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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

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Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

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98-5. aunque es lento.2 U/l. mediante un método enzimático (hexoquinasa). Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l).71 U/l y en mujeres 1.61-5. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa.3. La determinación. que debe realizarse en muestra no hemolizada. 2. S2. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes.CAPITULO 3 2. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1.1. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. 2. 2. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general. Por lo tanto. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico. P2 y P3) que se elimina por orina. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA.8-18. El método de referencia. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2. Los valores séricos de referencia son 6. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina.1 UI/l en suero. pero tiene poca utilidad diagnóstica. y la salival (con las fracciones S1. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas.2. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato.54 U/l. También se determina en líquido pleural y ascítico. Normalmente está por debajo de 3. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular. sarcoidosis. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.

2. pero carece de utilidad diagnóstica. peritonitis. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína. acidosis metabólica.). Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis. Por lo tanto. puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 .CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. otros carcinomas (pulmón. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina.5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. insuficiencia pancreática exocrina). las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. embarazo ectópico o normal. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. esófago. insuficiencia renal. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. obstrucción intestinal. administración de opiáceos y furosemida. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. procesos parapancreáticos (gastritis. úlcera duodenal. ovario).800 mU/ml. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero.4.900 y 3. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos. etc. Es poco frecuente y carece de significado patológico. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%. Se observan valores altos en la miastenia grave. quemaduras. siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. cáncer de páncreas.

isquemia muscular de cualquier etiología. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas. útero. Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia. espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. mama. Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). que aumenta en una amplia variedad de neoplasias. la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. el ejercicio físico extenuante. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina). como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios. que suele asociarse con el carcinoma de colon. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos. vejiga. convulsiones. porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. etc. entre otras malformaciones fetales. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. etc. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM).CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico. linfomas. Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total.. hasta las 24-36 horas. próstata. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas.5. 2. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas. testiculos. con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. como el carcinoma gástrico. También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. Por otro lado. de pulmón. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia.

Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. 2. Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. véase marcadores tumorales).PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA. respectivamente. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. El valor normal es de hasta 4. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L.7. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales). pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad. y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica. y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. pero su utilidad diagnóstica es muy escasa. bazo.6. procede fundamentalmente de los huesos y del hígado. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. — 350 U/l en niños de 1 a 12 años. dato útil en caso de presunta violación. riñón y médula ósea. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos. Se separan por electroforesis en base a su carga.CAPITULO 3 2.7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años. — 250 U/l en recién nacidos. plaquetas. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . hígado. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 . determinada normalmente en suero. aunque también está presente en otros tejidos.

2. 5% en niños y 60% en ancianos). de origen hepático (45% en adultos. pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. páncreas. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón.8. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. 85% en niños y 30% en ancianos). y si no. ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. se encontrarán diferencias en los resultados. Como determinación aislada es poco específica. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético. por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. — Isoenzima ósea (45% en adultos. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. con la misma localización electroforética. que emigran entre las bandas α-1-α-2. y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. en la segunda mitad del embarazo. bazo.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. próstata. probablemente óseo. hígado. La fracción más termosensible es la ósea. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. ya que si está elevada indicará un origen hepático. miocardio y cerebro. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. Según el laboratorio que lo realice. enfermedad celíaca y en la acondroplasia. Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria.

La ALT es citoplasmática y la AST. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. superando con frecuencia las 1000 U. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. oscilan entre 5. Clásicamente consideradas como índice de citolisis. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. y también por efecto de determinados medicamentos. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas. presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima. sobre todo renales y pancreáticas. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa. las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. Es menos sensible y específica que la CK-MB. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 .9. colestásicas y metabólicas. citoplasmática y mitocondrial. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. con los matices que introduzca el laboratorio local.I.. En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. También se eleva en la rabdomiolisis. 2.CAPITULO 3 cas.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l. que es la que más abunda en el suero. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol.

Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. 2. Por lo tanto. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. leucemia mieloide crónica en brote agudo. eritroblastosis fetal. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. en procesos de desintegración hística. dato con valor diagnóstico. principalmente. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica. crisis hemolíticas. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. renal. accidentes cerebrovasculares. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. Las LDH-2. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. dermatomiositis. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. en general. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. El método de referencia es espectrofotométrico cinético. trombocitemia esencial. distrofia muscular y. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. anemia perniciosa y megaloblástica. 3 y 4. una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida.10. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. hepático y esquelético. mononucleosis infecciosa. pancreatitis. y es constante hasta el 7º-16º día. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados.

Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad.2-1.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos. Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior).12. Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa. La cifra media normal es < 210 U/l (8. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8.11. debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación. El método de análisis de lipasa es colorimétrico. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica.4-47 UI/l). 2. 2. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero. Se excreta por la bilis. 2. Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga.13. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 . La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda.7 μg/ml.

2. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis. intestino.15. El método de análisis es espectrofotométrico cinético. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática. en el segundo día. riñón. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . PROTEINAS PLASMATICAS 3. y en la distrofia muscular progresiva. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. 2. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación. Aumenta en el infarto de miocardio. Tiene escaso interés clínico 3.7 y 8.1. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio. cerebro y vasos sanguíneos.1 g/dl.14. Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB.CAPITULO 3 2. por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo. Totales Los valores normales oscilan entre 6.16.

mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral.6 % α-1: 1.8 y 5. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. por ejemplo.8-66. una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52.9 .13 % γ: 10.5 en niños.4.20. tales como mieloma multiple.3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico). Sin embargo.8 .12. malnutrición de cualquier causa. infecciones parasitarias crónicas. — 3. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias.1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina.3 % β: 7. en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que. leucemias.9 y 5.1 y 4. trastornos malabsortivos. — 3. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2. síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. la prealbúmina.8) en casos de hemoconcentración.5 en recién nacidos. La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico. macroglobulinemia de Waldenström.3 . endocarditis. La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 . pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias.6 .CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.2-1. infecciones crónicas. Albúmina Es el 52..66. insuficiencia hepática. α1-globulina. es decir.1 % α-2: 7.7 . 3.6 % de las proteínas totales. importante como proteína de transporte. α2-globulina. A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático. etc. fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria. β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan). que es buen reflejo del estado nutricional).8 % 3.2.

quemaduras y desnutrición. por ello. A = albúmina. Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría. φ = fibrinógeno. α2.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. Se sintetiza en el hígado y. También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). α1. Su disminución es notable en hepatopatías graves. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . β y γ son diversas globulinas. sirve como indicador del estado de la función hepática. Además del análisis electroforético-densitométrico.

Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico. Es típica en el periodo fetal. de Lipoproteínas).1. ictericia obstructiva y tuberculosis. — α-1 glucoproteína ácida (55-140). Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9. (Véase Marcadores tumorales) 3. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias.3. Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. con valores de AFP disminuidos.CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica. en neoplasias malignas. infartos y necrosis. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 . suprarrenal e hipofisaria. También es un reactante de fase aguda. 3. Es prácticamente toda la fracción α-1. síndrome nefrótico. tuberculosis. — Seromucoide. cirrosis y enfermedad de Crohn.4. Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática. mielomeningocele y espina bífida). Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). etc. α-1 glucoproteínas. síndromes de malabsorción. desnutrición y quemaduras extensas. Son las HDL. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl).). y síndrome de Down. ictericia obstructiva y traumatismos. colestasis. neoplasias. Disminuye en la insuficiencia hepática. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia.

mixedema y xantomatosis. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas.6 mg/dl). el síndrome nefrótico. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. Aumenta en infecciones. Aumenta en el síndrome nefrótico. enfisema. así como en el embarazo y en el recién nacido. la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. — β-lipoproteína. politraumatismos. 3.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia. Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. — Lipo y glucoproteínas α-2. neoplasias. como proteína de transporte en fase aguda. 122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Es una proteína enzimática que transporta el cobre. especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. ictericia obstructiva. con escasa sensibilidad. la cirrosis hepática. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. Aumenta en colestasis. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo.5. Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis. diabetes mellitus. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno. Lipoproteínas). es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. embarazo y síndrome de Down. (Veáse apartado 9. Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). sepsis. Disminuye en la enfermedad de Wilson. Disminuye en traumatismos craneales. — Haptoglobina (60-270 mg/dl). hepatitis y cirrosis hepática.1. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. quemaduras extensas. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. — Proteína C reactiva (<0. infarto de miocardio.

brucelosis. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . linfomas. — β-2-microglobulina. como en cirrosis hepática. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. 3. Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias.5 ng/ml).6. hepatitis crónica. poliartritis crónica. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. neoplasias. Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas. (Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. Aumenta en el embarazo. Transporta la vitamina B12. leucemias. lepra.06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética. Se analizan por nefelometría cinética. Disminuye en el síndrome nefrótico. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma. mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. — Hemopexina (50-115 mg/dl). Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl). Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0. Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma.

kala-azar.95.7. las más relevantes son la de IgA. pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina.8. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas. linfogranuloma venéreo.. etc.CAPITULO 3 carditis. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. linfomas. 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida. pero no son monoclonales. sarcoidosis. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero. Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3. periarteritis. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes.4. y la de sobclases de IgG. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. infecciones o sepsis crónicas. (Veáse el capítulo de orina). 3. histoplasmosis. amiloidosis. Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral. Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. lupus. y en menor grado del fibrinógeno.47 y 2. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström. Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Dentro de ellas. síndrome de Cushing.

médula ósea. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98. etc. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 .4-4% y F (α2 γ2) < 2%. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. 3. _1-antitripsina. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias. Por lo general. los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses.4: Proteínas reactantes de fase aguda. fibrinógeno. Proteína C reactiva.quimiotripsina.). proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado. politransfusiones).10. haptoglobina.9. 3. C3 _1-glicoproteína ácida. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. La ferritina es un reactante de fase aguda.5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina. _1.1 en la sección 9 de este capítulo. bazo. drepanocitosis y otras hemoglobinopatías. Lipoproteínas Veáse apartado 9. Se determina por nefelometría cinética. La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. lo que le resta especificidad.

es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final. Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica.CAPITULO 3 3. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción. El de tipo B. ya que se excreta por el riñón. T e I. Existen tres subunidades de troponina: C.12. Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. pero se libera precozmente. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.13. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual. Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. 3. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. antes que otros marcadores. El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. quemaduras). Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. como CK o troponina. y en la insuficiencia renal crónica. El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión. la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves. Por otra parte. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml. antes denominado péptido natriurético cerebral. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica. Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). 3. y existen métodos de detección casi inmediata.11. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente.

En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. Descienden en el síndrome nefrótico. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. 4. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico.5 y 3. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. y desnutrición y ayuno prolongado. aunque ambas son igualmente sensibles.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis. terapia con la hormona de crecimiento. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. que en general son identificables por otras características. como la pericarditis y la miocarditis aguda.6. ictus). así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. neumonía neumocócica. Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 . alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Sin embargo. cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos. andrógenos o insulina. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3.

diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6.2 a 21 5.5 a 93 14 a 56 0.3 a 0.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia). Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa).7 28 a 150 1 a 4.8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8.9 a 7 Tabla 3.1 1 a 7.3 a 19 7. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína.7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .8 3 a 8.8 a 8.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones.2 2 a 13 3.2 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0. asociada o no a cistinuria.2 a 1. Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3.

Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente. las causas congénitas.6 a 17.2 a 18.4 a 33. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .2 μmol/l.4 12.1 a 24.8 1.8 26 a 43 trazas 2.1 9.0 a 20 16 a 28.9 a 31 1.3 a 4 trazas 7.3 a 11. que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.4 a 20.5 3.5 ausencia ausencia 6. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.4 15.8 a 15.3 a 18.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.3 a 16.3 4. aunque ambas pueden coincidir. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.4 Tabla 3.4 3.2 ver texto 3.7 a 22 5.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1.8 a 30.5 7 a 15.5 a 4.6 a 15.1 63 a 102 10. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10.4 3. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica.

con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer. pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico. 5.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico. 130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5. vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína.1. Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados.CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5.

2. salicilatos. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH). en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II). en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas. pirazinamida y metildopa. 5. También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas.17 μmol/l). Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado. es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina. infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos.0-0. en la xantinuria hereditaria. Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0.0 mg/dl (0-0. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 .0 y 1. Se distinguen dos tipos. según la reacción de van den Bergh.3.07 μmol/l). la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo. También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica. La bilirrubina soluble en agua. es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota.

sepsis. colestasis intrahepática). el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pues. — Conjugación disminuida (S. ambas fracciones se elevan considerablemente. ictericia neonatal). pero la que tiene un gran valor es la indirecta. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal.. eritropoyesis ineficaz). Padecimientos adquiridos (hepatitis. La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido. se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I. Sin embargo. predominando normalmente una u otra.CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada. que tener en cuenta diversos factores: por una parte. sepsis. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl). Habrá. En el síndrome hemolítico del recién nacido. drogas).Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. Crigler-Najjar. 2. finalmente. — Obstrucción biliar. y.. de Gilbert.Predominantemente indirecta. son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). sepsis. — Captación baja (ayuno estricto. Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. colestasis intrahepática). — Producción excesiva (hemólisis. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. II.

insuficiencia cardiaca. Igualmente. etc. Urea Es el principal metabolito de las proteínas. por otra.4.CAPITULO 3 rasa. y no demasiado específica.7-6.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0. que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. deshidratación.146). CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 . La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. 5. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término. 5.7 mmol/l). a disminución de la perfusión renal (shock. el sufrimiento fetal.. es el caso de la monitorización de enfermos dializados. La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética. la capacidad de reabsorción intestinal. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. finalmente. la anoxia. síndrome hepatorrenal). es poco sensible. ya que se sintetiza en el hígado. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21). a aumento del catabolismo proteico. Así. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción.5. la acidosis. Las cifras normales son inferiores a 1. Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal.

Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular.1.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml.5 y 1. Este se halla constituido por calcio libre (46%). Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada. 8. ya que se elevan después de las comidas. por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas. fijado a la albúmina (32%). a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%).5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. ELISA o RIA. Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad. Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis.5 pmol/ml. IONES 8.7-13. Aumentan en enfermedades hepáticas. 7. espectrometría de masas. ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía. ya que se rompe el círculo entero-hepático. Ca corregido = Ca medido 0.CAPITULO 3 6. Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal. AMP CICLICO Es el 3. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0.

Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8.4 mmol/l).2. el calcio ionizado lo hace entre 4.5-10.8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 . con cambios en el sentido opuesto. En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad. al que suele seguir en sus cambios. las proteínas totales del plasma. De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3. Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones.6 mmol/l).8.6 mg/dl (1.5 mg/dl (2.9 8.1-1. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3. Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.5-5. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE).CAPITULO 3 Siendo Prot T. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3. fundamentalmente del sodio. y del bicarbonato.1-2.

fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda. aspiración gástrica. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal.3. Se determina por absorción atómica. La hipercupremia es rara. excepto en el embarazo. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. en el que aumentan al doble. diarreas profusas. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa. salvo que se deba a intoxicación exógena.CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. tubulopatías. También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico. la acidosis tubular renal. 8. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos.

Fósforo Es el principal anión intracelular. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico. En general. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3. y las de hipofosfatemia en la tabla 3.0-7.0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio. Los valores normales son de 2. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3. y el de hidratos de carbono lo reduce.11. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.45 mmol/l).4. El método de análisis es la medición espectrofotométrica. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva. 8. aunque hay numerosas excepciones a esta regla.5-4.5 mg/dl (0. siendo superiores en los niños (4.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. por lo que se descartan las muestras hemolizadas.10.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 .75-1.

Disminuye en hemocromatosis. neoplásicas. linfogranuloma. y en la porfiria hepatocutánea tardía. 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .2 del Capítulo 2. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica. las horas del día (es más alto por la mañana). síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas. isoniazidas. También varía con la edad. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos.. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar. alcohol y radioterapia. etc.11: Principales causas de hiperfosfatemia 8. tumores. hepatopatías crónicas. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina.CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas. Es típica en la anemia sideroblástica. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico.5. el tono vegetativo y la alimentación. cirrosis. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl. etc. infecciones agudas. por plomo. macrocitarias y aplásicas. Disminuye en el embarazo. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas.). En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. estando completamente saturada. Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos.

análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. etc. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.6-5. del que un 71% circula libre.1 mmol/l). un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica.7-1.60 mg/dl (0. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. 8. etc. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos. Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre. Potasio Es un ión intracelular. determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales.8. El método de elección para su determinación es la absorción atómica. Aparece por aumento de aporte. generalmente accidental. El plomo también se puede determinar en orina. aspiración nasogástrica.) excesivas. síndromes malabsortivos. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl). Sus valores normales oscilan entre 1. etc) o digestivas (vómitos.0 mmol/l. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 .70 . y prueba de eliminación forzada con EDTA. aminoglucósidos. Sus niveles normales están comprendidos entre 3. depleción de fosfato. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio. diuresis osmótica. También en la rabdomiolisis aguda. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. La hipermagnesemia es poco frecuente. 8. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis.CAPITULO 3 8. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia. aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. La hipomagnesemia es mucho más frecuente. especialmente si existe insuficiencia renal. cisplatino.7.6. músculos y otros tejidos blandos. síndrome de Bartter.2. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.

Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.12. Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3.9. Sodio El sodio es el principal catión extracelular.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3.13. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca. 8. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3. El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente. circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio.CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio.

13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama.CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. dentro de ésta. la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. A título informativo. diuresis osmótica y. un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). diarreas profusas). Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3. saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. digestivas (hiperemesis. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). el síndrome de secreción inadecuada de ADH. fístulas. la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE). etc. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo). y sin ánimo de exhaustividad. el empleo intempestivo de diuréticos. El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 .

10. fundamentalmente colesterol libre y esterificado. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. así como rápidamente. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital.210 g/ml). LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas. triglicéridos.CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral. intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc. 9. Se analiza por absorción atómica. síndromes de mala absorción. anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier). ageusia. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo. Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. 8. retraso del crecimiento. Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. 9. La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. diarrea y. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. formando lipoproteínas. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados. Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1. en niños.1.0631. infecciones agudas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). fosfolípidos y ácidos grasos libres. etc.

En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. La lipoproteína a (Lp(a)).93 y están constituidos en un 98% de lípidos. Las HDL transportan lípidos. colesterol-HDL. y va unida a su vez a la apoproteína (B). Contienen un 75 % de lípidos. colesterol 18% y triglicéridos 7%). CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 .93-1. casi todos triglicéridos. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. (Véase en el siguiente apartado. participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria.006). y especialmente colesterol. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos. Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos. Emigran con la banda beta. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a). para su determinación).063). por tanto. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes.0191. que se unen a HDL. que es la principal de las LDL. — Quilomicrones. especialmente colesterol. que posee una estructura análoga al plasminógeno.019). cirrosis biliar primaria. síndrome nefrótico. triglicéridos y fosfolípidos. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1. hipotiroidismo. etc. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina. Tienen una densidad inferior a 0. que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta. disminuye la fibrinolisis. con una proporción similar de colesterol. Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL. — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1. que disuelve los coágulos y.006-1.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%.

no de transporte. que también se unen a las HDL. En las tablas 3. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. LDL y Lp (a). — Apo-B 48. En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl. IDL. Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica. hipertiroidismo. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. estados de inanición y malabsorción.2. El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. que se asocia a VLDL. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis.14 y 3. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . infecciones agudas (p.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. aunque con grandes diferencias interindividuales. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3. Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL.e. la edad y el sexo. — (a): es exclusiva de la Lp (a). — Apo-B 100. Se puede detectar por electroinmunodifusión. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. También está influido por la dieta. — Las apoliproteínas C. Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl.14). exclusiva de los quilomicrones. neumonía). dietas ricas en colesterol y grasas saturadas. hipotiroidismo.CAPITULO 3 — Apo-A-2.

— Colesterol-HDL. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 . — Colesterol-LDL. Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl. El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias. Es el de las lipoproteínas de baja densidad.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis. o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad.

9.55 en hombres y 3.22 en mujeres. así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico. Es un índice de aterogenecidad. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5. Su descenso asegura una protección relativa.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona. ciclosporina. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Así mismo. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. esteroides hormonales. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas. Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes. mg/dl.3. β-bloqueantes sin ASI. Varían en función de la edad y el sexo. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. de síntesis (vitamina K). cefalina (5%) y esfingomielina (19%).14). monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación. Aumentan en diabetes. mixedema. 10. cirrosis biliar. y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). desnutrición y uremia crónica. principalmente en forma de lecitina (69%). Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados. como el ayuno.CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3. 9. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo. el hipertiroidismo o la diabetes. pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D).4. 9.15). Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas. Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma. Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos. Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.5. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. síndrome nefrótico. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. hiperlipemia esencial. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 . o las dietas muy hipocalóricas. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma. Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl.

pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3].1. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos.25-dihidroxicolecalciferol. 10. — Vitamina E. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares. Así. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC. no se necesita su determinación directa en sangre. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. — Vitamina K. sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado. Es el calciferol y sus metabolitos. que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. Es importante para la visión. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml.2. aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol. La vitamina D. tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. Su precursor es el β-caroteno. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. el crecimiento. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3].8 mg/g de lípidos plasmáticos totales. IX y X de la coagulación y de la protrombina. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas. Es el retinol.CAPITULO 3 10. Aunque es evidente su utilidad metabólica. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. generando 1. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. que analiza simultáneamente los carotenos α y β. reproducción. la diferenciación celular. — Vitamina D. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. siendo normal la cifra de 0. Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina. ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal.

Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos. En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. — Vitamina B2 o riboflavina.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. — Vitamina B12. pirimidinas y ADN. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. más específicamente. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml.12 mg de riboflavina urinaria/día. Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente.8 mg/día. Se determina de modo similar a la Vitamina B12. piridoxal y piridoxamina.CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . y degradación de histidina a ácido glutámico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4. purinas.580 mmol/l).

proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. — Biotina o vitamina H. Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. con o sin acción biológica conocida. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . la nicotinamida y otros compuestos afines. que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. Sus niveles oscilan entre 0. — Vitamina C o ácido ascórbico. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. diarrea y dermatitis). Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. 11. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores.02 y 0.04 μg/ml.15 mg/día en orina. Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto. por si fuera poco. MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. sino también en sujetos sanos. Término que engloba al ácido nicotínico. siendo variable 1 Dra. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. y. Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor.CAPITULO 3 — Niacina. sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia. — Acido pantoténico. y puede ser nociva. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias. Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry.

que debe incluir dos tipos de sustancias. 11. como resultado. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral. diagnóstico.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. pero que presentan una común asociación con la malignidad. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos. tisulares y de secreción. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio. por diversas técnicas.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral. En la Tabla 3. capacidad proliferativa. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . 11.2. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas. En la Tabla 3. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer. La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento.1.

Circulación. Metabolismo. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3.d. esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica. El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica. Secreción. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.Producción (número de células productoras y cinética tumoral).e. que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.c. Interferencias en el método de medida.b.f.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas. Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas.

5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 . es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.9 — Antígeno Ca 12.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3. trado que.3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21. a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia.17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción.

3. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población.3. 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor. para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. menor número de falsos positivos.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate. sólo cuantitativa. de modo que la diferencia con la malignidad es. a veces. debido a razones de coste-beneficio. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. sino la integridad de los sistemas metabólicos. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. conjuntamente con otras pruebas. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. Siguiendo estos criterios. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que muestran resultados negativos para dicha prueba.1. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. por ejemplo. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. aunque en este caso. por el contrario. Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función. que muestra una excelente sensibilidad. 11. pero sin una óptima especificidad. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. la generalización de este sistema de cribado. cuya alteración puede mantener elevados los niveles. Es posible.

11. Ca 12.1. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3. Ca 19.CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje.5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA.5 • Ca 12.3. por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre).18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 . la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica. en general. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador.2. AFP • CEA. de su uso como cribado. El valor diagnóstico del MT dependerá. Ca 125. Ca 19. como en el caso ya mencionado.Ca 15. capacidad diagnóstica.3. HCG. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad.18. Ca 125 • CEA. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3. aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico. Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19.9.

Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia. merece especial mención. sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático). su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . de nuevo. que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador.CAPITULO 3 En ciertos casos. del Ca 125 en cáncer ovárico.18. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales.3. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral. el uso de los MT circulantes (AFP. como ya se ha citado. 11. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo.3. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. en caso de ser elevados. No hay que olvidar. incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). También en el caso de las metástasis de origen desconocido. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes. por la información diagnóstica y pronóstica. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. las condiciones expuestas en la Tabla 3. no obstante. β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. De igual modo. éste es el caso de los tumores de células germinales. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad.

la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa. se resume en la tabla 3. de nuevo. Esta elevación.18. puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente. 11. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 .. lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT. pero. su utilidad como herramienta diagnóstica. Estos criterios se cumplen en algunos casos. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia. a lo largo de la evolución.19 para los tumores más frecuentes. no siempre beneficia al paciente.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia. que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. en términos generales. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG.3.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas.4. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad. puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo. pero en la mayoría de los casos. Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias. En otros casos. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario. Para cumplir esta aplicación. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando.

«P»= Valor Pronóstico.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico. no microcítico. microcítico. Ovario: Ca. Ca. Ca.3 Ca 19. Tabla 3. recto Páncreas Hígado: Ca. células germinales Tiroides: Ca. Ca. tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas. anualmente. 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador. Antes de cambiar de tratamiento. Ante la sospecha de recidiva o metástasis. Seminomas. Ca. células escamosas. Adenocarcinomas.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca. medular. hepatobiliar. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. Útero: Coriocarcinomas. seroso. mucinoso. Colon. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. «M»= Valor en la Monitorización. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15. Met. En un nuevo estadio.

10 (mujeres) 15 1. algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción.20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. como el Her-2/neu. o la proteína de matriz nuclear NMP22.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga. En la actualidad ya se utilizan. mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica. en ciertas neoplasias. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma. aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 . MT del grupo tisular.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3. Por último. o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B. hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento.

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