REPARTICIN:

ORDEN DE INGRESO N

FORMULARIO DE INSPECCIN EQUIPOS DE BUCEO

ABASTECIDO DE SUPERFICIE SEMI-AUTNOMO LIVIANO

N DE REGISTRO _____________
PROPIETARIO

PERSONA NATURAL
NOMBRE :.................................. ......... ......

RUN................................................................

PERSONA JURDICA
R.U.T. ................

RAZN SOCIAL .

COMPONENTES

ESTADO DEL COMPONENTE

A.- PERSONALES
OPER. INOPER.
OBSERVACIONES

1.- Traje de buceo...........................................................................................................................................................

2.- Mscara......................................................................................................................................................................
3.- Aletas de propulsin ..................................................................................................................................................
4.- Cinturn de lastre con hebilla de escape rpido .......................................................................................................
5.- Cuchillo de buceo.......................................................................................................................................................
6.- Profundmetro.............................................................................................................................................................
7.- Reloj de buceo. .........................................................................................................................................................
8.- Tablas de descompresin I,II y III (plastificadas)......................................................................................................

B.- GENERALES

OPER. INOPER.

OBSERVACIONES

1.- Motor combustin/elctrico.......................................................................................................................................

N de Serie ................................................................................................................................................................
2.- Aspiracin de aire .....................................................................................................................................................
3.- Compresor para buceo..............................................................................................................................................
N de Serie.................................................................................................................................................................
4.- Sistema de proteccin...............................................................................................................................................
5.- Manguera de alta presin..........................................................................................................................................
6.- Vlvula de corte rpido .............................................................................................................................................

OPER. INOPER.

OBSERVACIONES

7.- Acumulador de aire....................................................................................................................................................

N de Serie.................................................................................................................................................................
8.- Manmetro del acumulador ........................................................................................................................................

B.- GENERALES

OPER. INOPER.

OBSERVACIONES

9.- Vlvula de seguridad..................................................................................................................................................

10.- Vlvula de purga del acumulador .............................................................................................................................
11.- Vlvula de corte rpido (salida) .................................................................................................................................
12.- Sistema de filtros de purificacin de aire...................................................................................................................
13.- Acople rpido con seguros .......................................................................................................................................
14.- Manguera de alimentacin .......................................................................................................................................
15.- Cabo de vida ............................................................................................................................................................
16.- Conexin de acople rpido con seguros ..................................................................................................................
17.- Arns con escape rpido y vlvula de retencin. .....................................................................................................
18.- Regulador segundo estado........................................................................................................................................

EN................................................ , A............... DE .................................................... DE 201........

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NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO

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NOMBRE, GRADO Y FIRMA DEL INSPECTOR DE BUCEO