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Cuidado, sabidura clnica y tica en la prctica de la enfermera

Cuidado, sabidura clnica y tica en la prctica de la enfermera


Patricia Benner

Fuente: Nursing times

ASPECTOS BIOGRAFICOS
Patricia Benner naci en Hampton (Virginia) y pas su infancia en California, donde inici sus estudios de enfermera en el Pasadena College. Despus, en 1970, curs un mster de especializacin en enfermera medico quirrgica en la escuela de enfermera de San Francisco de la Universidad de California. En 1982 obtuvo el doctorado en estrs, afrontamiento y salud en la Universidad de Berkeley (California) y en 1984 se public su tesis (Benner 1984b). Benner posee una amplia experiencia clnica en cuidados mdico-quirrgicos, en cuidados intensivos y en el cuidado de salud domiciliario. Ha trabajado como enfermera de base y directora de enfermera. La experiencia de Benner como investigadora es amplia, y que empez a trabajar en investigacin en 1970 como enfermera investigadora posgraduada en la escuela de enfermera de la Universidad de California (San Francisco). Tras concluir su doctorado en 1982 fue nombrada profesora asociada del Department of Physiological Nursing de la Universidad de California (San Francisco) y, en 1989 obtuvo el puesto de profesora. En 2002 se traslad al Department of social and Behavioral Sciences de a misma universidad como profesora y fue la primera en ocupar la Thelma Shobe Cook Endowed Chair in Ethics and Spirituality. Imparti cursos de doctorado y msteres, y particip en tres o cuatro comits de

evaluacin de tesis cada ao. Se retir de la docencia a jornada completo en 2008, pero sigue participando en presentaciones y e consultas, adems de escribir y participar en proyectos de investigacin. Benner ha reconocido que Virginia Henderson tuvo un gran influencia a la hora de elaborar su filosofa enfermera, Henderson (1989) ha afirmado que la obra de Benner From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice (1984), dada su naturaleza y su alcance, puede cambiar la prctica y la preparacin de las enfermeras para el ejercicio de su profesin. En septiembre de 2003 el Institute for Nursing Healthcare Leadership conmemor el impacto de esta obra de referencia sobre la prctica clnica con una celebracin de los 20 aos de su publicacin en Chartubg the Course: The Power of Expert Nurse to Define the Future que se celebr en Boston. En el prefacio de la obra Benner The Primacy of Caring: Strees and Coping in Health and Illness (Benner Y Wrubel, 1989), Henderson hace la siguiente observacin respecto a la publicacin: .un trabajo amplio y erudito que demuestra la familiaridad con un cuerpo de bibliografa impresionante, desde la antigua Grecia, que apunta el argumento subyacente en sus temas centrales de cuidado, estrs y afrontamiento (p.ix). La investigacin descrita en el libro Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics, de Benner, Tanner y Chesla (1996) es la continuacin y ampliacin de la descrta en From Novice to Expert, Barbara Stevens Barnum escribi el prefacio del libro de 1996 en el que afirma: Este trabajado sigue poniendo a prueba nuestra idea tradicional de lo que significa saber, ser y actuar de modo adecuado y tico en la prctica enfermera. Asimismo permite al lector empezar a adaptar nuestros sistemas para que se ajusten mejor al cuidado experto. Una de las verdades del aprendizaje que se ha hecho patente con este trabajo es que el aprendizaje clnica es un dilogo entre los principio y la prctica (pp.vii-viii). El libro de Benner, Hooper-Kyriakidis y Stannard (1999), Clinical Wisdom in Critical Care: A Thinking-in-Action Approach, constituye la segunda fase de la articulacin de la prctica enfermera del cuidado del enfermo grave que empez en Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics. La articulacin hace referencia a describir, ilustrar y dar un lenguaje a las reas ineludibles de prctica experta, saber cualificado y nociones de buenas prcticas (Benner et al., 1999 p-5). En el primer prefacio de su libro Joan Lynaugh escribi: Quizs el logro ms importante de este texto es la importancia que concede a la incorporacin de todos los elemento de cuidado del enfermo grave: pensamiento y progreso clnicos; cuidado de pacientes y familias; problemas ticos y morales; actuacin en caso de avera y peligro tecnolgico, participantes; enseanza y formacin, y comprensin de las relaciones entre los sistemas ms grandes y el paciente individual (Benner et al., 1999, p. vi). En el segundo prlogo Joyce Clifford escribi que: proporciona a la enfermera supervisora una comprensin precisa del modo en que la organizacin puede facilitar el proceso de cuidado de los expertos clnicos [y] tambin proporciona una orientacin diriga la s educadoras encargadas de disear los entornos de prctica clnica, para que las personas que comienzan a ejercer esta profesin aprendan y avancen en sus conocimientos (Benner et al., 1999, p. vii). Benner ha publicado numerosas obras y ha recibido mltiples premios y honores, como los

galardones al mejor libro del ao del American Journal of Nursin (AJN) en 1984, 1989, 1996 y 1999 por From Novice to Expert: Excellence and Power in clinical Nursing Paractice (1984), The Primacy of Caring: Stress and Coping in Health and Illness (1989, con Wrubel), Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics (1996, con tanner y Chesla) y Clinical Eisdon in Critcal Care: A Thinking-in-Actios Approach (1991, con Hooper Kyriakidis y Stannard), respetivamente. La obra The Crisis of Care: Affirminfand Restoring Caring Practices in the Helping Prefessions (1994), editada por Susan S. Philipas y Patricia Benner, fue elegida para lista CHOICE (de la american Library Association) de libros acadmicos destacados de 1995. Los Libros de Benner se han traducido a diez idiomas. Asimismo, muchos de sus artculos se han traducido y han alcanzado una difusin mundial. Benner recibi el premio AJN del CD-ROM del ao por Clinical Wisdom and Interventions in Critical Care: A Thinking-in-actios Approach (2001, con Hooper-Kyriakidis y Stannard). En 1985, Benner ingres en la American Academy of Nurses; en 1989, recibi el premio Linda Richards que concede la National League for Nursing por su liderazgo en educacin. En 1990, la Organization of Nurse Executives-California le otorg un premio en reconocimiento por su excelencia en la investigacin y la educacin enfermeras. Asimismo, recibi el premio al alumno del ao del Point Loma Nazarene College (anteriormente Pasadena College) en 1993. Un ao despus, fue nombrada miembro honorfico del Royal College Of Nursing del Reino Unido. En 1995, la Universidad de California (San Francisco) reconoci su contribucin a la ciencia y la investigacin enfermeras con el premio Helen Nahm Research Lecture. Benner recibi un premio por sus destacadas contribuciones a la profesin del National Council of State Boards of Nursing en 2002 por su trabajo sobre el desarrollo de un instrumento para captar las fuentes y la naturaleza de los errores enfermeros. El instrumento, Taxonomy of Error, Root Cause and Practice (TERCAP), es una herramienta de recogida de datos electrnicos que puede utilizarse para examinar los fallos de la prctica (Benner et al., 2002; Benner y Malloch, 2010). En 2003, Benner recibi un premio por 10 aos de recopilacin y ampliacin del conocimiento clnico avanzado, aprendizaje de experiencias y prctica asistencial del Institute for Nursing Health Care Leadership. En mayo de 2004 recibi el premio American Association of Colleges of NursingPioneering Spirit por su trabajo sobre la adquisicin de habilidades y la articulacin del conocimiento enfermero en los cuidados intensivos. En 2007, fue seleccionada para el Centennil Wall of Fame de la UCSF Schoool of Nursing. La invitan a impartir conferencias y talleres de formacin sobre salud, estrs y afrontamiento, adquisicin de habilidades y tica por todo el mundo. Patricia Benner y su marido y colaborador, Richard Benner, aconsejan a las enfermeras de hospitales de todo el mundo respecto a su propuesta de los modelos de desarrollo de la prctica clnica (CPDMs, del ingls clinical practice development models) Benner y Benner, 1999).

En marzo de 2004, Benner fue nombrada Nursing Education Study Director para la Preparation for The Professions Program (PPP) del Carnegie Foundation. Se trata de un estudio nacional que forma parte de una serie de estudios sobre formacin profesional centrados en el cambio de la profesionalidad tcnica a la profesionalidad cvica. Desde esta perspectiva, los profesores ejercen de mentores en los aprendizajes con los alumnos para fomentar el aprendizaje para ver y pensar como profesionales, en este caso, enfermeras (www.nursing.ubc.ca).

FUENTES TEORICAS PARA EL DESARROLLO DE LA TEORIA


Benner ha estudiado la prctica de la enfermera clnica para descubrir y describir el conocimiento que sustentaba la prctica enfermera. Mantiene que el conocimiento que aumenta con el tiempo en una disciplina prctica y que se desarrolla a travs del dilogo en

relacin y contextos situacionales. Como se ha mencionado anteriormente, hace referencia a este trabajo como investigacin de la articulacin. Una de las primeras distinciones tericas que Benner ha establecido es la diferencia entre la prctica y el conocimiento terico. Benner ha afirmado que el desarrollo del conocimiento en una disciplina prctica consiste en ampliar el conocimiento prctico (el saber prctico) mediante investigaciones cientficas basadas en la teora y mediante la exploracin del conocimiento prctico existente desarrollado por medio de la experiencia clnica en la prctica de esta disciplina (1984, p.3). Ella considera que las enfermeras no han documentados adecuadamente sus conocimientos clnicos y que la falta de estudio de nuestras prcticas y de las observaciones clnicas hace que las teoras en enfermera carezcan de la singularidad y la riqueza del conocimiento de la prctica clnica experta (Benner, (1993, p. 36). Benner ha contribuido en gran manera al descripcin del saber prctico de la enfermera. Mediante citas de Kuhn (1970) y Polanyi (1958), ambos filsofos de la ciencia, Benner (1984) ha destacado la diferencia entre el saber Prctico, un conocimiento prctico que puede eludir formulaciones abstractas y precisas, y el saber terico o explicaciones tericas. El saber terico sirve para que un individuo asimile un conocimiento y establezca relaci ones causales entre diferentes sucesos. El saber prctico consiste en la adquisicin de una habilidad que puede desafiar al saber terico; es decir, un individuo puede saber como se hace algo antes de descubrir su explicacin terica. Benner (1984) sostiene que el conocimiento prctico puede ampliar la teora o puede desarrollarse antes que las frmulas cientficas. Las situaciones clnicas siempre son ms variadas y complicadas de lo que la teora muestra. Por tanto, la prctica clnica es un rea de investigacin y una fuente para el desarrollo del conocimiento. La prctica clnica incorpora la nocin de excelencia; estudiando la prctica, las enfermeras pueden descubrir nuevos conocimientos. La enfermera debe desarrollar el conocimiento a partir de la prctica (saber prctico) y mediante la investigacin y la observacin cientficas, debe empezar a registrar y desarrollar el saber prctico del trabajo clnico experto. Idealmente, la prctica y la teora establecen un dilogo que abre nuevas posibilidades. La teora proviene de la prctica y la prctica es modificada o ampliada por la teora. Hubert Dreyfus, introdujo a Benner en la fenomenologa. Stuart Dreyfus, en investigacin de operaciones y Hubert Dreyfus, en filosofa, ambos profesores de la Universidad de Berkeley (California), desarrollaron el modelo Dreyfus, de adquisicin de habilidades (Dreyfus y Dreyfus, 1980; Dreyfus y Deyfrus, 1986), que Benner utiliz en su obra From Novice to Expert. Asimismo, Benner reconoce la erudicin, las enseanzas y la colaboracin de Jane Rubin (1984) como fuentes de inspiracin e influencia, especialmente en relacin con los trabajos de Heidegger (1962) y Kierkegaard (1962). Richard Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984; Lazarus, 1985) la introdujo en el campo del estrs y el afrontamiento. Judith Wrubel ha colaborado y escrito obras con Benner durante aos y ha participado en la ontologa y las prcticas del cuidado (Benner y Wrubel, 1989). Otras influencias filosficas y ticas del trabajo de Benner son Joseph Dunne (1993), Knud Logstrup (1995, 1995b,1997), Alistair MacIntyre (1981, 1999), Kari Martinsen (Alvsvag, 2010), Maurice Merleau-Ponty (1962), Onora OBeukk (1996) y Charles Taylor (1971, 1982, 1989, 1991, 1993, 1994). Benner (1984) adapt el modelo de Dreyfus. Los hermanos Dreyfus desarrollaron el modelo de adquisicin y desarrollo de habilidades estudiando la actuacin de jugadores de ajedrez y de pilotos en situaciones de emergencia (Dreyfusy Dreyfus, 1980; Dreyfus y Dreyfus, 1986).Este modelo es situacional y describe los cinco niveles de adquisicin y desarrollo de habilidades a) principiante; b) principiante avanzado; c) competente; d) eficiente, y e) experto. El modelo postula que los cambios en los cuatro aspectos de la ejecucin tienen lugar en la transicin mediante los niveles de adquisicin de habilidades: a) se pasa de confiar en los principios y las normas abstractas a utilizar la experiencia especfica y pasada; b) se cambia la

confianza en el pensamiento analtico basado en normas por la intuicin; c) el estudiante pasa de percibir que toda la informacin de una situacin es igual de importante a otros, y d) se pasa de ser un observador individual desde fuera de la situacin, a tener una posicin de implicacin total en la situacin (Benner, Tanner y Chesla, 1992). Debido a que el modelo se basa en la situacin y no en el rasgo, el nivel de rendimiento no es una caracterstica individual de un ejecutor individual, sino una funcin de la familiaridad de una enfermera concreta con una situacin particular, combinada con su formacin acadmica. El nivel conseguido con la actuacin slo puede determinarse mediante la validacin consensuada de expertos y mediante la valoracin de los resultados de la situacin (Benner, 1984). Al aplicar el modelo a la enfermera, Benner observ que la adquisicin de habilidades basada en la experiencia es ms segura y ms rpida cuando tiene lugar a partir de una base educativa slida (1984, p. xix). La habilidad y la prctica cualificada, tal como Benner (1984) las defini, consisten en poner en prctica las intervenciones enfermeras y las habilidades de decisin clnica en situaciones clnicas reales. En ningn caso se refieren a habilidades psicomotoras u otras habilidades fuera del contexto de la prctica enfermera. En las siguientes investigaciones realizadas para explicar mejor el modelo de Dreyfus, Benner identific dos aspectos de la prctica interrelacionados que tambin distinguen los niveles de prctica de principiante avanzado a experto (Benner et al.,1992, 1996). En primer lugar, los mdicos con diferentes niveles de prctica se encuentran en diferentes entornos clnicos, identificas distintas necesidades especficas que necesitan una accin y responden a ellas. En segundo lugar, el personal clnico desarrolla lo que Benner denomin sentido de responsabilidad hacia el paciente, lo que lo convierte en parte integrante del equipo de cuidado sanitario. Benner intent resaltar los lmites crecientes del conocimiento clnico en vez de describir el trabajo diario de una enfermera. La explicacin de la prctica enfermera de Benner sobrepasa la aplicacin rgida de las normas y teoras, y esta basada en una conducta razonable que responde a las demandas de una situacin especfica (1984, p.xx). Las habilidades que proporciona la experiencia enfermera y el conocimiento perceptivo que las enfermeras desarrollan como responsables de las decisiones que toman a partir de la gestalt de la situacin las conducen a seguir su intuicin en la bsqueda de pruebas para confirmar los leves cambios que observan en los pacientes (1984, p. xviii). El concepto de experiencia definido como el resultado de cuestionar, especificar o negar las nociones preconcebidas en una situacin se basa en los trabajos de Heidegger (1962) y Gadamer (1970). A medida que la enfermera gana experiencia, el conocimiento clnico se convierte en una mezcla de conocimiento prctico y terico. La pericia se desarrolla a medida se desarrolla a medida que el clnico demuestra las expectativas basadas en un principio y las modifica aplicndolas a una situacin real. La influencia de Heidegger es obvia en esta obra y en las siguientes obras de Benner sobre la primaca del cuidado. Benner rechaz las descripciones cartesiano-dualitas de la persona como mente y cuerpo, y se adhiri a la descripcin fenomenolgica de la persona que Heidegger elabor, como un ser que se autointerpreta y est interesado por sus preocupaciones, prcticas y experiencias vitales. Las personas siempre estn ligadas a una situacin, es decir, dependen del contexto en el que se encuentran. Las personas llegan a una situacin con una idea de su identidad en el mundo. Heidegger (1962) defini el conocimiento prctico como el que se obtiene cuando un individuo se ve implicado en una situacin. Los individuos comparten conocimientos, habilidades y hbitos procedentes de sus prcticas culturales. Como seres humanos tenemos inteligencia, lo que significa que llegamos a cosas nuevas por estar en situaciones. Cuando nos encontramos con una situacin familiar, expresamos reconocimiento de su significado. Por ejemplo, despus de ser testigo de alguien que ha

desarrollado un embolismo pulmonar, una enfermera observa matices cualitativos y tiene la habilidad de reconocimiento antes que otras enfermeras que no lo han visto antes. Benner y Wrubel (1989) afirmaron: La actividad prctica, posible gracias a nuestra inteligencia, se ha considerado durante mucho tiempo como una actividad inferior a la actividad intelectual y reflexiva. Pero tambin afirmaron que las capacidades intelectuales y reflexivas dependen del conocimiento que poseemos (p. 43). Este conocimiento y el significado del ser son premisas para la capacidad de cuidado; todo tiene una importancia y provoca que nos impliquemos en nuestras preocupaciones y nos definamos a partir de ellas (p. 42). Cuando realizaba su doctorado en Berkeley, Benner fue ayudante de investigacin de Richard S. Lazarus (Lazarus, 1985; Lazarus y Folkman, 1984), conocido por sus estudios sobre la teora del estrs y del afrontamiento. Como parte de un estudio ms amplio de Lazarus, Benner llevo a cabo una investigacin sobre el significado del trabajo y el afrontamiento para los hombres en la mitad de su carrera profesional que se public con el ttulo de Stress and Satisfaction on the Job: Work Meanings and Coping of Mid-Career Men (1984b). En este estudio, el afrontamiento est definido como una forma de conocimiento prctico. La investigacin sirvi para definir el afrontamiento como una forma de conocimiento prctico y para afirmar que sol significados del trabajo influyen en la consideracin de estrs y en las opciones de afrontamiento de que dispone el individuo. Se considera que la teora del estrs y del afrontamiento de Lazarus pertenece a la fenomenologa; es decir, la persona constituye significados y, a su vez, esta constituida por ellos. El estrs se define como la interrupcin de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupcin de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupcin. Tanto llevar a cabo una accin como abstenerse de realizarla en una situacin estresante son mtodos de afrontamiento. ste est unido a los significados inherentes a lo que la persona interpreta como estresante. La persona debe entenderse como una identidad participativa en una situacin con significados y preocupaciones reflexivos e irreflexivos (Benner y Wrubel, 1989, p.63). El modo en que la persona se encuentra en la situacin determina las diferentes posibilidades. Benner utiliza este concepto clave para describir la prctica de la enfermera clnica en trminos enfermeros y marcar una diferencia positiva al estar en una situacin de cuidado. El enfoque de Benner del desarrollo del conocimiento que comenz con From Novice to Expert (1984) constituye el inicio de una tradicin creciente para el aprendizaje a partir de la prctica enfermera a travs de la recogida e interpretacin de ejemplos (Benner y Benner, 1999; Benner et al., 1996; Benner el al., 1999). Benner y Benner afirmaron lo siguiente: Proporcionar cuidados afectivos al paciente/familiar requiere un apoyo mutuo y atento en una comunidad moral de profesionales que buscan crear y mantener una buena prctica Esta visin de la prctica esta tomada de la tradicin aristotlica de la tica (Aristteles, 1985) y la articulacin ms reciente de esta tradicin por parte de Alasdair MacIntyre (1981), donde la prctica se define como un esfuerzo colectivo que tiene nociones interiores correctas en la prctica Sin embargo, estos esfuerzos colectivos deben ser comprendidos por los profesionales de forma individual desde la perspectiva del saber prctico, el arte, la ciencia y la imaginacin moral, que continan creando una buena prctica (Benner y Benner, 1999, pp. 23-24).

Benner considera que la enfermera es una paradoja cultural en una sociedad denominada por la tcnica, que tard en valorar las prcticas del cuidado. Asimismo, cree que el valor del individualismo extremo dificulta la percepcin de la excelencia en el cuidado que comporta la prctica de la enfermera experta. Benner (2003) pide una tica relacional basada en la prctica para equilibrar el centro dominante sobre derechos y justicia.

PRUEBAS EMPIRICAS utilizadas en el desarrollo de la teora


Las primeras obras de Benner se concentraron en la socializacin anticipatoria de las enfermeras.Benner y Kramer (1972) estudiaron las diferencias entre las enfermeras que trabajaban en unidades especiales de cuidado y las que trabajaban en unidades hospitalarias convencionales. Benner fue consejera de investigacin en un estudio de la actividad enfermera realizado en 1974 y 1975 para determinar la funcin y productividad del personal enfermero. Tambin fue consejera en un estudio sobre el acceso al trabajo de las enfermeras recin graduadas. Benner y Benner (1979) realizaron una evaluacin sistemtica de las competencias, la bsqueda de empleo u los problemas a los que se enfrentaron las enfermeras recien graduadas para acceder a un trabajo. Asimismo Benner estudio los mtodos para aumentar las competencias de educacin, mediante el uso de una especie de laboratorio mvil de microenseanza. De 1978 a 1981, Benner fue la autora y directora del proyecto de una beca federal para la consecucin de mtodos intraprofesionales para el consenso, la valoracin y la evaluacin intraprofesional, conocida como AMICAE. Esta investigacin dio lugar a la publicacin de From Novice to Expert (1984a) y de numerosos artculos. Benner dirigi el proyecto AMICAE con el fin de desarrollar los mtodos de evaluacin para las escuelas de enfermera y los hospitales participantes de la zona de San Francisco. Fue un estudio interpretativo y descriptivo que propici el uso de los cinco niveles de competencia de Drey-fus para describir la adquisicin de una habilidad en la prctica de la enfermera clnica. Al describir este planteamiento interpretativo, el enfoque de Benner (1984a) busca una amplia descripcin de la prctica enfermera a partir de la observacin y de las relaciones de l a prctica real de la enfermera para elaborar el texto que deber interpretarse (hermenutica). Las descripciones que las enfermeras san de las situaciones de cuidado de pacientes en los que tuvo lugar una mejora significativita <<muestran la singularidad de la enfermera como una disciplina y un arte>> (Benner, 1984, p. xxvi). Ms de 1200 enfermeras rellenaron los cuestionarios y respondieron a las entrevistas como parte del proyecto AMICAE. Las entrevistas se realizaron por parejas y <<tenan como objetivo descubrir si haba diferencias caractersticas distinguibles en las descripciones de principiante y experta sobre el mismo incidente clnico>> (Benner, 1984, p. 14). Se realizaron ms entrevistas y observaciones participantes con 51 enfermeras clnicas y otras enfermeras recin graduadas y <<describir las caractersticas de la actuacin enfermera en diferentes etapas de la adquisicin de habilidades>> (Benner, 1984a, p. 15). El propsito de la investigacin es descubrir los significados y el conocimiento incorporado en la prctica cualificada. Haciendo pblicos los significados, las habilidades y el conocimiento, se constituyen en nuevos conocimientos e idea>> (Benner, 1984a, p. 218). A partir del anlisis de las transcripciones de las entrevistas con las descripciones detalladas de los episodios de cuidado de pacientes que las enfermeras ofrecieron, incluidas sus intenciones e interpretaciones de los sucesos, se extrajeron 31 competencias. De estas competencias, que fueron identificadas en situaciones reales de prctica, se derivaron inductivamente los siguientes siete dominios, segn la similitud de la funcin y la intencin (Benner, 1984a): 1. Rol de ayuda. 2. La funcin de enseanza formacin. 3. La funcin de diagnstico y seguimiento del paciente. 4. La gestin eficaz de las situaciones que cambian con rapidez. 5. La administracin y la vigilancia de las intervenciones y de los regmenes teraputicos. 6. El seguimiento y la garanta de calidad de las prcticas del cuidado de la salud. 7. Las competencias organizadoras del rolde trabajo.

Cada dominio se desarroll utilizando las competencias relacionadas de descripciones de situaciones de la prctica real enfermera. Benner present los dominios y las competencias de la prctica enfermera como un marco interpretativo abierto para potenciar la idea del conocimiento elaborado a partir de la prctica enfermera. Como resultado de la naturaleza social, relacional y dialgica del conocimiento clnico dominios y competencias deben adaptarse para utilizarlos en cada institucin por medio del estudio de la prctica clnica en cada lugar especfico (Bener y Benner, 1999). Estas adaptaciones han sido aplicadas en numerosas instituciones por el personal de enfermera en hospitales de todo el mundo (Alberti, 1991; Balasco y Black, 1988; Brykczynski, 1998; Dolan, 1984; Gaston, 1989; Nuccio et al., 1996; Silver, 1986a, 1986b). Los dominios y las competencias han sido tiles para la articulacin continua del conocimiento implcito de la prctica enfermera avanzada (Brykczynski, 1999; Fenton, 1985; Fenton y Brykczynski, 1993; Lindeke, Canedy y Kay, 1997; Martin, 1996). Benner y Wrubel (1989) ampliaron la explicacin de este estudio y desarrollaron sus fundamentos en su estudio del conocimiento implcito en la prctica enfermera en The Primacy of Caring: Stress and Caping in Health and Illness. Observaron que el cuidado se aborda <<como productor tanto del estrs como del afrontamiento en la experiencia vivida de la salud y la enfermedad como la condicin que facilita la prctica enfermera (y naturalmente, cualquier prctica) y los modos en que la prctica enfermera basada en el cuidado puede mejorar el pronstico de una enfermedad>> (1989, p. 7). Benner ampli la investigacin presentada en From Novice to Expert (1984a) y presento su trabajo en Expertise in Nursing Practice (1996b). Este ltimo libro est basado en un estudio de 6 aos con 130 enfermeras de hospital, principalmente enfermeras en cuidados intensivos; en l examina como adquieren los conocimientos clnicos, adems del comportamiento tico experto. Los objetivos clave del estudio fueron: *Definir el conocimiento prctico implcito en la prctica profesional. *Describir la naturaleza de la adquisicin de habilidades en la prctica en cuidados intensivos. *Identificar los obstculos y los recursos institucionales para llega a ser una experta en la prctica enfermera. *Empezar a identificar las estrategias educativas que favorecen el desarrollo de este conocimiento experto. En la introduccin del trabajo de 1986, Benner afirm: <<En el estudio descubrimos que examinando la naturaleza de la responsabilidad de la enfermera, es decir, el sentido u as posibilidades de actuar de un modo especifico en situaciones clnicas, obtenamos nuevas aproximaciones sobre cmo una percepcin y una accin varan en funcin de una comunidad determinada>> (Benner et al., 1996, p. xiii). Este estudio se tradujo en una idea ms clara de las diferencias entre el compromiso con un problema o situacin y las habilidades enfermeras necesarias para la implicacin interpersonal. Parece que la habilidad para implicarse con los pacientes y las familias se aprende con el tiempo y la experiencia. Asimismo, esta habilidad con los pacientes y las familias es esencial para llegar a ser una enfermera experta. Las investigadoras mencionaron la relacin existente entre tomar una decisin clnica y una decisin tica; es decir, cmo lo que un individuo considera un buen o mal resultado y lo que considera una intervencin de calidad afectan a las acciones y juicios clnicos. Este estudio representa la primera fase de la articulacin del proyecto diseado para describir la naturaleza de la prctica del cuidado enfermero a enfermos graves. La segunda fase se realizo entre 1996 y 1997 con 76 enfermeras (32 de las cuales eran enfermeras principiantes avanzadas) se seis hospitales diferentes. Este trabajo se present en el libro publicado en 1999n por Benner et a., Clinical Wisdom in Critical Care. Se

identificaron los siguientes nueve dominios de la prctica enfermera del cuidado a enfermos graves como temas generales de esta segunda fase: Diagnosticar y controlar las funciones fisiolgicas del soporte vital en pacientes inestables. Controlar una crisis mediante la habilidad prctica. Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en un estado muy grave. Cuidar a la familia del paciente. Prevenir los peligros por causa tecnolgica. Afrontar la muerte: cuidados y toma de decisiones en pacientes terminales. Comunicar las diferentes perspectivas y discutirlas. Asegurar la calidad y solventar la crisis. Poseer el conocimiento prctico hbil del liderazgo clnico y la formacin y el consejo de los dems. Estos nueve dominios de la prctica enfermera del cuidado a enfermos graves se utilizaron como tema generales para interpretar los datos e incorporar las descripciones de los siguientes seis aspectos del juicio clnico y del comportamiento experto: Razonamiento en un cambio.

Se realizaron cuestionarios que mas de 1200 enfermeras llenaron y respondieron a las entrevistas como parte del proyecto AMICAE, con el propsito de descubrir los significados y el conocimiento incorporado de la prctica cualificada.

CONCEPTOS PRINCIPALES &DEFINICIONES


Ha desarrollado registros interpretativos y descriptivos de la prctica de enfermera clnica. Los conceptos son los niveles de la prctica cualificada, los cuales utiliz para describir la prctica enfermera, por lo tanto todos los conceptos que ella maneja en la teora han sido definidos como una actuacin cualificada que se conoce y se describe segn su intencin, funciones y significados. Hace referencia a que los significados implcitos en las habilidades, las prcticas, las intenciones, las expectativas y los resultados no pueden ser completamente explcitos; sin embargo, pueden ser interpretados por alguien que comparta una base lingstica y cultural similar, y que los participantes y profesionales pueden validarlos de manera censurada. Utiliza los cinco niveles especficamente definidos que son: principiante, principiante avanzada, competente, eficiente y la experta, para describir la prctica enfermera y asocia la definicin fenomenolgica para explicar las ideas de la enfermera, persona, salud y situacin. Afirmando que una condicin facilita la conexin y el inters que una persona no viene al mundo predefinida sino que va definindose con las experiencias de la vida, utiliza el trmino situacin en vez de entorno, ya que la situacin transmite un entorno social con una definicin y un significado social, as como la salud puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud y el conjunto. Menciona que estos conceptos estn definidos por la interaccin, la interpretacin el entendimiento de la situacin que esta viviendo en ese momento la persona o participante profesional, es decir, la interpretacin personal de la situacin o contexto depender del modo que el individuo se encuentre en ella. La filosofa de Benner de la prctica de la enfermera clnica proporciona definiciones y descripciones detalladas de los conceptos de la prctica enfermera y a partir de estas descripciones situadas ha elaborado las competencias de los siete dominios de la prctica, los cuales son:

* Rol de ayuda. * La funcin de enseanza formacin. * La funcin de diagnstico y seguimiento del paciente. * La gestin eficaz de las situaciones que cambian con rapidez. * La administracin y la vigilancia de las intervenciones y de los regmenes teraputicos. * El seguimiento y la garanta de calidad de las prcticas del cuidado de la salud. * Las competencias organizadoras del rolde trabajo. Entrelaza estos nueve dominios ms para la prctica de la enfermera en cuidados intensivos siendo los siguientes: * Diagnosticar y controlar las funciones fisiolgicas del soporte vital en pacientes inestables. * Controlar una crisis mediante la habilidad prctica. * Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en un estado muy grave. * Cuidar la familia del paciente. * Prevenir los peligros por causa tecnolgica. * Afrontar la muerte: cuidados y toma de decisiones en pacientes terminales. * Comunicar las diferentes perspectivas y discutirlas. * Asegurar la calidad y solventar la crisis. * Poseer el conocimiento prctico hbil del liderazgo clnico y la formacin y el consejo de los dems. Describiendo que la intencin de esta competencia es valorar cada situacin a medida que surge y se desarrolla, es decir que es dinmica y es especfica para cada situacin. Define el modo en que la persona se encuentra en la situacin que determina las diferentes posibilidades y utiliza este concepto clave para describir la prctica de la enfermera clnica en trminos enfermeros y marcar una diferencia positiva al estar en una situacin de cuidado. Mantiene que hay una excelencia y un dominio en la prctica enfermera que puede hacerse visible. La esencia de esta propuesta de investigacin son unas descripciones complejas y matizadas de contextos situacionales que disponen que los datos se recojan a travs de un dialogo basado en la situacin y de una observacin de la practica real. Trata de una propuesta holstica que destaca la identificacin y descripcin de significados implcitos en la prctica clnica.

METAPARADIGMAS DESARROLLADOS EN LA TEORIA PERSONA


Una persona es un ser autointerpretativo, es decir la persona no viene al mundo predefinida sino que va definindose con las experiencias vitales.

CUIDADO O ENFERMERIA
Se considera como la prctica del cuidado, cuya ciencia sigue una moral y una tica del cuidado y la responsabilidad.

SALUD
Se define como lo que puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud o el conjunto.

ENTORNO
Transmite un entorno social con una definicin y un significado social. Menciona que los principales supuestos se guan por la moralidad, la tica y la responsabilidad. La interpretacin personal de la situacin depende del modo en el que el individuo se encuentra en ella. Esto

significa que el pasado, el presente y el futuro de la persona, incluidos sus propios significados personales, influyen en la situacin formal.

AFIRMACIONES TERICAS
El descubrimiento de supuestos, expectativas y escenarios pueden poner al descubierto un rea no examinada del conocimiento prctico, que puede estudiarse sistemticamente y ampliarse o refutarse El conocimiento del clnico se encuentra en las percepciones en vez de lo preceptos El conocimiento perceptivo es bsico para obtener un buen juicio enfermero y para la experta empieza con intuiciones vagas y valoraciones globales que al principio evitan el anlisis crtico; la claridad conceptual suele aparecer despus Las normas formales estn limitadas y se es prudente al tomar una decisin en las situaciones clnicas reales El conocimiento clnico aumenta con el paso del tiempo y cada clnico desarrolla un repertorio personal de conocimientos prcticos que pueden compartirse mediante el dialogo con otros clnicos La experiencia se desarrolla cuando el clnico prueba y mejora las proposiciones, las hiptesis y las expectativas basadas en principios en las situaciones reales de practica

FORMA LOGICA
Mediante la investigacin cualitativa descriptiva, Benner aplico el modelo Dreyfus de adquisicin de habilidades a la prctica de la enfermera clnica. Siguiendo la secuencia lgica del modelo, Benner fue capaz de identificar las caractersticas de actuacin y las necesidades de enseanzaaprendizaje inherentes en cada nivel de habilidad. Cuando redacto su investigacin, Benner utilizo ejemplos directamente tomados de entrevistas y observaciones de la prctica experta para ayudar al lector a formarse una imagen clara de esta prctica. Benner logro el objetivo de su investigacin que era descubrir los significados y el conocimiento implcito en la prctica cualificada. Benner afirma que le nuevo conocimiento y la comprensin se forman articulando significados, habilidades y conocimientos previamente dados por sentados e implcitos en la prctica clnica

ACEPTACION POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA


Prctica profesional: Benner la ha descrito utilizando un planteamiento fenomenolgico interpretativo, este modelo ha servido para ayudar a desarrollar vas clnicas de promocin, programas de orientacin para recin graduadas y seminarios para desarrollar el conocimiento clnico. Se han celebrado simposios sobre excelencia en prctica enfermera como formacin, reconocimiento y recompensa para el personal y como un medio para demostrar el conocimiento clnico en la prctica. Aporta numerosos ejemplos e la aplicacin de su trabajo en escenarios prcticos. Como se ha comentado anteriormente el modo ha servido para ayudar a desarrollar vas clnicas de promocin, programas de orientacin para recin graduados y seminarios para desarrollar conocimientos clnicos. Formacin: Benner ha criticado el concepto de las pruebas basadas en la competencia comparndolas con la complejidad de los estadios eficientes y expertos descriptos en el modelo de Freyfus de adquisicin de habilidades y las 31 competencias descriptivas en el

proyecto AMICAE. En resumen, afirmo: Las pruebas basadas en la competencia parecen funcionar nicamente en las areas menos situacionales e interaccinales del cuidado del paciente, donde la conducta puede definirse bien y las variaciones del paciente y la enfermera no modifican los criterios de actuacin. Las pruebas basadas en la competencia parece funcionar nicamente en las reas menso situacionales e interaccinales del cuidado del paciente donde la conducta puede definirse bien y las variaciones del paciente y la enfermera no modifican los criterios de actuacin. Investigacin: Fenton, Lock y Gordon llegaron a la conclusin de que los modelos formales sirven como guas para dirigir el cuidado y que pueden sustituir el conocimiento de modo adecuado. Sirven como guas para dirigir el cuidado y que pueden sustituir el conocimiento de modo adecuado.

DESARROLLOS POSTERIORES
Se elaboraron las competencias de los 7 dominios de la prctica enfermera real, a estos se han aadido 9 dominios mas para la practica de la enfermera de cuidados intensivos y se han modificado competencias y dominios para reflejar la practica avanzada de las enfermeras. Las competencia de cada dominio no se consideran como una lista completa; el planteamiento interpretativo basado en una situacin para describir la practica enfermera supera algunos de los problemas del reduccionismo y solventa el problema de las descripciones generales basadas en las categoras del proceso enfermero.

CRITICA
SIMPLICIDAD Benner ha desarrollado registros interpretativos y descriptivos de la prctica de la enfermera clnica. Los conceptos son los niveles de practica cualificada del modelo de Dreyfus, incluidas la principiante avanza, la competente, la eficiente y la experta. GENERALIDAD El modelo de adquisicin de habilidades de principiante a experto tiene caractersticas universales; es decir, no se ve limitado por la edad, la enfermedad, la salud o la ubicacin de la prctica enfermera. Terica implica propiedades operacionales para la prediccin que nos forman parte de estas perspectivas. PRECISIN EMPRICA Se demostr utilizando mtodos cualitativos; se elaboran inductivamente 31 competencias, 7 dominios de la practica enfermera 9 dominios de la practica enfermera de cuidados intensivos. Las investigaciones posteriores sugieren que el marco es aplicable y til para proporcionas el conocimiento de la descripcin de la practica enfermera.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: (Alligood, M. & Marriner, A. 7a ed. Modelos y teoras en

enfermera. Espaa: Elsevier 2011)


ELABORADO: Diana Patricia Correa C.
Publicado 3rd June por Teorias Filosoficas Etiquetas: Patricia Benner