Manejo nutricional en

Hospitalizado

ND. Doricela Diazgranados

Vías de alimentación
 Vía Oral: siempre la mejor ruta; existen
diferentes tipos de dietas; adicionalmente
se encuentran preparados líquidos en
forma de suplementos orales que pueden
ser utilizados en combinación con una
dieta; que promueven una adecuada
ingesta de nutrientes.
Vía Oral: Dietas Hospitalarias
Las distintas modificaciones básicas que puede
sufrir la alimentación, pueden ser cualitativas o
cuantitativas, afectando las características de
los alimentos o bien el aporte que entrega de
nutrientes, respectivamente; como se describe
a continuación:
 Cualitativas: Consistencia, digestibilidad,
horario
 Cuantitativas: Volumen, aporte nutricional
Modificaciones de la dieta
 Las modificaciones de consistencia son:
 Líquida
 Papilla
 Blanda
 Las modificaciones de digestibilidad son:
 Sin residuos: (Exento de celulosa macro y
microscópica, pobre en grasas y calorías y no
lleva colágenos)
 Liviana (Desprovisto de productos
meteorizantez, estimulantes o irritantes de la
mucosa digestiva)
 Común o Completo
 Las modificaciones de horario pueden ser:
 Habitual
 Fraccionado
 Las modificaciones de volumen pueden ser:
 Normal
 Reducido
 Aumentado
 Las modificaciones de aporte nutritivo son:
 Hipo
 Normo Calórico, Proteico,
 Hiper Glucidico, Lípido, sódico, etc
Todas estas modificaciones, se deben considerar y mencionar al
momento de realizar una prescripción dietética, considerando, que
para enunciar un régimen se debe nombrar primero:

1.- CONSISTENCIA + DIGESTIBILIDAD.

Por ejemplo: A.- Blando Liviano
B.- Líquido sin residuos
2.- APORTE NUTRITIVO + NUTRIENTE MODIFICADO.
Por ejemplo: A.- Hipo Proteico
B.- Normo Calórico
3.- VOLUMEN A ENTREGAR + HORARIO.
Por ejemplo: A.- Volumen normal, horario normal.
B.- Volumen reducido, horario fraccionado.
 Ejemplo:
 Régimen blando liviano, Hipo

calórico, Normo glucídico, Normo

lipídico, hipo proteico, con volumen y
horario normal.
Balance hídrico
 Mantener o corregir el balance hídrico/
hidroelectrolitico del paciente.
 Se caracteriza por permitir solo la ingestión de
agua, edulcorantes y aromatizantes
 Aporte Nutricional: Nulo
 Se prescribe en las siguientes situaciones:
 Post operatorio inmediato,

 Estados infecciosos agudos

1. Régimen líquido.

 Está constituido por alimentos o

preparaciones alimentarias fluidas o de
escasa viscosidad a la temperatura
ambiente.
 En el régimen líquido, la digestibilidad del
líquido puede variar dependiendo del
estado clínico del paciente, la prueba o
procedimiento diagnóstico o la intervención
quirúrgica a que se somete éste.
 Régimen Régimen líquido
hídrico

Hidratar al paciente y probar tolerancia digestiva, después

Objetivo
de un periodo de ayuno.

Puede ser normal, hiper o hipo en todas

Aporte
Nulo las sustancias nutritivas y calóricas, ya
nutritivo
que sufre modificaciones de calidad.

•Post •Después del hídrico.

operatorio. •Disfagia.
•Probar •Dificultadmecánica en la boca.
Posibles
tolerancia. •Impedimento físico (inmovilización)
indicaciones •Alimentación por sonda.
Líquido sin residuos
 Se caracteriza por la eliminación absoluta de
celulosa y fibras dietéticas predominantemente
insolubles y de todos aquellos alimentos que
irriten o estimulen el tracto intestinal
 Aporte Nutricional: Insuficiente en todos los
nutrientes
 Se prescribe en las siguientes patologías: Post
operatorio inmediato, estados infecciosos
agudos
Alimentos que lo componen:
 Quesillo y clara de huevo agregado y

licuado en sopas
 Carnes desgrasadas de ave, vacuno,

pescado licuadas en sopa o como jugos

de carne
 Farináceos: Licuados

 Azúcar en concentración 3-5%

 Gelatina
 Condimentos: Sal, aromatizantes (Canela,
anís, clavos de olor)
 Te simple
 Bebidas (Agua mineral sin gas, infusiones
de hierbas, agua de arroz, jugos
instantáneos, agua de cocción de frutas
 Aceite crudo
 Vegetales: Zanahoria
 Frutas: Manzana y plátano sin semillas
Líquido liviano
 Se caracteriza por restringir celulosa y
colágeno de carácter micro y macroscópico,
grasas y otras sustancias que irriten la mucosa
digestiva
 Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado
menor que el régimen líquido sin residuos
 Se prescribe en las siguientes patologías:
Estomatosis, Hernia Hiatal en etapa aguda,
cáncer avanzado de estómago, gastrostomía,
patología biliar asociada
Alimentos permitidos: los del régimen líquido
sin residuos.
 Leche descremada según tolerancia

 Verduras no meteorizantes licuadas en

sopas y en jugos
 Frutas no meteorizantes licuadas en sopas

y jugos
 Leguminosas peladas o pasadas licuadas a

tolerancia
Líquido completo

 Se caracteriza por estar compuesto de

todos los alimentos de consistencia líquida
a temperatura ambiente
 Aporte Nutricional: Suficiente en proteínas,
glúcidos y lípidos. Puede presentar déficit
de hierro y complejo de vitamina B
 Se prescribe en las siguientes patologías:
Trastornos de la deglución, estenósis
esofágica, amigdectomías, coma
neurológico, hernia hiatal en etapa aguda,
cáncer de estómago avanzado,
gastrostomía.
Alimentos Permitidos:
 Leche: en todas sus formas

 Queso: Fresco, quesillo licuado o en sopas

 Huevos: a la ostra, agregado en sopas, con

leche o en postres
 Carnes desgrasadas de vacuno, ave, pescado
licuados
 Verduras cocidas, licuadas o pasadas por
cedazo, en jugos, cremas, sopas
 Frutas: Licuadas, con leche, en jugos, agua de
frutas
 Farináceos: Maicena, nutrina, chuño, sémola
en sopas y postres claros
 Leguminosas: Porotos, garbanzos, lentejas,
arvejas pasadas por cedazo en sopas cremas
 Productos grasos: Aceite vegetal, mantequilla,
agregado en sopas
 Gelatina
 Condimentos ( Sal, aromatizantes)
 Te o café
Líquido amplio
 Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en
grado menor que el régimen líquido sin
residuos
 Se prescribe en las siguientes patologías:
Como transición desde el líquido completo
Alimentos que lo componen: Los mismos
que el líquido completo
 Galletas de agua o soda
2. Régimen papilla.

 Está constituido por alimentos o

preparaciones alimentarias molidas.
 Lo componen todos los alimentos o
preparaciones de consistencia semisólida a
temperatura ambiente, ya sea de forma
natural u obtenida mediante la técnica
culinaria.
 Puede presentar digestibilidad sin
residuos, liviana o completa
4. Régimen blando
 Es un régimen bastante amplio del cual se
aprovecha su consistencia
preferentemente. Lleva todo tipo de
alimentos que sean molidos, raspados o
rayados
 Objetivo: Se utiliza según la evolución que
presente el paciente post- ayuno, se indica
 Puede presentar digestibilidad sin
residuos, liviana o completa, como se
detalla a continuación
Blando sin residuos

 Se caracteriza por la eliminación absoluta de

celulosa, fibra de colágeno y todos aquellos
que irriten o estimulen la mucosa intestinal
 Aporte Nutricional: Suficiente en calorías,
proteínas, es hipograso, deficiente en
vitaminas y minerales
 Se prescribe en las siguientes patologías:
Cuadros de diarreas una vez superado el
periodo agudo o cuando se desea reposo
intenso del tracto gastrointestinal, como en el
operatorio intestinal bajo, de fístulas de colon y
recto, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, etc
Alimentos permitidos:
 Quesillo ( Agregado en sopas, solo o en guisos)

 clara de huevo

 Carnes rojas bajas en grasas y carnes blancas

preparadas a la plancha, al vapor, a la parrilla,
al agua.
 Cereales y farináceos( Sémola, maicena,
chuño, nutrina, arroz, fideos finos en sopas,
guisos, postres)
 Pan blando, batido de molde, tostado, galletas
de agua, soda
 Aceite crudo
 Azúcar en concentración 3.5% frutas (Manzana
y plátano)
 Verduras ( Zanahoria)
 Gelatinas
 Condimentos ( Sal y aromatizantes)
 Nervinos ( Te simple)
 Bebidas (Agua mineral sin gas, agua de canela,
infusiones, agua de arroz u otro farináceo)
Blando liviano
 Se caracteriza por estar constituido de alimentos de
consistencia blanda, ya sea de forma natural u
obtenida por técnica culinaria. Se eliminan
fundamentalmente el colágeno y la fibra
macroscópica y todos los alimentos que irriten la
mucosa gástrica o estimulen el peristaltismo
 Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir los
requerimientos de una persona
 Se prescribe en las siguientes patologías: Fiebre
tifoidea en recuperación, convalecencia de diarreas,
patología biliar asociada y cardiopatías congestivas
Alimentos permitidos: Los mismos del régimen
blando sin residuos .
 Leguminosas pasadas por cedazo
 Pan según tolerancia, blando, batido, de molde
tostado
 Galletas de agua, chuño o soda
 Farináceos: Maicena, sémola, nutrina, chuño,
arroz, fideos finos
 Azúcar en cantidad suficiente, miel, jarabes,
dulces o mermeladas de damasco, duraznos,
dulce de membrillo, manjar
 Productos grasos: Aceite crudo agregado en
preparaciones
 Papas en puré y cocidas
 Frutas: cocidas o crudas en puré
 Verduras: cocidas, crudas, en puré, budines,
pasadas por cedazo
Blando completo
 Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir
requerimientos
 Se prescribe en las siguientes patologías:
trastornos de la deglución ( Disfagia),
obstrucciones de la zona alta y baja del aparato
digestivo (Estenosis esofágica) estomatosis,
amigdalectomías, prótesis dentarias,
carcinomas del aparato digestivo

 Alimentos que lo componen: Alimentos de

consistencia blanda
3. Régimen normal:

 Se caracteriza por estar compuesto por

preparaciones y alimentos de
consistencia normal.
 A continuación se detalla la variedad de
digestibilidades que este puede
presentar
Normal liviano

 Se caracteriza por estar compuesto de

alimentos de fácil digestibilidad, El
aporte graso es restringido y con
selección de ácidos grasos insaturados.
Se eliminan todos los alimentos y
sustancias que producen distensión
abdominal o irritación de las mucosas
digestivas, como frutas y verduras
meteorizantes, condimentos y frituras
 Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir
requerimientos
 Se prescribe en las siguientes patologías:
Colecistitis, colelitiasis en periodo no grave,
colon irritable, como transición antes de
llegar a la alimentación normal, en
compromiso secundario de el tracto
digestivo, en afecciones de otros órganos,
mientras se determina el diagnóstico que
determina prescripción mas específica, en
intolerancias selectivas sin patologías
aparentes, otras patologías.
Alimentos que lo componen:
 Leche descremada o semidescremada
 Quesillo
 Clara de huevo
 Carnes de vacuno bajo en grasas, ave, pescado
jamos desgrasado
 Mariscos según tolerancia
 Verduras: Zanahoria, Zapallo, porotos verdes,
acelgas, espinacas, zapallo italiano, betarragas,
apio, tomates pelados y sin pepas, Según
tolerancia: Alcachofas, espárrago.
 Frutas: Manzana, durazno, membrillos pelados
y sin pepas, cocidas en compotas, crudas,
asadas, en conserva según tolerancia
 Cereales y farináceos: Arroz, fideos en general
sin huevo, Pan, maicena, chuño, nutrina, en
sopas o guisos, postres
 Leguminosas pasadas por cedazo
 Mermelada o miel de damasco, durazno, dulce
de membrillo o camote, majar, mora, frutilla,
alcayotas pasadas por cedazo
 Aceite crudo
 Bebidas: Agua mineral sin gas, aguas de
frutas, jarabes, infusiones
 Te simple y sucedáneos de café
 Gelatinas
 Helados de agua según tolerancia
Normal ó Común
 Se caracteriza por estar compuesto de
alimentos de digestibilidad completa
 Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir
requerimientos
 Se prescribe en patologías que no
comprometan el tracto gastrojntestinal
 Alimentos que lo componen: Todo tipo de
alimentos y preparaciones
 Nutrición Enteral: alimentación por sonda, se indica
para pacientes que no pueden ingerir los nutrientes
adecuados y en condiciones seguras por la boca, sino
que tienen por lo menos una parte disfuncional del
tracto GI.
 La nutrición enteral se prefiere el apoyo por
nutrición parenteral, ya que facilita el
mantenimiento de la estructura y la función
intestinal, mejora la inmunidad y evita las
complicaciones relacionadas con el catéter
asociados con el uso de NP.
 El apoyo nutricional enteral es significativamente
menos costoso que la nutrición parenteral.
Indicaciones Generales
 Está indicada en todos los casos en los que el
enfermo requiere soporte nutricional
individualizado y no ingiere los nutrientes
necesarios para cubrir sus requerimientos:
 Malnutrición energético-proteica grave
primaria o secundaria a hepatitis
alcohólica grave, EII, perioperatorio
cirugía digestiva, cáncer digestivo,
malabsorción)
 Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI se
encuentre funcionante:
 Alteración mecánica o trastornos
neuromotores de la deglución (enf
neurológicas, ORL, esofágicas)
 Necesidad de mantener en reposo
determinados tramos del tubo digestivo
(fístulas bajo débito, pancreatitis)
 Cuando el TGI no es capaz de utilizar
óptimamente los nutrientes si son
administrados por vía oral: diarrea grave,
síndrome de intestino corto (Resección
intestinal masiva ).
Contraindicaciones de la Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral

 Obstrucción intestinal mecánica o funcional

completa.
 Perforación gastrointestinal libre
 Shock e isquemia intestinal
 Hemorragia digestiva aguda
 Diarrea severa / Vómitos
 Malabsorción severa
 La Sociedad Americana de
Gastroenterología considera que la
única contraindicación absoluta es la
obstrucción intestinal.
 Existen ciertas situaciones clínicas (como
pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia
intestinal, intestino corto, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc.) en las que,
presumiblemente, la N.E. presentará mayor
incidencia de complicaciones, lo cual no
contraindica la N.E. sino que obliga a una
monitorización más cuidadosa de la misma.
Ventajas asociadas a la colocación:

 Evita la anestesia general o procedimiento

quirúrgico
 Baja incidencia de complicaciones
 Riesgo de aspiración (puede ser menos con
nasoduodenal y nasoyeyunal).
 Necesita confirmación de la correcta colocación
por medio una endoscopia, ecografía abdominal,
o procedimientos radiológicos con contraste.
 Adaptada solamente para uso a corto plazo
(menos de 6 semanas).
Desventajas asociadas a la colocación

 Riesgo de aspiración (puede ser menos con

nasoduodenal y nasoyeyunal).
 Necesita confirmación de la correcta colocación
por medio de rayos X.
 Adaptada solamente para uso a corto plazo
(menos de 6 semanas).
 Endoscopia puede ser difícil o imposible en
presencia de tumor o estenosis.
 Anatomía alterada en la obesidad severa
 intervención laparoscopica requiere de anestesia
general.
 Potenciales complicaciones de la herida
Método de administración
 Nutrición enteral fraccionada
 Se realiza en estómago, es muy

simple, requiere escaso material, da

movilidad al paciente y el estímulo
anabólico es mejor.
 Estos pacientes tienen más riesgo de

vómitos, aspiraciones etc., ya que el

volumen intragástrico es mayor.
 Se conoce como alimentación por BOLO ÚNICO
O BOLUS
 La administración se efectúa en pocos minutos,
con un volumen 200 a 400 ml de mezcla
nutritiva en emboladas mediante jeringa, en
intervalos de 4 a 6 horas durante el dia.
 Suele ser muy útil en la nutrición domiciliaria.
 Nutrición enteral continua
 Permite la administración de mayor volumen

de alimentos y favorece la tolerancia

digestiva.
 En la actualidad es la técnica considerada

mas idónea en pacientes con patología

digestiva.
 Es la técnica mejor tolerada en todo tipo de

situaciones y en especial en la infusión de

dietas de osmolaridad elevada.
 Cuando la utilizamos para recuperar una
malnutrición en caso de enfermedad con
fracaso de órgano (insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, etc.), administramos
la nutrición enteral a débito continuo
únicamente durante la noche; este sistema
permite mantener si es posible una ingesta
oral diurna.
Ventajas
 Disminuye distensión gástrica.
 Disminuye riesgo de broncoaspiración.
 Disminuye efectos metabólicos indeseables:
 Hiperglucemia
 Menor consumo de oxígeno y producción de
carbónico.
 Menor efecto termogénico.
 Se requieren menos calorías para mantener
balance energético.
 Menor riesgo de diarrea.
 Facilita la absorción de nutrientes.
 Nutrición Enteral Cíclica
 Alimentación cíclica puede utilizarse en
pacientes con sonda de alimentación a nivel
intestinal; utilizando una bomba (duodeno o
yeyuno).
 La fórmula cíclica debe infundir a un número fijo
de horas de trabajo (por ejemplo, 8-12 horas
durante la noche). Se llama así a la
administración del volumen deseado gota a
gota, simulando emboladas.
 Presenta análogos inconvenientes que las
emboladas (tensión abdominal, vómitos o
diarrea)
Material utilizado

 Sondas:
 Silicona o poliuretano
 Sondas de Vinilo
 Silicona o poliuretano: son de larga duración, las de
poliuretano tienen un diámetro interno mayor. son
blandas y no se endurecen una vez colocadas (las
sondas de polivinilo son más duras)
 Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres
inconvenientes:
 Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
 Son expulsadas con más facilidad con los vómitos.
 Son más caras.
Clasificación Según técnica de colocación de la sonda

 Nasogástrica/Nasoduodenal/Nasoyeyunal
 Gastrostomía:
 Endoscópica percutánea.
 Radiológica: punción.
 Quirúrgica
 Gastrostomía de Stamm.
 Gastrostomía de Witzell.
 Gastrostomía de Janeway.

 Duodenostomía.
 Yeyunostomía.
 Los ejemplos incluyen:
 Esofagostomía,
 Gastrostomía (GEP),
 Yeyunostomía endoscópica percutánea
(YEP),
 Catéter aguja yeyunostomía (CAY),
 Gastrostomía laparoscópica
 Yeyunostomía laparoscópica
Sonda Nasogástrica
 La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más
frecuentemente utilizada para la N.E. de corta
duración.
 No requiere ninguna técnica especial para su
colocación
 Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el
procedimiento se realiza en pacientes con nivel
de conciencia disminuido, la única forma de
asegurar la correcta colocación de la sonda es
mediante control radiológico
Indicaciones de sonda transpilórica
 Aumento del residuo gástrico.
 Riesgo de broncoaspiración de la dieta
 Historia previa o evidencia actual de reflujo
gastroesofágico
 Situación de atonía gástrica parcial, frecuente
en pacientes críticos o en el postoperatorio
inmediato de cirugía abdominal.
 En estos casos, puede recurrirse a la
colocación de una sonda transpilórica.
 Las sondas transpilóricas deben estar
situadas pasada la tercera porción duodenal
 Ventajas de la técnicas
 Pueden utilizarse inmediatamente o en el
transcurso de pocas horas después de la
colocación.
 Pueden ser utilizados para apoyo a largo plazo.
 Pueden ser utilizados en presencia de
enfermedad del tracto gastrointestinal superior
(esófago, estómago y duodeno); en forma
percutánea sin los riesgos de la cirugía y la
anestesia general
 La sonda por vía laparoscópica permite a los
pacientes regresar a casa el día después del
procedimiento
 Desventajas
 pueden requerir una endoscopia, ecografía
abdominal, o procedimientos radiológicos con
contraste.
 Endoscopia puede ser difícil o imposible en
presencia de tumor o estenosis.
 Anatomía alterada en la obesidad severa
 intervención laparoscopica requiere de anestesia
general.
 Potenciales complicaciones de la herida
 Criterios de Elección de la Vía
anatómica de administración

 Funcionamiento del TGI

 Diagnóstico del paciente
 La forma de administración
La elección debe ser individual, valorándose
 La cantidad y calidad de los nutrientes

 Cobertura de micronutrientes

 Módulos de hidratos de carbono, grasas y

proteínas que permiten aumentar la densidad

calórico proteica de las fórmulas base.
Criterios mayores de selección de la
fórmula
 Densidad calórica
 Nutrientes intactos o hidrolizados
 Osmolaridad
 Ruta de administración (oral/sonda o
solo sonda).
 Suficiencia Nutricional
Criterios menores de selección de la
fórmula
 Tipo de proteína y fuente proteíca.
 Contenido en grasa y fuente lipídica.
 Forma de presentación (líquida o
polvo) y envase.
 Contenido en fibra y tipo de fibra.
 Contenido en micronutrientesy
minerales.
 Fuente de carbohidratos(lactosa,
sacarosa, ..).
 Variables relacionadas con la fórmula
 Digestibilidad / disponibilidad de los

nutrientes,
 Adecuación nutricional,

 Viscosidad,

 Osmolaridad,

 Facilidad de uso

 Costo.
Las variables relacionadas con el
paciente
 Estado nutricional y las necesidades,
 El equilibrio electrolítico,
 Condición del aparato digestivo y la
capacidad de absorción,
 Enfermedad,
 La función renal,
 Terapia médica
 Medicamentos,
 Posibles rutas disponibles para la
administración.
Fórmulas para adultos
 Uso general,
 Alta en nitrógeno,
 Alta en nitrógeno y alta en calorías,
 Enriquecida en fibra,
 Semi-elemental,
 Modificadas grasas,
 Especialidad.
Clasificación de las Formulas
 Según el tipo de hidrólisis de sus
nutrientes
 Poliméricas: La fuente de nitrógeno es
en forma de proteínas íntegras; la fuente
de hidratos de carbono son almidones
parcialmente hidrolizados y los lípidos
triglicéridos de cadena larga.
 Oligoméricas: Contienen proteínas
hidrolizadas. Los hidratos de carbono
proporcionan la mayor parte de la
energía junto con los triglicéridos de
cadena mediana y larga.
 Monoméricas o elementales:
Contienen aminoácidos líbres.
Actualmente están en desuso.
 Por la densidad energeticoproteica.
 Contenido Proteico:

 Hiperproteicas (> o igual a 18 o > o igual

20% contenido calórico en forma de

proteínas)
 Normoproteicas (<20%)

 Contenido Calorico:

 Estándar: 1 kcal/ml.

 Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml.

  Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica
con un contenido proteico igual o superior al
18% del valor calórico total
 Según el contenido en fibra
Sin / Con fibra
 Según sus indicaciones
 Completas :

 Estándar

 Fórmulas especiales
Fórmulas Estándar
 La gran mayoría de pacientes pueden
beneficiarse de una dieta estándar,
entendiendo como tal una dieta
polimérica, normocalórica y
normoproteica.
 El aporte de fibra es beneficioso y muy
necesario en caso de N.E. de larga
duración.
Formulas Especiales
 Incluyen gran cantidad de nutrientes con
potencial actividad farmacológica en
determinadas patologías.
 En pacientes con insuficiencia respiratoria a
menudo se emplean formulaciones ricas en
lípidos y pobres en hidratos de carbono para
tratar de minimizar la producción de CO2.
 Los pacientes con insuficiencia renal a
menudo necesitan modificaciones en las
proteínas, electrolitos y volumen de las
fórmulas.
 En hepatopatías crónicas son necesarios
aportes bajos de sodio y volúmenes también
bajos.
 En la encefalopatía hepática se emplean
fórmulas con bajo aporte proteico y ricas en
aminoácidos ramificados.
 Las fórmulas con inmunonutrientes
(arginina, omega-3, nucleótidos…) no
disminuyen las mortalidad en los pacientes
con cirugía mayor electiva o tratados en
UCI; en los enfermos con cirugía mayor
electiva se observa una disminución en la
incidencia de infecciones
 Suplementos nutricionales: Fórmulas
cuya proporción de nutrientes no es
adecuada para cubrir los requerimientos
de una dieta completa
Modo de administración
 En sondas de alimentación gástricas y píloro
funcionante:
 Colocar la cabecera elevada a 30º y realizar

la administración de forma intermitente, en

bolos cada 4-6 horas.
 Se inicia con 50-100 ml cada 3 horas,

aumentando progresivamente el aporte en

50 ml hasta alcanzar el total diario (máximo
250- 300 ml/toma).
 Después de cada toma hay que lavar la

sonda con 50-100 ml de agua.

 En sondas intestinales la administración es de
forma continua, mediante una bomba de
infusión y durante un período de tiempo que
varía entre las 8 y 20 horas.

 Se inicia la perfusión a 50 ml/hora,

aumentando 10-25 ml/h cada 12-24 horas
hasta el total diario (máximo 100 ml/h).
Sistemas de infusión
 Hay varias clasificaciones de los tipos de
bombas, según:
 Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no

volumétrica (gotas/min).
 Mecanismos de control: peristálticas.

Perfunden el líquido presionando y relajando

el sistema, mediante un rodillo circular o
rotor de jeringa cuyo émbolo es accionado
por un motor de velocidad variable.
Infusión por gravedad ó volumétricas

 La velocidad se controla por un mecanismo

que disminuye el calibre de la vía al
aumentar la resistencia al flujo.
 No permite infusiones continuas y estables.
 Tiene el riesgo de una administración
excesivamente rápida.
 Por bombas de perfusión o no volumetricas
 Aseguran un flujo constante
 Reducen el volumen de la fórmula retenida en el
estómago reduciendo el riesgo de aspiración, y
además ayudan a alcanzar el volumen deseado en
menos tiempo y con mejor tolerancia.
 Tienen sistemas de alarma que permiten mayor
comodidad de administración; las más importantes
son las de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción.
 Su uso es necesario cuando la administración es
continua.
¿Paciente desnutrido o con riesgo?

No Sí

N. oral
suplementada ¿Los beneficios son > riesgos?

Sí No

Indicación de n. enteral

El TGI se puede utilizar. Tolerancia

comprobada a las fórmulas enterales?

No Sí

N. parenteral Nutrición enteral

¿Hay capacitación y disposición del paciente y la

familia para atención domiciliaria?

No Sí

NE hospitalaria NE Domiciliaria
Bases Para la toma de decisiones
 Diagnóstico de la enfermedad de base: Es el
factor más importante y decisivo.
Se debe valorar la repercusión de la

sintomatología en el balance energético

proteico.
La ingesta se ve afectada por las situaciones

de anorexia o alteraciones del gusto y por las

posibles dificultades para la masticación o
deglución.
 Enfermedad de base conlleva factores de estrés
metabólico que van a condicionar el soporte
nutricional, como ocurre con el paciente
quirúrgico, malnutrido y el paciente quemado;
este tipo de pacientes deben tener especial
consideración
 Necesidades están muy aumentadas y el paciente no
es capaz de cubrirlas con la ingesta; en este caso se
mantiene la administración de nutrientes de manera
continua en algunos periodos del día, normalmente
durante la noche.
 En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes
forma parte del tratamiento de la enfermedad de base,
como ocurre en insuficiencia renal o alteraciones
metabólicas; en estos pacientes es importante acoplar la
dieta a la alteración funcional.
 Aumento de la pérdida de nutrientes por vía digestiva
(vómitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor
(situaciones de hipersudoración alterada, fibrosis
quística), secreciones (respiratorias, fibrosis quística),
exudados, etc.
 La enfermedad de base va a repercutir en el estado
nutricional no sólo por interferencia en la relación
ingesta/pérdida
1. El metabolismo intermediario puede afectarse de manera
importante:
 El sistema u órgano afecto: todos los órganos del
sistema participan del metabolismo intermediario,
pero algunos son órganos protagonistas directos: TGI,
hígado, riñón, pulmón y corazón.
 Factores de actividad metabólica: los factores de
estrés añadido: infecciones, reagudizaciones de la
enfermedad de base.
 Enfermedad de base conlleva factores de estrés
metabólico que van a condicionar el soporte
nutricional, como ocurre con el paciente quirúrgico y
el paciente quemado; este tipo de pacientes deben
tener especial consideración
1. Cuando el TGI no es capaz de utilizar
óptimamente los nutrientes:
 Es necesario utilizar técnicas que
condicionen un enlentecimiento de la
motilidad del TGI, una disminución de las
secreciones, etc.
 En estos casos es necesario utilizar una
administración continua de la fórmula.
1. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos
especiales de mal sabor e imprescindibles
(aminoacidopatías), no es capaz de deglutir o
no puede tener tiempos prolongados de ayuno
por presencia de glucogénesis o alteraciones en
la oxidación de los ácidos grasos.
 Las tomas son administradas de modo
fraccionado con un horario de administración
determinado (4-5 tomas/día).
Directrices de administración
Iniciación y progresión
1. Para promover la tolerancia, la alimentación enteral
por sonda debe ser iniciada a tasas de 50 cc / h en los
adultos.
2. La mayoría de las fórmulas disponibles en la
actualidad son isotónicas (300 mOsm / L) y se tolera
bien.
3. La tasa de administración de fórmulas isotónicas
pueden ser en 20-25 cc/ h incrementos cada 8 horas
hasta que la tasa objetivo se logra.
4. A demostrado mejorar la progresión una tasa
calculada en 20-22 horas/día (por permitir
interrupciones en la entrega)
 La mayoría de los pacientes en terapia de
nutrición enteral requieren más líquido para
satisfacer las necesidades mínimas

 Para calcular las necesidades adicionales de

líquidos determinar en primer lugar las
necesidades totales de líquido del paciente

 Determinar la cantidad de agua de la fórmula

y restar.
Ejemplo
 Adulto de 50 años de edad de 55 kg de peso
requiere: Isosource HN a 55 ml/hora para
satisfacer sus necesidades de energía y
proteína y 1800-2000 ml de líquido/d.
Isosource HN es 82% de agua libre. A
continuación, 55 ml/hora x 24 horas x 0,82 =
1082 ml de agua libre/d de la fórmula. Sus
necesidades son: 1800 - 1082 = 718 ml/día o
aproximadamente 3 bolos de 250 ml cada uno.
Transición a la alimentación cíclica o
bolo
 Pacientes hospitalizados inicialmente puede
beneficiarse de una infusión continua para
establecer la tolerancia a la nutrición
enteral

 La terapia posterior debe ser la transición a

un esquema de infusión intermitente.

 Infusión intermitente (alimentación por

bolo) puede ser administrada en pacientes
con sonda gástrica.
 Un calendario cíclico de alimentación
debe considerarse para los pacientes en
los que se requiere tiempo libre de la
bomba.
Sistemas de conexión y depósito de
fórmula
 Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba
normalmente están diseñados para ser utilizados con
cada bomba.
 No siempre es necesario cambiar diariamente un
sistema.
 Los cuidadores deben aprender su correcta utilización y
mantenimiento.
 El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que
deba ser administrada durante la noche, o durante un
tiempo prolongado.
 En el momento actual la tendencia es que cada fórmula
venga en un envase que se puede conectar a un sistema
de infusión.
Complicaciones asociadas a la
nutrición enteral

 Mecánicas
 Gastrointestinales
 Metabólicas
Complicaciones asociadas al tipo de
sonda
 Malestar nasofaringeo
 Erosiones y necrosis nasales.
 Fistula traqueoesofagica
 Reflujo gastroesofágico
 Extracción o pérdida de la sonda.
 Obstrucción de la sonda (se previene con
lavados frecuentes y esta favorecida por la
introducción de medicación a través de la
sonda).
 Rotura de la sonda.
Complicaciones gastrointestinales
 Náuseas y vómitos: Pueden tener diversa
etiología pero generalmente la causa más
frecuente es la administración excesivamente
rápida.
 Dolor Abdominal: Si es de características
cólicas, suele guardar cierta relación con la
velocidad de infusión. Puede evitarse iniciando
la infusión a bajas velocidades, e ir
aumentando poco a poco hasta su tolerancia.
 Diarrea: Es la complicación gastointestinal más
frecuente y puede estar en relación con
múltiples factores:
 Osmolaridad de la fórmula muy elevada,

 Progresión demasiado rápida,

 Infusión demasiado rápida o abundante,

 Intolerancia a algún nutriente,

 Malnutrición o malabsorción,

 Destrucción de la flora intestinal,

 Contaminación bacteriana o temperatura de

la mezcla excesivamente baja.
Complicaciones Infecciosas
 Neumonía por broncoaspiración: Es una
complicación muy peligrosa y se presenta
especialmente en pacientes con disminución
del nivel de conciencia, con abolición de
reflejos de deglución o en aquellos con
retención o regurgitación gástrica.

 Contaminación de la fórmula
 Otitis media
Control de la nutrición Enteral
 Control de la cantidad administrada en 24
horas.
 Control del estado de la sonda o catéter
 Control de la infusión.
 Evaluación de tolerancia (retención gástrica o
diarrea).
 Control de la glucemia y glucosuria
(individualizando)
 Control de diuresis /24 horas.
 Regurgitación o broncoaspiración
 Los controles analíticos
recomendados en nutrición enteral
son:
 Electrolitos séricos, glucemia,
Hemoglobina, Hcto; 2 veces por semana.
 Osmolaridad y creatinina plasmática; 1
vez por semana.
 Bioquímica básica y proteínas
plasmáticas; 1 vez cada 7-15 días.
Eficacia de la nutrición Enteral
 La presencia de complicaciones no
resueltas en un periodo de 24-36
horas indica la necesidad de un
aporte complementario de substratos
por vía parenteral, con el fin de
prevenir una situación de desnutrición
progresiva.
 Valoración Nutricional
Decisión de iniciar soporte nutricional
Tracto Gastrointestinal funcionante

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

Largo plazo Corto plazo Corto plazo Largo Plazo ó
Gastrostomía Nasogástrica NPP Pobre acceso periférico
Yeyunostomía Nasoduodenal NPT
Nasoyeyunal Nasoyeyunal
Retorno de la función gastrointestinal
Función gastrointestinal

Normal Comprometida
Nutrientes Intactos Fórmula definida
Adecuado progreso
Tolerancia de nutrientes Dieta más compleja
Progreso a vía oral
Inadecuado
Adecuado progreso Suplementación con
Alimentación oral NP

Nutrición Parenteral Total

 Nutrición Parenteral (NP): indicada en
presencia de compromiso del estado
nutricional por inadecuada ingesta de
calorías y proteínas por medio de la vía
oral o enteral.
 La alimentación parenteral consiste en el
aporte de nutrientes al organismo por vía
venosa.
 Es una técnica de asistencia nutricional de alto
costo y con riesgo de complicaciones graves,
por lo que esta reservada para casos
especiales, que no representan más del 10%
de los pacientes que requieren de un apoyo
nutricional.
Indicación General
 Se indica en pacientes incapaces de utilizar el
tubo digestivo por más de 7 días (síndrome de
intestino corto, síndrome pilórico etc.), como
suplementación de un aporte enteral
inadecuado en pacientes graves y en pacientes
con indicación de reposo intestinal como por
ejemplo en colitis ulcerosa grave, fístulas de
alto débito y pancreatitis aguda
necrohemorrágica en sus primeras etapas
 Debe recordarse que el reposo intestinal atrofia
la mucosa intestinal, disminuye la inmunidad
local y favorece el paso de gérmenes al
torrente sanguíneo (translocación bacteriana).

 En pacientes terminales no debe usarse y en

algunos casos en los cuales haya alteraciones
metabólicas severas, sepsis incontroladas y
alteraciones hemodinámicas severas es
preferible estabilizar al paciente y luego
comenzar con la alimentación.
Indicaciones Específicas
1. Incapacidad de utilizar el tubo digestivo:
 Cirugía: Resección intestinal o cirugía digestiva
mayor
 Íleo intestinal.
 Síndromes obstructivos.
 Trauma abdominal.
 Malabsorción severa.
 Intolerancia a la N. E.
 Quimio y radioterapia (*)
 Malformaciones congénitas.
2. Necesidad de reposo del tubo digestivo:
 Fístula enterocutánea (*)

 Enfermedad inflamatoria intestinal

descompensada.
 Diarreas incoercibles.

 Pancreatitis aguda grave.

(*) En estas situaciones podría también indicarse

N E.
3. Necesidades nutricionales aumentadas :
 Quemaduras extensas.

 Politraumatismos y Traumatismo

craneoencefálico.
 Sepsis.

 Fracaso renal y hepático

Vías de administración
 La nutrición parenteral se puede realizar por

 Vía periférica (vena periférica) o nutrición

parenteral periférica (NPP)

 Vía central (vena central) o nutrición

parenteral total (NPT).
Clasificación
 Nutrición Parenteral Total o completa (N.P. T.).
Cuando se aportan todos los principios inmediatos
necesarios para cubrir las necesidades del sujeto.
Generalmente se administra por una vía central.
 Nutrición Parenteral Periférica (N.P. P.): Cuando el
aporte de nutrientes se realiza por vía periférica (si se
utilizan lípidos, puede llegar a cubrir todos los
requerimientos del sujeto).
 Nutrición Parenteral Periférica Hipocalórica (N.P.P.
H.): Aporta los requerimientos de proteínas con un bajo
aporte calórico. Indicada especialmente en el
postoperatorio inmediato. Es apta para su administración
por vía periférica.
 Nutrición Parenteral Suplementaria: Cuando se
aporta como suplemento de una dieta oral o enteral.
Periférica
 Las periféricas son aquellas que utilizan las
extremidades, siendo el acceso más asequible y fácil de
conseguir (a través del cual se puede llegar a conseguir
un acceso central)
 Se utiliza generalmente como suplemento venoso
periférico, de otro tipo de alimentación o en enfermos
que no pueden utilizar el tubo digestivo por un período
corto (ej. post gastrectomía) .

 En estos casos se aportan soluciones de aminoácidos al

3% y glucosa al 5 o 10% (500mosm/l) según tolerancia,
más las vitaminas, minerales y oligoelementos
necesarios. Para aumentar el aporte calórico se utilizan
lípidos al 10 o 20 % (280 y 330 mosm/l).
Inconvenientes

 La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de

las principales causas de la aparición de la
flebitis, y se ha demostrado una relación
directa entre el grado de osmolaridad y la
incidencia de ésta. Por esta razón se aconseja
que las mezclas no sobrepasen los 900
mOsm/l.
 La limitación de la osmolaridad a que obliga la
utilización de la vía periférica tiene como
consecuencia la limitación de la carga calórico-
nitrogenada aportada.
 Se produce un alto consumo de venas
periféricas como consecuencia de la elevada
osmolaridad de las mezclas nutritivas. El pH de
éstas, las cánulas intravenosas utilizadas, etc.,
contribuyen también a elevar la incidencia de
flebitis.
 La duración de la NPP es limitada. La alta tasa
de flebitis que se produce y en consecuencia el
importante consumo de venas periféricas
obliga a una limitación de la NPP en el tiempo,
estableciéndose que no debe superar los 8-10
días de permanencia.
Ventajas
 La sencillez para buscar y cateterizar la vía permite que
no se requiera un personal muy especializado, aunque
siempre es deseable que sea experto y entrenado en
estas técnicas. La manipulación y dosificación de las
mezclas, al ser de menor osmolaridad, resulta de más
fácil manejo y requiere una menor dedicación y un
control más sencillo que en el caso de la NPC.
 La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas
permiten que éstas sean más adaptables, tanto para el
personal sanitario como para el paciente.
 La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia
que las complicaciones en sus tres grandes grupos
(mecánicas, sépticas y metabólicas) sean menores en
número y de menor gravedad.
Indicaciones
 NPP como opción para el soporte nutricional
por vía parenteral:

 Al comienzo y final de la NPC.

 Ante dificultades técnicas para acceder al
sistema venoso profundo.
 Complementaria a la nutrición oral o enteral.
 A la retirada de un catéter central por
sepsis.
 Trombosis de la vena cava superior.
 Postoperatorio de cirugía mayor no
complicada en normonutridos o desnutridos
leves.
 Postoperatorios que requieren cuatro o más
días de ayuno.
 Situaciones de íleo plurietiológico.
 Situaciones de ayuno y/o estrés de duración
dudosa.
Central
 En la vía de acceso central los catéteres se insertan en
venas próximas a la cava superior

 La NPT por vía central es de mayor riesgo, pero permite

dar soluciones de alta osmolaridad (>600mom/l) y por
lo tanto un mayor aporte calórico proteico.

 Para realizar la NPT central debe instalarse un catéter

por vía subclavia o yugular. Esta última vía es mas fácil
de colocar y de menores complicaciones inmediatas,
pero es más incómoda para el paciente y mas sucia por
ubicarse en el cuello.
 En general es mejor utilizar la vía con la cual el
operador tenga más experiencia y le sea mas
fácil.
 En general la vía de elección es la vena
subclavia.
 Si se prevé una larga duración (más de 2
meses) puede recurrirse a catéteres
tunelizados (Hickman o Broviac) o
implantados, colocados mediante técnicas
radiológicas mínimamente invasivas.
 Cualquiera sea la vena central que se
cateterice se deben tomar estrictas medidas de
asepsia (lavado de manos quirúrgico, ropa
esterilizada, aseo quirúrgico en la zona de
punción).
 Siempre debe controlarse radiológicamente la
posición del catéter, el cual debe quedar en
vena cava superior (no en aurícula ni ventrículo
derecho).
 Hay que sellar la entrada del catéter y no
utilizarlo para toma de exámenes o infusión de
fármacos u otras soluciones.
 Después de haberse instalado fijado y
controlado por Rx el catéter, se debe iniciar
la NPT de acuerdo a los requerimientos del
individuo y al estado metabólico, por lo que
se debe tener previamente un perfil
bioquímico, electrólitos plasmáticos, y
balance hídrico.
Aporte de Nutrientes
 La nutrición parenteral total (NPT) debe aportar
todos los nutrientes necesarios para mantener
la homeostasis del organismo: energía,
proteínas, minerales, vitaminas y
oligoelementos.
 En primer lugar debe calcularse el volumen que
se puede aportar (en general 35-40ml/kg/dia)
y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a
los requerimientos y capacidad de
metabolización.

 Los requerimientos de calorías y proteínas

deben calcularse para el peso ideal de un
individuo.
 Proteínas: debe comenzarse con aportes
bajos de 0.6 - 0. 8 g/kg de peso para evitar
alzas del nitrógeno ureico, luego se va
aumentando de acuerdo a la tolerancia hasta
llegar a aportar los requerimientos.

 Las proteínas se dan como soluciones

aminoacídicas que contienen todos los
aminoácidos esenciales y no esenciales.
 Hasta hace poco la referencia del patrón huevo
establecida por la FAO/OMS en 1965 establecía que la
relación entre AA esenciales/AA totales era de 0,45,
marcando así la frontera de lo que era el valor biológico
de una proteína.
 En el patrón huevo el porcentaje de AA esenciales es del
43,44% y de AA de cadena ramificada del 22,6%.
Basándose en esto se establecieron las premisas que
deben seguir las formulaciones de AA.
 Para conseguir este objetivo , todas las formulaciones
denominadas estándar, contienen una proporción de AA
de cadena ramificada entre el 20-22% y un cociente
Esenciales/Totales próximo a 3.
 Posteriormente, se han ido elaborando diversos patrones
de AA específicos para diferentes situaciones clínicas:
 Hepatopatía: Aumento de AACR (cadena ramificada)
y descenso de aromáticos, para tratar de corregir la
alteración del cociente aromáticos/ramificados
(fórmula de Fischer(0.80)).
 Insuficiencia renal: Aporte sólo de AA esenciales más
hístidína.
 En situación de estrés: con modificación de la
proporción de AA ramificados.

 Se conoce la eficacia que tienen algunos aminoácidos,

como los de cadena ramificada, la glutamina y la
arginina, en situaciones de estrés, posquirúrgicas, etc., y
la importancia que puede tener complementar las
soluciones de aminoácidos con éstos.
 Teniendo en cuenta la importancia de la glutamina en
las situaciones de estrés como:
 Sustrato energético de células de rápida replicación
(enterocitos, linfocitos, etc.),
 Como transportador de nitrógeno y como dador de
nitrógeno para la síntesis de proteínas, bases
púricas,
 Formación de glucosa y energía, y las dificultades
desde el punto de vista farmacodinámico para poder
ser administrada por vía parenteral,
Se estudia la forma de poder administrarla en forma
de dipéptidos (alanina-glutamina, glicina-glutamina)
o en forma de precursores (ornitina-alfa-
cetoglutarato o alfa-cetoglutarato) y poder de esta
forma solu cionar el problema de la inestabilidad de
la glutamina en solución.
 La arginina es considerada como un aminoácido
semiesencial indispensable en determinadas ocasiones
para el organismo, como pueden ser las situaciones de
estrés, y de importantes efectos beneficiosos para
contrarrestar el catabolismo existente en estas
circunstancias.

 Los estudios sobre la implicación de la arginina en la

respuesta inmune son numerosos, concediéndosele cada
vez mayor importancia por su función moduladora de la
respuesta inmune mediada por células.
Cálculo de requerimientos proteicos
por NU
 El ideal es calcular los requerimientos a través de
balance nitrogenado midiendo la excreción nitrógeno
ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir
una recolección confiable).

 La fórmula utilizada para el cálculo de requerimientos

es:

(nitrógeno ureico urinario 24 h + factor de corrección) *

6.25 = proteínas/día
 El factor de corrección por vía venosa es +2
(representa pérdida Nitrogenada por secreción de N
desde el tubo digestivo al lúmen, y pérdidas
adicionales por piel y sudor)

 Para corrección en nutrición enteral se usa +3 (1 g

adicional por digestibilidad de una proteína de buena
digestibilidad).

 Para corrección en alimentación oral es +4 (2 g

adicionales por mala digestibilidad de una mezcla
proteica 1/3 animal y 2/3 vegetal).
 Se debe ser cauteloso con esta fórmula ya
que en condiciones de gran catabolismo, es
imposible llegar a cubrir todas las pérdidas
nitrogenadas y sólo se consigue generar una
carga de solutos que lleva a una azoemia.

 En rarísimas ocasiones el aporte de

proteínas superará los 2 g/kg ideal/día.
 Cálculo de proteínas por NU

Estimación de Grado de estrés

nitrógeno ureico
<5 Sin estrés

5-10 Estrés Leve

10-15 Estrés Moderado

>15 Estrés Severo

Grado de Proteinas/KG/ Relación
estrés Día kcal/gN2
0 1.1-1.2 150/1
(0.19N2)
1 1.2-1.5 150/1
(0.24N2)
2 1.5-1.6 110/1
(0.27N2)
3 1.7-2.0 80/1
(0.32N2)
 Glucosa: su aporte está limitado por la capacidad de
metabolización del organismo que es de 10 a 12 mg/kg
real/min y disminuye en los pacientes sépticos a 6
mg/kg real/min.

 Se recomienda no sobrepasar la dosis de 7

mg/kg/minuto, puesto que aportes superiores
fundamentalmente inducen síntesis de grasa

 La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa

para evitar hiperglicemias y síndromes
hiperosmolares e ir aumentando en forma paulatina
según tolerancia hasta aportar entre un 50-70% de
las calorías no proteicas como hidratos de carbono.
 El aporte calórico se realiza con soluciones glucosadas
que aportan 3.4 Kcal/g cuando la glucosa de la solución
es dihidra; 3.6 Cal/g si la glucosa de la solución es
monohidra; 4 Cal/g cuando la glucosa de la solución es
anhidra (sol glucosada de laboratorio Braun).

 La proporción de aporte calórico no proteico entre H.

C./lípidos se recomienda oscile entre 60/40 al 50/50.
 Así, la glucosa, que es el hidrato de carbono (HC) más
fisiológico y mejor tolerado en situaciones de
normalidad, no lo es tanto en situaciones de estrés,
donde comprobamos un bloqueo de su metabolismo a
nivel celular y una reducción de la velocidad máxima de
utilización.

 Esto ha hecho que se busquen otras alternativas, como

los denominados HC "no-glucosa" (fructosa, xilitol,
sorbitol y glicerol) en los que, a excepción del glicerol, el
80% de éstos son transformados en glucosa en el
hígado previamente a su utilización, recuperando por
tanto el hígado su papel clave de homeostasis en el
metabolismo de la glucosa, condicionando una lenta
formación de glucosa.
 Estos HC suelen administrarse de forma combinada, lo
que permite alcanzar las dosis requeridas sin alcanzar
los niveles tóxicos y, además, no sobrecargar ninguna
de las vías metabólicas del hígado.

 Tienen además un buen efecto de ahorro proteico, el

xilitol aumenta su velocidad metabólica en el estrés,
algunos son donadores de ATP (xilitol y sorbitol) y
disminuyen los valores plasmáticos de ácidos grasos no
esterificados y de cuerpos cetónicos. El glicerol puede
seguir la vía metabólica de los HC o de los lípidos. El
sorbitol, glicerol y xilitol tienen un cociente respiratorio
inferior a la unidad.

 El glicerol se utilizan preferentemente en diabéticos y

fases postquirúrgicas
 Lípidos: Debe completarse el aporte calórico con
emulsiones grasas, debido que permiten un gran aporte
calórico en bajo volumen, son de osmolaridad reducida,
no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos
esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y
disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de
hidratos de carbono.

 Las emulsiones lipídicas aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml

de emulsión al 10%, por el contenido de glicerol
como solvente y fosfolipidos como emulsionte).
 La utilización de emulsiones grasas en pacientes sépticos
es controversial, sin embargo, la mayoría de los autores
concuerda que, si bien disminuye algo la capacidad de
metabolización de grasas en la sepsis, estas pueden
utilizarse.

 En pacientes con patología respiratoria, la administración

de emulsiones lipídicas puede causar reducciones
transitorias de la capacidad de difusión pulmonar.
 El impacto clínico de este fenómeno, usualmente es
insignificante, pero puede ser eliminado evitando la
infusión rápida de estas emulsiones (en menos de 4
horas).

 La administración rápida de lípidos además puede

producir problemas de intolerancia como aumentos
bruscos de los triglicéridos y dolor abdominal por lo
que debe suspenderse su infusión.
  Es conveniente efectuar un control de triglicéridos
séricos durante la segunda hora del primer día de
administración de lípidos para observar la capacidad
de metabolización del enfermo.

 En la actualidad las contraindicaciones para el uso de

lípidos en N.P. se han reducido notablemente.
Unicamente en caso de severo distress respiratorio,
coagulopatía grave o severas alteraciones del
metabolismo lípídíco, se desaconseja su utilización.
 El uso de los lípidos como fuente de calorías en
combinación con los HC (los lípidos presentan una baja
osmolaridad, en torno a 300 mOsm/l
independientemente de su concentración) hace más
fisiológica la nutrición, aporta ácidos grasos esenciales,
reduce la osmolaridad y neutraliza el pH de las mezclas
nutritivas.

 Es, por tanto, una buena alternativa para pacientes con

altos requerimientos calóricos y/o con una capacidad
disminuida para oxidar la glucosa.
 La introducción de los triglicéridos de cadena media en
las emulsiones lipídicas (inicialmente eran
exclusivamente triglicéridos de cadena larga) ha
favorecido una más rápida, directa y eficaz oxidación
para la producción de energía, sin acumulación previa en
el tejido adiposo, como ocurre con los de cadena larga,
ofreciendo, además, una buena tolerancia hepática, un
buen efecto ahorrador de nitrógeno gracias a la
producción de cuerpos cetónicos y parecen ejercer un
efecto positivo sobre la inmunidad.

 La reducción de la concentración relativa de los

fosfolípidos frente a los triglicéridos en las emulsiones
grasas también parece aportar beneficios a la función
inmune. Esta relación fosfolípidos (F)/triglicéridos (T) se
reduce en relación directa a la concentración de la
emulsión grasa.
 Así, las emulsiones al 10% (F/T = 0,12) son mejoradas
por las emulsiones al 20% (F/T = 0,06) y éstas por las
del 30% (F/T = 0,04)

 También se espera poder incrementar la concentración

de ácidos grasos poliinsaturados -omega en las futuras
emulsiones lipídicas parenterales, de forma que se
reequilibre la relación omega-6/omega-3, mejorando la
respuesta inmune.

 Está también comprobada la eficacia de los ácidos

grasos de cadena corta, tanto directa como
indirectamente, sobre el trofismo intestinal. Los efectos
del aporte de cuerpos cetónicos se encuentran aún en
fase de estudio.
 Electrólitos:
 Las necesidades de electrólitos estarán dadas por el balance
del paciente. Se debe poner especial atención a las pérdidas
extraordinarias y déficit previo
 Es imperativo mantener balances hídricos estrictos. Se
recomienda administrar un volumen aproximadamente 1.5
ml por caloría administrada. Si el paciente requiere más
volumen, aportarlo por una vía periférica
 Sodio: se debe aportar de acuerdo a los valores
plasmáticos. Normalmente se utiliza el cloruro de sodio.

 Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia

debe utilizarse acetato de sodio.
 Es importante recordar que las correcciones muy
rápidas de hiponatremias pueden conducir a
problemas neurológicos.
 Potasio: por ser éste un Ion preponderantemente
intracelular, sus niveles plasmáticos no representan
fielmente su depósito corporal total.
 Sólo podremos estimar éste deposito contando con
niveles plasmáticos y medición del estado ácido base.
 El paciente desnutrido generalmente está depletado
de potasio y durante los primeros días de
alimentación, sus requerimientos serán altos. Un
aporte juicioso de 60 a 100 mmol/día es
recomendable.
 Fosfato: este es otro Ion principalmente intracelular y
es importante en todos los procesos de trasferencia de
energía.
 Durante las primeras etapas de realimentación sus
niveles caen rápidamente como consecuencia de los
procesos de anabolismo.
 Por el contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato
y se debe restringir el aporte exógeno.
 Se da como fosfato monopotásico al 15%. Un aporte
diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de
acuerdo a las condiciones del paciente.
 Calcio: El aporte diario de este Ion debe ser entre 5 y
10 mmoles, de acuerdo al nivel plasmático.
 Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en
la solución de alimentación parenteral puede causar
la precipitación de sales de fosfato de calcio.
 Para evitar esta precipitación debe usarse gluconato
de calcio y mantener en la mezcla una relación molar
calcio/fosfato de 1:2.
 Magnesio : El aporte de 8 a 20 mmoles/día es
recomendable. Los pacientes con falla renal acumulan
magnesio. Por el contrario las pérdidas digestivas
aumentadas por diarrea o fístulas aumentan los
requerimientos de este electrólito. Se utiliza
generalmente sulfato de magnesio.
 Vitaminas: Su aporte debe ser diario. Existen
soluciones comerciales que permiten aportar los
requerimientos diarios de todas la vitaminas, excepto la
vitamina K (MVI 12).
 Este preparado, ha sido utilizado con éxito en NPT
hasta por 6 meses sin causar deficiencias
vitamínicas. La vitamina K se da en forma IM de
acuerdo al tiempo de protrombina.
 Oligoelementos:
 Existen soluciones comerciales que contienen zinc,
cobre manganeso, selenio y cromo, según los
requerimientos sugeridos . A los pacientes que
tengan pérdidas digestivas aumentadas se debe dar
un aporte extra de 4 mg de zinc por litro de pérdida.

 En sujetos con colestasia debe restringirse el aporte

de cobre, ya que este mineral se excreta
principalmente por vía biliar.
 Generalmente los pacientes en NPT no requieren de
aportes extras de hierro.

 Si es necesario aportarlo (NPT >de 2 meses ) se da

como Hierro dextran por vía intramuscular o
complejos hidróxido férrico-sacarosa (Venofer®) por
vía endovenosa.
Preparación de las soluciones

 Sea cual sea la vía de alimentación parenteral

que se utilice, siempre deberán mezclarse
previamente los distintos nutrientes que se
aportarán al paciente.

 Al indicar una nutrición parenteral se cuenta

con una serie de soluciones que aportan
nutrientes o minerales en forma separada.
 Las principales soluciones con que actualmente se
cuenta son:
 Aminoácidos al 3.5, 8 y 10%
 Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50%
 Lípidos al 10 y 20%
 Soluciones de electrolitos:
 Cloruro de sodio
 Acetato de sodio
 Cloruro de potasio
 Sulfato de magnesio
  Fosfato monopotasico
 Gluconato de calcio
 Soluciones de elementos trazas que contienen Zn,
Cu, Mn y Se.
 Multivitaminicos de uso parenteral.

 Todas estas soluciones deberán ser mezcladas, en un

solo contenedor para ser administradas en 24 horas.
 Primero se deben mezclar los aminoácidos y la glucosa y
en caso que se usen, los lípidos.
 Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vías de
entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres
soluciones simultáneamente.
 Los electrólitos deben ser administrados a continuación.
 Debe recordarse que los cationes divalentes, en este
caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a
precipitar.
 Para evitar esta precipitación se deben seguir algunas
reglas:
 Los cationes monovalentes (sodio y potasio) deben
ser agregados primero.
 El fosfato debe ser agregado antes que las sales de
calcio.
 Debe utilizarse gluconato de calcio y no cloruro de
calcio. El calcio de este último compuesto es mas
ionizable y favorece la precipitación de fosfato de
calcio.
 Debe mantenerse una relación molar calcio/fosfato
de 1:2. Esto es, aportar la mitad de milimoles de
calcio que de fosfato.
 No debe agregarse bicarbonato a la mezcla o ajustar
el pH de otra manera ya que, a mayor pH mas
posibilidad de precipitación.
 El magnesio también puede formar precipitados y
debe agregarse a continuación. En general se
administra como sulfato de magnesio.
 Es importante agitar bien la mezclas después de
agregar cada electrólito.
 Debe observarse la aparición de precipitados
macroscópicos en la mezcla.
 Los multivitamínicos pueden ser agregados a
continuación.
 Las vitaminas son los compuestos menos estables.
 Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC,
reduciéndose así su concentración efectiva.
 En general, una vez agregadas las vitaminas, las
mezclas deben ser utilizadas en las próximas 48
horas.
 En lo posible evitar agregar antibióticos u otros
medicamentos a la mezcla. Si por motivos
extremos estas sustancias deben ser
adicionadas, siempre consultar las tablas de
compatibilidad con soluciones de alimentación
parenteral.
Las principales soluciones con que
actualmente se cuenta son
 Aminoácidos al 3.5, 8 y 10%
 Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50%
 Lípidos al 10 y 20%
 Soluciones de electrolitos:
 Cloruro de sodio
 Acetato de sodio
 Cloruro de potasio
 Sulfato de magnesio
 Fosfato monopotasico
 Gluconato de calcio
 Soluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu,
Mn y Se.
 Multivitaminicos de uso parenteral
Preparación de la mezcla
 Quien las prepare las mezclas, debe hacerse un lavado
quirúrgico de manos y vestirse con ropa estéril, usando
gorro y mascarilla. Previamente deben haberse limpiado
por fuera, con soluciones antisépticas, todos los
recipientes que contienen las soluciones a mezclar.
 El ideal es utilizar bolsas de mezcla, ya que la esterilidad
podrá ser mejor garantizada y son mas sencillas de
manejar. Es riesgoso utilizar frascos de vidrio en estas
condiciones ya que es casi imposible garantizar la falta
de contaminación de la mezcla, salvo que se utilice
cámara de flujo laminar.
 Primero se deben mezclar los aminoácidos y la glucosa y
en caso que se usen, los lípidos. Las bolsas de mezcla
tienen generalmente 3 vías de entrada lo que permite
efectuar la mezcla de las tres soluciones
simultáneamente.
 Los electrólitos deben ser administrados a continuación.
Debe recordarse que los catio-nes divalentes, en este
caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a
precipitar.
 Los multivitamínicos pueden ser agregados a
continuación. Las vitaminas son los compuestos menos
estables. Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC,
reduciéndose así su concentración efectiva. En general,
una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser
utilizadas en las próximas 48 horas
 Es posible agregar insulina a la mezcla. Si bien parte de
la insulina también se adhiere a las paredes de plástico,
se ha comprobado que el 80% de la insulina agregada
permanece en solución a las 24 horas de mezclada.
 Debe evitarse en lo posible la contaminación por
partículas. Esta aseveración es especialmente válida al
utilizar ampollas de vidrio las que, al romperse, pueden
dejar trozos. Si es posible, se debe utilizar agujas con
algún filtro que impida que estas partículas caigan a la
mezcla. La contaminación por partículas es la causa del
60% de las flebitis ocasionadas por soluciones
endovenosas.
 En lo posible evitar agregar antibióticos u otros
medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos
estas sustancias deben ser adicionadas, siempre
consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de
alimentación parenteral.
 Una vez preparada la mezcla debe etiquetarse con la
descripción del contenidos. Al sacarla del recinto limpio
donde ha sido preparada, ésta debe considerarse
inviolable y no deben agregarse otros productos. La
mezcla debe mantenerse refrigerada y protegida de la
luz hasta el momento del uso. No es necesario
mantenerla protegida de la luz mientras es administrada
al paciente.
 Antes del inicio de la infusión debe controlarse mediante
RX la posición del catéter en una vía central.
 Comprobar con la etiqueta que la bolsa corresponde al
paciente.
 La infusión se hará a ritmo constante, generalmente
durante las 24h del día.
 Para ello es necesario el uso de bomba de infusión o de
sistemas reguladores en su defecto.
 El inicio de la infusión será gradual y se irá aumentando
progresivamente según tolerancia.
 Las órdenes a enfermería (ritmo de infusión, controles,
analítica, etc.) deberán quedar claramente anotadas y si
existe un protocolo establecido (condición ideal) hay que
asegurarse de su cumplimiento.
 La vía venosa conviene que sea exclusivamente para
infundir la N.P.
 Si tenemos que interrumpir la infusión por una
emergencia, se infundirá Glucosa al 10%.
 La bolsa debería cambiarse todos los días a la misma
hora, anotándose la cantidad que ha sido infundida.
Complicaciones

 Complicaciones mecánicas
 generalmente derivadas de la cateterización venosa
(neumotorax, punción arterial, embolia gaseosa).
 Pueden evitarse mediante una cuidadosa técnica de inserción
del catéter.
 Complicaciones trombóticas
 Esta complicación tiene una elevada incidencia si se practican
técnicas radiológicas.
 El mecanisrno es fundamentalmente de tipo irritativo y guarda
relación con el tipo de catéter, la duración prolongada, el lugar
de punción o la composición de la mezcla.
 La utilización de heparina en la mezcla de nutrientes no ha
demostrado ser eficaz.
 La utilización de fibrínolíticos puede ser eficaz.
 Complicaciones infecciosas:
 Sepsis por catéter
 Es una de las complicaciones más
frecuentes, pudiéndose presentar
bacteriemia o sepsis, que nos obliguen a
retirar la a N.P.
 La incidencia de sepsis está en relación
directa con la exigencia de equipos
especializados en Soporte Nutricional y
con el establecimiento de protocolos de
actuación y cuidados del catéter.
 La incidencia ha disminuido drásticamente
oscilando desde un 20% a un 2-7% en la
actualidad.

 La presencia de gérmenes en el catéter no

implica necesariamente la existencia de
sepsis. El diagnóstico debe hacerse
utilizando tanto criterios clínicos como
bacteriológicos (si es posible con
marcadores de tipo cuantitativo).
 El origen de la sepsis por catéter puede deberse a:
 Falta de asepsia en el momento de la colocación,
 Manipulación inadecuada de las conexiones de la línea
de infusión,
 Existencia de un foco séptico distante
 Utilización de bolsas contaminadas en origen.

 Ante la aparición de un síndrome febril conviene

descartar otras causas posibles de fiebre y hacer
hemocultivos seriados , no iniciando antibioterapia ni
retirando el catéter salvo que exista una situación de
gravedad.
 Conviene detener la infusión de N.P. durante 24-48
horas (manteniendo sólo perfusión de líquidos para
hidratación) y en espera de resultados decidir sobre el
inicio de antibioterapia o la retirada del catéter.
 Complicaciones Metabólicas:
 Cualquier complicación atribuible al exceso o
defecto de nutrientes es posible en estos
pacientes.
 La monitorización y reevaluación de las
necesidades nutritivas es el método más
eficaz para su prevención.
 Su corrección no suele presentar problemas
excepto en pacientes con problemas
metabólicos preexistentes.
 Alteraciones hidroelectrolíticas (sodio, potasio, fósforo
y magnesio).
 Hiperglucemia y mas raramente hipoglucemia.
 Déficit de ácidos grasos esenciales (si no aportamos
lípidos ).
 Deshidratación o insuficiencia renal
 Acidosis metabólica.
 Insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.
 Déficit de micronutrientes ( si la N.P. es de larga
duración ).
 Alteración de parámetros hepáticos.
Vigilancia Inicial
 El catéter debe vigilarse estrechamente, de
acuerdo a lo indicado en manejo de
enfermería.

 Parámetros clínicos habituales: T A ,

temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria

 Balance hídrico diario: diuresis, pérdidas por

sondas, fístulas, etc. Estado de hidratación del
paciente: signos clínicos.
 El control de glicemia en los primeros días debe
ser cada 6 horas y lo más práctico es usar
cintas reactivas.

 De acuerdo a la glicemia se deberá indicar

insulina, la que se puede agregar a la mezcla
de NPT los subsecuentes días.

 Glucemia (y glucosurias): se controlará

diariamente o con mas frecuencia si fuera
necesario.
Tras estabilización:
 Es útil controlar electrólitos plasmáticos y
nitrógeno ureico diariamente durante los
primeros 4 días.

 Controles de gases arteriales deben realizarse

al menos semanalmente.

 Parámetros antropométricos (una vez a la

semana).
 2 veces/semana: electrólitos, glucosa, creatinina, urea y
fósforo.
 Controles bioquímicos: Una vez a la semana:
hemograma completo, calcio y magnesio, pruebas de
función hepática, proteínas plasmáticas y estudio de
coagulación.
 Controles bacteriológicos (cultivo de la punta del catéter
cuando se retire).
 Reevaluación de la efectividad de la N.P.T.
Eficacia de la Nutrición parenteral
 La utilización de parámetros antropométricos en la
valoración a corto plazo de la N.P. son poco eficaces y
cualquier cambio brusco en los mismos debe atribuirse a
alteraciones en el balance hídrico.
 El objetivo fundamental de la N.P. es tratar de aumentar
la síntesis proteica y frenar su degradación y para ello
debemos recurrir a la medición de parámetros
relacionados:
 Proteínas de vida media corta como Transferrina,
Prealbúmina, Proteina Unida a Retinol, pruebas
inmunológicas o eliminación de 3-metil histidina en
orina o realización de balance nitrogenado.
 Retiro de la N.P. T. puede estar motivada por diversas
causas:
 Situación terminal.
 Estado crítico que recomiende su suspensión.
 Complicaciones graves mal toleradas.
 Mejoría del estado del paciente con tolerancia
digestiva.
 Idealmente el paso de la N.P. T. a la oral debería
realizarse de forma paulatina iniciando previamente
la N.E. si fuera necesario.
 En todo caso la retirada de la N.P.T. nunca debe
realizarse bruscamente por el peligro de
hipoglucemia de rebote y podemos seguir una pauta
de reducción progresiva en 48h.
 En caso de retirada obligada de forma brusca se
infundirá Glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión.
Complicaciones del Soporte
Nutricional (Enteral-Parenteral)

Realimentación del sujeto desnutrido

hipometabólico

 El paciente en semíayuno crónico, sin estrés se

adapta relativamente bien al déficit de aporte
energético-proteico, pero existe un riesgo
elevado derivado de la realimentación.

 La hipofosfatemia y el fallo cardíaco son las dos

complicaciones que requieren especial
consideración
 Hipofosfatemía

 Es potencialmente la complicación más

grave de un soporte nutricional agresivo,
especialmente con N.P.T.

 Puesto que las tasas de oxidación de la

glucosa durante el ayuno son bajas, las
necesidades de fosfato para la glicólisis y la
producción de ATP son relativamente bajas.
 Cuando se infunden cantidades importantes
de glucosa, la demanda de fosfato se
incrementa de forma muy importante y puede
exceder la capacidad de movilización del
fosfato procedente del hueso.

 Cuando los niveles descienden por debajo de

1,0 mg/dl los riesgos de efectos clínicos
adversos son elevados: debilidad, parálisis
muscular, caída del gasto cardiaco, fallo
respiratorio, descenso de la capacidad
bactericida y puede llevar incluso a la muerte.
Fallo Cardíaco
 El corazón del paciente desnutrido de forma

crónica puede no ser suficiente para afrontar

las consecuencias derivadas de la terapia de
repleción nutricional agresiva con incremento
de la tasa metabólica, aumento del consumo
de 02, expansión del volumen plasmático y
elevación de la tensión arterial.
Gracias