RETNO AYU MEGAWATI FEBRINA DWI H. DIANA ZAHRA W.

Deskripsi Syok
 Suplai aliran darah ke jaringan inadekuat  Kebutuhan nutrient tidak terpenuhi  hasil metabolisme (‘toxic metabolites’) tidak dapat

dikeluarkan  Syok merupakan hipoperfusi sistemik yang disebabkan oleh penurunan baik curah jantung maupun volume darah yang beredar secara efektif, kemudian akan muncul hipotensi diikuti dengan gangguan perfusi jaringan serta hipoksia sel (Robbins. 2007)  Syok terjadi apabila respon fisiologis tubuh utk meningkatkan perfusi organ tdk adekuat utk memenuhi kebutuhan jaringan

Suatu keadaan tidak normal dari sistem peredaran darah yang berakibat :
perfusi organ tidak adekuat oksigenasi jaringan

kardiogenik hipovolemik anafilaktik Klasifikasi Syok septik neurogenik .

PATOFISIOLOGI FASE AWAL Pemeliharaan Curah Jantung  Release katekolamin  irama jantung naik (HR ). Kontraktilitas naik  Stimulasi simpatis  Resistensi Vaskular Sistemik naik (SVR ). tekanan arteri naik (arterial pressure )  Venokonstriksi  preload naik .

Atrium Dex. Ventrikel Dex. Vena Arteri Kapiler . Ventrikel Sin.Sistem Sirkulasi Arteri Pulmonalis Vena Pulmonalis Atrium Sin.

penurunan tekanan arteri  Mikrosirkulasi .Gagal  Penurunan curah jantung (COP).PATOFISIOLOGI FASE LANJUT Mekanisme Kompensasi .‘sludging’ (tersumbat) .

gagal organ  syok irreversibel . asidosis sistemik (depresi otot polos & miokard).PATOFISIOLOGI DISFUNGSI SELULER  Penurunan delivery oxygen (DO2) & substrat energi  metabolisme anaerob.

Hemorrhagic Shock  (= Syok Hipovolemic ) Disebabkan : karena volume darah dalam sirkulasi yang tidak adekuat.diare berat .sekuesterasi cairan di usus .muntah profus . Misal : .perdarahan .hilangnya cairan plasma karena masuk jaringan yang mengalami trauma : combustio .MACAM-MACAM a.

Tension Pneumotoraks .Pericardial tamponade .Kelainan katub jantung . Cardiogenic Shock/Cardiac Compressive Shock Disebabkan :    Gagal Jantung Iskemia . Non Hemorragic Shock 1.b.Myocarditis Penekanan jantung .

pemberian obat ”autonomic blocking agent” .trauma pada spinal cord .akibat anestesi lokal . Neurologic Shock Karena kegagalan sistem syaraf autonom tonus venule / vena kecil menurun Misal : .2.

3. masuk ke “mikrovask. Septic shock disebabkan kuman gram pos./neg. Endothelium” hilangnya plasma darah masuk ke interstitium .

Kehilangan akut volume peredarahan darah .HEMORRAGIC SHOCK  Banyak terjadi pada penderita trauma  Perdarahan / Hemorrage : .Volume darah : Dewasa : 7 % x berat badan Anak-anak : 8-9 % x berat badan (80-90 cc/kg BB) .

 Fisiologi Jantung & Patofisiologi kehilangan darah : Cardiac Output : volume darah permenit yang dipompa oleh jantung Nadi x Stroke Volume Stoke Volume ditentukan : a.Starling c. After Load : tahanan pembuluh darah sistemik/perifer . Kontraksi Miokard : sesuai HK. Pre Load : volume pengembalian darah ke jantung b.

.

jantung.diastolik) .otot.otak. menjamin CO : dengan cara meningkatkan nadi * Pelepasan Katekolamin  Meningkatkan tekanan darah perifer “end diastolic pressure” meningkat  Menurunkan tekanan nadi ( perbedaan tekanan sistolik . Kehilangan Darah : * Vasokonstriksi Progresif : Pada kulit.sirkulasi visceral menjamin aliran darah ke ginjal.

• Pelepasan Vasoaktif lain : Histamin Bradykinin mempengaruhi Beta endorpin mikrosirkulasi & Sitokin permeabilitas pembuluh Darah .

.produksi energi menurun Timbul metabolisme an aerobik timbul asam laktat dan asidosis metabolik.Perfusi kedalam sel menurun Oksigenasi tidak adekuat. .metabolisme aerobik menurun .

TINGKAT SELULER  Integritas sel tidak dapat dipertahankan Gradient elektrolit normal : hilang Endoplasmic Reticulum bengkak / hipoksia mitokondria & lisosom rusak Na / Air masuk kedalam sel Edema sel Ca++ dalam sel meningkat Edema>> Kematian Sel .

PERUBAHAN CAIRAN SEKUNDER (PADA TRAUMA JARINGAN LUNAK)  Trauma Jaringan lunak dan patah tulang menyebabkan gangguan hemodinamik karena : a. Beberapa lt hematom retro peritoneal . 1500 cc Fraktur Pelvis ….. Hilangnya darah di daerah trauma misal : Fraktur Fibia …… 750 cc Fraktur Femur ….

Sitokin Permeabilitas endotel meningkat Pergeseran cairan ke extravaskuler & extraseluler Menambah hilangnya cairan intravaskuler . Edema Jaringan lunak : Trauma Aktivasi respons peradangan sistemik & prod.b.

 Klasifikasi Perdarahan : a. Perdarahan Kelas I :      kehilangan volume darah ≤ 15 % denyut nadi < 100 tekanan darah dapat normal tekanan nadi frekuensi pernafasan tidak ada perubahan .

takut  Penurunan produksi urine .b. Perdarahan Kelas II :   kehilangan volume darah 15-30 % Gejala Klinis :  Tachycardia ( > 100 )  Tachi pnea  Penurunan tekanan nadi  Perubahan CNS : cemas .

c. Perdarahan Kelas III :   Kehilangan volume darah 30-40 % Hampir selalu menunjukkan tanda-tanda klasik :  perfusi tidak adekuat  tachi cardia  tachi pnea  perubahan status mental  penurunan tekanan darah sistolik .

d. Perdarahan Kelas IV :   Kehilangan volume darah > 40 % Gejala klinis jelas :  tachi cardia  penurunan tekanan darah sistolik  tekanan nadi sempit  tekanan diastolik tak teraba  produksi urine berkurang  kesadaran menurun  kulit dingin & pucat .

Klasifikasi syok
Klasifikasi syok
Klas I : kehilangan volume darah <15% Klas II : kehilangan volume darah 15-30%

Penemuan klinis
Hanya takikardia minimal (<100x/menit) Takikardia (100-120x/mt) Takipneu (20-30x/mt) Penurunan tekanan nadi Penurunan produksi urine (20-30cc/jam) Takikardia (>120x/mt) Takipneu (30-40x/mt) bingung, penurunan produksi urine (5-15cc/jam) Takikardia (>140x/mt) Takipneu (>35x/mt), pucat dingin, perubahan mental bingung & lemah, bila kehilangan volume >50%, pasien tidak sadar, tekanan sistolik = diastolik, produksi urine minimal atau tidak keluar

Pengelolaan
Tidak perlu penggantian volume Penggantian volume dengan cairan kristaloid (3x kehilangan)

Klas III : kehilangan volume darah 30-40%

Penggantian volume dengan cairan kristaloid dan darah

Klas IV : kehilangan volume darah > 40%

Syok hipovolemik karena dehidrasi (muntah, diare)
Klasifikasi
Dehidrasi ringan : Kehilangan cairan tubuh sekitar 5%

Penemuan klinis
Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkat

Pengelolaan
Penggantian volume dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) idem

Dehidrasi sedang : Kehilangan cairan tubuh sekitar 10%

Selaput lendir sangat kering Status mental tampak lesu. Nadi cepat. Tekanan darah mulai menurun. Oliguria. Selaput lendir pecah-pecah. Pasien mungkin tidak sadar. Tekanan darah turun. Anuria.

Dehidrasi berat : Kehilangan cairan tubuh >15%

idem

Gejala & Tanda  Ansietas  Penurunan Kesadaran  Hipotensi  Oliguri

Syok Hipovolemik  Ekstremitas dingin & pucat  Takikardi & Takipnu  ‘Capillary refill’ (waktu pengisian kapiler) jelek  Tekanan nadi   Vena leher ‘kolaps

jugularis ekstremitas dingin & pucat Rales .Syok Obstruktif Penyebab:  Kontusio Jantung  Tamponade Jantung  Tension Pneumothoraks Gejala & Tanda:  Tekanan nadi ‘sempit’     Diaforesis Distensi V.

Syok Vasogenik  Flushing (warna kulit kemerahan)  Tekanan nadi ‘lebar’  sepsis  syok anafilaktik  neurogenik Penyebab syok septik karena proses infeksi berlanjut .

kesadaran menurun.2 l/menit/m2. Diagnosis syok kardiogenik Biasanya tanda yang khas yaitu hipotensi yang terus menerus dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama 30 menit atau lebih. tanda perfusi jaringan yang buruk (meliputi oliguria. ekstremitas dingin dan berbecak. cyanosis dan keluar keringat dingin). peningkatan tekanan baji (< dari 15 mmHg). . penurunan indeks jantung < dari 2.

gallop S3.cont………. ada ronkhi. . dan ekokardiografi. pada pasien dengan infark miokard EKG menunjukkan ST elevasi di sadapan V4R. distensi vena jugularis. rontgen dada menunjukkan kardiomegali dan tanda-tanda kongesti paru.

nadi dan pernafasan serta diikuti tanda-tanda hipoperfusi. pemeriksaan peunjang laboratorium diperlukan untuk penentuan derajat syok. lavase peritoneal diagnostic. sonografi abdominal biasanya dilakukan untuk kasus trauma (FAST). CT SCAN dan foto polos .Syok hipovolemik  Pada syok hipovolemik biasanya terjadi ketidakstabilan tanda-tanda vital meliputi tekanan darah.

PENYEBAB SYOK HIPOVOLEMIK  Perdarahan  Diare akut dehidrasi berat  Luka bakar luas  Demam berdarah dengue .

.

GANGGUAN HEMODINAMIK  ↓ curah jantung  ↓ tekanan pengisian ventrikel kiri  ↑ resistensi pembuluh darah sistemik .

DIAGNOSIS SYOK  Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan fisik .

Tanda dan gejala syok  Kesadaran menurun  Capillary refill time > 2detik  Akral dingin  Frekuensi nadi meningkat. isi dan tegangan lemah  Tekanan nadi ≤ 20 mmHg  Frekuensi nafas meningkat  Jumlah kencing berkurang  Tensi turun .

 Identifikasi Diagnosis SHOCK : .Tachi cardia :     bayi > 160 pra sekolah > 140 Usia sekolah > 120 dewasa > 100 .Perhatian :     Denyut nadi Laju pernafasan Perfusi kulit Tekanan nadi .

Dx Shock . Dengan pace maker tekanan nadi kecil : darah hilang >> • Penggunaan Indikator : Hematokrit Hemoglobin tidak cocok untuk : . Hati-hati interpretasi pada :  usia lanjut  pend.kehilangan darah akut .

Prinsip Dasar :   menghentikan perdarahan mengganti darah yang hilang . PENATALAKSANAAN (Awal) Shock Hemorragic .

Circulation :   kontrol perdarahan yang tampak PASG / MAST memperoleh akses intra vena yang cukup . PEMERIKSAAN FISIK 1.I. Airway & Breathing :   paten bila perlu tambah O2 SaO2 : 95 % 2.

3.     Disability  Pemeriksaan neurologis secara singkat tentukan : tingkat kesadaran gerakan mata respon pupil fungsi motorik / sensorik perfusi otak trauma intra cranial  Untuk Evaluasi   .

Exposure  Penderita buka baju cegah hipotermia  Pemeriksaan ubun2 s/d jari kaki scr singkat 5.4. Dekompresi Lambung & Pemasangan Kateter Urine .

II. AKSES PEMBULUH DARAH :  Pasang Kateter IV ukuran besar ( 16 F )  Tempat     lengan bawah vena sentral vena saphena Anak < 6 tahun : jarum intra osseus  Bila kateter IV terpasang : sekaligus ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium .

anak 20 cc /kg BB Temperatur 39°C kesadaran .III. produksi urin. Terapi Cairan (Awal) :  Penggantian darah : diberikan larutan kristaloid (ringer laktat) NaCl 0.9% pilihan kedua    Penghitungan kasar menggunakan rumus hukum 3 untuk 1 Untuk dewasa 2000 cc. perfusi perifer  Menilai respons penderita untuk resustasi cairan : .

Rh ) untuk pend. Respon sementara & cepat Bila darah tipe spesifik (-) berikan PC tipe O Darah dimasukkan penghangat dulu ( jangan Microwave ) Diberikan pada perdarahan kelas III dan IV Hati kemungkinan koagulopati : .hipotermi gangguan agregasi platelet & clotting cascade perlu pemeriksaan faal hemostatis .transfusi masif dilusi pletelets & faktor pembekuan . TRANSFUSI DARAH :       Pemberian darah biasa atau PC Yang lebih baik : darah cross matched Tapi dapat darah spesifik ( jenis ABO.

7. 1. 6. . PERTIMBANGAN KHUSUS : Jangan menyamakan tekanan darah dengan output jantung Usia Atlit Kehamilan Obat-obatan Hipotermia Penderita dengan pacemaker 2. 4. 3. 5.

PRINSIP PENGELOLAAN  Pemberian oksigen  Cairan resusitasi yang adekuat  Rehidrasi dehidrasi berat (Infus Ringer Laktat atau ringer asetat 100cc/kg BB)  Koreksi gangguan asam basa  Waspadai hipoglikemia .

PEMBERIAN OKSIGEN  Oksigen nasal 2 lt/menit  Oksigen masker 5 lt/menit  Oksigen head box 6 – 10 lt/menit TERGANTUNG KONDISI PASIEN .

PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI  Cairan kristaloid 20 cc /kg secepatnya (10 menit) Sudah teratasi  lanjutkan rehidrasi Belum teratasi  lanjutkan  Cairan kristaloid 20 cc /kg secepatnya  Sudah teratasi  lanjutkan rehidrasi  Cairan koloid 20 cc /kg secepatnya Sudah teratasi  lanjutkan rehidrasi Belum teratasi  lanjutkan Belum teratasi  lanjutkan  Cairan koloid 20 cc /kg secepatnya .

dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya  > 1th 30 cc/kgBB dalam 1/2 jam pertama.REHIDRASI DEHIDRASI BERAT  Infus Ringer Laktat atau Ringer Asetat 100 cc/kgBB Cara pemberian :  < 1th 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama.5 jam berikutnya . dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 2.

KOREKSI ASAM BASA  Koreksi gangguan asam basa untuk perbaikan: o fungsi sel. kontraktilitas jantung o resistensi pembuluh darah o kompensasi respiratorik .

TUJUAN PENGELOLAAN Perbaikan perfusi Memberikan support nutrisi pada sel Mencegah gangguan metabolik .

. serta leukosit darah >12000/mm³. frekuensi jantung >90 kali/menit.Syok septik  Beberapa tanda khas yang muncul pada syok sepsis diantaranya suhu tubuh >38˚C atau <36˚C.<4000/mm³ atau batang >10%. frekuensi napas >20 kali/menit atau PaCO² <32 mmHg.

Harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat terpajan allergen dan tanda fisik yang menunjukkan tanda anafilaksis .Syok anafilaktik  Diagnosis biasanya bersifat klinis.

dan dukungan kedaruratan fungsi hidup dasar. Pengobatan syok anafilaktik membutuhkan pembuangan antigen penyebab ( seperti penghentian pemberian antibiotik ).obatan yg akan memulihkan tonus vaskular. . 2002).Lanjutan syok anafilaktik… Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yg sebelumnya sudah membentuk antibodi terhadap benda asing ( antigen ) mengalami reaksi antigen antibodi sistemik. ( Smeltzer & Bare. pemberian obat.

Syok neurogenik  Diagnosis biasanya dicurigai pada pasien dengan cidera medulla spinalis. Biasanya penilaian fisik ditemukan hipotensi. dan disfungsi otonom. kering serta tandatanda trauma awal yang menyebabkan cidera medulla. bradikardia (90%). kolaps kardiovaskuler. . kulit hangat.

nitrat. Intubasi bila hipoksia terus meluas walaupun sudah diberi oksigen. Resusitasi cairan kecuali jka terdapat edema paru yang nyata.Management dan komplikasi nyeri Syok kardiogenik  Dipusatkan pada terapi AMI (acute miocardic infarct)       meliputi pemberian aspirin. Terapi trombolitik untuk membuka pembuluh darah yang terobstruksi PTCA dan CABG . dan terapi reperfusi. beta bloker. Terapi inotropik yaitu dobutami jika tekanan darah sistolik <80 mmHg atau dopamine untuk nilai yang lebih rendah. Terapi nyeri dapat diberikan morfin.

.Komplikasinya…  Komplikasi terjadi jika tidak ditentukan dan dikembalikan ke kondisi semula secara cepat maka syok kardiogenik biasanya berkembang menjadi hipotensi refrakter dan akhirnya kematian.

Syok hipovolemik  O2 suplemental  Terapi intravena kristaloid dan pemberian produk darah. Kontraindikasi pemberian pressor dopamine/ dobutamin.  Penetuan lokasi hilangnya darah secara akut harus ditentukan untuk pengontrolan dini perdarahan dan pencegahan renjatan syok yang berat. .

Komplikasinya…… Komplikasi yang terjadi diantaranya gagal ginjal akut. koagulasi intravascular diseminata.  . gagal organ multi system. sindrom gawat nafas akut. sepsis hingga kematian.

Pemberian antibiotik. dan kontraktilitas dengan oxygen delivery dan demand.Syok septik  Terapi mencakup penyesuaian beban jantung preload. afterload. juga meliputi pemberian cairan kristaloid dan koloid. Selain itu. Bila Scv O2 <70% dilakukan koreksi hematokrit hingga diatas 30%. serta dilakukan evaluasi saturasi oksigen vena sentral (Scv O2). .

Terapi intravena dengan cairan kristaloid.5 mg di indikasikan pada pasien dengan gejala-gejala saluran nafas atau tanda vital tidak stabil.3-0. Terapi pressor yaitu dopamine dan epinefrin.  Intubasi biasanya sulit perlu disiapkan peralatan       krikotiroidotomi atau respirasi jet trantrakeal. Epinefrin IV (1 : 10000) untuk kasus syok berat. O2 aliran tinggi dengan agonis beta melalui nebulizer untuk membantu kesulitan bernafas.Syok anafilaktik  Mengamankan saluran nafas. Epinefrin subkutan (1 : 1000) atau 0. . Semua pasien dengan syok anafilaktik harus menerima antihistamin (antagonis H1 dan H2) dan kortikosteroid.

 Pemberian kortikosteroid  Evaluasi neurologic dan kolaborasi bedah syaraf kedaruratan diperlukan pada semua kasus.  Terapi oksigen dan intubasi endotrakeal  .Syok neurogenik  Terapi intravena kristaloid untuk penanganan hipotensi.  Obat pressor dopamine/dobutamin.  Atropine untuk penanganan bradikardia.

7. .Ed.Asdie. Harrison prinsip.1.html.(2009).Kurt J. Muhammad Bima.dkk. Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan.blogspot.Jakarta:EGC.  Greenberg.Vinay.(1999). Jakarta:Airlangga  Isselbacher.(2007). Buku Ajar Patologi Robbins.et al.Vol. Kegawat Daruratan Medik di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.  Arrynugrah.dr.alih bahasa.prinsip ilmu penyakit dalam.Penanganan Shock.Sudoyo et al.Awal Prasetyo. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.diunduh dari:http://bimaary. (2007).alih bahasa..com/2009/08/penanganan shock.Daftar Pustaka  Aru W. (2008).  Kumar.Ahmad H. Jakarta:EGC.

KRITERIA DIAGNOSIS  Hipotensi & Takikardi  Hipoperfusi perifer  vasokonstriksi perifer  Penurunan kesadaran  Oliguri & anuri  Metabolik asidosis .

Komponen Aliran Darah  Curah Jantung (CO)  Volume darah/tekanan vena sentral (CVP:Central Venous Pressure)  Resistensi vaskular sistemik (SVR:Systemic Vasculair Resistance) Jenis Syok  Hipovolemik  Kardiogenik  Vasogenik or Distributif .

Syok Hipovolemik Penyebab:  Muntah. diare yang sering (frekuen)  Dehidrasi karena berbagai sebab  Luka bakar grade II – III yang luas  Trauma dengan perdarahan  Perdarahan masif karena penyebab lain .

TINDAKAN  Initial Goal: optimalisasi perfusi & oksigenasi pada organ2 vital  ABC’s  intubasi jika indikasi  iv line (uk >)     Syok hipovolemik  identifikasi sumber   CVP kehilangan cairan resusitasi cairan agresif (SBP=Systolic Blood Pressure > 100 mmHg ) kristaloid ‘first’ transfusi ‘as needed’ jika ada torso trauma: torakotomi .

identifikasi source inotropik jika perlu . tamponade. dopamin. fenilefrin Syok Vasogenik Sepsis      kristaloid agresif keluaran urin ideal >3 cc/kgBB/jam Beri antibiotika sedini mungkin Insisi & Drainase abses.TINDAKAN  Syok Kardiogenik  Hati2 pemberian cairan  terapi penyebab. disritmia  Beri obat inotropik. MI. dobutamin.

TINDAKAN  Syok anafilaktik  intubasi jika perlu  histamin blok  kortikosteroid  nebulizer albuterol  epi 1:1000 sc/im  epi 1:10000 iv jika berat or refrakter  Syok farmakologik  terapi suportif  dekontaminasi  inotropik jika perlu  antidotum  Syok neurogenik  suportif  spinal precautions  kortikosteroid .

TERIMA KASIH .