PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARÁMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

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Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

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Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2.1 UI/l en suero. Los valores séricos de referencia son 6. S2. La determinación. También se determina en líquido pleural y ascítico. 2. sarcoidosis. El método de referencia. que debe realizarse en muestra no hemolizada. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1. P2 y P3) que se elimina por orina. pero tiene poca utilidad diagnóstica. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular. Por lo tanto. Normalmente está por debajo de 3. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico. aunque es lento. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa.CAPITULO 3 2.8-18. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina.98-5.71 U/l y en mujeres 1. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). mediante un método enzimático (hexoquinasa).61-5. y la salival (con las fracciones S1.3. 2. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. 2. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA.1. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes.2 U/l. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general.54 U/l.2. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.

900 y 3. ovario). etc. esófago. pero carece de utilidad diagnóstica. Es poco frecuente y carece de significado patológico. otros carcinomas (pulmón. cáncer de páncreas. 2. acidosis metabólica.800 mU/ml. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis. Se observan valores altos en la miastenia grave. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. procesos parapancreáticos (gastritis. úlcera duodenal. quemaduras. siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1.5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad.4. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%. insuficiencia pancreática exocrina). Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero. La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. administración de opiáceos y furosemida. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos.).CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. peritonitis. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 . embarazo ectópico o normal. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. insuficiencia renal. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. obstrucción intestinal. Por lo tanto. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína.

porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. de pulmón. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina). útero. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. próstata. Por otro lado. hasta las 24-36 horas. como el carcinoma gástrico. mama. como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis. etc. etc. Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total.5. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas. que suele asociarse con el carcinoma de colon. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas. Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . vejiga. Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia. convulsiones. con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos. que aumenta en una amplia variedad de neoplasias. testiculos.CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico.. Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM). Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas. espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). linfomas. También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. 2. isquemia muscular de cualquier etiología. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. entre otras malformaciones fetales. la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. el ejercicio físico extenuante.

determinada normalmente en suero. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 . dato útil en caso de presunta violación.6. aunque también está presente en otros tejidos. bazo. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica.7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . — 350 U/l en niños de 1 a 12 años.PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA.7. hígado. — 250 U/l en recién nacidos. plaquetas. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. El valor normal es de hasta 4. procede fundamentalmente de los huesos y del hígado. respectivamente. riñón y médula ósea. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales). pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. véase marcadores tumorales). y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. 2. pero su utilidad diagnóstica es muy escasa. Se separan por electroforesis en base a su carga. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal.CAPITULO 3 2. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria.

pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. — Isoenzima ósea (45% en adultos. 2. próstata. bazo.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina. en la segunda mitad del embarazo. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. 85% en niños y 30% en ancianos). La fracción más termosensible es la ósea. ya que si está elevada indicará un origen hepático.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón. que emigran entre las bandas α-1-α-2. y si no. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). enfermedad celíaca y en la acondroplasia. aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético. 5% en niños y 60% en ancianos). ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . con la misma localización electroforética. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. Según el laboratorio que lo realice. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. hígado. El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. de origen hepático (45% en adultos. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. Como determinación aislada es poco específica. miocardio y cerebro. se encontrarán diferencias en los resultados. páncreas. probablemente óseo. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 . presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima.CAPITULO 3 cas.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. y también por efecto de determinados medicamentos..I. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas. citoplasmática y mitocondrial. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. que es la que más abunda en el suero. Es menos sensible y específica que la CK-MB. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. También se eleva en la rabdomiolisis.9. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. superando con frecuencia las 1000 U. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas. con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. 2. con los matices que introduzca el laboratorio local. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. oscilan entre 5. La ALT es citoplasmática y la AST. colestásicas y metabólicas. En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio. las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. sobre todo renales y pancreáticas. Clásicamente consideradas como índice de citolisis.

Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica. Por lo tanto. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l.10. principalmente. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. dermatomiositis. trombocitemia esencial. 2. mononucleosis infecciosa. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico. renal. hepático y esquelético. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . distrofia muscular y. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. accidentes cerebrovasculares. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. 3 y 4. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. eritroblastosis fetal. anemia perniciosa y megaloblástica. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. en general. en procesos de desintegración hística. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. El método de referencia es espectrofotométrico cinético. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. leucemia mieloide crónica en brote agudo. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. dato con valor diagnóstico. y es constante hasta el 7º-16º día. crisis hemolíticas. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada. una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida. Las LDH-2. pancreatitis.

Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa.13. 2.7 μg/ml. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero. La cifra media normal es < 210 U/l (8. Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina.4-47 UI/l). mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 . debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación.11.12. 2. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. 2. Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad. Se excreta por la bilis.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos.2-1. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo. El método de análisis de lipasa es colorimétrico.

intestino. 2. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB. 2. cerebro y vasos sanguíneos.CAPITULO 3 2.7 y 8. riñón.1 g/dl. en el segundo día.16. Aumenta en el infarto de miocardio. PROTEINAS PLASMATICAS 3. y en la distrofia muscular progresiva.1. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación.15. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. Tiene escaso interés clínico 3.14. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta. por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l. Totales Los valores normales oscilan entre 6. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio. El método de análisis es espectrofotométrico cinético. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática.

α2-globulina.5 en recién nacidos.6 % de las proteínas totales. β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan). por ejemplo.66. infecciones crónicas. etc.2. Sin embargo. infecciones parasitarias crónicas.8) en casos de hemoconcentración. tales como mieloma multiple. Albúmina Es el 52. que es buen reflejo del estado nutricional).2-1. — 3.3 . una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52.8 y 5.8 .3 % β: 7. mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral.1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina. α1-globulina. leucemias. La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico. endocarditis.. malnutrición de cualquier causa. es decir. 3. trastornos malabsortivos. síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. — 3. macroglobulinemia de Waldenström.12.1 % α-2: 7.3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico). A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal.13 % γ: 10. fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria.1 y 4.9 . insuficiencia hepática.20.4. importante como proteína de transporte. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias.9 y 5.5 en niños. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2.6 .CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.6 % α-1: 1.8 % 3.8-66. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias. en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que.7 . La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 . la prealbúmina.

Se sintetiza en el hígado y. También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. φ = fibrinógeno. la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. por ello. Además del análisis electroforético-densitométrico. α2. α1. β y γ son diversas globulinas. Su disminución es notable en hepatopatías graves. A = albúmina. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). sirve como indicador del estado de la función hepática.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. quemaduras y desnutrición.

3.CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica. Disminuye en la insuficiencia hepática. Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico.4. — Seromucoide. colestasis. Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. neoplasias. con valores de AFP disminuidos. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9. síndromes de malabsorción.1. infartos y necrosis. síndrome nefrótico. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática. α-1 glucoproteínas. ictericia obstructiva y tuberculosis.). mielomeningocele y espina bífida). suprarrenal e hipofisaria. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. Son las HDL. de Lipoproteínas). También es un reactante de fase aguda. Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia.3. (Véase Marcadores tumorales) 3. desnutrición y quemaduras extensas. y síndrome de Down. tuberculosis. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 . cirrosis y enfermedad de Crohn. ictericia obstructiva y traumatismos. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). — α-1 glucoproteína ácida (55-140). etc. Es prácticamente toda la fracción α-1. en neoplasias malignas. Es típica en el periodo fetal.

6 mg/dl). Aumenta en enfermedades del tejido conectivo. también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. la cirrosis hepática. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). mixedema y xantomatosis. Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. Aumenta en el síndrome nefrótico. Aumenta en infecciones. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno. Lipoproteínas). — Proteína C reactiva (<0. 122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . hepatitis y cirrosis hepática. Es una proteína enzimática que transporta el cobre. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. 3. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. ictericia obstructiva.1. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. — Haptoglobina (60-270 mg/dl). quemaduras extensas. Disminuye en traumatismos craneales. es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Disminuye en la enfermedad de Wilson. Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis. como proteína de transporte en fase aguda. el síndrome nefrótico. Aumenta en colestasis. sepsis. politraumatismos.5. neoplasias. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. — Lipo y glucoproteínas α-2. Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). (Veáse apartado 9. especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. así como en el embarazo y en el recién nacido. la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. enfisema. diabetes mellitus. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia. infarto de miocardio. embarazo y síndrome de Down. — β-lipoproteína. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas. con escasa sensibilidad.

Disminuye en el síndrome nefrótico. Aumenta en el embarazo. neoplasias. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. brucelosis. Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl). (Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial. 3. lepra. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma. como en cirrosis hepática. Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Transporta la vitamina B12. — β-2-microglobulina. en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0. — Hemopexina (50-115 mg/dl). leucemias.5 ng/ml).06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética.6. poliartritis crónica. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. linfomas. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. hepatitis crónica. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. Se analizan por nefelometría cinética. mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias.

periarteritis. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones. 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas. Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva.47 y 2.8. pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina. 3.4. (Veáse el capítulo de orina). Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas. sarcoidosis. pero no son monoclonales. infecciones o sepsis crónicas. kala-azar. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3.CAPITULO 3 carditis. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral. Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. síndrome de Cushing. y la de sobclases de IgG. etc. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. las más relevantes son la de IgA. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1. Dentro de ellas. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero.95. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida.7. amiloidosis. linfogranuloma venéreo. linfomas. y en menor grado del fibrinógeno. histoplasmosis. lupus. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES ..

). Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3.9. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas. proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. bazo. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. etc. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina. politransfusiones). C3 _1-glicoproteína ácida. _1. médula ósea. _1-antitripsina. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC.4-4% y F (α2 γ2) < 2%. 3. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 .10. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses. los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. Por lo general.4: Proteínas reactantes de fase aguda. Proteína C reactiva.1 en la sección 9 de este capítulo. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado. Se determina por nefelometría cinética. drepanocitosis y otras hemoglobinopatías. La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. Lipoproteínas Veáse apartado 9.5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro. La ferritina es un reactante de fase aguda. lo que le resta especificidad. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias.quimiotripsina. haptoglobina. fibrinógeno.

El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. antes que otros marcadores. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica. es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final. quemaduras). antes denominado péptido natriurético cerebral. 3. pero se libera precozmente. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. y existen métodos de detección casi inmediata. Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves. y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión.12. Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. T e I. Por otra parte. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.11. El de tipo B.13. Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. ya que se excreta por el riñón. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. 3. Existen tres subunidades de troponina: C. y en la insuficiencia renal crónica. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual.CAPITULO 3 3. como CK o troponina. Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml.

Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. y desnutrición y ayuno prolongado. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. como la pericarditis y la miocarditis aguda. alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. terapia con la hormona de crecimiento. aunque ambas son igualmente sensibles. Sin embargo. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl.6. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. que en general son identificables por otras características. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 . cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. ictus). ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis. 4. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. neumonía neumocócica.5 y 3. Descienden en el síndrome nefrótico. andrógenos o insulina.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas. así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad.

7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .8 3 a 8. asociada o no a cistinuria.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0.1 1 a 7.5 a 93 14 a 56 0.2 2 a 13 3. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia).2 1.3 a 19 7.8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8. Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa). Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.9 a 7 Tabla 3.8 a 8.7 28 a 150 1 a 4.2 a 21 5.3 a 0.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.2 a 1. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1. diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0.

La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1.4 15.3 a 11.4 a 20.5 a 4. las causas congénitas.8 a 30.3 a 4 trazas 7.5 3.6 a 17.1 63 a 102 10. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.4 12.8 26 a 43 trazas 2.2 a 18.5 ausencia ausencia 6.4 Tabla 3.2 μmol/l.2 ver texto 3.1 a 24. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.5 7 a 15.1 9.4 a 33.3 a 16.6 a 15.4 3.9 a 31 1.8 1.8 a 15. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .7 a 22 5.3 4. que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.4 3. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10. aunque ambas pueden coincidir.0 a 20 16 a 28.3 a 18. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.

Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico. 5. 130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína. pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico.CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3. Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas.1. con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.

como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH).0 mg/dl (0-0. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. La bilirrubina soluble en agua.3. que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo. en la xantinuria hereditaria. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas.0 y 1. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II). Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal.17 μmol/l). Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución. Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0. salicilatos. la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). pirazinamida y metildopa.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 .0-0. según la reacción de van den Bergh. infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos. 5. Se distinguen dos tipos. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0. es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas. es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina.2.07 μmol/l).

y. sepsis. se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más.. drogas). La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. predominando normalmente una u otra. ambas fracciones se elevan considerablemente. el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pues. 2. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. ictericia neonatal). de Gilbert. — Producción excesiva (hemólisis. pero la que tiene un gran valor es la indirecta. — Conjugación disminuida (S. Crigler-Najjar. Sin embargo.Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido. que tener en cuenta diversos factores: por una parte. En el síndrome hemolítico del recién nacido. colestasis intrahepática). II. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl). Padecimientos adquiridos (hepatitis. finalmente. colestasis intrahepática). Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. — Captación baja (ayuno estricto. sepsis. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal. debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). eritropoyesis ineficaz).CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada.. Habrá.Predominantemente indirecta. son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. sepsis. — Obstrucción biliar.

por otra. la anoxia. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. finalmente. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término. Urea Es el principal metabolito de las proteínas.4.7-6.CAPITULO 3 rasa. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción. la acidosis. Igualmente. insuficiencia cardiaca. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. etc.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. a disminución de la perfusión renal (shock. 5.5. a aumento del catabolismo proteico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 . la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z. La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética. la capacidad de reabsorción intestinal..7 mmol/l). Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. 5.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico. es el caso de la monitorización de enfermos dializados. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21).146). síndrome hepatorrenal). Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. y no demasiado específica. Las cifras normales son inferiores a 1. ya que se sintetiza en el hígado. que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante. deshidratación. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. es poco sensible. Así. el sufrimiento fetal.

Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. por lo que lo que suele medirse es el calcio total.5 y 1. Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. IONES 8.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis. AMP CICLICO Es el 3. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal.5 pmol/ml. ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía.1. 8. ya que se rompe el círculo entero-hepático. pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular. ELISA o RIA.CAPITULO 3 6. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad. Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas. Ca corregido = Ca medido 0. a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas. fijado a la albúmina (32%).7-13. Este se halla constituido por calcio libre (46%). espectrometría de masas. Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l.5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. 7. Aumentan en enfermedades hepáticas. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0. aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada. ya que se elevan después de las comidas.

Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3. Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones.1-1.6 mg/dl (1. Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8.8. En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE). Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9 8. fundamentalmente del sodio.8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 .5-5.5 mg/dl (2.4 mmol/l). con cambios en el sentido opuesto. y del bicarbonato.CAPITULO 3 Siendo Prot T. al que suele seguir en sus cambios. De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad.2. Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.6 mmol/l). las proteínas totales del plasma.1-2. el calcio ionizado lo hace entre 4.5-10.

3. tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas. Se determina por absorción atómica. excepto en el embarazo. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. salvo que se deba a intoxicación exógena. También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico. 8. diarreas profusas. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . aspiración gástrica. tubulopatías. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal.CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3. puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos. la acidosis tubular renal. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa. La hipercupremia es rara.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). en el que aumentan al doble.

Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio.0-7. Los valores normales son de 2.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 . Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.5-4. aunque hay numerosas excepciones a esta regla.4.45 mmol/l). Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico. 8. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3.10. En general. siendo superiores en los niños (4.11. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.5 mg/dl (0. Fósforo Es el principal anión intracelular. y el de hidratos de carbono lo reduce.75-1. por lo que se descartan las muestras hemolizadas.0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. y las de hipofosfatemia en la tabla 3. El método de análisis es la medición espectrofotométrica.

Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos. cirrosis.5. infecciones agudas. hepatopatías crónicas. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar.11: Principales causas de hiperfosfatemia 8. Es típica en la anemia sideroblástica. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas.CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3. por plomo. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica. síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl.2 del Capítulo 2. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. estando completamente saturada. neoplásicas. linfogranuloma. etc. Disminuye en el embarazo. También varía con la edad. alcohol y radioterapia.). tumores. Disminuye en hemocromatosis. las horas del día (es más alto por la mañana). En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. macrocitarias y aplásicas. etc. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos. el tono vegetativo y la alimentación.. 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas. y en la porfiria hepatocutánea tardía. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina. isoniazidas.

La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales. del que un 71% circula libre.8. diuresis osmótica. El método de elección para su determinación es la absorción atómica.6-5. La hipermagnesemia es poco frecuente. músculos y otros tejidos blandos. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos. análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. 8. síndromes malabsortivos. 8. El plomo también se puede determinar en orina. cisplatino. Potasio Es un ión intracelular. Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio. aminoglucósidos. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios. síndrome de Bartter.1 mmol/l). aspiración nasogástrica. determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia.7. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl).0 mmol/l.60 mg/dl (0.70 . Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.) excesivas. generalmente accidental. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 . y prueba de eliminación forzada con EDTA. depleción de fosfato. etc. etc.6. etc) o digestivas (vómitos. por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis.2. La hipomagnesemia es mucho más frecuente.CAPITULO 3 8. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. especialmente si existe insuficiencia renal. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica. Sus niveles normales están comprendidos entre 3. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales. Sus valores normales oscilan entre 1.7-1. También en la rabdomiolisis aguda. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. Aparece por aumento de aporte.

Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3. 8. circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio.12. Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio.9. Sodio El sodio es el principal catión extracelular. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado.13. Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente.

saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. y sin ánimo de exhaustividad. etc. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. diarreas profusas). digestivas (hiperemesis. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo). la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE).13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama. diuresis osmótica y. fístulas. la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. el síndrome de secreción inadecuada de ADH. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 .CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). el empleo intempestivo de diuréticos. Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3. dentro de ésta. A título informativo.

etc. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital. Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). diarrea y.10. Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. en niños. síndromes de mala absorción. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. fundamentalmente colesterol libre y esterificado. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas. infecciones agudas. formando lipoproteínas. Se analiza por absorción atómica.210 g/ml). La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. así como rápidamente. retraso del crecimiento.0631. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc. 9. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral.1. 9. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier). cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. 8. triglicéridos. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). fosfolípidos y ácidos grasos libres. Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1. ageusia. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo. ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados.

93-1.019). etc. — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1.0191. Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 . Tienen una densidad inferior a 0. especialmente colesterol. La lipoproteína a (Lp(a)). con una proporción similar de colesterol.063). Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos. Emigran con la banda beta. disminuye la fibrinolisis. colesterol 18% y triglicéridos 7%). síndrome nefrótico. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a). por tanto.93 y están constituidos en un 98% de lípidos. triglicéridos y fosfolípidos. que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes. para su determinación). Contienen un 75 % de lípidos. que se unen a HDL. y va unida a su vez a la apoproteína (B).006). Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. que posee una estructura análoga al plasminógeno. Las HDL transportan lípidos. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos. En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. que es la principal de las LDL. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria. — Quilomicrones. que disuelve los coágulos y.006-1. participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. colesterol-HDL. y especialmente colesterol. cirrosis biliar primaria. (Véase en el siguiente apartado. sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. hipotiroidismo. casi todos triglicéridos. — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1.

2.14). Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . dietas ricas en colesterol y grasas saturadas.CAPITULO 3 — Apo-A-2. exclusiva de los quilomicrones. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3. Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. estados de inanición y malabsorción. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática. LDL y Lp (a). que también se unen a las HDL. la edad y el sexo. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. En las tablas 3. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. — Apo-B 48. aunque con grandes diferencias interindividuales. infecciones agudas (p. no de transporte.e. Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl. También está influido por la dieta. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis. Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. hipotiroidismo. Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica. aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Se puede detectar por electroinmunodifusión. neumonía). En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. — Apo-B 100. hipertiroidismo. — (a): es exclusiva de la Lp (a). IDL.14 y 3. — Las apoliproteínas C. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. que se asocia a VLDL.

Es el de las lipoproteínas de baja densidad. o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3. — Colesterol-HDL. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 .14: Principales hiperlipoproteinemias primarias. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis. El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total. — Colesterol-LDL. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad.

El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3. mg/dl.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Su descenso asegura una protección relativa. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5.22 en mujeres. ciclosporina.55 en hombres y 3. esteroides hormonales. Así mismo. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico. β-bloqueantes sin ASI. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. 9. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas. Varían en función de la edad y el sexo. Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl.3. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3. Es un índice de aterogenecidad.

CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. cefalina (5%) y esfingomielina (19%).15). Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 . desnutrición y uremia crónica. síndrome nefrótico. cirrosis biliar. el hipertiroidismo o la diabetes. de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). hiperlipemia esencial.14). VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación. 9. Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas.4. Aumentan en diabetes. Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. mixedema. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. 10. como el ayuno. o las dietas muy hipocalóricas. principalmente en forma de lecitina (69%). Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D).5. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos. 9. monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos. Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. de síntesis (vitamina K). Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo.

ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. La vitamina D. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml. el crecimiento. sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado. pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3]. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC. ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. que analiza simultáneamente los carotenos α y β.1. Es importante para la visión. — Vitamina D.2. siendo normal la cifra de 0.25-dihidroxicolecalciferol. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. — Vitamina E. generando 1. reproducción. Así. aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas.8 mg/g de lípidos plasmáticos totales. Es el retinol. IX y X de la coagulación y de la protrombina. Aunque es evidente su utilidad metabólica. y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol. Es el calciferol y sus metabolitos. la diferenciación celular.CAPITULO 3 10. que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. no se necesita su determinación directa en sangre. tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. 10. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares. aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. — Vitamina K. Su precursor es el β-caroteno. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. — Vitamina B12.CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas. En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. más específicamente.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. purinas. Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. y degradación de histidina a ácido glutámico. pirimidinas y ADN. piridoxal y piridoxamina. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6.12 mg de riboflavina urinaria/día. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. — Vitamina B2 o riboflavina.8 mg/día. Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. Se determina de modo similar a la Vitamina B12.580 mmol/l). Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos.

sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia. sino también en sujetos sanos. por si fuera poco. — Vitamina C o ácido ascórbico. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor. y puede ser nociva. MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. — Acido pantoténico. proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores. diarrea y dermatitis). Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. 11. Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación.02 y 0.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto. y. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. Sus niveles oscilan entre 0. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides.CAPITULO 3 — Niacina. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres. Término que engloba al ácido nicotínico.04 μg/ml. Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. — Biotina o vitamina H. con o sin acción biológica conocida. siendo variable 1 Dra. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2.15 mg/día en orina. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry. la nicotinamida y otros compuestos afines.

Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. En la Tabla 3. tisulares y de secreción. 11. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. 11. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. por diversas técnicas. como resultado. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores. que debe incluir dos tipos de sustancias. La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento. pero que presentan una común asociación con la malignidad. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos. capacidad proliferativa. diagnóstico.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral. En la Tabla 3. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral.2. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos.1. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores.

Interferencias en el método de medida.c. Metabolismo.Producción (número de células productoras y cinética tumoral).d. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3. Secreción.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas. Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas. El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica.b. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica. esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica.e. Circulación.f.

17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción.9 — Antígeno Ca 12. a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia. es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19.3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21. trado que.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 .5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15.

Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función.1. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. a veces. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. la generalización de este sistema de cribado. para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población. Es posible. 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. conjuntamente con otras pruebas. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. Siguiendo estos criterios. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. sino la integridad de los sistemas metabólicos. que muestran resultados negativos para dicha prueba. que muestra una excelente sensibilidad. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . de modo que la diferencia con la malignidad es. menor número de falsos positivos. debido a razones de coste-beneficio. 11. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. cuya alteración puede mantener elevados los niveles.3. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. sólo cuantitativa.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate. por el contrario. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. por ejemplo. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características.3. pero sin una óptima especificidad. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. aunque en este caso.

3. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3. de su uso como cribado. por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre).CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje. como en el caso ya mencionado. en general. El valor diagnóstico del MT dependerá.5 • Ca 12. Ca 19. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador. 11. capacidad diagnóstica. Ca 125.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 . aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico. la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica.2. Ca 19. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen.18. Ca 12. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad.3. AFP • CEA. HCG. Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19.5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA. Ca 125 • CEA.9. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3.Ca 15.1.

que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos.3. del Ca 125 en cáncer ovárico. éste es el caso de los tumores de células germinales. No hay que olvidar. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad.18. 11. De igual modo. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral.3. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. en caso de ser elevados. de nuevo. el uso de los MT circulantes (AFP. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial. También en el caso de las metástasis de origen desconocido. 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . como ya se ha citado. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo. las condiciones expuestas en la Tabla 3. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. merece especial mención. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. por la información diagnóstica y pronóstica. incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático).CAPITULO 3 En ciertos casos. que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. no obstante. su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales.

lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT. su utilidad como herramienta diagnóstica. puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia.3. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente. de nuevo.18. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 . pero en la mayoría de los casos. En otros casos.19 para los tumores más frecuentes. Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia. que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. Estos criterios se cumplen en algunos casos. pero.4. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3. no siempre beneficia al paciente. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. en términos generales. a lo largo de la evolución. se resume en la tabla 3. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad. Esta elevación. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas. Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia.. 11. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG. puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo. Para cumplir esta aplicación. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario.

«P»= Valor Pronóstico.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. «M»= Valor en la Monitorización. tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas. Ca. hepatobiliar. Ca. no microcítico. Útero: Coriocarcinomas. Seminomas. Ca.3 Ca 19. recto Páncreas Hígado: Ca. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. Tabla 3. Met. células germinales Tiroides: Ca. seroso. Colon. anualmente. medular. Antes de cambiar de tratamiento. Adenocarcinomas. 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador. células escamosas. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . mucinoso. Ante la sospecha de recidiva o metástasis. En un nuevo estadio. Ca.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca. Ovario: Ca. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico. microcítico.

aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas. cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama. en ciertas neoplasias. En la actualidad ya se utilizan.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19. Por último. como el Her-2/neu.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento. que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga. o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3. o la proteína de matriz nuclear NMP22. 10 (mujeres) 15 1.20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. MT del grupo tisular. hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 .

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