MESA REDONDA: AVANCES EN METODOLOGA CLNICA PEDITRICA METODOLOGA CLNICA PEDITRICA 20.

Cioni G, Bos AF, Einspieler C, Ferrari F, Martijn A, Paolicelli PB, et al. Early neurological signs in preterm infants with unilateral intraparenchymal echodensity. Neuropediatrics 2000; 31: 240-51. 21. Bos AF, Martijn A, Van Asperen RM, Hadders-Algra M, Okken A, Prechtl HFR. Qualitative assessment of general movements in high risk preterm infants with chronic lung disease requiring dexamethasone therapy. J Pediatrics 1998; 132: 300-6. 22. Perlman JM. White matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopmental outcome. Early Hum Dev 1998; 53: 99-120. 23. Ferrari F, Cioni G, Einspieler C, Roversi F, Bos AF, Paolicelli PB, et al. Cramped synchronised general movements in preterm infants as an early marker for later cerebral palsy. Arch Pediat Adolesc Med 2002; 156: 460-7. 24. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel S, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23. 25. Cioni G, Paolicelli PB, Rapisardi G, Castellacci AM, Ferrari A. Early natural history of spastic diplegia and tetraplegia. Europ J Pediatric Neurol 1997; 1: 33. 26. Guzzetta A, Mercuri, E, Rapisardi G, Ferrari F, Roversi MF, Cowan F, et al. General movements detect early signs of hemiplegia in term infants with neonatal cerebral infarction. Neuropediatrics 2003 [en prensa]. 27. Einspieler C, Cioni G, Paolicelli PB, Dressler A, Ferrari F, Roversi MF, et al. The early markers for later dyskinetic cerebral palsy are different from those for spastic cerebral palsy. Neuropediatrics 2002; 33: 73-8. 28. Cioni G. Natural history and treatment of disabilities. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 651.

OBSERVACIN DE LOS MOVIMIENTOS GENERALES EN RECIN NACIDOS Y LACTANTES: VALOR PRONSTICO Y DIAGNSTICO Resumen. Objetivos. En este artculo se describe un nuevo mtodo de abordaje de la valoracin neurolgica del neonato y del lactante de pocas semanas, basado en la valoracin cualitativa de los patrones motores espontneos, especialmente los movimientos generales (MG), que afectan al conjunto del cuerpo. Desarrollo. Se revisan los resultados obtenidos por diversos investigadores en este tema en la ltima dcada, que han respaldado la validez del mtodo tanto para la prctica clnica como para la investigacin. Se indica especialmente en los nios inestables, a los que no es conveniente manipular, como los prematuros que estn en incubadora. Los datos de los MG se correlacionan muy bien con los datos de neuroimagen y con los resultados de la exploracin neurolgica clsica, cuando sta se puede aplicar. Sus resultados se correlacionan con firmeza con el porvenir neurolgico. Los resultados obtenidos por observadores entrenados se correlacionan entre s con un alto ndice de coincidencia. Conclusiones . La tcnica es particularmente til para identificar los nios con alto riesgo de parlisis cerebral y ofrecen informacin para predecir el tipo y la gravedad de la alteracin funcional. [REV NEUROL 2003; 37: 30-5] Palabras clave. Examen neurolgico. Movimientos generales. Neuroimagen. Parlisis cerebral. Prematuros. Pronstico.

OBSERVAO DOS MOVIMENTOS GERAIS NOS RECM-NASCIDOS E NOS, LACTENTES: VALOR PROGNSTICO E DIAGNSTICO Resumo. Objectivos. Neste artigo descreve-se um novo mtodo de abordagem da avaliao neurolgica do recm-nascido e do lactente de poucas semanas, baseado na avaliao qualitativa dos padres motores espontneos, especialmente os movimentos gerais (MG), que envolvem o conjunto do corpo. Desenvolvimento. Revem-se os resultados obtidos por diversos investigadores relativamente a este tema em estudos realizados na ltima dcada, que corroboraram a validade do mtodo tanto para a prtica clnica como para a investigao. indicado especialmente em crianas instveis, as quais no conveniente manipular, como os prematuros colocados em incubadora. Os dados dos MG correlacionam-se muito bem com os dados da neuroimagem e com os resultados do exame neurolgico clssico, quando este pode aplicar-se. Os seus resultados correlacionam-se firmemente com o futuro neurolgico. Os observadores experimentados correlacionamse entre si com um elevado ndice de coincidncia. Concluses. A tcnica particularmente til para identificar as crianas com elevado risco de paralisia cerebral e oferece informao para predizer o tipo e a gravidade da alterao funcional.[REV NEUROL 2003; 37: 30-5] Palavras chave. Exame neurolgico. Movimentos gerais. Neuroimagem. Paralisia cerebral. Prematuros. Prognstico.

Tcnicas para evaluar la memoria del nio

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INSTRUMENTS FOR EVALUATION OF MEMORY ABILITIES IN CHILDREN Summary. Objectives . This is a review of the more relevant instruments to measure memory abilities of children and adolescents. The strengths, limitations and future developments of these instruments are discussed. Contents . Memory disturbances are present in developing individuals as a consequence of perinatal damage, brain trauma, neuroinfections, epilepsy etc. Also mnesic deficits may be observed as an element of language and learning disorders. Probably all types of amnesic syndromes well known in adults do exist in children, but there are only a few observations documented in the literature. Here are described the available batteries (TOMAL, WRAML, CMS, BEM 144) and specific tests (RBMT-C,VADS, CAVLT-2, etc.) that are useful for the diagnostic measurement of verbal and visual memory abilities in children and adolescents; a Spanish version and validation is available for many of these instruments. The use of tests must be preceded by structured clinical interviews and questionnaires for parents and teachers. Conclusions . In spite of all these instruments, the diagnosis must be based on clinical criteria; new developments of instruments adapted to children aged under five years have to be done. All aspects of memory functions shall be considered procedural, explicit (semantic an autobiographical), prospective, etc., parallel forms and typifications on more large samples are claimed. [REV NEUROL 2003; 37: 35-43] Key words. Childhood. Development. Evaluation. Memory. Neuropsychological testing.

Recibido: 07.05.03. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:07.05.03. Departamento de Neurologa. Hospital de Pediatra J.P. Garrahan. Universidad de Belgrano. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. Ana Soprano. Cabildo 1547. CP 1426 Buenos Aires, Argentina. E-mail: soprano@infovia.com.ar 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

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INTRODUCCIN Qu es la memoria? Si bien no existe una nica definicin universalmente aceptada, en general los investigadores coinciden en que se trata de una funcin o de un conjunto de funciones vinculadas a la habilidad para registrar, elaborar, almacenar, recuperar y utilizar informacin. Desde esta perspectiva, la memoria no sera un sistema unitario, sino una red de sistemas interactivos, cada uno capaz de registrar y almacenar informacin y hacerla disponible para su recuperacin. Sin esta capacidad de almacenar informacin no podramos percibir adecuadamente, aprender de nuestro pasado, comprender el presente o planificar para el futuro [1]. Es importante destacar que la memoria no slo almacena y recupera informacin, sino que en ella tambin se imbrican procesos que construyen y reconstruyen parte de esa informacin y que, a pesar de su gran poder para almacenar prcticamente todo, la memoria humana es muy vulnerable a variables internas y externas, responsables de que, en ocasiones, se alteren o distorsionen o incluso se pierdan nuestros recuerdos. La importancia de evaluar la memoria en la niez y en la adolescencia La importancia de evaluar la memoria en los nios y adolescentes se evidencia cuando se piensa en la cantidad de trastornos que afectan a la poblacin peditrica y en los cuales la memoria parece estar involucrada. Si bien las publicaciones sobre el tema todava escasean, el anlisis de las observaciones dispersas en la bibliografa permite constatar que en la edad infantil y juvenil se da toda la variedad de trastornos de la memoria explcita a largo plazo descritos en el adulto, con los matices propios del desarrollo. Un ejemplo de particular inters para el neuropediatra es la amnesia episdica del desarrollo por lesiones bihipocmpicas tempranas parciales, observada en sujetos con antecedentes de sufrimiento anxico durante el perodo perinatal [2]. Tambin se conocen bien las alteraciones de la memoria en los casos de traumatismo craneoenceflico, en el sndrome alcohlico fetal, en nios nacidos de madres adictas a opiceos y a otras drogas, en nios prematuros y en nios de bajo peso [3,4]. Los dficit de memoria vinculados a la epilepsia se han documentado a lo largo de ms de cien aos y, aunque dichos dficit se suelen asociar en principio a focos en el lbulo temporal, pueden aparecer en casi cualquier forma de epilepsia conocida [5,6]. En un estudio multicntrico que incluy a distintas provincias argentinas, sobre una muestra de 501 familias con hijos epilpticos, se encontr que en el 40% de los casos, los padres sealaban problemas de memoria que repercutan en la calidad de vida del nio y, por ende, de su familia [7]. La influencia de la memoria en los diversos tipos de dificultades de lenguaje y aprendizaje, dislexias y discalculias, es un aspecto ampliamente constatado [8-13]. Otro tema que en este momento se encuentra sobre el tapete es el referido a la memoria de trabajo [14-16]. Su alteracin, como parte del constructo de funciones ejecutivas, se menciona como un rasgo significativo en una variedad de sndromes infantojuveniles que incluyen el autismo [17]. La evaluacin de la memoria es importante, adems, para comprender mejor el funcionamiento de los nios y adolescentes con parlisis cerebral, retraso mental, lesiones postencefalticas, trastornos degenerativos y metablicos [18], neoplasias y sndro-

me posradioterapia craneoenceflica [19], trastornos por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de la alimentacin, depresin, etc. Por todo lo expuesto, parece claro que la multitud de cuadros en los que las alteraciones de la memoria estn implicadas, justifica sobradamente la necesidad de perfeccionar los recursos que permitan una adecuada evaluacin de la memoria en el mbito neuropeditrico. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RENDIMIENTO NEMNICO Cuando se trata de evaluar la memoria del nio, se deben tener en cuenta algunos factores estrechamente ligados a la misma y que, dentro de lo posible, deben aislarse para poder entender mejor los motivos de un buen o un pobre resultado final. Un buen rendimiento nemnico depende, obviamente, de capacidades innatas, pero tambin de todo un conjunto de factores que interactan con esa base biolgica y entre s. Dentro de estos factores, adquieren una gran relevancia los conocimientos previos y las estrategias, adems de los intereses, motivaciones y aspectos afectivoemocionales y socioculturales, que tambin desempean un papel no menos importante. Los conocimientos previosabarcan complejas redes asociativas de representaciones verbales (palabras, conceptos, etc.) y visuales (imgenes). Podran compararse con un diccionario mental de objetos y relaciones entre esos objetos, que aumentan en cantidad y complejidad en funcin de la edad. El aumento en el caudal de conocimientos afecta a la memoria, porque si los tems almacenados se representan de un modo ms rico, con mayores rasgos, ello facilita su acceso a la memoria semntica. En tareas con materiales conocidos, como programas de televisin, los nios pueden rendir mejor que los adultos, que no estn familiarizados con ese tema. Son muy conocidas las experiencias de Chi, en la que se comprueba que un nio experto en ajedrez puede memorizar posiciones de las piezas mejor que un adulto que desconoce este juego [20]. Adems, una buena base de conocimientos incrementa la velocidad de procesamiento de manera especfica para el material conocido y permite un uso ms efectivo, y hasta automtico, de las estrategias nemotcnicas. En sntesis, el conocimiento general sobre un tema particular, las relaciones semnticas entre conceptos lingsticos y el conocimiento que el individuo posea sobre la utilidad de la estrategia en una tarea de recuerdo (metamemoria), son tres aspectos bsicos a tener en cuenta en el momento de la evaluacin y que influirn en sus resultados. Estrategias nemotcnicas Se entiende por estrategia una conducta planeada y orientada a un fin. En el caso especfico de la memoria, se refiere a los planes de accin deliberados que realiza el sujeto para obtener un objetivo determinado de recuerdo. Estas estrategias se desarrollan con la edad. Los nios, a medida que crecen, pasan por tres fases sucesivas: una primera fase en la que son incapaces de producir y utilizar la estrategia; un segundo momento en el que son incapaces de producir espontneamente la estrategia, pero capaces para usarla cuando se les instruye a hacerlo, y una tercera fase en la que ya logran producir de manera espontnea la estrategia ajustada a la tarea propuesta, ya que la eficacia de la estrategia depende del tipo de tarea que el sujeto tenga que realizar [21].

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Existen diferentes tipos de estrategias de memoria, pero, en general, las que ms se utilizan son el repaso y la organizacin. Estrategias de repaso o repeticin La repeticin simple consiste en enumerar repetitivamente los estmulos que se han de recordar. Aparece con alguna regularidad hacia los 7 aos. A los 10 aos, la emplean el 85% de los nios. A medida que crecen los chicos, repiten un nmero mayor de palabras. Este aumento tambin refleja cambios en la velocidad con la que los individuos son capaces de decir las palabras. Adems, con el aumento de la edad, la repeticin se hace ms flexible y activa. En los nios ms pequeos parece consistir esencialmente en una repeticin mecnica; los adolescentes, en cambio, modifican su repeticin para acomodarla a la estructura del material que se ha de recordar o para maximizar los resultados de la tarea [22]. Estrategias de organizacin Comprenden dos tipos fundamentales: la organizacin semntica y la organizacin subjetiva. La limitacin de la memoria de trabajo explica porqu no podemos aprender muchos elementos a la vez; sin embargo, si los datos se agrupan por categoras (agrupacin semntica), el rendimiento mejora. La organizacin semntica parece ser uno de los modos de aprendizaje ms eficaz. En una investigacin efectuada por Lieury [23], se comprob que los nios de 6 aos lograban aprender en tres ensayos el 90% de una lista de 39 palabras cuando las mismas se agrupaban por categoras, pero slo alcanzaban a retener el 60% de la misma lista si las palabras se presentaban mezcladas al azar. En cuanto a la organizacin subjetiva, sta se investiga al dar al sujeto una serie de palabras sin conexin entre ellas, y es el mismo examinado quien impone su propia organizacin sobre los estmulos. Estrategias de estudio Cuando se trata de textos, a diferencia de lo que ocurre con las series de dibujos o palabras, la meta no es, en general, el recuerdo literal de frases o palabras concretas; el objetivo es recordar los puntos principales o la esencia del pasaje. Tomar notas, subrayar, resumir, sintetizar, son estrategias para recordar textos ms largos de informacin, del mismo modo que la repeticin y el empleo de relaciones categoriales son estrategias para recordar grupos de dibujos y palabras. MEMORIA Y APRENDIZAJE ESCOLAR Se sabe que los trastornos del aprendizaje, especficos o asociados a otras patologas, constituyen un motivo frecuente de consulta neuropeditrica. Como ya se ha sealado, la memoria a corto plazo, y sobre todo la memoria de trabajo, desempea un papel esencial dentro de esta problemtica, dado que interviene tanto para el dominio de la lectura y la comprensin de textos como en la aritmtica y el clculo [24-27]. Por otra parte, tambin sabemos que, para muchos alumnos, lograr meter en su memoria todos los conocimientos que se les brinda en la clase representa un enorme esfuerzo cognitivo. Requiere un arduo trabajo de frecuentes repeticiones, resmenes y esquemas, y numerosos refuerzos mediante revisiones que se extienden a lo largo de meses o aos. Si bien es verdad que ciertas asignaturas pueden despertar pasiones en algunos nios donde

el factor afectivo, el inters y la motivacin facilitan el registro en la memoria a largo plazo, ste no es el caso de la mayora. Es en este sentido que algunos autores proponen el trmino de memoria didctica para referirse a esta habilidad para retener conocimientos acadmicos [28]. Ello surge de la observacin de nios con lesiones cerebrales precoces o parlisis cerebral, quienes, ms all de su funcionamiento intelectual, muchas veces adecuado a su edad cronolgica, tienen problemas en esa memoria didctica, sobre todo en la fijacin de palabras nuevas, en particular de nombres propios o de vocablos especficos de la materia enseada. Se trata de alumnos que no tienen trastornos lingsticos ni dficit atencional o de autorregulacin frontal; sin embargo, los conocimientos de tipo enciclopdico son extremadamente difciles para ellos, en comparacin con los conocimientos normalmente acumulados por los nios de su misma edad y nivel escolar. No se debera desestimar esta estrecha relacin entre memoria enciclopdica y xito escolar. Lieury [23], en sus investigaciones, encontr que los mejores alumnos de secundaria eran justamente aquellos que haban adquirido un mayor vocabulario enciclopdico. Esta correlacin entre la memoria y el rendimiento escolar tambin la han corroborado otros autores [29]. CMO MEDIR LA MEMORIA? En la literatura se describen numerosos recursos ideados por los investigadores en su intento de medir la memoria. Al respecto, es usual hacer la distincin entre medidas directas e indirectas o, lo que sera equivalente, medidas explcitas e implcitas [30]. Medidas directas Son aquellas que exigen expresiones conscientes de recuerdo. Se trata de tareas en las que las instrucciones que se dan a los sujetos en el momento de la prueba de memoria hacen referencia a un suceso (o sucesos) de su historia personal. En el terreno experimental, los tests directos de memoria son tareas que requieren que un sujeto recuerde conscientemente el material que aprendi durante la fase de estudio del experimento. Una situacin tpica sera aquella en la que, en un primer momento, se presenta a los sujetos una lista de palabras que debern identificar o recordar en un momento posterior. Los tests directos de memoria considerados como tradicionales son el reconocimiento y el recuerdo. La tcnica de reconocimiento es una de las ms antiguas y mejor consolidadas de todas las tcnicas experimentales para medir la memoria. Existen diferentes tipos de tareas de reconocimiento, pero, en sntesis, se trata de identificar, entre varias alternativas, una informacin previamente presentada. En cambio, una tarea de recuerdo consiste, en trminos generales, en pedir a los sujetos que reproduzcan un material previamente aprendido. Obviamente, el reconocimiento y el recuerdo no son lo mismo. Para que el recuerdo sea eficaz, la informacin tiene que estar accesible, mientras que para que el reconocimiento tenga xito, la informacin slo tiene que estar disponible. Esto explica por qu a veces somos incapaces de recordar algo y, sin embargo, no tenemos ningn problema para reconocerlo. Si retomamos el tema del recuerdo, evidentemente tampoco es lo mismo que los sujetos tengan que reproducir la informacin aprendida (p. ej., una lista de palabras) en el mismo orden en que se present, a que la puedan reproducir en el orden que ellos elijan; como tampoco es igual que los sujetos tengan que recordar

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la informacin a partir de la simple instruccin Trate ahora de repetir las palabras que antes le le, a que se les pida que la recuerden segn unas claves o pistas que el experimentador les proporciona para que le ayuden o dirijan su recuerdo. De all, que se deban distinguir diferentes tipos de recuerdo: seriado, libre y con claves. El recuerdo seriado exige al sujeto repetir los estmulos exactamente en el mismo orden en que se dieron. Fue precisamente el mtodo utilizado por Ebbinghaus, considerado el pionero de la investigacin cientfica sobre la memoria. Este investigador lea una y otra vez listas de slabas sin sentido, hasta que consideraba que las haba aprendido. Para comprobarlo, intentaba reproducirlas en el orden correcto en que las haba aprendido. Si cometa algn error de orden, comenzaba de nuevo el ciclo de estudio hasta que las reproduca correctamente. En el caso del recuerdo libre, a diferencia del recuerdo seriado, se presenta a los sujetos una lista de palabras y se les instruye para que, tras la presentacin, las reproduzcan en el orden que deseen. Esta libertad para recordar los tems en cualquier orden es, a la vez, la caracterstica definitoria de este mtodo y su gran atractivo, ya que permite analizar las discrepancias entre elinput el orden en que se presentan los tems y el output el orden en que se recuerdan. Tales discrepancias se utilizan como prueba de que el sujeto impone ciertas transformaciones al material, lo que permite hacer inferencias sobre la naturaleza de los procesos mentales intervinientes. El mtodo del recuerdo libre tambin se usa para investigar la organizacin subjetiva como estrategia nemotcnica. Cuando el experimentador construye listas de palabras en las que se eliminan todas las posibles relaciones semnticas o fonticas entre las palabras y observa que, a pesar de todo, los sujetos descubren o inventan, de modo individual, relaciones entre las palabras que tienen que aprender, el recuerdo libre se convierte en un valioso instrumento para demostrar que los sujetos imponen su propia organizacin al material que tienen que aprender, con independencia de que se relacione o no. Por ltimo, el procedimiento de recuerdo con claves consiste en incorporar claves o pistas concretas para el recuerdo de una informacin especfica. Una clave podra definirse como un apunte o un recordatorio, que se ha seleccionado cuidadosamente por tener una relacin especial con la informacin que hay que recordar y cuya funcin es dirigir y facilitar al sujeto su proceso de recuperacin. Se podra establecer una continuidad entre recuerdo libre, recuerdo con claves y reconocimiento, donde la variable discriminadora sera la cantidad de informacin contenida en las claves, as como el nmero de stas. En el extremo inferior situaramos al recuerdo libre, con claves escasas y poco informativas, y en el extremo superior al reconocimiento, con muchas claves repletas de informacin. Para Ruiz-Vargas [30], el recuerdo libre es la prueba ms inadecuada para medir la memoria, entre otras razones, por su escaso valor ecolgico. En la vida real, slo en contadsimas ocasiones nuestra memoria tiene que recuperar informacin a partir de situaciones de recuerdo libre en sentido estricto. Medidas indirectas Las tareas indirectas de memoria son aquellas que no requieren una manifestacin consciente de recuerdo. En otras palabras, se trata de pruebas que exigen al sujeto implicarse en una actividad cognitiva o motora a partir de unas instrucciones que hacen refe-

rencia a la tarea presente y no a acontecimientos anteriores. Por ejemplo, se comprueba que los sujetos a los que previamente se les ha presentado una palabra tienen luego mayores probabilidades en comparacin con otras palabras no vistas con anterioridad, para completarla a partir de su raz o identificarla si se les presenta degradada. Los amnsicos muestran mejor desempeo frente a los tests indirectos que frente a los directos, y las personas normales pueden comportarse como amnsicos profundos cuando tratan de recuperar determinada informacin presentada durante el sueo o los efectos de la anestesia. Este comportamiento dispar indica la conveniencia de poder contar con instrumentos de medida indirectos aplicables a la clnica. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LA MEMORIA EN NIOS En general, la evaluacin neuropsicolgica se centra en la comprensin del modo en que las funciones psicolgicas se ven afectadas por enfermedades neurolgicas y en la identificacin del nivel y calidad de las funciones preservadas. El objetivo es poder establecer una base para el desarrollo de estrategias de compensacin, gestin o reentrenamiento que permitan al sujeto un funcionamiento cotidiano ms eficaz. En el caso de los adultos, y dentro de este contexto, la evaluacin clnica de la memoria puede asumir varios objetivos, no todos igualmente relevantes para todos los sujetos [31]. A saber: 1. Determinar la naturaleza y extensin de las alteraciones del funcionamiento nemnico, incluidos los dficit de memoria a lo largo del tiempo. 2. Identificar la disponibilidad absoluta o relativa de determinadas funciones y componentes. 3. Certificar alguna recuperacin espontnea, un deterioro progresivo o la mejora en respuesta a una intervencin cognitiva o farmacolgica. 4. Determinar qu capacidades nemnicas se necesitan para una vida independiente y definir cules seran las operaciones cognitivas mediadoras de estas capacidades. 5. Pronosticar el funcionamiento nemnico en las actividades de la vida diaria y predecir las consecuencias de un problema de este tipo sobre las actividades cotidianas, ya sean sociales, acadmicas o laborales. 6. Informar sobre si el sndrome amnsico es general o especfico o si es persistente o transitorio. 7. Examinar la conciencia del sujeto sobre su competencia nemnica (metamemoria). 8. Reconocer que lo que se percibe como indicacin de una verdadera disfuncin nemnica,puede deberse a expectativas y evaluaciones subjetivas que el sujeto tiene en relacin a sus propios procesos cognitivos. En el caso de los nios, la evaluacin especfica de la memoria podra decirse que est en sus comienzos. Hasta hace pocos aos, la memoria se disociaba difcilmente del funcionamiento cognitivo global y slo se evaluaba indirectamente a travs de los tests de inteligencia general (memoria de dgitos) o en las bateras de lenguaje (memoria de frases o de cuentos). Pero en las conclusiones finales rara vez se analizaban por separado los distintos aspectos de la memoria; slo aparecan referencias superficiales del tipo la memoria visual es superior a la verbal o el recuerdo es inferior al reconocimiento. Estas informaciones son de poca

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utilidad, puesto que no permiten formular hiptesis sobre la naturaleza del dficit, ni precisar la complejidad de las variables presentes en los procesos nemnicos deficitarios. Los fallos de la memoria comunicados por los padres o los docentes solan desestimarse y atribuirse a falta de atencin o de inteligencia, o a un conflicto emocional. Se olvida porque no atiende, no entiende o no le interesa. Obviamente, puede ocurrir as y, de hecho, es una realidad que muchos nios no recuerdan por trastornos de atencin o por problemas verbales que les impiden comprender las consignas. Pero tambin existen aquellos que, habiendo atendido y comprendido algo, que adems es de su inters, tampoco pueden recordarlo. Si tenemos en cuenta la complejidad de la tarea evaluativa, el abordaje diagnstico obliga a efectuar dos pasos complementarios a la vez. Por un lado, se trata de evaluar el rendimiento nemnico para los distintos tipos de memoria, de la manera ms diferenciada posible, y por otro, de verificar si existen otros dficit cognitivos, por ejemplo, dficit intelectual, perceptivo, lingstico, de atencin, etc., que desempeen un papel significativo en los problemas de memoria del sujeto, sin dejar de analizar, adems, la influencia de los conocimientos previos, estrategias, intereses, motivaciones y factores socioemocionales. Y todo ello, en funcin de la etapa de desarrollo por la que atraviesa el nio, un aspecto ineludible cuando se trabaja en Neuropsicologa infantil. TCNICAS PARA EVALUAR LA MEMORIA Papel de los tests en el proceso evaluativo Los tests presentan innegables ventajas, ya que permiten una estimacin ms objetiva, fuertemente estructurada, cuantitativa, sensible a la identificacin del cambio y de los dficit. Sin embargo, resulta importante sealar que la evaluacin de la memoria es un proceso ms comprensivo que cuantitativo, que no se limita al uso de tests neuropsicolgicos. Incluye otros mtodos, como la observacin directa del comportamiento, las entrevistas con el paciente y la familia, la utilizacin de cuestionarios, etc. En cuanto a la seleccin de los tests de memoria, en la prctica clnica podran sealarse tres maneras principales de abordar la cuestin, no excluyentes entre s. Es posible usar tres tipos de pruebas: 1. Bateras de memoria. Presentan ventajas y limitaciones que convienen tener en cuenta. Como ventajas, abarcan un nmero importante de procesos o componentes de la memoria y permiten comparaciones vlidas entre los diferentes subtests, ya que stos se estandarizan dentro de la misma muestra de poblacin. Como limitacin, suelen tener un tiempo de aplicacin largo y, aun as, nunca alcanzan a examinar todas las reas de la memoria. Adems, puede suceder que en casos individuales no lleguen a cubrir puntualmente algn aspecto importante que necesitaramos para la comprensin de las dificultades nemnicas de ese sujeto; mientras que, por otro lado, obliga al uso de subtests, quizs innecesarios para ese paciente en particular. Una manera de soslayar el problema sera tomar una batera fija y corta como mtodo de cribado, y luego completar con tests especficos a las dificultades particulares del sujeto. 2. Tests especficos. Son aquellos dirigidos a indagar un tipo determinado de memoria, como, por ejemplo, el test de las 15 palabras de Rey, para la memoria verbal [32] o el test de copia de la figura compleja, del mismo autor, para la memoria visual [33].

3. Subtests presentes en bateras no especficas de memoria. Los podemos encontrar formando parte de: Tests de inteligencia general o cognitivos globales, por ejemplo, los subtests que conforman el ndice de memoria de la escala de McCarthy [34], los subtests de memoria espacial y memoria de caras en el K-ABC [35]. Tests especficos de otras reas cognitivas diferentes de la memoria, ya se trate de tests verbales, como el apartado de memoria de frases de la batera de Spreen-Benton [36], de tests perceptivos, en el caso de los apartados de memoria visual inmediata en el test de percepcin visual no motora (TPVNM) de Colarusso-Hammill [37], etc. BATERAS Y TESTS DE MEMORIA PARA NIOS Bateras de memoria Las bateras de memoria para nios son instrumentos que pretenden medir, dentro de la misma prueba, mltiples aspectos de las funciones nemnicas, siguiendo, por lo general, el modelo de las escalas de adultos. Actualmente, slo son cuatro las ms difundidas: TOMAL (del ingls, tests of memory and learning ), WRAML (del ingls, wide range achievement of memory and learning), CMS (del ingls, childrens memory scale) y BEM 144 (del francs, batterie defficience mnsique); de ellas, la batera TOMAL es la nica publicada en castellano. De las restantes, slo hay traducciones de carcter experimental para uso interno. TOMAL Desarrollada por Reynolds y Bigler [38], es una batera de memoria verbal y no verbal aplicable a sujetos entre los 5 y 19 aos. Lo han adaptado al castellano Goikoetxea y el departamento de TEA Ediciones [39]. Proporciona cuatro ndices principales: ndice de memoria verbal, ndice de memoria no verbal, ndice de memoria compuesta, ndice de recuerdo demorado y cinco ndices complementarios de recuerdo asociativo, de aprendizaje, recuerdo secuencial, recuerdo libre y atencin/concentracin. Tiene baremos expresados en centiles y puntuaciones escalares. WRAML Publicada por Adams y Sheslow [40], es un instrumento psicomtrico estandarizado, aplicable a nios entre 5 y 17 aos. Evala la memoria y el aprendizaje, tanto en la modalidad verbal como visual. Proporciona cuatro ndices principales: memoria general, memoria verbal, memoria visual y aprendizaje. El tiempo de administracin es de aproximadamente 45 minutos, y se extiende a una hora cuando se agregan los subtests de recuerdo diferido. Tambin posee una forma corta para cribado, con un tiempo de administracin de 10-15 minutos. Slo existe la versin original en ingls. BEM 144 Esta prueba, creada por Signoret [41], es de origen francs, con una versin espaola de Gonzlez-Torres [42]. Tiene como objetivos evaluar el proceso de adquisicin de informacin nueva, la retencin tras un intervalo de tiempo y las capacidades de aprendizaje (memorstico y asociativo). Estos aspectos se estudian tanto en lo referente a informaciones verbales como visuales. Adems, provee una frmula especial que permite calcular el porcentaje de olvido. La versin castellana se ha estandarizado slo en poblacin adulta (19-60 aos). Los baremos para nios de 6 a 12 aos proceden de muestras francesas [43,44].

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CMS (escala de memoria para nios) Esta prueba, elaborada por Cohen [45], suele considerarse como una extensin y adaptacin de la escala de memoria para adultos de Wechsler [46]. Permite evaluar un cierto nmero de aspectos de la funcin nemnica, como la memoria verbal y visual, memoria a corto y a largo plazo, memoria de trabajo, capacidad de aprendizaje y atencin. Comprende nueve subtests que abarcan tres reas: auditiva/verbal, visual/no verbal y atencin/concentracin. Cada rea se evala a travs de tres subtests, dos principales y uno opcional. Se obtienen ocho ndices: 1. Memoria general. 2. Memoria verbal inmediata. 3. Memoria verbal diferida. 4. Reconocimiento diferido. 5. Aprendizaje. 6. Memoria visual inmediata. 7. Memoria visual diferida. 8. Atencin/concentracin. Su administracin individual, la edad de administracin, de 5 a 16 aos, y el tiempo de administracin, de 40 minutos a una hora. Se ha publicado la versin original en ingls y una versin en francs [47]. Tests de memoria A diferencia de las bateras, los llamados tests de memoria son pruebas estandarizadas, menos abarcadoras, que se limitan a evaluar aspectos parciales o especficos de la funcin nemnica. RBMT-C (test conductual de memoria Rivermead para nios) Este test, de Wilson et al [48], es la versin infantil del RBMT (del ingls, Rivermead behavioural memory test) de adultos [49]. Comprende una variedad de subtests diseados para evaluar los problemas cotidianos de memoria que pueden afectar a los nios. Utiliza tems relacionados con situaciones de la vida diaria, como recordar un mensaje, una cita, el nombre de una persona, un camino, el lugar donde se escondi un objeto, etc. Posee normas distribuidas en seis bandas de edad, desde los 5 aos hasta los 10 aos y 11 meses. Est disponible la versin original en ingls y una traduccin en castellano para uso experimental. Lista de 15 palabras de Rey En su versin original [50], la prueba consiste en la repeticin de una lista de 15 palabras en cinco ensayos. Al finalizar el quinto ensayo, el examinador lee una historieta que contiene, entre otras, las palabras de la lista inicial. El sujeto debe indicar con un s cada vez que reconoce alguna de las palabras previamente aprendidas. En otras versiones [51], con incluida la uruguaya [52], se omite la lectura del relato. En cambio, despus del quinto ensayo se presenta una segunda lista (lista B) con 15 palabras diferentes, que acta como interferencia. El sujeto debe repetir esta lista B y luego volver a decir la primera lista (lista A). Para evaluar el recuerdo diferido, a los 20 minutos aproximadamente del ltimo ensayo se solicita nuevamente al sujeto la repeticin de la lista A. Tambin hay pruebas adicionales de reconocimiento donde el examinado, frente a una lista dada de 50 palabras, debe reconocer aquellas palabras anteriormente mencionadas (lista A y B). Es aplicable desde los nios con 6 aos hasta adultos. CAVLT-2 Es el test de aprendizaje auditivo-verbal para nios (del ingls, childrens auditory verbal learning test-2 ), de Talley [53].

Sigue los mismos principios del test de la lista de 15 palabras de Rey, aunque, en lugar de 15, se usan 16 palabras. Tiene la ventaja de contar con baremos ms actualizados para nios y adolescentes entre los 6 aos y 6 meses y los 17 aos. Esta prueba se concibi pensando en la necesidad de disponer de un test de aprendizaje verbal especfico para nios; es decir, que la seleccin de palabras se realice de acuerdo al vocabulario y nivel de experiencia de nios y adolescentes. Consiste en tres listas de palabras: una de aprendizaje, otra de interferencia y una tercera de reconocimiento. Las listas de aprendizaje y de interferencia se componen de 16 palabras seleccionadas a partir de cuatro categoras semnticas: partes del cuerpo humano, prendas de vestir, partes de una casa y nombres de animales. Permite obtener puntuaciones referidas a las siguientes variables: 1. Recuerdo libre inmediato (spano amplitud de palabras): refleja el funcionamiento memorstico en el caso en que la informacin excede la capacidad de almacenaje a corto plazo. 2. Nivel y curva de aprendizaje: mide la habilidad de registro en la memoria a largo plazo. 3. Respuesta a la interferencia: evala la flexibilidad cognitiva para distinguir entre las dos listas. 4. Recuerdo libre a corto plazo (recuerdo despus de la lista de interferencia): revela la fragilidad o susceptibilidad de la nueva informacin a la disrupcin. 5. Recuerdo libre a largo plazo (diferido, despus de una pausa de 15-20 minutos): valora la memoria a largo plazo y la capacidad de recuperacin lxica. 6. Exactitud de reconocimiento:mide la memoria de reconocimiento. Las puntuaciones bajas sugieren dificultades en el registro inicial de la informacin. 7. Total de intrusiones: refleja la fidelidad en el recuerdo y la habilidad para discriminar la informacin relevante de la no relevante. Resulta til la presentacin de las normas por separado, para cada una de las variables antes mencionadas. El tiempo de administracin y correccin es de aproximadamente 25-30 minutos. Se dispone de la versin original en ingls y existe una traduccin experimental al castellano. VADS (del ingls, visual aural digit span test) Elaborado por Koppitz [54], se trata de un test de memoria auditiva y visual de dgitos muy sencillo, prctico y econmico. Para la poblacin de habla castellana tiene la ventaja adicional de haberse estandarizado sobre una muestra de 3.129 alumnos de escuelas primarias pblicas de la ciudad de Buenos Aires, conurbano bonaerense y provincia de Ro Negro, a instancias de la propia autora [55]. Comprende cuatro subtests: auditivo-oral, visual-oral, auditivo-grfico y visual-grfico. El material, muy simple, se compone de 26 tarjetas con dgitos impresos. Proporciona 11 puntuaciones y evala la memoria auditiva y visual y la integracin intersensorial e intrasensorial. Si bien hay numerosos tests que investigan el span de dgitos, son pocos los que evalan la habilidad del nio para la integracin intersensorial. En sus investigaciones acerca de alumnos con dificultades de aprendizaje, Koppitz encontr que aquellos estudiantes que evidenciaron progresos y pudieron retornar a las clases regulares no slo tenan un buen nivel intelectual, sino que tambin mostraban una buena integracin intersensorial y eran capaces de retener lo que haban aprendido. Posee baremos para nios entre 6 y 12 aos.

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Figura compleja de Rey La prueba consiste en la copia y posterior reproduccin de memoria de una figura geomtrica compleja. Existen baremos espaoles [33] para nios entre 5 y 15 aos y adultos. Teniendo en cuenta que la puntuacin de esta prueba se basa preferentemente en la experiencia con sujetos adultos, Bernstein y Waber [56] han desarrollado un interesante sistema de puntuacin evolutiva especfica para nios Se trata del DSS-ROCF (del ingls, developmentalscoring system for the Rey-Osterrieth complex figure ). Segn estas autoras, una efectiva aplicacin clnica requiere la administracin de las tres partes que componen la prueba total, a saber: copia, recuerdo inmediato y recuerdo diferido. La copia de la figura provee informacin sobre los procesos de percepcin y de organizacin perceptiva, pero no aclara sobre los procesos de codificacin y almacenamiento, que slo se ponen de manifiesto en la fase de reproduccin de memoria. El sistema de puntuacin evolutiva DSS tiene en cuenta el rendimiento en cuatro parmetros: organizacin, estilo, exactitud y errores. Con el empleo de este tipo de puntuacin se observa que los nios con trastornos en las funciones ejecutivas suelen tener un bajo rendimiento en el rea de organizacin, que se registra preferentemente en la condicin de copia de la figura [57,58]. MEVECI (memoria verbal ciclo inicial) y MEVICI (memoria visual ciclo inicial) Este test, de Peralta y Narbona [29], consta de dos pruebas, una de memoria verbal de un enunciado (MEVECI), y otra de memoria visual de imgenes significativas (MEVICI). Se trata de un test sencillo, de fcil aplicacin, destinado a escolares de los tres primeros cursos de educacin primaria (6-9 aos). En esta investigacin, los autores hallan una relacin significativa y positiva entre la memoria y el rendimiento escolar. Los tests de memoria MY Estos tests, de Yuste [59], constituyen un conjunto de pruebas de aplicacin tanto individual como colectiva, destinado a nios y adolescentes entre 6 y 16 aos. Miden la memoria inmediata de tipo grfico, de palabras, nmeros y relatos. Se han estandarizado sobre una muestra de 3.117 sujetos escolares espaoles. Poseen baremos en percentiles. El problema de la eleccin de las pruebas Cules son los mejores tests? Aunque esta pregunta se formula con frecuencia, la respuesta correcta no consiste en mencionar el nombre de tal o cual test. Cualquier test que se haya construido siguiendo las normas de la psicometra cientfica, en principio, es bueno. La pregunta sera ms bien: Qu criterios se deben tener en cuenta en el momento de seleccionar una prueba de memoria? En este caso, hay que reconocer que son varios los factores a tener en cuenta, y que no siempre es posible hallar la tcnica apropiada al caso particular. Se deben considerar las hiptesis de partida qu sospecho, qu es lo que pretendo averiguar, y para qu (objetivos diagnsticos o teraputicos, etc.), la edad cronolgica y mental del nio, los eventuales dficit sensoriales, motores, cognitivos, etc., que pudieran interferir e invalidar los resultados algo bastante frecuente en el paciente neurolgico, el tiempo disponible para la evaluacin, los recursos fsicos y humanos (formacin del neuropsiclogo, experiencia general en evaluacin y experiencia especfica en el test elegido, etc.). En sntesis, el mejor test ser aquel que se aproxime ms a aquello que queremos lograr, considerando todas las variables mencionadas.

Para la prctica cotidiana, a veces puede ser suficiente aprender a administrar con solvencia y adquirir experiencia en una o dos tcnicas bsicas, las que sean de aplicacin ms general de acuerdo al tipo de pacientes que se recibe en cada institucin, y tener disponibles otros recursos alternativos para los casos particulares. Obviamente, conviene actualizarse en cuanto a las novedades, revisiones y resultados obtenidos en las investigaciones realizadas con esos instrumentos. Lo cual no significa cambiar de tcnica a cada rato slo por estar a la moda y sucumbir a las presiones del mercado de los tests. La experiencia del examinador en una prueba es un factor de mucha importancia, y no conviene reemplazar una prueba sin tener suficientes fundamentos sobre la superioridad de la tcnica sustituta. CRTICAS A LOS TESTS DE MEMORIA Una de las crticas ms frecuentes se refiere a la falta de validez ecolgica. De ah la necesidad de que los neuropsiclogos definan claramente cules son las aptitudes de memoria necesarias para vivir de forma independiente y definan, tambin, las operaciones cognitivas que median estas aptitudes y sus efectos en el funcionamiento del da a da. Una mayor validez ecolgica se puede facilitar al recurrir a la informacin que aporten personas significativas en la vida del sujeto, y al usar instrumentos que permitan recoger sus actividades nemnicas cotidianas (memoria autobiogrfica, prospectiva, memoria de caras, de nombres, topogrfica, etc.), a travs de la observacin directa de sus dificultades o por medio de tests conductuales de memoria, como el RBMT-C. Otras de las crticas importantes se refieren al conservadurismo de las casas editoras de los tests, por el retraso que existe tanto en el desarrollo como en el perfeccionamiento de instrumentos que incorporen los avances de las ciencias cognitivas. Por ejemplo, la introduccin de medidas de reconocimiento, recuerdo demorado, estrategias de codificacin, anlisis de los errores, la sensibilidad a la interferencia y tasas de olvido o tcnicas para la evaluacin de la memoria retrgrada, constituyen una tendencia relativamente reciente. Tampoco se han ocupado demasiado de disear instrumentos para evaluar la memoria implcita, dado que la mayora se limitan a examinar la memoria declarativa. Muchos carecen de normas representativas [60]. PERSPECTIVAS FUTURAS Si bien en esta ltima dcada se han producido interesantes avances, en el futuro sera deseable poder contar con nuevos tests clnicos basados en datos normativos actualizados y representativos, tanto de grupos de sujetos normales como de grupos con patologa cerebral conocida. Se requieren instrumentos que tengan una base terica ms slida, un mayor conocimiento de la relacin de los tests de memoria con los de inteligencia y dems funciones cognitivas relacionadas con la memoria, desde la perspectiva del neurodesarrollo. Sera deseable una mejor informatizacin de algunos de los tests y disponer de formas paralelas para registrar la evolucin sin la interferencia de la variable aprendizaje, cuando se vuelve a responder a la misma prueba. Se debera resolver el tema de la validez ecolgica, es decir, disear pruebas que permitan aprehender los problemas nemnicos tal como se manifiestan en la vida real, y es preciso enfatizar la importancia de evaluar tambin la memoria procedimental [61] y la memoria prospectiva [62].

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En el caso de los ms pequeos, se requieren pruebas aptas para menores de 5 aos, con materiales ms significativos y atractivos para esas edades. Se necesitan ms cuestionarios de memoria tipificados para nios [63] y escalas y guas sistematizadas de observaciones para los familiares y los docentes. En suma, en un futuro prximo esperamos contar con ms variedad de instrumentos, que posibiliten ms y mejores opciones en el momento de seleccionar el recurso adecuado para objetivar y corroborar las hiptesis que, como clnicos, nos planteamos a diario acerca de los problemas de memoria de los nios y los adolescentes. CONCLUSIONES La evaluacin de la memoria es un tema complejo y de difcil abordaje, que trasciende el uso de tal o cual test. Se trata de una funcin multifactorial, que se puede encontrar afectada por mltiples razones. Puede ser que el sujeto olvide la informacin porque presente dificultades en su procesamiento inicial; en este caso, los dficit de memoria seran secundarios a problemas en la atencin o en la capacidad de organizacin necesaria para una

codificacin eficaz. Los trastornos en el campo del lenguaje pueden, tambin, implicar dificultades en el recuerdo de palabras o en su utilizacin. Si existen dficit en las funciones intelectuales, los dficit de memoria seran simplemente una parte de un conjunto ms vasto de problemas. Y as, sucesivamente. Por ende, la evaluacin clnica de la memoria debe realizarse dentro del contexto ms amplio de una evaluacin neuropsicolgica global. Las estrechas relaciones de la memoria con el resto de las funciones cognitivas hacen necesario, por un lado, aislar variables; pero, por otro, analizar las correlaciones de dichas variables entre s y dentro del funcionamiento total del individuo; y, en el caso particular de los nios, sin perder nunca de vista la perspectiva del neurodesarrollo. Hasta ahora no existe ningn test que pueda evaluar aspectos puros de la memoria, ni tampoco se puede resolver la cuestin y recurrir a una simple estimacin numrica. El diagnstico, por el momento, todava es responsabilidad del neuropsiclogo, que deber aplicar todos sus conocimientos y experiencias para identificar y delimitar el problema nemnico, descubrir los motivos subyacentes al mismo y brindar orientacin prctica para mejorar o compensar los dficit encontrados.

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TCNICAS PARA EVALUAR LA MEMORIA DEL NIO Resumen. Objetivo. Hacer una revisin de las principales pruebas disponibles para la evaluacin de la memoria de nios y adolescentes, y analizar sus alcances, limitaciones, y perspectivas futuras. Desarrollo. Las alteraciones de la memoria forman parte de numerosos cuadros que afectan a la poblacin peditrica, desde epilepsias y traumatismos craneoenceflicos hasta casos de sufrimiento anxico perinatal, trastornos del lenguaje, el aprendizaje, la conducta, etc. Aunque poco documentadas, es probable que todas las formas de amnesia descritas en los adultos tambin existan en la infancia, con los matices propios del desarrollo. Ello justifica la necesidad de contar con instrumentos apropiados para evaluar la memoria del nio. Al respecto se presenta una breve descripcin de las principales bateras (TOMAL, WRAML, CMS, BEM 144) y tests especficos (RBMT-C, VADS, CAVLT-2, etc.). Otros recursos tiles son las entrevistas con el paciente y sus familiares, la observacin directa de la conducta, los cuestionarios tipificados, las escalas y guas sistematizadas de registro para padres y docentes, etc. Conclusiones . Si bien en la ltima dcada se han registrado interesantes avances, todava se necesitan nuevas tcnicas que cubran un intervalo ms amplio de edades en particular, para menores de 5 aos, que evalen todos los aspectos de la memoria (procedimental, prospectiva, autobiogrfica, etc.), con formas paralelas, normas ms representativas y mayor validez ecolgica desde la perspectiva del neurodesarrollo. [REV NEUROL 2003; 37: 35-43] Palabras clave. Desarrollo. Evaluacin. Memoria. Neuropsicologa. Niez. Tests.

TCNICAS PARA AVALIAR A MEMRIA DA CRIANA Resumo. Objectivo. Efectuar uma reviso das principais provas disponveis para a avaliao da memria das crianas e adolescentes, analisar os seus alcances, limitaes, e perspectivas futuras. Desenvolvimento. As alteraes da memria formam parte de numerosos quadros que envolvem a populao peditrica, desde as epilepsias e traumatismos crnio-enceflicos, at aos casos de sofrimento anxico perinatal, perturbaes da linguagem, aprendizagem, comportamento, etc. Embora pouco documentadas, provvel que todas as formas de amnsia descritas nos adultos tambm existam na infncia, com as matizes prprias do desenvolvimento. Isto justifica a necessidade de contar com instrumentos adequados para avaliar a memria da criana. A este respeito, apresenta-se uma breve descrio das principais baterias (TOMAL, WRAML, CMS, BEM 144), e testes especficos (RBMT-C, VADS, CAVLT-2, etc.). Outros recursos teis so as entrevistas com o doente e os familiares, a observao directa do comportamento, os questionrios tipificados, escalas e guias sistematizadas de registo para pais e educadores, etc. Concluses . Embora na ltima dcada se tenham registado interessantes avanos, so contudo necessrias novas tcnicas que cubram um intervalo mais amplo de idades, em particular para menores de 5 anos de idade, que avaliem todos os aspectos da memria (procedimental, prospectiva, autobiogrfica, etc.), com formas paralelas, normas mais representativas e maior validade ecolgica sob a perspectiva do neurodesenvolvimento. [REV NEUROL 2003; 37: 35-43] Palavras chave. Avaliao. Desenvolvimento. Infncia. Memria. Neuropsicologia. Testes.

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