PRCTICA No. 1 MANEJO TERAPEUTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS 1) Metabolismo y transporte de lpidos. Va exgena. Va endgena.

El colesterol es una molcula presente en todos los seres vivos del reino animal,incluyendo al ser humano. Forma parte insustituible de las membranas celulares yes precursor de las hormonas esteroidales y de los cidos biliares. El colesterol,por ser hidrofbico, debe ser transportado en la sangre en partculas especialesque contienen tanto lpidos como protenas, las lipoprotenas. Las apolipoprotenas,componente proteico de las lipoprotenas, son importantes para solubilizar loslpidos en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las lipoprotenas. Las apolipoprotenas se unen a receptores y algunas de ellas modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lpidos. Los niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo estn determinados, en parte, por las caractersticas genticas del individuo y en parte, por factores adquiridos, tales como la dieta, el balance calrico y el nivel de actividad fsica. El contenido de colesterol de las membranas celulares est en funcin de la sntesis intracelular y de la transferencia entre los distintos tejidos; por lo tanto, el transporte plasmtico de colesterol, fosfolpidos y triglicridos, a cargo de las lipoprotenas, es fundamental en la mantencin de una estructura y funcin celular ptima. En condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos de lipoprotenas en circulacin: lipoprotenas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL), conteniendo predominantemente Apo B-100. lipoprotenas de alta densidad (high density lipoprotein, HDL) con predominio de la Apo AI. lipoprotenas de muy baja densidad (very low density lipoprotein, VLDL), en las que predominan la Apo B-100, Apo E y Apo C. Las LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol total del suero y estn directamente correlacionados con el riesgo de enfermedad coronaria. Las HDL normalmente contienen entre el 20 al 30% del colesterol total, estando los niveles de HDL inversamente correlacionados con el riesgo coronario. Las VLDL contienen entre el 10 al 15% del colesterol total junto con la mayora de los triglicridos del suero en condiciones de ayuno; las VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas de VLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son aterognicos. Se han descrito 3 vas de transporte principal de los lpidos en el organismo: 1. La va exgena, por la cual los lpidos provenientes de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones, y los remanentes de stos son metabolizados por el hgado. Los quilomicrones son lipoprotenas ms grandes y menos densas, sintetizadas en el intestino. 2. La va endgena, por la cual el colesterol y triglicridos (TG) hepticos son exportados a los tejidos perifricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores especficos de lipoprotenas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras clulas extrahepticas tienen la funcin de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma. 3. El transporte reverso, mediante el cual el colesterol proveniente de las clulas de tejidos perifricos puede ser devuelto al hgado a travs de las HDL. Esta va reversa es de particular importancia por ser la nica va de excrecin de colesterol en el entendido que el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, sino de eliminarlo en forma de sales biliares.

2) Clasificacin de dislipidemia. Factores de riesgo: LDL, HDL, Colesterol y triglicridos. Definicin: Las dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lpidos sanguneos, componentes de las lipoprotenas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un trmino genrico para denominar cualquier situacin clnica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). Niveles muy altos de TG, especialmente cuando hay hiperquilomicronemia, han sido sealados como de riesgo en la patogenia de la pancreatitis aguda. Diagnstico El diagnstico de dislipidemia se basa en los niveles sricos de Col-total, de ColLDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteracin de los lpidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG).Desde un punto de vista de la orientacin diagnstica y teraputica, resulta til complementar el diagnstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia y una aproximacin clnica a un diagnstico etiolgico. Clasificacin de las dislipidemias Las dislipidemias deben clasificarse segn su fenotipo clnico y segn su etiopatogenia Mixta La mayora se debe a una combinacin de factores genticos y secundarios que interactan favoreciendo la aparicin de la dislipidemia. Tambin hay hiperlipidemias mixtas genticas como la disbetalipoproteinemia (alteracin en las isoformas de apoE) que son poco frecuentes. Dficit Col-HDL La causa ms frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia primaria o secundaria. En asociacin a estas ltimas, son importantes la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que pueden mejorar un dficit de ColHDL. Las hipertrigliceridemias secundarias al uso de estrgenos o alcohol no se acompaan de disminucin del Col-HDL; en cambio, una dieta muy restringida en grasas

Clasificacin etiopatognica La dislipidemia puede tener una causa primaria o gentica o ser secundaria aotras patologas o factores ambientales. Dislipidemias primarias genticas Se ha estimado que la etiologa gentica es causa de un 4% de las dislipidemias en la poblacin general; sin embargo, esta contribucin llega a ser de un 30 % enlos pacientes con cardiopata coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jvenes. Las dislipidemias genticas se caracterizan por niveles muy altos de lpidos (hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias > 400 mg/dL) o niveles muy bajos de Col-HDL (< 25 mg/dL) muchas veces con triglicridos normales. En ellas tambin se pueden encontrar depsitos tisulares de lpidos. A modo de ejemplo, en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la mano, tendn de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal. En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en lapiel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas palmares. Dislipidemias secundarias En todo paciente dislipidmico es muy importante investigar las causas con el fin de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y sndrome nefrsico (proteinuria) y evaluar los hbitos alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes y mejorar su control metablico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrgeno ureico, creatinina), hbitos alimentarios (alto consumo de azcares refinados, incluyendo fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la insulina (beta bloqueadores, diurticos, estrgenos). Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento puede tener resultados altamente favorables. TABLA 1 FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Edad (Hombre mayor de 45 aos, Mujer mayor de 55) Tabaquismo Permetro de la cintura (Hombres > 90 cms, mujeres > 80 cms) e ndice de masa corporal (> de 25) Diabetes mellitus Dislipidemia: Ver tabla 3. Raza Antecedente personal de enfermedad cardiovascular Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un hombre < de 55 o mujer < de 65 a. HTA

* El sedentarismo es un factor de riesgo independiente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad crnica, especialmente hipertensin, osteoporosis, diabetes y obesidad. La inactividad fsica aumenta hasta en dos veces el riesgo de presentar un evento cardiovascular.

TABLA 2 FACTORES DE RIESGO PARA DISLIPIDEMIA

Riesgo coronario alto o intermedio Otras patologas: Cushing, anorexia, bulimia, Cirrosis, hipotiroidismo. Obesidad o sobrepeso ms sedentarismo o Tabaquismo Consumo de medicamentos: Esteroides, progesterona, estrgenos.

TABLA 3 DIAGNSTICO DISLIPIDEMIA - METAS DEL TRATAMIENTO

Riesgo coronario Colesterol LDL Colesterol HDL Coleterol Total Triglicridos Riesgo alto <de 100 >de 40 < de 200 < de 150 Riesgo intermedio < de 130 > de 40 < 240 <de 200 Riesgo latente < de 160 > de 40 < 240 < de 200

3) Estatinas: farmacocintica. Farmacodinamia. Efectos adversos. Indicaciones statinas Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave que regula la velocidad de biosntesis del colesterol, aumentando el nmero de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoprotenas. Son las drogas ms efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen los triglicridos. La principal accin de este grupo farmacolgico es reducir los niveles de colesterol LDL, principal objetivo del tratamiento en la mayora de estos pacientes. La magnitud de la reduccin est en relacin directa con la dosis. La reduccin del Col-LDL flucta entre un 20-60% adems de una reduccin en los niveles de triglicridos entre 10-30% y en la mayora de los casos, un aumento del HDL colesterol entre 6-12%. Adems de su efecto hipolipemiante, se han descritos otros efectos beneficiosos de las estatinas tales como la estabilizacin de las placas de ateromas, capacidad antioxidante y mejora de la funcin endotelial, previniendo el desarrollo de eventos CV agudos.

Efectos adversos En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos colaterales ms frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, constipacin, dolores abdominales. Estos sntomas, la mayora de las veces, son leves o moderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento. En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevacin de las transaminasas hepticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 1- 2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valor normal, debe suspenderse la droga. Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopata que es comn a todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad y/o debilidad muscular, orinas caf oscuro y niveles altos y mantenidos de creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los lmites normales para atribuirlo a un efecto relacionado al frmaco. El riesgo de miopata severa o rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis de estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administracin conjunta de los siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, cido nicotnico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas tambin pueden aumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina Contraindicaciones Alcoholismo Insuficiencia heptica Elevacin de las transaminasas u otros signos de dao heptico Hipersensibilidad al frmaco (rash cutneo) Embarazo y lactancia 4) Fibratos. Tipos. Farmacocintica. Farmacodinamia. Efectos adversos. Indicaciones. Fibratos Conjunto de drogas derivadas del cido fbrico que disminuyen la secrecin y aumentan el catabolismo de partculas ricas en triglicridos, (VLDL, IDL y quilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidacin de cidos grasos por el hgado y estimulacin de la lipasa lipoproteica en el endotelio. La hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partculas de Col-LDL pequeas y densas (ms aterognicas). Ambas alteraciones son corregidas con la mejora de la hipertrigliceridemia con fibratos. No son frmacos de primera lnea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son tiles para corregir niveles de triglicridos muy elevados y en dislipidemias mixtas con gran elevacin de triglicridos, como es el caso de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos ms efectivos en reducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predomina la hipertrigliceridemia, la droga ms potente es el gemfibrozilo

Reacciones adversas Las ms comunes son las gastrointestinales: vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar abdominal y litiasis biliar, debido a un aumento en la concentracin de colesterol en la bilis. La reaccin adversa ms grave es una miositis, que se presenta en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la potencia de la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos anticoagulantes. Contraindicaciones Disfuncin heptica o renal clnicamente significativa, embarazo, lactancia. 6) Estudios ms importantes en la prevencin 1ro. Y 2 do.de eventos cardiovasculares.