjunto de dificultades presente, tenemos que adaptar la Teora Diettica y Nutricional a las necesidades que demandan las personas con diabetes, no marcndonos objetivos demasiado altos y difciles de alcanzar. Conviene, por tanto, acompaar a las palabras con vdeos, diapositivas, lminas, etc... Pero constatamos, una vez ms, el problema que se nos presenta a la hora de disponer de un material educativo adecuado, vindonos obligados a elaborar el nuestro propio (dibujos, fotografas, alimentos reales no perecederos, envases vacos, etc...). De todos estos elementos el que mejor resultado nos podra dar sera la fotografa, ya que, por una parte, no exige mucho esfuerzo y, por otra, da una imagen real. As una tcnica eficaz sera fotografiar los distintos grupos de alimentos para que la persona aprenda a diferenciarlos. Con esta primera fase se pretende facilitar el recuerdo y servir de base para, una vez que se conozcan los alimentos integrantes de cada grupo, explicar la funcin que tiene cada uno de ellos en nuestro organismo. HIDRATOS DE CARBONO - Debemos explicarle que los hidratos se dividen en lentos y rpidos: Hidratos rpidos (Azucares) : Se digieren deprisa y pasan
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inmediatamente a la sangre como glucosa, produciendo una subida rpida. Son los que saben dulce. Para que no suban mucho la glucosa de la sangre hay que tomarlos acompaados de otros alimentos (por ejemplo como postres de la comida, pero no solos).
Azcares lentos (Hidratos lentos): Tardan en digerirse y suben la glucosa de la sangre lentamente. Son: Cereales y sus derivados, la patata, semillas, las legumbres y las verduras. Son los componentes ms importantes de la alimentacin sana. Existen varios grupos de alimentos que cuando los comemos y los digerimos se trasforman en hidratos de carbono o azucares, estos son: LACTEOS: La leche y sus derivados (Yogur, queso, fresco, cuajada.) LOS VEGETALES: Los alimentos que vienen de las plantas, (Cereales, tubrculos, semillas, legumbres, frutas y verduras) son los ms importantes en una alimentacin sana y tambin nos aportan azucares. Los alimentos que menos glucosa nos aportan son los de hoja verde y hortalizas. Los que ms glucosa nos aportan son las que estn en grano y los que crecen debajo de la tierra (Farinceos = Arroz, cereales, legumbres, patatas, boniatos, guisantes, habas, maz).
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PROTEINAS
Los alimentos que vienen de los animales, c a r n e s , h u e v o s , pescados y mariscos, No hay que olvidar que son menos importantes que los anteriores y que deberamos disminuir su consumo.
Debemos dar prioridad al pescado sobre la carne y el marisco, ya que el pescado tiene menos colesterol, y dentro de las carnes, dar prioridad a las menos grasas (pollo y pavo sin piel, conejo y partes magras del cerdo) sobre los embutidos, vsceras y hamburguesas. Tambin debemos limitar los huevos a 2-3 por semana. Tambin las protenas nos las pueden aportar las legumbres y los cereales
GRASAS
Dentro de los alimentos grasos (aceites, mantequillas, manteca, nata, quesos, salsas, productos para untar) (engordan) siempre debemos dar prioridad a los de origen vegetal (Aceite y frutos secos). Para frer se recomienda el aceite de oliva, y para aliar cualquier aceite vegetal. Los alimentos precocinados y la bollera empaquetada son muy ricos en grasas. Alimentos a considerar Existen alimentos que fundamentalmente nos aportan grasas, pero tambin tenemos que tener en cuentan que nos aportan azucares lentos y muchas caloras, engordan. FRUTOS SECOS Y ACEITUNAS. Los llamados alimentos "para diabticos" no llevan sacarosa (el azcar comn) aadida, pero suelen llevar otros azcares rpidos, como la fructosa u otros compuestos que terminan en "osa" y encima son ms caros. Antes de comprar estos alimentos, entre los que hay muchos fraudulentos, hay que consultar en la etiqueta la composicin, donde debe constar la cantidad y tipo de hidratos de carbono. Edulcorantes (para endulzar) sin contenido en azcares: son la Sacarina y el Aspartamo y con cantidad muy baja de azcares, el Sorbitol, Manitol,
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Xilitol (de los chicles sin azcar). Hay tambin bebidas sin azcares (colas light y gaseosas blancas) que se pueden tomar a cualquier hora y sin necesidad de control. Para explicar la cantidad de alimento que la persona debe comer de cada grupo podemos utilizar utensilios de cocina caseros: Como cazos, platos de distinto tamao, vasos cambiando el sentido de medida peso en crudo por volumen de alimentos cocidos)... Por ejemplo, pongamos a la vista, los tres platos: Utilizados en cualquier comida, plato hondo, llano y de postre, y preguntamos posteriormente dnde suele comer usted el arroz, los garbanzos, las patatas o cualquier alimento del grupo de los farinceos? l nos indicar (como casi todos) el plato hondo, entonces sealndole nosotros el plato de postre le haremos ver que esa ser su medida a partir de ahora. Las verduras si podr comerlas en el plato hondo, insistiendo en su consumo pues, aparte de su valor nutritivo, contienen gran cantidad de fibras destacando su influencia beneficiosa al retardar la absorcin de los H. C. y disminuir los lpidos en sangre. Tambin las diferenciamos para que vean cuales deben limitar y cuales son prcticamente libres pudiendo repetir de stas cuando tengan ms hambre. Como estos consejos no suelen ser aceptados por la mayora, hay que dar ideas sobre cmo confeccionar las comidas para que no resulten
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demasiado engorrosas de hacer y sean, a su vez, ms apetitosas. Por ejemplo: Utilizando el escurridor de verduras dentro de la comida que estamos cocinando, nos apartamos las verduras y adems el cucharn de patatas, garbanzos o cualquier farinceo que estamos confeccionando. Para explicar la cantidad de pan que debe consumir resulta ms fcil coger panes de consumo frecuente, y en ellos sealar raciones con un rotulador (20, 40, 60, 80 gr.) que despus barnizamos, para evitar que se deteriore con el uso, todo esto se hace con el pan duro. Y con estas medidas podemos negociar el pan y los platos de farinceos. Si queremos ms comida no comeremos pan, o por el contrario si queremos un bocadillo anulamos ese plato.
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Capitulo 6:
- Ejercicio fsico Beneficios del ejercicio Horarios de ejercicio Riesgos del ejercicio Contraindicaciones del ejercicio Riesgos y complicaciones Normas de seguridad Ejercicio y personas tratadas con insulina Tabla de ejercicio fsico Ejercicio fsico segn caractersticas de la persona.
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Ejercicio fsico
El ejercicio regular prolonga la longevidad en personas diabticas y no diabticas, mejora los factores de riesgo cardiovascular tan frecuentemente asociados a la diabetes, disminuye la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 frente a los individuos sedentarios y participa en la prevencin de las complicaciones tardas de la diabetes.
Beneficios del ejercicio fsico

Primera fase: El msculo utiliza su propia reserva de energa. Segunda fase: El msculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener energa. En esta fase la glucemia tiende a bajar. Tercera fase: A los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio, se recurre a la reserva del glucgeno heptico. Para que ocurran estas 3 fases es absolutamente necesaria la existencia de insulina en sangre. A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obtenindose la energa de las grasas, en esta situacin puede aparecer cetosis. Se debe comer despus del ejercicio. Las reservas de energa se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas) El ejercicio fsico en una persona con diabetes debe ser siempre programado. La edad y/o la presencia de otras patologas y/o complicaciones, no contraindica la prctica de un ejercicio adecuado. DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aerbicos: de baja resistencia. DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaerbicos: alta resistencia y aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes. todos
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FCM= 220 - edad, es preferible y recomendable que la frecuencia cardiaca mxima sea medida durante el grado mayor de ejercicio, siempre que sea posible.
Desarrollado por el grupo actividad fsica y salud (GAFS) de la SEMFYC. Tabla 1
Horarios de ejercicio
Cuando las glucemias estn ms elevadas (Una hora despus de: Desayuno- Comida - Cena) Evitar ejercicio durante la fase de mxima accin de la insulina o cuando la insulina se est agotando.
Riesgos del ejercicio fsico

Hipoglucemias. Hiperglucemias. Manifestacin de la enfermedad cardiovascular.
Contraindicaciones del ejercicio

Glucemia > 300 mg/dl. Y/o en presencia de cetonurias positivas. Hipoglucemias asintomticas.
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Precauciones en complicaciones crnicas
* E.F. (ejercicio fsico)
F.C.M. (frecuencia cardiaca mxima)
Desarrollado por el grupo actividad fsica y salud (GAFS). Tabla 2
Precauciones
Ir correctamente identificado. Hacer ejercicio con algn compaero. Disponer de suplementos de hidratos de carbono Efectuar anlisis antes y despus. Ingesta abundante de lquidos. Evitar la prctica del ejercicio en las horas de mxima temperatura.
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Tratados con insulina

Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio. Inyectar la insulina en el abdomen. Evitar el ejercicio durante la fase de mxima accin.
Tabla de actuacin en ejercicio fsico

Desarrollado por grupo de diabetes de la Samfyc. Tabla 3
El grupo actividad fsica y salud (GAFS) de la SEMFYC recomienda considerar aquellas personas que adems de diabetes tienen algn otro factor de riesgo vascular.
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Ejercicio fsico ms adecuado segn caractersticas del diabtico
- OBESIDAD Y DIABETES: - Caminar al menos 60 minutos, pero con la FC en el limite bajo del intervalo de la FCM. - Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular. - Ejercicios acuticos, bicicleta esttica.
- HTA Y DIABETES: - 4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM. - Evitar actividades isomtricas y ejercicio con elevada intensidad. - Caminar como ejercicio bsico.
- DISLIPEMIA Y DIABETES: - Deber realizar sesiones que aumenten el gasto a 30-60 minutos de duracin 4-6 veces en semana.
- ARTERIOPATIA PERIFERICA: - Comenzar con 20 minutos 2 veces al da (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesin de 40-60 minutos al da.
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Capitulo 7:
- Tratamiento farmacolgico: Antidiabticos orales Terapia con insulina en diabetes tipo 2 Terapia con insulina en diabetes tipo 1 Tcnica de inyeccin de insulina
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Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de eleccin en el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2 es una dieta equilibrada (hipocalrica en el obeso), aumento de la actividad fsica, control de la tensin arterial y abandono del hbito tabquico, as como un programa de educacin estructurado, pactando los objetivos individuales de control. Se debe de intentar insistir al menos durante 4-12 semanas, sobre todo si existe sobrepeso, realizando controles frecuentes segn grado de hiperglucemia14. El tratamiento con antidiabticos orales comenzar cuando, realizadas las medidas dietticas y el ejercicio fsico, no se consigan los objetivos de control. Tendiendo al mecanismo fundamental de accin de los antidiabticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera: 1. Secretagogos a. Sulfonilureas Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estmulo de la secrecin de insulina a nivel de la clula beta pancretica mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP. b. Secretagogos de accin rpida Frmacos estimuladores de la secrecin de insulina. Son muy rpidas, lo que le confiere una semivida plasmtica muy corta 160 minutos. 2. Biguanidas Son agentes normoglucemiantes. Su accin parece consistir en una disminucin de la liberacin heptica de la glucosa por reduccin de la glucogenolisis y la gluconeognesis, y en un aumento de la captacin perifrica de glucosa por el msculo. 3. Tiazolidindionas Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de accin, la unin y activacin de los PPAR gamma. 4. Inhibidores de las alfa-glucosidasas Actan compitiendo con las enzimas digestivas, situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacridos en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestin de los hidratos de carbono, con reduccin de los picos pospandriales.
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Antidiabticos orales
Secretagogos de accin rpida
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Rosiglitazona ( Avandia) Pioglitazona ( Actos) Acarbosa ( Glucobay, Glumida)
4 mg 15 30 mg.
4 mg. 15 mg.
8 mg. 30 mg.
Inhibidores de las alfaglucosidasas

Presentacin 50 y 100 mg. Dosis inicial 100 mg 100 mg. Dosis mxima 600 mg
Miglitol ( Diastabol, Plumarol)
50 y 100 mg
600 mg.
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Insulinizacin en personas con diabetes tipo 2
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Contraindicaciones en la insulinizacin
Insulinizacin en personas con diabetes tipo 1
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CONTROLES GLUCEMICOS Para ajuste de dosis
Antes y dos horas despus de desayuno, almuerzo y cena, a las 3 de la maana por sospechas de hipoglucemias
Con los controles preprandriales ajustamos NPH de la administracin anterior
Los postprandriales ajustamos Regular/anlogo
Glucemias < 70 mg/dl
Glucosport (6 grs de glucosa) o hidratos rpidos Administrar anlogo pautado despus de comer
Glucemias > 200 mg/dl Antes de comer
Administrar regular/anlogo extra (Regla del 1500/1800* ) No disminuir hidratos, ni hacer ejercicio
* Regla del 1500/1800: Para calculara la glucemia que disminuye una unidad de Insulina, realizamos la siguiente operacin. Si utiliza insulina regular para corregir: Se divide 1500 por el total de unidades de insulina que utiliza diariamente, el resultado son los mg/dl que descender la glucemia en esa persona con 1 unidad de insulina regular. Si utilizara anlogos de insulina se dividira por 1800. UNA HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS NUNCA ES URGENCIA
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Tcnicas de inyeccin de insulina 1.Tiempos tericos de accin insulnica
(Aventis)
2. Tcnicas de preparacin de insulina

Jeringuillas U- 100
Agujas de 8mm Agujas de 12,7 mm Jeringuillas de o,3 ml (30 uds) Jeringuillas de o,5 ml (50 uds) Jeringuillas de 1 ml (100 uds)
X X
A mayor capacidad, mayor dificultad para dosificar con exactitud. Lilly = Humalog Pen PEN Desechables Novo= Novolet, Innolet, Novomix Reutilizables Novo= Novopen y Novopen Junior
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Consideraciones mezcla manual de insulina:

1. Limpiar la goma de los viales. 2. Homogenizar la insulina lenta girando el vial entre las manos. No agitarlo para evitar la aparicin de burbujas 3. Cargar siempre primero la insulina rpida y a continuacin la retardada. 4. Evitar la formacin de vaco en los viales, tras la retirada de la insulina. Pinchando con una aguja estril, dichos viales. As evitaremos pinchar mltiples veces los viales para introducir aire en los mismos lo que deteriora el bisel de la aguja y aumenta el dolor tras el pinchazo con esa aguja.
Consideraciones en la preparacin con Pen:

1. Invertir el Pen 10 veces en caso de que sea insulina retardada 2. Pinchar la aguja con suavidad para evitar bolsas de aire y Seleccionar 2 unidades 3. Retirar siempre la aguja despus de la administracin. Para evitar la aparicin de burbujas en el Pen lo que har que la dosis no sea exacta.
3. Zonas de inyeccin de insulina

Existen variaciones en la cintica de la insulina muy importantes segn:
A. La zona de inyeccin:
ZONAS LENTAS MUSLO NALGA
ZONAS RAPIDAS BARRIGA BRAZO
Asociacin americana de diabetes: tratamiento insulnico. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 121-124).
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Es conveniente elegir una zona concreta para cada una de las inyecciones del da eliminando asi la variabilidad en la glucemia entre un da y otro.
NO SE DEBEN DE INTERCAMBIAR ZONAS Y HORAS DE

INYECCION
B. Espesor del tejido subcutaneo La insulina debe depositarse en el tejido subcutneo para que su cintica sea la esperada. Elegir la longitud de la aguja adecuada para cada persona es imprescindible.
AGUJAS PELLIZCO ANGULO
C. La actividad fsica = Si la zona participa en el ejercicio aumentara la velocidad adsorcin D. El masaje y la aplicacin de calor = Aumentan la absorcin El frio = Disminuye
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4.
Tcnica de administracin
Coger pellizco con dedos pulgar e ndice y no soltar hasta terminar dispensacin. Esperar 10 segundos antes de extraer el Pen tras la inyeccin, en caso de administracin con jeringa esperar 5 segundos. Inyeccin IM = Produce dolor y hematomas. Aumenta la velocidad de adsorcin. Inyeccin Intradrmica = Produce Habn y dolor. Disminuye la velocidad de adsorcin. Prevencin Lipodistrofia = Rotacin organizada del punto de Inyeccin dentro de la zona. No reutilizar las agujas.
Debemos revisar en cada visita las zonas de inyeccin de insulina 5. Conservacin de la insulina
La insulina en uso se conserva en perfecto estado durante 28 das a temperatura ambiente (no superior a 30 C), preservndola del calor y de la luz directa del sol. La insulina de reserva debe guardarse en el frigorfico, protegida de la luz y a una temperatura no inferior a 4 C. Temperaturas inferiores a 0 C destruyen la insulina, y cuando son prximas a los 40 C alteran su estabilidad disminuyendo la eficacia.
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Capitulo 8:
-
Autoanalisis de glucemia Medidores Tecnica de autoanalisis Frecuencia de autoanalisis
- Avances en monitorizacin
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Autoanlisis
Medicin por la propia persona de sus niveles glucmicos. El autoanlisis es esencial para el ptimo tratamiento de la diabetes: - Proporciona una informacin imprescindible, permitiendo la toma de decisiones da a da, para el ajuste de los distintos componentes del tratamiento. - Necesario para controlar situaciones de hiperglucemia e hipoglucemia. - Permite mayor participacin de la persona en el tratamiento, motivacin y comprensin de su diabetes El primer paso para determinar el medidor ms adecuado a cada persona es decidir qu caractersticas son las ms importantes.Todos los instrumentos de medida son fiables, en las condiciones y ubicacin clnicas de la prueba, siempre que se sigan las instrucciones recomendadas por el fabricante en cuanto a su manejo, las tiras reactivas estn dentro de su periodo de uso y se hayan almacenado correctamente protegidas de factores ambientales como el calor, la luz y la humedad. Los factores que diferencian a los medidores son la cantidad de sangre requerida, el tiempo de la prueba, el tamao del dispositivo y la presentacin de los datos. El volumen de sangre requerido vara de 1 a 10 microlitros. Estos volmenes no son difciles de obtener de la yema de los dedos de la mayora de las personas.
El tiempo necesario para realizar la prueba vara entre 5 y 45 segundos.
La manipulacin de las tiras: En algunos modelos las tiras estn insertadas dentro del glucmetro, por lo que puede disminuir errores en la codificacin del aparato y proteccin de las tiras reactivas de los factores ambientales. Las personas jvenes pueden preferir un dispositivo pequeo y discreto, mientras que las personas de edad avanzada pueden preferir un aparato con una pantalla relativamente grande y mandos voluminosos. Los profesionales y algunas personas prefieren medidores con capacidad de memoria, as los datos almacenados puedan ser transferidos a ordenadores para ayudar en el anlisis de la informacin y optimizar el tratamiento de la diabetes.
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Glucmetros
Glucmetro
Tcnica Electroqumica Fotomtrica Electroqumica Colorimtrica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica
Rango (mg/dl)
Tiempo (s)
Volumen (ml)
Accu-Chek Sensor (Roche) Accu-Chek Compact (Roche) OneTouch Ultra (LifeScan) GlucoTouch (LifeScan) Ascensia Elite (Bayer) Ascensia Elite XL (Bayer) Ascensia Esprit (Bayer) Glucocard Memory 2 (Menarini) Glucocard Memory Pc (Menarini) Medisense Optium (Abbott)
10-600 10-600 0-600 0-500 20-600 20-600 10-600 20-600 20-600 20-600
26 8 5 20 30 30 30 30 30 20
4 1,5 10 7 2 2 3-4 2 2 3,5
Tcnicas de realizacin de autoanlisis

Lavarse las manos con agua y jabn. el agua tibia estimula el flujo sanguneo en los dedos. Secar bien. La gota se obtendr ms fcil si se dejar el brazo colgando durante 10 15 segundos. No es necesario la utilizacin de antispticos. Introducir una lanceta nueva en el dispositivo de puncin. Elegir una zona y un dedo diferente cada vez que se haga un anlisis, si se repite la puncin en el mismo sitio, puede provocar dolor y callosidades. Se pincha en el lateral del dedo y se obtiene una gota de sangre. Se deposita la gota de sangre en la tira de glucemia segn las instrucciones del medidor utilizado. Se espera al resultado. Se apunta en el diario.
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Frecuencia de autoanlisis
La frecuencia del autoanlisis ser la necesaria para que cada persona alcance un buen control glucmico. Los factores de los que depende la frecuencia de autoanlisis son: - Tipo de diabetes - Tipo de tratamiento - Grado de control de la persona con diabetes - Situaciones especiales. Hipoglucemia, hiperglucemia, enfermedad... Recomendaciones frecuencia autoanlisis
Tipo de Diabetes Tipo de Tto Grado de Objetivo control de actual control Frecuen. Ad Dd de anlisis Aa Da Ac Dc N
** En la diabetes gestacional se consideran otros criterios de control, se indica insulinizacin cuando en 2 o ms ocasiones la glucemia basal es > de 105mg/dl o la pospandrial es > de 120mg/dl. (x) = Opcional. Desarrollado por el grupo multidisciplinar de ASANEC
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Capitulo 9:
- Hipoglucemia
Tipos Prevencin Causas
- Hiperglucemia Cetosis
Presencia de cuerpos cetnicos en sangre Causas Medidas preventivas Cmo proceder Cetoacidosis Manifestaciones clnicas
- Coma hiperosmolar no cetsico

Medidas preventivas Como proceder
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Hipoglucemia
Descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl
Tipos
Leves: La persona con diabetes aprecia temblor, sudoracin fra, palpitaciones, ansiedad, sensacin de hambre, irritabilidad, y resuelve la situacin. Moderada: Falta de concentracin, visin borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje, Durante este episodio la persona puede autotratarse o solicitar ayuda. Grave: Alteraciones del comportamiento, prdida de conciencia y convulsiones. En estos casos la persona necesitar siempre la ayuda de otra persona para la superacin de la hipoglucemia. Pseudohipoglucemias: Sntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. En personas con hiperglucemia crnica por un deficiente grado de control. Cuando se produce una rpida correccin de una hiperglucemia. Hipoglucemias desapercibidas: Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia aguda. La persona presenta neuroglucopenia, no puede interpretar lo que le esta sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En algunos de los casos, este cuadro no es irreversible. Los sntomas adrenrgicos vuelven a aparecer si se logran evitar las hipoglucemias durante un perodo de varios meses
Prevencin de la hipoglucemia
No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insulina. Actuar rpidamente ante los primeros sntomas. La persona diabtica tratada con hipoglucemiantes ha de llevar siempre consigo una fuente mnima de 15 g de hidratos de
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carbono de absorcin rpida y ha de tener en casa dos envases de GLUCAGON actualizados. Llevar identificacin de Soy diabtico cuando salga a la calle. Aumentar las medidas de prevencin cuando mayor ejercicio fsico del habitual, durante la menstruacin en las horas posteriores a cualquier episodio de hipoglucemia y si sta fue grave se debe extremar la precaucin hasta pasados 6-7 das. En personas con hipoglucemias nocturnas. Lo que se ha de hacer es tomar una comida ligera antes de acostarse, con alimentos que aporten hidratos de carbono complejos y protenas (Leche, galletas). Si glucemia antes de dormir inferior a 110 mg/dl. Realizar determinacin a las 3 de la maana. En las personas con hipoglucemias desapercibidas, no ser tan estricto con el control metablico durante un tiempo para disminuir el nmero de episodios de hipoglucemias, pactar un mayor nmero de determinaciones de glucemia capilares.
Causas de la hipoglucemia
Desequilibrio insulina: - Error en los tipos o dosis de insulina. ADO - Zona de inyeccin: ejercicio, masaje, calor. - Inyeccin intramuscular. - Olvido, retraso o disminucin de alguna toma de alimento. - Ejercicio no planificado o prolongado. - Comienzo de la menstruacin, posparto, lactancia materna. - Adelgazamiento. Fracaso contrarregulador: - Hipoglucemias de repeticin frecuentes. - Aos de evolucin de la diabetes. - Alcohol, drogas. Disminucin de la metabolizacin de la insulina: - Desaparicin de los anticuerpos antiinsulina. - Insuficiencia renal o heptica. - Hipotiroidismo.
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Hiperglucemia
Una cifra aislada de glucemia muy elevada sin sintomatologa de cetosis, cetoacidosis o coma hiperosmolar, no justifica una intervencin por parte de los profesionales de salud.
Cetosis
Presencia de cuerpos cetnicos en sangre: 1. Por dficit en el aporte de hidratos de carbono (hipoglucemia, ayuno prolongado). No hiperglucemia. Se trata con aporte de hidratos de carbono. 2. Por dficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabtica. Los sntomas caractersticos son: Poliuria, polidipsia, prdida del apetito, ardor, dolor de estmago, nuseas, cansancio y aliento caracterstico (olor a manzana). En ocasiones, la sintomatologa es mnima y se limita a los signos de la hiperglucemia. La deteccin de la cetosis es importante ya que su tratamiento puede impedir el progreso hacia la cetoacidosis diabtica. Principales causas de la cetosis: Disminucin u olvido de la dosis de insulina, errores en la tcnica de administracin. Situaciones de estrs: Infecciones, traumatismos, ciruga, estrs psquico, etc. Administracin de corticoides u otros medicamentos hiperglucemiantes. Medidas preventivas: Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar en situaciones de hiperglucemia mantenida con sntomas de poliuria, polidipsia y polifagia. Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar en caso de enfermedad o malestar general. Realizar cetonurias cuando la glucemia sea superior a 250-300 mg/dl. No dejar de ponerse nunca la dosis de insulina correspondiente. Evitar el ejercicio fsico si la glucemia es superior a 280 mg/dl o en presencia de cetonurias positivas.
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Cmo proceder: Ante la presencia de hiperglucemia y cetonurias positivas sin sntomas de cetosis, es necesario aumentar insulina rpida en la dosis correspondiente o administrarse una dosis extra de insulina anloga ultrarrpida. Mantener la dieta adecuada y esperar al prximo control para verificar si la cetonuria ha desaparecido. Si persiste la cetonuria a pesar de aumentar la dosis de insulina y/o aparecen sntomas de cetosis. En este caso ser conveniente: 1. Adecuar la dieta: Leche desnatada, yogur desnatado, cereales, fruta hervida o en zumo, sopas ligeras, purs de verdura, etc. Se recomendar realizar ingestas fraccionadas, cada 2-3 h, en cantidades pequeas, y aumentar la ingesta de lquidos. 2. Aumentar los controles de glucemia capilar y de cetonuria cada 3-4 h. 3. Individualizar, en cada caso, la pauta de insulina teniendo en cuenta que los requerimientos de insulina en situacin de cetosis son superiores a la dosis habitual.
Cetoacidosis
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro clnico que se caracteriza por presentar Hiperglucemia, generalmente superior a 300 mg/dl, Deshidratacin, presencia de Cetonuria y Acidosis metablica con pH inferior a 7'25, como consecuencia de la presencia masiva de cuerpos cetnicos en plasma. Principales manifestaciones clnicas de la CAD Poliuria, Polidipsia, Nuseas, vmitos, Dolor abdominal, Astenia, Sequedad de piel y mucosas, Respiracin de Kussmaul, Aliento, cetsico, Hipotensin. Taquicardia, Alteracin del nivel de conciencia.
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Coma Hiperosmolar
El coma hiperosmolar es una complicacin grave que aparece en pacientes con DM2, preferentemente de edad avanzada. Se caracteriza por presentar: - Osmolaridad elevada. - Hiperglucemia muy importante. - Deshidratacin grave. - Sin presencia de cetosis. Comienza con sntomas de hiperglucemia y posteriormente aparecen alteraciones neurolgicas, obnubilacin y coma. Medidas preventivas: En las personas ancianas con DM2 es muy importante asegurar la ingesta hdrica, especialmente con fiebre, diarreas y otros procesos intercurrentes. Realizar frecuentes controles de glucemia cuando presenten fiebre o una enfermedad intercurrente. La persona con diabetes y su familia han de saber que una infeccin o problema importante de salud (enfermedad cardiovascular, traumatismo, etc.) pueden descompensar su diabetes. En casos de inapetencia debe explicarse a la familia cmo sustituir los alimentos slidos por otros pastosos o lquidos. Ante vmitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta, alteraciones del comportamiento o de la conciencia, debe contactarse con el equipo sanitario o acudir a un centro de urgencias.
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Capitulo 10 Cuidados del pie en personas con diabetes

Cribado y diagnstico del pie de riesgo Neuropata sensorial-motora Screening Exploracin neuroptica de los pie Enfermedad vascular perifrica Exploracin vascular de los pies Frecuencia de exploracin segn riesgo Educacin sanitaria a paciente, familia y cuidadores Tratamiento de patologa no ulcerativa lceras de pie diabtico Tratamiento local de la lcera
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Cribado y diagnstico del pie de riesgo
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Neuropata sensorial motora

Basndonos en el consenso Internacional sobre el pi diabtico publicado en 1999 desarrollaremos este captulo. Existen una serie de preguntas que podemos hacer a las personas con diabetes antes de la exploracin que nos pueden orientar en nuestros hallazgos. Screening: Tiene hormigueos? Tiene calor en los pies?, y fro? Tiene dolor en los pies?, en piernas? en ambos? Le duele ms de noche? Le sudan los pies? Exploracin neuropata de los pies - Retirar los zapatos e inspeccionar si son adecuados: tamao, costuras, presencia de cuerpos extraos en el interior... - Presencia de deformidades en reas de alta presin: Hallux valgus, pie plano, pie de Charcot... - Zonas de alta presin: dedos en garra, dedos de martillo, juanetes... - lceras previas. - Uas: Mal cortadas, encarnadas, micosis, edemas subungueales. - Se buscara la ausencia de la sensibilidad vibratoria. (Utilizar diapasn graduado de 128 Hz). - Se buscara la ausencia de sensibilidad dolorosa. (Se presionara la raz del primer dedo con un palillo de dientes, punta de un bolgrafo...). - Se busca la ausencia de sensibilidad trmica. ( tocarla con un instrumento metlico y preguntarle si nota diferencia de temperatura) - Buscar la ausencia de sensibilidad por presin. (monofilamento de Semmens-Weinsten 5.07) - Ausencia de reflejos Rotulianos y Aquileos.
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Uso del monofilamento (5,07 Semmes-Weinstein), En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos la persona con diabetes(o codo o frente) para que la persona sepa lo que puede esperar. La persona no debe poder ver si el examinador aplica el filamento ni dnde. Se aplica el monofilamento perpendicularmente. Se aplica fuerza suficiente para que el filamento se doble. La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del filamento debe ser de unos dos segundos. Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera, callosidad, cicatriz tejido necrtico, y no sobre ellos. Se pregunta si siente la presin aplicada (s/no) y luego DNDE siente la presin aplicada (pie izquierdo/derecho). Se repite esta aplicacin dos veces en el mismo lugar, pero alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar). La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si las personas contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones. La percepcin de proteccin est ausente si dos de cada tres respuestas son incorrectas, y se considera que el paciente presenta riesgo de ulceracin.
Diapasn graduado de 128 Hz - Proceder de igual forma que con el monofilamento, acomodando a la persona y explicndole el procedimiento. - Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante.
Enfermedad vascular perifrica

Para diferenciar los problemas que se pueden producir en el pie por el dficit de riego vascular haremos las siguientes preguntas: Screening - Cundo camina tiene que pararse? - Tiene cifras elevadas de colesterol?, HTA? - Fuma?
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Tiene los pies fros? Le duelen ms en reposo?
Exploracin vascular de los pies Los expertos recomiendan que se examine el estado vascular de las personas con diabetes una vez al ao prestando atencin a lo siguiente: - Historial de claudicacin intermitente o de dolor isqumico en reposo. - Palpacin de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie. - Palpacin de las pulsaciones poplteas y femorales si no palpramos las anteriores. - Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceracin, necrosis cutnea o gangrena. La isquemia crtica puede confundirse con infeccin debido al eritema local. Frecuencia de exploracin segn riesgo Sin Neuropata sensorial (sin riesgo)....1vez/ao Neuropata sensorial.........................c/6 meses Neuropata sensorial, signos enfermedad vascular perifrica o deformidades en el pie...................c/3 meses lcera previa....................................1-3 meses
Educacin sanitaria
Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar a la persona con diabetes y a su familia en su autocuidado as como en la prevencin de lesiones. La educacin tanto al paciente como a la familia o cuidador debe hacerse en sesiones individuales y/o grupales donde predominen las tcnicas sobre la teora y donde se pueden ms fcilmente corregir errores. Las principales reas a tener en cuenta son: - Calzado adecuado: No debe ser ni apretado ni suelto, el interior debe tener 1-2cm ms largo que el pie, debe dejar bastante espacio para los dedos. El calzado deber comprarse a ltimas horas del da y es importante que personas con alteracin neuroptica vayan acompaados de algn familiar para la valoracin del zapato.
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Se aconseja llevar plantillas de cartn dibujadas en el relieve de su pie para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado y probarlas en los zapatos a comprar. En caso de deformidades en el pie debern remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso. Deber ser de piel flexible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, traspirables y con un interior sin costuras. Tacn en mujeres no superior a 5 cm. EVITAR ANDAR DESCALZO tanto en casa, como en espacios exteriores: playa, csped, etc. Las medias y calcetines deben ser de tejidos naturales, las costuras se llevaran hacia fuera para no rozar con la piel. - Piel: Lavado peridico del pie con agua a 37 C. Deber lavarse adecuadamente utilizando el jabn con un Ph 5.5 y realizando una buena hidratacin evitando los espacios interdigitales. Las uas debern limarse, con lima de cartn, rectas - Xerosis, grietas: Se impregnar la piel con crema de urea para aumentar la hidratacin. - Hiperqueratosis (callosidades): Se producen en zonas de roce. Son zonas de especial observacin ya que producen mayor roce en la zona, pudiendo producir hemorragias subcutneas. Se debe hacer un desbridamiento peridico para evitar lceras . NO UTILIZAR CALLICIDAS, ni productos irritantes (esparadrapos...) - Fuentes de calor: Avisar de la posibilidad de quemaduras sin dolor. NO UTILIZAR BRASERO, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, etc.
Tratamiento de la patologa no ulcerativa

Las callosidades debern tratarse peridicamente, al igual que las patologas de uas y piel. Las deformidades del pie deben tenerse en cuenta y derivarse a un especialista para ser valoradas.
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lceras del pie

La lcera en el pie es un signo de enfermedad multiorgnica con gran variabilidad en la tasa de cicatrizacin. Existen una serie de caractersticas o factores de riesgo que pueden incidir en la evolucin de una lcera como son: - Nefropatia diabtica. - Control metablico. - La presin a la que es sometida la herida. - presencia o no de infeccin. - La existencia de signos de alteracin vascular. - Enfermedades previas (cardiopatas...). - Ser fumador. Clasificacin de Wagner del pie diabtico: Grado 0: Pie de alto riesgo sin lcera. Aparecen callosidades y habitualmente hallux valgus. Grado 1: lcera superficial no infectada. Grado 2: lcera ms profunda con celulitis, no absceso ni infeccin del hueso. Grado 3: lcera con osteomielitis o absceso asociado. Grado 4: Gangrena localizada (alteraciones vasculares) Grado 5: Gangrena de todo el pie. El tratamiento segn el grado de la herida es: Grado 0: Prevencin, limpieza y observacin. Grado 1: Reposo. Grado 2: Reposo, desbridamiento y antibioticoterapia oral entre 4-12 semanas. Grado 3: Ingreso hospitalario, desbridamiento, valoracin vascular, antibioticoterapia va parenteral. Grado 4: Igual al anterior ms amputacin limitada. Grado 5: Amputacin.
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Capitulo 11 COMPLICACIONES CRNICAS
Nefropata diabtica Complicaciones oculares Disfuncin erctil
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Nefropata
El deterioro de la funcin renal de la persona con diabetes es un proceso que se inicia con alteraciones renales, apareciendo en las siguientes fases microalbuminuria, acompaada generalmente de aumento de la TA, progresivamente se ir instaurando una proteinuria franca llegando a la fase de insuficiencia renal en la que suele haber aumento de la TA, retinopata y afectacin cardiovascular segn la evidencia clnica publicada por la ADA en enero del ao 2003 podemos establecer: Parmetros de microalbuminuria - 30-300 mg en orina de 24 h. - Relacin de albmina/ creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la maana. - 20-200 mg/l en primera orina de la maana. Para que la microalbuminuria se considere positiva debe serlo en 3 determinaciones espaciadas debido a que los parmetros de microalbuminuria varan dependiendo de la alimentacin y del ejercicio realizado. As se vern igualmente afectados por infeccin de orina, HTA no controlada y embarazo, por lo que tendr que ser tenido en cuenta a la hora de la recogida de la muestra. La determinacin de microalbuminuria se debe realizar anualmente en personas con DM2 que presentan cifras normales de microalbuminuria y semestralmente si ya la presentan. En DM1 las determinaciones se deben hacer anuales a partir del 5 ao del diagnstico de la diabetes. En nios, se realiza la determinacin tras 5 aos de evolucin postpuberal.
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Algoritmo del Proceso asistencial Integrado diabetes. Consejeria de salud junta de Andaluca.
Retinopata
A todas las personas con diabetes se les debe informar que tienen un riesgo de prdida de la visin y se les debe indicar tambin que con un tratamiento apropiado y efectuado en el momento oportuno puede reducirse considerablemente este riesgo. A todas las personas con diabetes se les debera preguntar sistemticamente si han tenido: - Visin borrosa. - Visin doble. - Imgenes flotantes. - Dolor ocular. Las personas con DM deben ser examinados: - Al menos a los 5 aos del diagnstico en la DM1 y al menos 1 vez al ao a partir de entonces. En nios se realiza tras 5 aos de evolucin postpuberal. - En el momento del diagnstico en las personas con DM2 y al menos 1 vez al
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ao a partir de entonces. El embarazo, la neuropata, la hipertensin, la hipercolesterolemia, la anemia y otros trastornos obligan a hacer exploraciones ms frecuentes.
Actuaciones de enfermera en las diferentes fases de la retinopata diabtica En las fases iniciales la retinopata no produce sntomas, la agudeza visual puede ser excelente y la persona, aunque lo sepa, puede negar la presencia de retinopata. Aqu se debe iniciar un cuidadoso programa de educacin sanitaria orientado a sensibilizar a la persona sobre la deficiencia visual y favoreciendo la adaptacin al nuevo proceso. - Si la enfermedad progresa la agudeza visual puede verse comprometido (edema macular o hemorragia vtrea) comienza a tener dificultades en el trabajo y entorno domiciliario. En esta fase la negacin puede continuar y a veces la persona muestra reacciones de ira, temor a la ceguera u a otras complicaciones como la muerte. - Si la agudeza visual se reduce drsticamente la persona permanece en un estado de incertidumbre hasta que recibe el tratamiento con lser o intervencin quirrgica vitroretiniana. Cuando la retinopata entra en fase de remisin y se estabiliza la visin la persona est en disposicin de aceptar su situacin y aplicar los ajustes psicolgicos y sociales necesarios. -
Disfuncin erctil
La OMS ha definido la salud sexual como un derecho humano bsico. La disfuncin erctil es una enfermedad muy prevalente e infradiagnosticada, las enfermeras somos unas profesionales que por nuestra accesibilidad y conocimiento de los usuarios podemos jugar un papel muy importante en el diagnstico de este problema. Para hacernos una idea de la importancia del problema, hay estudios que revelan que la prevalencia de la disfuncin erctil en personas con diabetes es el 55% en personas entre 60-70 aos y en los mayores de 70 pasa a ser del 95 %. En los grupos de edad ms jvenes es entre 30-34 aos del 15%. Existen cuestionarios diseados para ayudarnos a identificar a personas que tengan una disfuncin erctil como es el ndice de salud sexual para el varn-SHIM:
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Si la puntuacin es menor o igual a 21 presenta problemas de ereccin debe derivarse al mdico de familia para alternativas de tratamiento y mejorar su situacin.
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Anexos: Anexo 1: Programa educativo en nios y jvenes con diabetes Anexo 2: Programa educativo en adultos con diabetes Anexo 3: Dietas de 1200 y 1500 caloras. Tablas de raciones Anexo 4: Cuestionario de calidad de vida Anexo 5: Cuestionario para valorar la necesidad de iniciar programa educativo Anexo 6: Modelo de normas para los programas de educacin en la autogestin de la diabetes
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Anexo 1 Programa educativo en nios y jvenes con diabetes

Programa bsico o de supervivencia al debut: En nios menores de 8 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo. Los conocimientos y habilidades debern de adquirirlos y demostrarlos ambos por igual. El nio realizar la determinacin de glucemia en caso de ser mayor de 6 aos, aunque no se administrar la insulina. En nios entre 8 y 14 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo. Los conocimientos y habilidades debern adquirirlos y demostrarlos ambos por igual. El nio realizara las determinaciones de glucemia, prepara y se administrar la insulina, pero los padres colaborarn en el ajuste del plan teraputico, supervisando en todo momento al nio para evitar, incumplimiento en el tratamiento o manejo inefectivo del mismo. Jvenes entre 14 y 18 aos: Ambos padres estarn implicados a lo largo del programa educativo. Los conocimientos y habilidades debern adquirirlos y demostrarlos ambos por igual. Ser el joven quien tome las decisiones segn los conocimientos y habilidades aprendidos pero los padres o tutores colaborarn en la toma de decisiones, sin que esto sirva para limitar la autonoma del joven con diabetes.
1 Consulta:
Se realizar en un tiempo no inferior a 1 hora y media con ambos padres. Preferentemente en hospitalizacin de da o a nivel ambulatorio sino hay complicacin aguda. Escucha activa donde la familia pueda expresar temores o miedos en relacin con la diabetes. Ayudarles a la adaptacin solucionando las dudas que ms les preocupen. Administracin de insulina y determinacin de glucemia. En este primer contacto no se introducirn conceptos nuevos.
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Realizaremos una valoracin segn necesidades/patrones Entregar Documentacin y animarles a que la lean. Concertar nueva cita para el da siguiente y se le entregara telfono de contacto para dudas.
2 Consulta:
Aclarar dudas surgidas del da anterior. Explicar actividades: NIC: 5602 (Enseanza proceso enfermedad. Diabetes). Utilizar metforas sobre la insulina (llave, gasolina..), explicar como obtenemos la glucosa de los alimentos y que ocurre si nos falta la insulina. Objetivos del plan teraputico. - Ayudar a la adaptacin/afrontamiento: NIC: 5230 (Aumentar el afrontamiento) - Administracin de insulina y determinacin de glucemia. - Animarles que se lean documentacin sobre, Tipos de insulina y administracin de insulina. - Concertar cita da siguiente. -
3 Consulta:
- Aclarar dudas surgidas del da anterior. - Taller para enseanza: NIC: 5616: Enseanza medicamentos prescritos (insulina), realizar taller de preparacin y administracin de insulina utilizando simuladores de silicona para pinchar, ambos padres y el nio/ joven con diabetes a partir de los 9 aos deben realizar correctamente las tcnicas de preparacin y administracin de insulina. - Entregar tablas con horarios de accin de insulina, dibujos con zonas aconsejadas de inyeccin. - Ellos realizarn la determinacin de glucemia y administrarn la insulina. Enseanza de realizacin de autoanlisis, n aconsejado, anotacin en cuadernillo de control, mensajes HI y LO - Animarles a leer documentacin sobre alimentacin. - Concertar cita da siguiente.
4 Consulta:
Revisar zonas de inyeccin de insulina y anotaciones del cuaderno de autocontrol. Aclarar dudas del da anterior.
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Taller para enseanza de NIC: 5614: Enseanza dieta prescrita. Se utilizaran alimentos de plstico, fotos, cartas de alimentos, alimentos reales, azucarillos y peso. Se les pedir que aporten al da siguiente el men del da intentando diferenciar los alimentos que nos aportan hidratos de carbono. diferenciar los rpidos y los lentos. Animarles a leer documentacin sobre hipoglucemia. Concertar cita da siguiente.
5 Consulta:
Revisamos anotaciones en cuaderno de autocontrol. Repasamos la tarea aportada y se corrigen errores. Taller de enseanza de NIC: 2130: Manejo de la hipoglucemia. Tendremos hidratos de carbono de absorcin rpida y glucagn. Concertamos cita da siguiente.
6 Consulta:
Se les pasara test de conocimientos. Se volver a revisar zonas de inyeccin y tcnica de inyeccin y preparacin de insulina. Evaluaremos NOC: 1820: Conocimiento control de la diabetes. Y NOC: 1300: Aceptacin del estado de salud. En caso de cumplimiento de objetivos se citara en una semana, dejndole el telfono para contactar en caso de dudas.
Programa educativo avanzado

1 clase: Se realizara una nueva valoracin para detectar posibles modificaciones. Se revisaran zonas de inyeccin y el diario de control. Aclaracin de dudas surgidas. Sesin sobre El DCCT. Objetivos de control. Con esta sesin se intentara implicar a la persona con diabetes/familiares en lo sucesivo en la toma de decisiones sobre el plan teraputico, conciencindolos a la vez en la importancia del cumplimiento de objetivos. Anotaremos peso/talla.
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2 clase: 3 Clase: -
Se concertara cita para prximo da.
Aclarar dudas del da anterior. Revisin del diario de autocontrol. Sesin: Modificaciones en las dosis de insulina Cuanta, como y porque? Regla 1500/1800. Recomendamos nos traigan la alimentacin de los 3 ltimos das. Cita para el prximo da.
4 Clase: -
Aclarar dudas del da anterior. Revisin del diario de autocontrol. Revisin de las zonas de inyeccin. Anotar en la h peso/talla. Sesin: Elaboracin de la dieta por raciones. Taller con alimentos reales, utensilios de medida, fotos, platos y peso. Se recordara concepto de racin y como calcular las raciones sin necesidad de utilizar continuamente el peso. Lectura de la composicin en alimentos envasados. Sobre su lista de alimentacin aportada por ellos se trabaja. Recomendamos para el prximo da lectura de material sobre das de enfermedad. Cita para el prximo da.
5 Clase: -
Aclarar dudas del da anterior. Revisar diario de control. Sesin: Das de enfermedad Se realizara un taller sobre tcnica de determinacin de acetona en orina y cambio en el plan teraputico en caso de enfermedad. resolucin de casos prcticos. Se dispondr de tiras de cetonuria. Cita para el da siguiente.
Aclarar dudas del da anterior. Se revisa el diario de control. Revisin de zonas de inyeccin y anotacin en h de peso/talla. Sesin: Ejercicio fsico, excursiones y viajes. Se realizaran
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mediante resolucin de casos prcticos. Se le dar cita para las consultas de refuerzo del programa educativo en periodos de 3-6 meses segn cumplimiento de objetivos. En las consultas de seguimiento se valorara cada vez la capacidad de afrontamiento y la adhesin teraputica, as como el seguimiento de los objetivos de control, detectar el riesgo en el cansancio del Rol del cuidador, afrontamiento familiar inefectivo, negacin ineficaz, baja autoestima. Se realizaran actividades grupales paralelas con adolescentes: Sexualidad, mtodos anticonceptivos, drogas, tabaco, aumento de la autoestima, habilidades sociales. En mujeres con diabetes en edad frtil se introducir en el programa educativo, mtodos anticonceptivos y planificacin del embarazo. Se aconseja la creacin de grupos de padres nios con diabetes en los que se planteen las dudas en el control diario, as como establecer objetivos teraputicos, informacin sobre los avances en diabetes. -
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Anexo 2 Programa educativo grupal en adultos con diabetes

Qu es la diabetes? Nociones Bsicas. Objetivos: - La persona con diabetes conocer en qu consiste su enfermedad a un nivel bsico. Contenidos: - Como llega el azcar a la sangre. Qu hace la insulina? - Que es y cuales son los valores normales de glucemia. TA. Lpidos. Peso aceptable. - Tipos de diabetes. Metodologa: Charla-coloquio de 60 minutos de duracin, se podr realizar de forma individual o en grupos reducidos de 4/5 participantes. Actividades didcticas: - Por medio de preguntas el educador conoce lo que la persona entiende por diabetes y se corrigen errores. - Se explicar como se digieren los alimentos en una persona sana. - La funcin de la insulina. - Qu ocurre cuando no hay suficiente insulina. - Los factores que hacen aumentar y disminuir la glucemia. - Criterios de control en la diabetes. - Tipos de diabetes. Material didctico: Se utilizaran transparencias, pizarra, tizas y material de refuerzo escrito adaptado al nivel cultural del paciente que se le entregara al final de la exposicin junto con un test de conocimientos validado sobre el tema con un mximo de 6/7 preguntas.
Conceptos dietticos bsicos.

Objetivos: - La persona con diabetes conocer, n de ingestas, horarios de comidas, dieta preestablecida adecuada a su peso. - Identificar hidratos de carbono de absorcin rpida.
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Contenidos: - Beneficios del plan de alimentacin importancia del peso adecuado. - Horarios de comidas. - Adecuacin de H. de carbono de absorcin rpida. - Planificacin del men prefijado. Metodologa: Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 4/5 personas, se utilizaran 2 3 clases para conseguir alcanzar los objetivos segn pericia de la persona, la clase se distribuir en 60 minutos una primera parte de 10/15 minutos interrogatorio y 35 minutos de exposicin con participacin por parte del paciente de forma activa. Actividades didcticas: - Partiendo de las costumbres y gustos de la persona explicar errores en la alimentacin y por qu. - Dialogar sobre los beneficios de un plan adecuado de alimentacin. - Ensear la correcta distribucin de las comidas (5/6 ) a lo largo del da. - Ensear las porciones de alimentos ms utilizadas. - Elaboracin de dieta personalizada. Material didctico: Transparencias, alimentos de plstico, fotos de platos, varios mens preestablecidos con tablas de intercambio. Se le entregar al final material escrito como recordatorio as como mens para varios das de la dieta elegida junto con lista de intercambio de fcil manejo. Test de conocimientos.
Ejercicio fsico adecuado

Objetivos: - Nombrar al menos cuatro de los beneficios de realizar ejercicio fsico adecuado a su realidad. - Describir al menos 4 riesgos relacionados con el ejercicio fsico en personas diabticas. Contenidos: - Importancia del ejercicio. Beneficios y riesgos.
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- Precauciones para una adecuada practica. - Importancia de programar el ejercicio. - Prevencin de hipoglucemias. Metodologa: Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 4/5 personas. En una clase de 45 minutos de los cuales 20 sern de exposicin y 25 de interrogatorio activo y resolucin de un caso practico. Actividades didcticas: - Explicar beneficios y riesgos del ejercicio. - Informar sobre las precauciones. - Se simular una situacin de riesgo y se le pedir que acte. - Se planificar y aconsejar los ejercicios pactados. Material didctico: Lminas y transparencias, chapa o tarjeta identificativa, suplementos azucarados o fotos de los mismos, fotos de ropa y zapato adecuados. Al final de la sesin se entregara material escrito de apoyo y plan de ejercicios concertado as como test de conocimientos sobre el tema.
El Autoanlisis
Objetivos: - Conocer los valores ideales de glucemia basal, prepandrial y pospandrial, hemoglobina glicosilada, colesterol, TA, as como su peso ideal - Realizar correctamente la tcnica de glucemia capilar. - Autoanalizar su glucemia solo en los momentos adecuados. - Registrar los valores de glucemia y las posibles incidencias en las grficas apropiadas. Contenidos: - Justificacin y tcnica. Horario y frecuencia. Interpretacin de resultados. Registro. Metodologa: Taller de 4 5 personas y si no fuera posible se realizar individual. Se realizarn en 1 sesin de 60 minutos, los primeros 15 minutos expositivos y los 40 restantes resolucin de casos prcticos. Actividades didcticas: - Explicar la utilidad de conocer las cifras de glucemias. - Demostrar cmo se utiliza el autopunzor para obtener una gota
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del tamao adecuado. Comentar los tipos de medidores y demostrar como funcionan con los que posean las personas. - Sesin practica. - Explicar el n y horario de anlisis segn las situaciones. - Ensear como rellenar el diario de autocontrol. - Resolver casos prcticos de n y horas de Autoanalisis segn diferentes situaciones. Material didctico: Transparencias y lminas explicativas. Punzor, microagujas, algodn, medidor de glucemia, tiras reactivas, diario del diabtico. Material escrito para reforzar los conocimientos planteados durante la sesin. -
Tratamiento con ADO, cundo y como tomarlos

Objetivos: - Reconocer el frmaco que esta tomando. - Tomar sus ADO en el horario fijado. Contenidos: - Qu son los ADO. - Tipos. - Mecanismo de accin. - Horarios y dosis. - Efectos secundarios. Metodologa: S impartir una charla individual de 60 minutos, de los cuales 20 sern de entrevista y 40 minutos de exposicin en la que la persona participar de forma activa. Actividades didcticas: - Valorar conocimientos y actitudes. - Informar que son los ADO, centrndose en el que toma la persona. - Horarios en los que acta, picos de accin. - Efectos secundarios. Hipoglucemia. Material didctico: Transparencias, lminas, material escrito de refuerzo con los horarios en los que debe de tomar la medicacin la persona. Se le entregar test de conocimientos sobre el tema.
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Insulina
Objetivos: - Conocer los tipos de insulina del mercado y sus tiempos de accin. - Sabr los factores que alteran el efecto de la insulina. - Preparar correctamente su dosis de insulina. - Se inyectar correctamente su insulina. - Conservar correctamente la insulina. Contenidos: - Como acta la insulina. - Insulinas comerciales. Tipos. Tiempo de accin. - Rotacin zonas de inyeccin. - Preparacin e inyeccin de la dosis de insulina. - Variabilidad de absorcin de la insulina. - Conservacin. - Dosis extras y su ajuste segn glucemia. Metodologa: Taller de 4 5 personas de 1.30 horas de duracin, de los cuales 20 minutos sern expositivos y los 70 minutos restantes de casos prcticos y su resolucin. Actividades didcticas: - Explicar cmo se produce la insulina basal y como aumenta ante el estmulo de la glucosa. - Explicar los tipos de insulina existentes en el mercado y su mecanismo de accin. - Explicar el perfil de accin de la insulina que utiliza cada persona. - Explicar la variabilidad de la absorcin segn la zona. - Ensear como preparar la dosis de insulina. - Ensear como inyectarla de forma correcta - Explicar los factores que afectan el efecto de la insulina. - Explicar conservacin de insulina dnde y que t? - Explicar cundo y en qu cantidad se deben poner dosis de insulina rpida. - Demostrar cmo anotarlo en el diario de la persona. Material didctico: Transparencias, lminas demostrativas, grficos con la accin de la insulina, insulinas de diferentes concentraciones, rpidas, intermedias, mezclas, jeringuillas, plumas, cartuchos. Material de apoyo escrito con lo expuesto en el tema. Test de conocimientos con resolucin de casos.
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La hipoglucemia
Objetivos: - Definir la hipoglucemia como bajada de azcar. - Conocer e identificar al menos tres signos de una Hipoglucemia. (En caso de tratamiento farmacolgico) - Sabr solucionar una hipoglucemia. Contenidos: - Concepto y sntomas. - Causas mas frecuentes. - Tratamiento. - Cundo contactar con el equipo sanitario? Metodologa: 15 minutos de exposicin y hora de taller con casos prcticos de resolucin de hipoglucemias. Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de personas, deben de asistir acompaados de un familiar. Se entregar material de apoyo escrito sobre el tema y test de conocimientos. Actividades didcticas: - Explicar sntomas de hipoglucemia. - Explicar tratamiento. - Preguntar sobre sus experiencias en hipoglucemias. - Proponer acciones de prevencin. - Prevenir acerca del consumo del alcohol. - Demostrar como se prepara el glucagn al familiar de la persona. Material didctico: Transparencias, lminas de alimentos, glucagn. Material escrito de refuerzo con sntomas de hipoglucemia y qu hacer ante ella.
Conceptos sobre higiene general. Cuidado de los pies.

Objetivos: - La persona con diabetes conocer los problemas que puedan tener sus pies. - Realizar correctamente higiene personal especialmente la de los pies. - Sabr que no debe utilizar fuentes de calor directo sobre las piernas.
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- Sabr que no debe fumar. - Conocer las caractersticas del calzado que debe utilizar. Contenidos: - Pie de riesgo. Lesiones en los pies. - Lavado, secado, hidratacin. Cuidado de las uas. - Inspeccin de los pies. - Cuidados generales. Metodologa: Taller de 90 minutos de duracin. Actividades didcticas: - Explicar los riesgos del pie en una persona con diabetes. - Examinar el pie. - Demostrar como examinarlo aqullas personas que presenten dificultad, perdida de agudeza visual, limitacin de movimientos. - Demostrar como ha de cuidarlo y mantener su higiene. - Describir el calzado adecuado. - Describir los calcetines o medias adecuadas. Material didctico: Transparencias y lminas, palangana, jabn, crema, lima de cartn, espejo de aumento lupa, zapatos, materiales para realizar curas. Material escrito de refuerzo sobre el tema tratado. Test de conocimientos sobre el tema.
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Anexo 3
DIETA 1200 CALORIAS
Desayuno: Lcteos (1 Racin) + Cereales (1 Racin).
Media maana: Fruta (2 Raciones). En nios puede sustituirse por 40 grs. de pan Comida: 1 Plato de ensalada o verdura. + 1 cucharn de (Lentejas, garbanzos, judas secas, macarrones, espaguetis, arroz, patatas, migas.) (2 raciones). Se puede sustituir por 40 grs. De pan (2 raciones) + 150 grs. de pescado o 100 grs. de carne.(2 raciones de protenas) + 1 Pieza de fruta mediana (2 raciones) Merienda: 1 yogur desnatado o medio vaso de leche desnatada (1 racin) Cena: 1 Plato de verdura + 150 grs. de pescado o 100 grs. de carne o 75 gramos de jamn o embutido de ave. . (2 raciones de protenas) + 1 cucharn de: Arroz, pasta, patatas, maz, guisantes.. (2 raciones) puede sustituirse por 40 grs. de pan. + Fruta (2 raciones).
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DIETA 1500 CALORIAS ADULTOS

Desayuno: Lcteos (1 Racin) + Cereales (2 Raciones).
Media Maana: Fruta (2 Raciones). Comida: 1 Plato de ensalada o verdura. + 2 cucharones de (Lentejas, garbanzos, judas secas, macarrones, espaguetis, arroz, patatas, migas.) (4 raciones). = 80 grs. de pan (4 raciones). + 150 grs. de pescado o 100 grs. de carne (2 raciones protenas) + 1 Pieza de fruta mediana (2 raciones). Merienda: 2 yogur desnatado o 1 vaso de leche desnatada(1 racin) Cena: 1 Plato de verdura + 150 grs. de pescado o 100 grs. de carne o 80 grs. de jamn o embutido de ave (2 raciones de protenas). + 1 Cucharn y medio de Arroz, pasta, patatas, maz, .. (3 raciones) = 60 grs. de Pan (3 raciones) + Fruta (2 raciones). Antes de dormir 1 vaso de leche o 2 yogures naturales o desnatados. (1 racin)
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DISTRIBUCIN POR EQUIVALENTES DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA

Kcalorias 1000 1200 150 1800 0 Desayuno Hidratos 2 2 3 4 5 4 5 5,5 6 2000 225 250 275 3000 0 0 0
Media maana Hidratos Proteico Comida Hidratos Proteico Merienda Hidratos Proteico Cena Hidratos Proteico Resopn Hidratos 1 1 1-2 1 2 2 2 3 3,5 3,5 2 4,5 2 6-4 2 6,5 2 6,5 2 7,5 2 8,5 2,5 8 2,5 9 3 1,5 1 1-3 0,5 3 0,5 3 1 3 1 3 1 3 1 4 1 3,5 2 4,5 2 6 2 7,5 2,5 9 2,5 8 2,5 11 2,5 10 3 11 3,5 1,5 2 2 0,5 3 1 3 1 3 1 4 1 4,5 1 5 1
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LCTEOS
MEDIDAS
RACINES
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FRUTAS
MEDIDAS
RACINES
137
CEREALES
MEDIDAS
RACINES
138
MUESLI
139
LEGUMBRES
CANTIDADES
RACINES
TUBRCULOS
CANTIDADES
RACINES
VERDURAS
CANTIDADES
RACIONES
140
REPOSTERA
CANTIDADES RACINES
141
142
BEBIDAS AZUCARADAS PRESENTACIN
RACINES
GRASAS
MEDIDAS / RACIN GRASA
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PROTEINAS
CANTIDADES
/ RACIN DE PROTEINAS
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FRUTOS SECOS
CANTIDADES
RACINES
Calculo de raciones de hidratos de carbono en los productos comerciales Para que podamos saber que cantidad de producto envasado es una racin de hidratos de carbono, se utiliza la siguiente operacin. Dividir 1000 por la cantidad de hidratos que aparece en la etiqueta el resultado ser los gramos por racin.
145
Anexo 4
ESDQOL Modificado
Satisfaccin (Escala Likert: 1 nada satisfecho, 2 poco satisfecho, 3 satisfecho, 4 muy satisfecho)
1 1. Est usted s atisfecho con la cantidad de tiempo que tarda en controlar su diabetes? 2. Est usted satisfecho con la cantidad de tiempo que ocupa en revisiones? 3. Est usted satisfecho con el tiempo que tarda en determinar su nivel de azcar? 4. Est usted satisfecho con su tratamiento actual? 5. Est usted satisfecho con la flexibilidad que tiene en su dieta? 6. Est usted satisfecho con la carga que supone su diabetes en su familia? 7. Est usted satisfecho con su conocimiento sobre la diabetes? 8. Est usted satisfecho con su sueo? 9. Est usted satisfecho con sus relaciones sociales y amistades? 10. Est usted satisfecho con su vida sexual? 11. Est usted satisfecho con sus actividades en el trabajo, coleg io u hogar? 12. Est usted satisfecho con la apariencia de su cuerpo? 13. Est usted satisfecho con el tiempo que emplea haciendo ejercicio? 14. Est usted satisfecho con su tiempo libre? 15. Est usted satisfecho con su vida en general? 2 3 4
147
Impacto: (Escala Likert: 1 siempre, 2 casi siempre, 3 a veces, 4 nunca) 1 2 3 16. Con qu frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento de su diabetes? 17. Con qu frecuencia se siente avergonzado por tener que tratar su diabetes en pblico? 18. Con qu frecuencia se siente fsicamente enfermo? 19. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en su vida familiar? 20. Con qu frecuencia tiene problemas para dormir? 21. Con qu frecuencia encuentra que su diab etes limita sus relaciones sociales y amistades?
22. Con qu frecuencia se siente restringido por su dieta? 23. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en su vida sexual? 24. Con qu frecuencia su diabetes le impide conducir o usar una mquina (p. ej., mquina de escribir)? 25. Con qu frecuencia su diabetes interfiere en la realizacin de ejercicio? 26. Con qu frecuencia abandona sus tareas en el trabajo, colegio o casa por su diabetes? 27. Con qu frecuencia se encuentra usted mismo explicndose qu significa tener diabetes? 28. Con qu frecuencia cree que su diabetes interrumpe sus actividades de tiempo libre?
29. Con qu frecuencia bromean con usted por causa de su diabetes?
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30. Con qu frecuencia siente que por su diabetes va al cuarto de bao ms que los dems? 31. Con qu frecuencia come algo que no debe antes de decirle a alguien que tiene diabetes? 32. Con qu frecuencia esconde a los dems el hecho de que usted est teniendo una reaccin insulnica? Preocupacin: social/vocacional (Escala Likert: 1 siempre, 2 casi siempre, 3 a veces, 4 nunca) 1 2 3 4 33. Con qu frecuencia le preocupa si se casar? 34. Con qu frecuencia le preocupa si tendr hijos? 35. Con qu frecuencia le preocupa si conseguir el trabajo que desea? 36. Con qu frecuencia le preocupa si le ser denegado un seguro? 37. Con qu frecuencia le preocupa si ser capaz de completar su educacin? 38. Con qu frecuencia le preocupa si perder el empleo? 39. Con qu frecuencia le preocupa si podr ir de vacaciones o de viaje?
149
Preocupacin relacionada con la diabetes (Escala Likert: 1 siempre, 2 casi siempre, 3 a veces, 4 nunca) 1 2 3 4 40. Con qu frecuencia le preocupa si perder el conocimiento? 41. Con qu frecuencia le preocupa que su cuerpo parezca diferente a causa de su diabetes? 42. Con qu frecuencia le preocupa si tendr complicaciones debidas a su diabetes? 43. Con qu frecuencia le preocupa s i alguien no saldr con usted a causa de su diabetes?
150
Anexo 5
SUGAR Autotest. Para decidir la necesidad de educacin en diabetes Fecha:..Cdigo paciente:.. 1. Qu es la diabetes? a) Una enfermedad en la que el colesterol de la sangre est alto. b) Una enfermedad en la que el azcar de la sangre est bajo. c) Una enfermedad en la que el azcar de la sangre est alto. d) No lo s. 2. La insulina es: a) Una sustancia que produce el rin. b) Una medicina para la fiebre. c) Un tratamiento para la diabetes. Una hormona que baja el azucar en sangre d) No lo s. 3. El ejercicio fsico ayuda a que el azcar en sangre: a) Suba. b) No se modifique. c) Baje. d) No lo s. 4. Se recomienda que las personas con diabetes tengan un peso adecuado porque: a) Es ms esttico (mejor presencia). b) Disminuye el riesgo de enfermedades del corazn. c) Disminuye el riesgo de infecciones. d) No lo s. 5. Las personas con diabetes ante la sociedad: a) Deben ocultar su enfermedad para evitar el rechazo. b) Pueden reconocer que tienen diabetes y llevar una vida normal. c) Slo su familia debe saber que son diabticas. d) No lo s. 6. Puede una persona con diabetes conducir un vehculo? a) No porque esta prohibido. b) S sin ningn problema. c) Si, pero debe llevar siempre azcar a mano por si presenta una hipoglucemia. d) No lo s. 7. Cuando aparece azcar en orina: a) Es seal de que el azcar en la sangre es bajo.
151
b) Es seal de que el azcar en la sangre es elevado. c) Es seal de que el azcar en la sangre es normal. d) No lo s. 8. Lo ms adecuado ante una gastroenteritis (diarrea) es: a) Continuar con la dieta habitual y aumentar la toma de lquidos. b) Ayunar hasta que desaparezca la diarrea. c) Tomar una dieta astringente (pur de zanahorias, agua de arroz...) y abundantes lquidos. d) No lo s. 9. En personas con diabetes es conveniente que vayan: a) Descalzos. b) Con zapatos cmodos. c) Con calcetines dentro de la casa. d) No lo s. 10. La causa ms frecuente de Cetoacidosis diabtica es: a) Infecciones. b) Alteraciones dietticas. c) Dolor de espalda. d) No lo s. 11. Se ha demostrado que un buen control metablico mantenido durante aos: a) Disminuye la posibilidad de aparicin de las complicaciones crnicas de la diabetes. b) No tiene influencia sobre las complicaciones crnicas de la diabetes. c) No depende de lo que haga la persona con diabetes. d) No lo s. 12. La insulina clara y transparente tiene un efecto: a) Igual de rpido que la turbia. b) Ms rpido que la turbia. c) Ms lento que la turbia. d) No lo s. 13. Cuando la insulina se da dos veces al da, la segunda inyeccin debe ponerse: a) A la hora de la cena. b) Antes de la cena o de la merienda. c) Despus de la cena. d) No lo s. 14. Las patatas tienen sobre todo: a) Protenas. b) Grasas. c) Hidratos de carbono. d) No lo s. 15. Cul de los siguientes alimentos contienen mayor proporcin de fibra? :
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a) Lentejas. b) Leche. c) Galletas. d) No lo s. 16. La alimentacin de la persona con diabetes puede contener sacarosa en: a) Pequeas cantidades. b) No importa la cantidad que se tome. c) Grandes cantidades. d) No lo s. 17. Algunas verduras contienen muy pocos hidratos de carbono y por lo tanto pueden tomarse libremente, cuales son? : a) Nabo, cebolla, berenjena, habichuelas y zanahorias. b) Esprragos, espinacas, acelgas, apio y lechuga. c) Patatas, boniato. d) No lo s. 18. La diabetes tipo II precisa tratamiento: a) Casi siempre con insulina. b) Habitualmente con dieta, sola o asociada a pastillas. c) Slo con pastillas. d) No lo s. 19. Si las pastillas que ha recetado su mdico para el tratamiento de la diabetes le producen algn tipo de molestias, usted debe? : a) Dejar de tomarlas y esperar a la prxima visita. b) Disminuir el nmero de pastillas que toma al da. c) Hablar con su mdico antes de modificar o interrumpir el tratamiento. d) No lo s.
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Anexo 6 Normas para los programas de educacin en la autogestin de la diabetes ESTRUCTURA

ORGANIZACIN 1.- El Distrito Sanitario y el Hospital de referencia tendrn una declaracin escrita, en la que, refleje que la Educacin es una componente del cuidado integral de la Diabetes. 2.- El Distrito Sanitario y el Hospital de referencia proporcionaran los recursos adecuados de: Espacio Personal Presupuesto Materiales educativos Para respaldar el programa educativo y las necesidades de los participantes. VALORACIONES NECESARIAS 3.- La poblacin diana esta definida: - N potencial de personas que se atendern. - Tipos de diabetes - Edad - Etnia - Nivel cultural (nivel de lectura comprensiva) - Necesidades educativas especiales GESTION DEL PROGRAMA 4.- Se formar un comit compuesto por: - Un responsable del Distrito - Un responsable del Hospital - Los responsables del programa - Trabajador social Se reunirn al menos 2 veces al ao para supervisar el programa establecido. Y realizar la planificacin anual por escrito, estableciendo: - Poblacin diana - Objetivo del programa - Mecanismo de acceso de los participantes
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- Mtodos educativos - Recursos necesarios - Mecanismos de seguimiento - Evaluacin del programa 5.- Las horas disponibles y los recursos de los educadores son adecuados para satisfacer las necesidades del programa y de los participantes. PERSONAL DEL PROGRAMA 6.- Los educadores sern enfermeros con formacin mnima especfica: - Conocimientos de Diabetes Clnica. - Principios educativos. - Tcnicas de modificacin de conducta y entrevista motivacional. La duracin del curso ser de 100 horas y aprobados por el Ministerio correspondiente. Los educadores tendrn un mnimo de 20 horas anuales de formacin continuada. El n de educadores mnimo dedicado a Educacin (no a otros cuidados) es de un educador cada 400 personas con Diabetes, asegurando un tiempo medio de Educacin de 4,30 h. al ao por participante CURRICULUM 7.- Habr un currculum escrito que incluye los objetivos educativos, el resumen de los contenidos, los mtodos educativos y los materiales para evaluar el logro de los participantes en cada rea de contenido del programa. Los ttulos de los contenidos son: - Visin general de la Diabetes. - Participacin familiar y apoyo social - Nutricin - Ejercicio y actividad - Medicacin - Monitorizacin y utilizacin de los resultados - Relaciones entre alimentacin, ejercicio, medicacin y niveles de glucemia - Prevencin deteccin y tratamiento de complicaciones aguadas - Prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones crnicas - Pi, piel y cuidado de los dientes - Estrategias de cambio de conducta y solucin de problemas - Beneficios, riesgos y gestin de las opciones que mejoran el control - Anticonceptivos, embarazos y gestacin en la Diabetes - Utilizacin de recursos de los Servicios Sanitarios y recursos existentes
156
en la comunidad ACCESO DE LOS PARTICIPANTES 8.- Existir un sistema con estrategias de mercadotecnia para informar a la poblacin diana sobre la disponibilidad y beneficios del programa, as como la remisin al programa. Evaluando anualmente: - Uso del programa - Cantidad de personas - Periodos de espera
PROCESO
VALORACIN 9.- Se desarrollar una valoracin individualizada por necesidades o patrones funcionales, escrita en el registro de Educacin y actualizada cuando sea necesario. Incluyendo: PLAN Y APLICACIN 10.- La experiencia sobre educacin de los participantes esta documentada en el registro de educacin, incluyendo: - Valoracin inicial - Indicacin del contenido enseado, fechas de enseanza e identificacin de los enseantes - Valoracin despus de programa, del nivel de conocimientos y habilidades alcanzados SEGUIMIENTO 11.- Se realizar cada 3 meses, sobre: - Estado de Salud - Conocimientos - Habilidades - Actitudes y comportamiento sobre el autocuidado - Registrndose por escrito en la historia.
RESULTADOS
EVALUACIN DEL PROGRAMA 12.-La realiza el comit anualmente y los documenta por escrito, incluyendo: - Objetivos de programa - Currculum, mtodos de enseanza y material educativo - Comparacin del nmero de participantes con los objetivos de
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participacin - Acceso de los participantes - Recursos: espacio fsico personal y presupuesto - Eficacia de programa comparados con los resultados de los participantes - Estrategias de comercializacin dirigidos a la poblacin diana. EVALUACIN DE LOS PARTICIPANTES 13.-Los resultados sern evaluados especficamente mediante el grado en que los participantes logran sus metas. Otras medidas de resultados son: Control de complicaciones, das perdidos de trabajo o escuela y control metablico. Basado en National Standars for Diabetes Self-Management Education Programs and American Association. Review Criteria. Diabetes Care, Volume 21, Supplement 1, January 1998. Traduccin de L. Moreno Len: Normas Nacionales para los programas de educacin para la autogestin de la diabetes y criterios de revisin de la Asociacin Americana de Diabetes.
158
Bibliografa:
1. Consejeria de salud Junta de Andaluca. Plan Integral de la diabetes 20032007. (10 ed.) Sevilla. Consejeria de salud. 2003. 2. Report of a WHO Consultation (OMS). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, 1999. 3. The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-management- 2000 update. Endocr Pract 2000; 6:43-84 4. Morillas Herrera, J. C. Martn Santos, FJ. Consulta de enfermera para pacientes crnicos. Rev. Rol de enfermera. 2001. 24 (6); 467-471 5. Luis Rodrigo, M T.; Fernndez Ferrn, C.; Navarro Gmez, M.V. De la teora a la prctica: El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. (2 ed) Barcelona. Masson.2000. 6. Luis Rodrigo, M T. Los diagnsticos enfermeros, revisin crtica y gua prctica. (2 ed.) Barcelona. Masson.2002. 7. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2001-2002. Madrid. Harcourt. 2002. 8. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificacin de Resultados de enfermera (NOC). (2 ed.) Madrid. Harcourt. 2001. 9. Proyecto de Intervenciones de Iowa. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). (3 ed.) Madrid. Harcourt. 2002. 10. Johnson M; Bulechek G; McCloskey Dochterman J; Maas M; Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones, interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid. Harcourt. 2002. 11. Asociacin de Diabetes americana (ADA), Recomendaciones para la prctica clnica. Diabetes Care, 2003. Vol. 26. Supl. 1. Enero 2003. 12. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein HC, Lau D, Ludwig S, et al.. Clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada (CDA) CMAJ 1998; 159(Suppl):S1- S29. 13. European Diabetes Policy Group(EDPG).. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16:716-30. 14. Sociedad Espaola de Endocrinologa y nutricin. Guas de actuacin
159
clnica de la diabetes mellitus. Vol. 50, Supl. 1 Marzo 2003. 15. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina en comparacin con un tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 (UKPDS 33). The Lancet (Ed. Espaola). 1998. 33:258-274. 16. Consejeria de salud Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado diabetes tipo 1.Sevilla. Consejeria de salud. 2002. 17. Consejeria de salud Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado diabetes tipo 2.Sevilla. Consejeria de salud. 2002. 18. Grupo de trabajo Internacional sobre el Pi diabtico. Consenso Internacional sobre el pi diabtico. Madrid. Octubre 2001. 19. Figuerola D. La comunicacin con los pacientes. Barcelona. Edit ACV. 1998 20. Bimbela Pedrosa JL, Gorrtxategi Larrea M. Herramientas para mejorar la adhesin teraputica del paciente. El caso de la diabetes. Escuela andaluza de salud Pblica. Granada. 2001. 21. Milan M. Cuestionario de calidad de vida especfico para la diabetes. EsDQOL. Atencin primaria. 2002. 15 mayo. 29 (8). 517-521. 22. Garca Andrs C, Jorge Cascn A I, Seoane Lpez T, Prez Martn R, Castro Melin N, Aguirre-Jaime A, Ramos Fuentes MJ. Cuestionario Sugar test, para decidir iniciar programa educativo en un diabtico. Unidad de Investigacin, Hospital N. S. de Candelaria, Tenerife. 2003.
160
Con la colaboracin de: de ROCHE DIAGNOSTICS

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1 Edicin: Tirada: 4.000 ejemplares

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Elaboracin de una dieta personalizada De la teora a la prctica

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- Algoritmo de actuacin de la enfermera de familia. - Qu debemos valorar las enfermeras?

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Algoritmo de actuacin Enfermera de familia

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Que debemos valorar las enfermeras?

ELIMINACION MOVILIZACION REPOSO/SUEO

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- Situaciones de fiebre (Descompensaciones de glucemia).

- Estado de zonas de inyeccin de insulina. - Exploracin sistematizada de los pies.

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Control de los impulsos

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Afrontamiento familiar comprometivo

Resultados Indicadores Escala Likert (1= Nunca positivo, 5= constantemente positivo)

NOC: 2604 Normalizacin de la familia

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Baja autoestima situacional

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182006 182007 182008 182009 182010 182011 182012

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560203 Enseo concepto diabetes tipo 1-2 560204

560205 en su caso 560206

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Actividades: Propuestas por ASANEC

(No existe NIC para esta intervencin)

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