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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

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Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

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pero tiene poca utilidad diagnóstica.1. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa. 2. Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). mediante un método enzimático (hexoquinasa). y la salival (con las fracciones S1. sarcoidosis. que debe realizarse en muestra no hemolizada. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular.8-18. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2.2. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico.2 U/l. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general. aunque es lento. También se determina en líquido pleural y ascítico. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . S2.71 U/l y en mujeres 1.98-5. Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores séricos de referencia son 6. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1.54 U/l. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones. 2. porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. P2 y P3) que se elimina por orina. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. Por lo tanto. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. La determinación.3. Normalmente está por debajo de 3. El método de referencia.61-5.1 UI/l en suero. 2.CAPITULO 3 2.

las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos. quemaduras. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. Por lo tanto.900 y 3.CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. otros carcinomas (pulmón. pero carece de utilidad diagnóstica. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%. Es poco frecuente y carece de significado patológico. siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. peritonitis. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis.5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. administración de opiáceos y furosemida. esófago. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 . etc. 2. úlcera duodenal.4.). obstrucción intestinal. acidosis metabólica.800 mU/ml. insuficiencia pancreática exocrina). La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. procesos parapancreáticos (gastritis. insuficiencia renal. ovario). embarazo ectópico o normal. Se observan valores altos en la miastenia grave. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína. cáncer de páncreas.

mama. el ejercicio físico extenuante. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas.. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia. de pulmón. etc. entre otras malformaciones fetales. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. útero. etc. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. hasta las 24-36 horas. testiculos.CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico. porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. 2. Por otro lado. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas. que suele asociarse con el carcinoma de colon. espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. vejiga. próstata. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios. Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. convulsiones. como el carcinoma gástrico. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina). con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. que aumenta en una amplia variedad de neoplasias. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM).5. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. linfomas. como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas. isquemia muscular de cualquier etiología. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos.

pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. — 350 U/l en niños de 1 a 12 años. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales). respectivamente. Se separan por electroforesis en base a su carga. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años. riñón y médula ósea. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria. Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. 2. y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L. y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . determinada normalmente en suero. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal. — 250 U/l en recién nacidos.6. dato útil en caso de presunta violación. aunque también está presente en otros tejidos. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total. plaquetas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 . pero su utilidad diagnóstica es muy escasa.PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.CAPITULO 3 2. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad.7. véase marcadores tumorales). El valor normal es de hasta 4. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos. bazo.7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. hígado. procede fundamentalmente de los huesos y del hígado.

Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. de origen hepático (45% en adultos. se encontrarán diferencias en los resultados. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. Como determinación aislada es poco específica. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. 5% en niños y 60% en ancianos). Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón. y si no. ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Según el laboratorio que lo realice. ya que si está elevada indicará un origen hepático. enfermedad celíaca y en la acondroplasia. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. en la segunda mitad del embarazo. próstata. pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. que emigran entre las bandas α-1-α-2. 2. bazo. — Isoenzima ósea (45% en adultos. y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. páncreas. Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. probablemente óseo. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria. La fracción más termosensible es la ósea.8. hígado. El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. 85% en niños y 30% en ancianos). por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. con la misma localización electroforética. aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). miocardio y cerebro.

Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. superando con frecuencia las 1000 U. y también por efecto de determinados medicamentos. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol.9. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa.. con los matices que introduzca el laboratorio local. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 .I. Es menos sensible y específica que la CK-MB. las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. La ALT es citoplasmática y la AST. presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima. citoplasmática y mitocondrial. 2. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas. También se eleva en la rabdomiolisis. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. oscilan entre 5. que es la que más abunda en el suero.CAPITULO 3 cas. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa. que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. colestásicas y metabólicas. sobre todo renales y pancreáticas. Clásicamente consideradas como índice de citolisis.

Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. trombocitemia esencial. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. leucemia mieloide crónica en brote agudo. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. crisis hemolíticas. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. principalmente. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. El método de referencia es espectrofotométrico cinético.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico.10. 2. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica. Por lo tanto. en procesos de desintegración hística. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. anemia perniciosa y megaloblástica. una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida. y es constante hasta el 7º-16º día. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pancreatitis. en general. mononucleosis infecciosa. renal. dato con valor diagnóstico. accidentes cerebrovasculares. Las LDH-2. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. eritroblastosis fetal. distrofia muscular y. dermatomiositis. hepático y esquelético. 3 y 4.

2.11. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero.13. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 .2-1. El método de análisis de lipasa es colorimétrico. Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo. Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos. debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación. 2. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. La cifra media normal es < 210 U/l (8. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica. Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa.4-47 UI/l). 2. mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad. Se excreta por la bilis.12. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla.7 μg/ml.

y en la distrofia muscular progresiva. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis.7 y 8. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado.1 g/dl. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta. riñón.1.CAPITULO 3 2. PROTEINAS PLASMATICAS 3. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación. Aumenta en el infarto de miocardio. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio. Tiene escaso interés clínico 3. 2. cerebro y vasos sanguíneos. Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB.15.14. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. Totales Los valores normales oscilan entre 6. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. El método de análisis es espectrofotométrico cinético. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática. intestino.16. en el segundo día. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l. 2.

La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático. que es buen reflejo del estado nutricional). A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal. la prealbúmina. macroglobulinemia de Waldenström.2.4. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2.8 % 3.8) en casos de hemoconcentración.3 .1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina. malnutrición de cualquier causa.12. Sin embargo. por ejemplo. leucemias.1 % α-2: 7.8-66.3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico). síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. — 3.9 . infecciones parasitarias crónicas.20. endocarditis. trastornos malabsortivos.1 y 4. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias. — 3. 3. β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan). tales como mieloma multiple. en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que. α2-globulina. Albúmina Es el 52.CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.9 y 5. pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias.3 % β: 7.6 .5 en niños. insuficiencia hepática. importante como proteína de transporte. α1-globulina. infecciones crónicas.5 en recién nacidos. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig.2-1.. es decir. La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 . fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria. etc. mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral.66.8 .6 % α-1: 1. una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52.8 y 5.6 % de las proteínas totales.7 .13 % γ: 10.

α2. sirve como indicador del estado de la función hepática. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Se sintetiza en el hígado y. α1.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. A = albúmina. También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. φ = fibrinógeno. por ello. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). β y γ son diversas globulinas. la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría. Su disminución es notable en hepatopatías graves. Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. Además del análisis electroforético-densitométrico. Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). quemaduras y desnutrición.

Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico. y síndrome de Down. infartos y necrosis. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 .CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica. ictericia obstructiva y tuberculosis. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia.4. — Seromucoide. 3. Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. con valores de AFP disminuidos. desnutrición y quemaduras extensas. Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9. mielomeningocele y espina bífida). α-1 glucoproteínas. (Véase Marcadores tumorales) 3. Disminuye en la insuficiencia hepática. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. síndromes de malabsorción. neoplasias. cirrosis y enfermedad de Crohn. colestasis. síndrome nefrótico. tuberculosis. — α-1 glucoproteína ácida (55-140). Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración. Es prácticamente toda la fracción α-1.).3.1. etc. ictericia obstructiva y traumatismos. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). en neoplasias malignas. de Lipoproteínas). Son las HDL. suprarrenal e hipofisaria. También es un reactante de fase aguda. Es típica en el periodo fetal.

122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . infarto de miocardio. embarazo y síndrome de Down. neoplasias. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). así como en el embarazo y en el recién nacido. Aumenta en infecciones. Es una proteína enzimática que transporta el cobre. Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. Aumenta en colestasis. (Veáse apartado 9. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia. la cirrosis hepática. hepatitis y cirrosis hepática. enfisema. — Haptoglobina (60-270 mg/dl). también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo. Disminuye en la enfermedad de Wilson. Aumenta en el síndrome nefrótico. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. como proteína de transporte en fase aguda. — Proteína C reactiva (<0. politraumatismos. — Lipo y glucoproteínas α-2.6 mg/dl). 3. Lipoproteínas). quemaduras extensas. con escasa sensibilidad. sepsis. Disminuye en traumatismos craneales. Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis.1.5. diabetes mellitus. ictericia obstructiva. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). — β-lipoproteína. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. el síndrome nefrótico. mixedema y xantomatosis.

Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. neoplasias. poliartritis crónica. Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas. — β-2-microglobulina.06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética. Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias. mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico.6. — Hemopexina (50-115 mg/dl). Transporta la vitamina B12. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. Disminuye en el síndrome nefrótico.5 ng/ml). leucemias. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). hepatitis crónica. Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma. Se analizan por nefelometría cinética. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma. Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. (Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. 3. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial. brucelosis. Aumenta en el embarazo. como en cirrosis hepática.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl). Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. lepra. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . linfomas.

pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero. linfomas. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones. Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. lupus. pero no son monoclonales. (Veáse el capítulo de orina). síndrome de Cushing.8. y en menor grado del fibrinógeno. 3. las más relevantes son la de IgA. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1. y la de sobclases de IgG. periarteritis. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström.. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida. linfogranuloma venéreo. Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. amiloidosis. 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas. histoplasmosis. Dentro de ellas.7. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. sarcoidosis.47 y 2. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas. infecciones o sepsis crónicas.CAPITULO 3 carditis. kala-azar.4. etc. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras.95.

fibrinógeno. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas. _1. los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. Lipoproteínas Veáse apartado 9. _1-antitripsina.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina.5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses.). lo que le resta especificidad. 3. La ferritina es un reactante de fase aguda. 3. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 . Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado.4: Proteínas reactantes de fase aguda. politransfusiones).4-4% y F (α2 γ2) < 2%. Proteína C reactiva. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. Se determina por nefelometría cinética. haptoglobina. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias.10.quimiotripsina. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas.9. médula ósea.1 en la sección 9 de este capítulo. C3 _1-glicoproteína ácida. etc. Por lo general. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro. drepanocitosis y otras hemoglobinopatías. bazo. proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3.

Existen tres subunidades de troponina: C.11.13. antes que otros marcadores. y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . El de tipo B. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. quemaduras).CAPITULO 3 3. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml. 3. y en la insuficiencia renal crónica. Por otra parte. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica. antes denominado péptido natriurético cerebral. pero se libera precozmente. ya que se excreta por el riñón. es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual. la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves.12. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción. como CK o troponina. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. y existen métodos de detección casi inmediata. El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. 3. T e I. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica.

AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. ictus). Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos. que en general son identificables por otras características. andrógenos o insulina. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. como la pericarditis y la miocarditis aguda. o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. Descienden en el síndrome nefrótico. neumonía neumocócica. aunque ambas son igualmente sensibles. Sin embargo. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3. y desnutrición y ayuno prolongado.6. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis. cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico. 4. así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad. Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas.5 y 3. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. terapia con la hormona de crecimiento. ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 .

8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8.7 28 a 150 1 a 4. diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. asociada o no a cistinuria.9 a 7 Tabla 3.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.8 3 a 8.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína.3 a 19 7.8 a 8. Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa).2 1.5 a 93 14 a 56 0. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.3 a 0.2 a 21 5.1 1 a 7. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia).7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.2 2 a 13 3.2 a 1.

6 a 17. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.2 a 18.4 12. aunque ambas pueden coincidir.1 63 a 102 10.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1.8 1.9 a 31 1.5 ausencia ausencia 6.1 a 24. que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.2 μmol/l.3 a 18. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.5 3.0 a 20 16 a 28.5 7 a 15.4 Tabla 3.1 9.5 a 4.8 a 15.3 a 11.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.4 3. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10.4 3.8 26 a 43 trazas 2.2 ver texto 3. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .6 a 15.4 a 20.3 4. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica.4 15.7 a 22 5.4 a 33.8 a 30.3 a 4 trazas 7.3 a 16. las causas congénitas.

130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados. Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl.CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5. Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico. con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer. 5.1. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5. vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico.

que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo.0 y 1. en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas. pirazinamida y metildopa.2. como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH). salicilatos. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 . es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. 5. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota.0 mg/dl (0-0. según la reacción de van den Bergh.0-0. La bilirrubina soluble en agua. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5. es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II). la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos. También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica.07 μmol/l). en la xantinuria hereditaria. Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución.3.17 μmol/l). Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal. en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado.

Predominantemente indirecta. ictericia neonatal). sepsis. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I. sepsis. sepsis. colestasis intrahepática). Sin embargo. II.CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada. Habrá. En el síndrome hemolítico del recién nacido. que tener en cuenta diversos factores: por una parte. se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más. — Obstrucción biliar.. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto. 2. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl).. — Producción excesiva (hemólisis. de Gilbert. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. finalmente. Crigler-Najjar. pero la que tiene un gran valor es la indirecta. La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido. pues. predominando normalmente una u otra. — Captación baja (ayuno estricto. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. — Conjugación disminuida (S. eritropoyesis ineficaz). También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal. ambas fracciones se elevan considerablemente. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. Padecimientos adquiridos (hepatitis.Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. drogas). debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). y. colestasis intrahepática).

5. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico. síndrome hepatorrenal). que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante.. Las cifras normales son inferiores a 1. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. a disminución de la perfusión renal (shock. etc. Igualmente. 5. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21).146). ya que se sintetiza en el hígado. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal. la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. la anoxia. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2.CAPITULO 3 rasa. a aumento del catabolismo proteico. La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética. La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. el sufrimiento fetal. la capacidad de reabsorción intestinal. Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. finalmente. la acidosis.7-6.7 mmol/l). Así. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 .4.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. por otra.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0. es el caso de la monitorización de enfermos dializados. es poco sensible. Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Urea Es el principal metabolito de las proteínas.5. deshidratación. insuficiencia cardiaca. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término. y no demasiado específica.

CAPITULO 3 6.5 y 1. por lo que lo que suele medirse es el calcio total. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad.7-13. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. 8. fijado a la albúmina (32%). aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada. Ca corregido = Ca medido 0.5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. 7.1. a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). ELISA o RIA.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas. Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l. ya que se rompe el círculo entero-hepático. Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía. Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja. Aumentan en enfermedades hepáticas. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0.5 pmol/ml. AMP CICLICO Es el 3. Este se halla constituido por calcio libre (46%). ya que se elevan después de las comidas. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. IONES 8. espectrometría de masas.

8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 . En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo.CAPITULO 3 Siendo Prot T. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3. Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones.2. al que suele seguir en sus cambios.4 mmol/l). y del bicarbonato.1-1.6 mmol/l). De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3.1-2.9 8.8. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE). fundamentalmente del sodio.5-10. las proteínas totales del plasma. el calcio ionizado lo hace entre 4. con cambios en el sentido opuesto.6 mg/dl (1.5 mg/dl (2. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l.5-5. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3. Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad. Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.

tubulopatías. fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica. La hipercupremia es rara. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. Se determina por absorción atómica. puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. aspiración gástrica. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). en el que aumentan al doble. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa.3.CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3. excepto en el embarazo. salvo que se deba a intoxicación exógena. la acidosis tubular renal. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda. 8.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. diarreas profusas.

5 mg/dl (0. Los valores normales son de 2.5-4.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 . Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.11. aunque hay numerosas excepciones a esta regla.0-7. 8.10. y el de hidratos de carbono lo reduce. y las de hipofosfatemia en la tabla 3. siendo superiores en los niños (4. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. El método de análisis es la medición espectrofotométrica. En general. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva.0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3.75-1. Fósforo Es el principal anión intracelular.45 mmol/l). por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.4. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico.

11: Principales causas de hiperfosfatemia 8.2 del Capítulo 2. cirrosis. isoniazidas. por plomo. hepatopatías crónicas. y en la porfiria hepatocutánea tardía. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica. 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .). síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. alcohol y radioterapia. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar. macrocitarias y aplásicas. tumores. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico. etc. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos. neoplásicas. Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos. infecciones agudas. las horas del día (es más alto por la mañana). linfogranuloma. estando completamente saturada.CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3. También varía con la edad. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas. etc. el tono vegetativo y la alimentación. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas..5. Disminuye en el embarazo. Disminuye en hemocromatosis. Es típica en la anemia sideroblástica.

determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. aspiración nasogástrica. aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios. del que un 71% circula libre. especialmente si existe insuficiencia renal. cisplatino. El plomo también se puede determinar en orina.6.7-1. La hipermagnesemia es poco frecuente.) excesivas. generalmente accidental. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl).0 mmol/l. y prueba de eliminación forzada con EDTA. síndrome de Bartter.8.70 . CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 . Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio. También en la rabdomiolisis aguda. 8. Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales. un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. Sus valores normales oscilan entre 1. Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. La hipomagnesemia es mucho más frecuente. análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. músculos y otros tejidos blandos. La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. Potasio Es un ión intracelular. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica. El método de elección para su determinación es la absorción atómica.1 mmol/l). etc) o digestivas (vómitos. aminoglucósidos. etc. depleción de fosfato. Sus niveles normales están comprendidos entre 3. 8. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos.CAPITULO 3 8.60 mg/dl (0.2. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales. diuresis osmótica. síndromes malabsortivos. etc. por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis.7.6-5. Aparece por aumento de aporte.

circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3.9. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.12.CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio. 8.13. El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente. Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3. Sodio El sodio es el principal catión extracelular.

la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. A título informativo. y sin ánimo de exhaustividad. dentro de ésta. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo). etc. diuresis osmótica y. diarreas profusas).13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama. el empleo intempestivo de diuréticos. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. digestivas (hiperemesis. el síndrome de secreción inadecuada de ADH. fístulas. un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 . Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar.CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3. pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE).

así como rápidamente. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. etc. intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc.210 g/ml). LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas. fundamentalmente colesterol libre y esterificado. anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier).0631. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. Se analiza por absorción atómica.10. retraso del crecimiento. infecciones agudas. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados. formando lipoproteínas. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. triglicéridos.CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). Su déficit provoca una dermatitis oro-genital. 8. síndromes de mala absorción. enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. 9. 9. cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1. Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .1. en niños. ageusia. La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. diarrea y. fosfolípidos y ácidos grasos libres. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas.

Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos. sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. y va unida a su vez a la apoproteína (B). participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos. con una proporción similar de colesterol. que es la principal de las LDL. especialmente colesterol. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a). que disuelve los coágulos y. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes. En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. Las HDL transportan lípidos.93-1. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta.0191. síndrome nefrótico. por tanto. etc.019). — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 . La lipoproteína a (Lp(a)). Emigran con la banda beta.93 y están constituidos en un 98% de lípidos. Contienen un 75 % de lípidos. para su determinación). colesterol-HDL.063). que se unen a HDL. triglicéridos y fosfolípidos.006-1. — Quilomicrones. y especialmente colesterol. disminuye la fibrinolisis. casi todos triglicéridos. cirrosis biliar primaria.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos. hipotiroidismo. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1. que posee una estructura análoga al plasminógeno. colesterol 18% y triglicéridos 7%). — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria.006). (Véase en el siguiente apartado. Tienen una densidad inferior a 0.

Se puede detectar por electroinmunodifusión. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis.e. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. la edad y el sexo.14).CAPITULO 3 — Apo-A-2.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática.14 y 3.2. hipertiroidismo. En las tablas 3. infecciones agudas (p. no de transporte. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). exclusiva de los quilomicrones. — Apo-B 100. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. neumonía). El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. dietas ricas en colesterol y grasas saturadas. Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. aunque con grandes diferencias interindividuales. En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. — Apo-B 48. hipotiroidismo. — Las apoliproteínas C. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. También está influido por la dieta. estados de inanición y malabsorción. que se asocia a VLDL. IDL. Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl. Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl. LDL y Lp (a). — (a): es exclusiva de la Lp (a). Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que también se unen a las HDL. Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica.

— Colesterol-LDL. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis. Es el de las lipoproteínas de baja densidad. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. — Colesterol-HDL. El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3. o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 . Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl.

ciclosporina. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas.3.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona. así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. esteroides hormonales. β-bloqueantes sin ASI. Varían en función de la edad y el sexo. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5.22 en mujeres. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. Su descenso asegura una protección relativa. Es un índice de aterogenecidad. Así mismo.55 en hombres y 3.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3. mg/dl. 9. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3. Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl.

9. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. cirrosis biliar. y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). hiperlipemia esencial. Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 . de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.15).14). 9.5. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación. Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos.4. Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma. principalmente en forma de lecitina (69%). Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos. el hipertiroidismo o la diabetes. como el ayuno.CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3. Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados. desnutrición y uremia crónica. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo. mixedema. síndrome nefrótico. o las dietas muy hipocalóricas. cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma. Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. de síntesis (vitamina K). Aumentan en diabetes. 10. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas.

1. 10. la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos. aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. siendo normal la cifra de 0. Es importante para la visión. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. IX y X de la coagulación y de la protrombina. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3]. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. no se necesita su determinación directa en sangre. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal. — Vitamina D. Aunque es evidente su utilidad metabólica. que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente).8 mg/g de lípidos plasmáticos totales. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. el crecimiento. — Vitamina E. sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado. que analiza simultáneamente los carotenos α y β. La vitamina D. — Vitamina K. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. Es el retinol. Así. generando 1. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). la diferenciación celular. tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. reproducción. Su precursor es el β-caroteno. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina.2. Es el calciferol y sus metabolitos.25-dihidroxicolecalciferol. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol.CAPITULO 3 10.

12 mg de riboflavina urinaria/día. En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente.580 mmol/l). Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. y degradación de histidina a ácido glutámico. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. Se determina de modo similar a la Vitamina B12. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. pirimidinas y ADN. más específicamente. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente.CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml. — Vitamina B2 o riboflavina. Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6.8 mg/día. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. piridoxal y piridoxamina. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4. — Vitamina B12. purinas.

Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”.04 μg/ml. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto. MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres. y. que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. Término que engloba al ácido nicotínico. sino también en sujetos sanos. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias. siendo variable 1 Dra. con o sin acción biológica conocida. la nicotinamida y otros compuestos afines. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores. — Biotina o vitamina H.CAPITULO 3 — Niacina.15 mg/día en orina. sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Sus niveles oscilan entre 0. Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor.02 y 0. Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides. por si fuera poco. — Acido pantoténico. y puede ser nociva. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. diarrea y dermatitis). Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. 11. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. — Vitamina C o ácido ascórbico. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry.

1. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral. como resultado. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento. que debe incluir dos tipos de sustancias. 11. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular. capacidad proliferativa. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas. 11. En la Tabla 3. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. tisulares y de secreción. diagnóstico. pero que presentan una común asociación con la malignidad. por diversas técnicas. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral.2. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. En la Tabla 3.

esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica. Interferencias en el método de medida. Metabolismo. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3.c. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .e. Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas. Secreción.Producción (número de células productoras y cinética tumoral). El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica. Circulación.d.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas. que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.f.b.

a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia.9 — Antígeno Ca 12.5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15. trado que. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 .3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3.17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción. es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.

para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. pero sin una óptima especificidad. aunque en este caso.3.1. por el contrario. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. 11.3. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. menor número de falsos positivos. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. conjuntamente con otras pruebas. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. sino la integridad de los sistemas metabólicos. a veces. que muestra una excelente sensibilidad. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. debido a razones de coste-beneficio. la generalización de este sistema de cribado. Es posible. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. cuya alteración puede mantener elevados los niveles. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. que muestran resultados negativos para dicha prueba. de modo que la diferencia con la malignidad es. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. Siguiendo estos criterios. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. sólo cuantitativa. por ejemplo.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA.5 • Ca 12.3. Ca 19. Ca 12. aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico. Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP. la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica. por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre).1.3.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19.9. El valor diagnóstico del MT dependerá. de su uso como cribado. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3. capacidad diagnóstica. AFP • CEA. como en el caso ya mencionado.Ca 15.CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 . Ca 19. Ca 125. 11. en general. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad.2. Ca 125 • CEA. HCG. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda.18. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen.

β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales. por la información diagnóstica y pronóstica. incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes. No hay que olvidar. las condiciones expuestas en la Tabla 3. sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos.CAPITULO 3 En ciertos casos. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo. De igual modo. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral. en caso de ser elevados. el uso de los MT circulantes (AFP. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. como ya se ha citado. También en el caso de las metástasis de origen desconocido.3. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales. que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad. éste es el caso de los tumores de células germinales. 11. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. merece especial mención. 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. no obstante. de nuevo. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático).18.3. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. del Ca 125 en cáncer ovárico. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia.

puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente. de nuevo. Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia. 11. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT.18. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando.. en términos generales.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas.19 para los tumores más frecuentes. Para cumplir esta aplicación. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente. se resume en la tabla 3. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 . En otros casos. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias. pero. no siempre beneficia al paciente. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. a lo largo de la evolución. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario. Esta elevación.4. su utilidad como herramienta diagnóstica. puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo.3. pero en la mayoría de los casos. Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia. Estos criterios se cumplen en algunos casos. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa.

hepatobiliar. Ca. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador. Ca. seroso. mucinoso. recto Páncreas Hígado: Ca. Ante la sospecha de recidiva o metástasis. células escamosas. Ca. medular. «M»= Valor en la Monitorización. no microcítico. Antes de cambiar de tratamiento.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca. células germinales Tiroides: Ca. «P»= Valor Pronóstico. Colon. Met. En un nuevo estadio.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. anualmente. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15. Ovario: Ca. Ca. Tabla 3. microcítico.3 Ca 19. Seminomas. Adenocarcinomas. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. Útero: Coriocarcinomas. tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas.

cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama. En la actualidad ya se utilizan.20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción. 10 (mujeres) 15 1. o la proteína de matriz nuclear NMP22. aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19. hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. como el Her-2/neu. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B. mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral. MT del grupo tisular. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 . que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga. en ciertas neoplasias. Por último.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3.