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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARÁMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

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Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

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Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA.98-5. porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. pero tiene poca utilidad diagnóstica.CAPITULO 3 2. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. S2. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular.8-18. Normalmente está por debajo de 3. 2. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética.2 U/l. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa. aunque es lento. 2.61-5.3. El método de referencia.2.1 UI/l en suero. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas. Los valores séricos de referencia son 6. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato. Por lo tanto.54 U/l.71 U/l y en mujeres 1. que debe realizarse en muestra no hemolizada.1. 2. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2. También se determina en líquido pleural y ascítico. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones. Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). y la salival (con las fracciones S1. P2 y P3) que se elimina por orina. La determinación. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . sarcoidosis. mediante un método enzimático (hexoquinasa).

obstrucción intestinal.800 mU/ml. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%. cáncer de páncreas. insuficiencia renal. insuficiencia pancreática exocrina). puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 .900 y 3.5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. Se observan valores altos en la miastenia grave. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. acidosis metabólica. úlcera duodenal. esófago. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad.). 2.4. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. pero carece de utilidad diagnóstica. La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. embarazo ectópico o normal. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. etc. Por lo tanto. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. administración de opiáceos y furosemida. peritonitis. procesos parapancreáticos (gastritis. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína. ovario).CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. quemaduras. otros carcinomas (pulmón. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis. siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. Es poco frecuente y carece de significado patológico. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero.

linfomas. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. que aumenta en una amplia variedad de neoplasias. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas. isquemia muscular de cualquier etiología. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos. que suele asociarse con el carcinoma de colon. 2. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia. entre otras malformaciones fetales. como el carcinoma gástrico. hasta las 24-36 horas. espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. el ejercicio físico extenuante. convulsiones. vejiga. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. etc. con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. de pulmón.5. la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. Por otro lado. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas.CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM). mama. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas. Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. testiculos. etc. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total. Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis.. porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. útero. próstata. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina).

hígado. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad. dato útil en caso de presunta violación. y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica.PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales). procede fundamentalmente de los huesos y del hígado. Se separan por electroforesis en base a su carga. bazo. respectivamente. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 . — 350 U/l en niños de 1 a 12 años. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos.CAPITULO 3 2. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años. plaquetas. El valor normal es de hasta 4. aunque también está presente en otros tejidos. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . — 250 U/l en recién nacidos. Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total.7. riñón y médula ósea. 2. pero su utilidad diagnóstica es muy escasa. y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. determinada normalmente en suero. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria. véase marcadores tumorales).7 U/l en hombres y algo menor en mujeres.6.

con la misma localización electroforética. se encontrarán diferencias en los resultados. probablemente óseo. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. La fracción más termosensible es la ósea. por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina. y si no. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón. Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. 5% en niños y 60% en ancianos). páncreas. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). en la segunda mitad del embarazo. ya que si está elevada indicará un origen hepático. bazo. enfermedad celíaca y en la acondroplasia. próstata. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético. de origen hepático (45% en adultos. 85% en niños y 30% en ancianos). El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. Como determinación aislada es poco específica. y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. hígado. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. Según el laboratorio que lo realice. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria.8. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. que emigran entre las bandas α-1-α-2.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. — Isoenzima ósea (45% en adultos. 2. miocardio y cerebro.

También se eleva en la rabdomiolisis. citoplasmática y mitocondrial. que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. La ALT es citoplasmática y la AST. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH. 2.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l. superando con frecuencia las 1000 U. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). Es menos sensible y específica que la CK-MB. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 . con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. con los matices que introduzca el laboratorio local. las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. y también por efecto de determinados medicamentos. presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. colestásicas y metabólicas.CAPITULO 3 cas. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio.I. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa.. oscilan entre 5. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol. Clásicamente consideradas como índice de citolisis. sobre todo renales y pancreáticas. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas. que es la que más abunda en el suero. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas. En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros.

en procesos de desintegración hística. principalmente. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. eritroblastosis fetal. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. 2. 3 y 4. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. dato con valor diagnóstico. en general. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. mononucleosis infecciosa. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada. El método de referencia es espectrofotométrico cinético. y es constante hasta el 7º-16º día. hepático y esquelético. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. renal. pancreatitis. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida. dermatomiositis. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. anemia perniciosa y megaloblástica. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico. leucemia mieloide crónica en brote agudo.10. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. distrofia muscular y. trombocitemia esencial. Las LDH-2. crisis hemolíticas. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica.

11. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8. Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa. 2.13. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad. Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo.4-47 UI/l). Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina.7 μg/ml. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 . Se excreta por la bilis. La cifra media normal es < 210 U/l (8. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar. 2.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos. El método de análisis de lipasa es colorimétrico. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero. mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica.12. debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior).2-1. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. 2. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica.

1 g/dl. Aumenta en el infarto de miocardio. El método de análisis es espectrofotométrico cinético.15. por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. PROTEINAS PLASMATICAS 3. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB.16. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado. en el segundo día. Totales Los valores normales oscilan entre 6. intestino. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática. Tiene escaso interés clínico 3. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa. cerebro y vasos sanguíneos. y en la distrofia muscular progresiva. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis.CAPITULO 3 2. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP.14. 2. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l.7 y 8. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación.1. Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. riñón. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. 2. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio.

CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.8-66.9 y 5. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático. infecciones crónicas. tales como mieloma multiple.7 . importante como proteína de transporte. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2. A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal.3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico). infecciones parasitarias crónicas. Sin embargo.8 .2. síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 . que es buen reflejo del estado nutricional).2-1.13 % γ: 10.6 . la prealbúmina.5 en recién nacidos. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias. La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico.. — 3.66.3 . β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan).20. por ejemplo. endocarditis. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. 3.1 y 4. trastornos malabsortivos. en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que. es decir. macroglobulinemia de Waldenström. mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral.8 % 3. malnutrición de cualquier causa. Albúmina Es el 52.5 en niños. una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52.3 % β: 7.8) en casos de hemoconcentración. pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias.1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina. leucemias. α2-globulina. fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria. etc.1 % α-2: 7.9 .8 y 5.6 % α-1: 1.4.6 % de las proteínas totales. insuficiencia hepática. α1-globulina.12. — 3.

Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética. A = albúmina. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . por ello. quemaduras y desnutrición. Se sintetiza en el hígado y. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). sirve como indicador del estado de la función hepática.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. Su disminución es notable en hepatopatías graves.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría. α1. φ = fibrinógeno. También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. β y γ son diversas globulinas. Además del análisis electroforético-densitométrico. α2.

colestasis. infartos y necrosis. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia. Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico. mielomeningocele y espina bífida). de Lipoproteínas). Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. Disminuye en la insuficiencia hepática. — Seromucoide. síndromes de malabsorción. Es típica en el periodo fetal. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.4. en neoplasias malignas. y síndrome de Down. neoplasias. 3.1. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración.CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica.). — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). También es un reactante de fase aguda. ictericia obstructiva y traumatismos. tuberculosis. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática. Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. etc. cirrosis y enfermedad de Crohn. desnutrición y quemaduras extensas. (Véase Marcadores tumorales) 3. síndrome nefrótico. α-1 glucoproteínas. suprarrenal e hipofisaria. ictericia obstructiva y tuberculosis. Son las HDL. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 . con valores de AFP disminuidos.3. — α-1 glucoproteína ácida (55-140). Es prácticamente toda la fracción α-1.

la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. hepatitis y cirrosis hepática. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno.5. Aumenta en el síndrome nefrótico. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo. embarazo y síndrome de Down. quemaduras extensas. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. así como en el embarazo y en el recién nacido.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. el síndrome nefrótico. (Veáse apartado 9. Disminuye en traumatismos craneales.1. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. — Lipo y glucoproteínas α-2. ictericia obstructiva. Disminuye en la enfermedad de Wilson. Aumenta en colestasis. es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. la cirrosis hepática. también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis. Lipoproteínas). Aumenta en infecciones. como proteína de transporte en fase aguda. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia.6 mg/dl). Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas. Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. 122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . diabetes mellitus. — Proteína C reactiva (<0. — β-lipoproteína. con escasa sensibilidad. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). enfisema. neoplasias. infarto de miocardio. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. sepsis. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). politraumatismos. especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. — Haptoglobina (60-270 mg/dl). Es una proteína enzimática que transporta el cobre. mixedema y xantomatosis. 3.

en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl).6. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial. poliartritis crónica. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Disminuye en el síndrome nefrótico. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. como en cirrosis hepática. Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. Transporta la vitamina B12. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. Aumenta en el embarazo. leucemias.06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética. Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0. neoplasias. Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas. — Hemopexina (50-115 mg/dl). linfomas.5 ng/ml). hepatitis crónica. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma. brucelosis. lepra. 3. — β-2-microglobulina. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. (Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias. Se analizan por nefelometría cinética.

síndrome de Cushing.8. Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. histoplasmosis. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas.95..4.47 y 2. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. linfomas. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3. (Veáse el capítulo de orina). Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. y la de sobclases de IgG. infecciones o sepsis crónicas. pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina. kala-azar. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas. Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral. 3. las más relevantes son la de IgA. amiloidosis. periarteritis. Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström. sarcoidosis. etc. y en menor grado del fibrinógeno. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. Dentro de ellas. lupus. pero no son monoclonales. linfogranuloma venéreo.CAPITULO 3 carditis. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida.7. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1.

los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina. La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. Lipoproteínas Veáse apartado 9.1 en la sección 9 de este capítulo. _1-antitripsina. 3.4-4% y F (α2 γ2) < 2%. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias. haptoglobina. fibrinógeno. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses.10. etc. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro.5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas. bazo. lo que le resta especificidad. Proteína C reactiva. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 . La ferritina es un reactante de fase aguda. 3. C3 _1-glicoproteína ácida. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas. proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3. Por lo general.quimiotripsina. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. médula ósea. politransfusiones). _1.9.). drepanocitosis y otras hemoglobinopatías. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98.4: Proteínas reactantes de fase aguda. Se determina por nefelometría cinética.

El de tipo B. Por otra parte. quemaduras).13. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml. Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Existen tres subunidades de troponina: C. antes que otros marcadores.12. la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves. y existen métodos de detección casi inmediata.CAPITULO 3 3. es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.11. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica. El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. 3. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. pero se libera precozmente. como CK o troponina. antes denominado péptido natriurético cerebral. ya que se excreta por el riñón. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual. T e I. Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica. y en la insuficiencia renal crónica. El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. 3. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.

así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Sin embargo. cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. que en general son identificables por otras características. como la pericarditis y la miocarditis aguda. neumonía neumocócica. terapia con la hormona de crecimiento. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. Descienden en el síndrome nefrótico. aunque ambas son igualmente sensibles. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 . ictus). 4.6. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis.5 y 3. o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. andrógenos o insulina. y desnutrición y ayuno prolongado. alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas.

8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8. Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3.2 a 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína. Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa).5 a 93 14 a 56 0.8 a 8. asociada o no a cistinuria.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0. diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6.9 a 7 Tabla 3.2 1.3 a 0.1 1 a 7.7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia).5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.3 a 19 7.2 a 21 5.2 2 a 13 3. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.8 3 a 8.7 28 a 150 1 a 4. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones.

7 a 22 5.0 a 20 16 a 28.5 7 a 15.9 a 31 1. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10.4 12.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.4 a 20.5 3.3 a 18.5 a 4.5 ausencia ausencia 6.8 a 15.3 a 4 trazas 7.3 a 16.2 μmol/l.4 a 33. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .1 63 a 102 10. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica.8 26 a 43 trazas 2. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.3 a 11.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1.6 a 17.4 3.4 3.6 a 15.4 Tabla 3. aunque ambas pueden coincidir.8 a 30.2 ver texto 3.4 15.3 4.1 a 24.2 a 18.8 1. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente. las causas congénitas. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.1 9. que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.

130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas. con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico. pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados. Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl.1. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3. 5. vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína.CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5.

17 μmol/l). CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 . es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. Se distinguen dos tipos.2. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota.07 μmol/l). Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0. en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas. Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0. según la reacción de van den Bergh. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. La bilirrubina soluble en agua. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. pirazinamida y metildopa. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5. que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo. en la xantinuria hereditaria.3.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado. como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH).0-0. También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II). En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos.0 mg/dl (0-0. También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica.0 y 1. en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. salicilatos. la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. 5. es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico.

finalmente. En el síndrome hemolítico del recién nacido. debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). sepsis. el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Padecimientos adquiridos (hepatitis. se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más. drogas). La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto. pero la que tiene un gran valor es la indirecta. y. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal. Habrá. Sin embargo. — Obstrucción biliar. de Gilbert.Predominantemente indirecta. II. — Conjugación disminuida (S. son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. — Producción excesiva (hemólisis.. ictericia neonatal). Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I.Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. sepsis. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. Crigler-Najjar. 2. La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido.. ambas fracciones se elevan considerablemente. predominando normalmente una u otra. colestasis intrahepática).CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. — Captación baja (ayuno estricto. colestasis intrahepática). sepsis. pues. eritropoyesis ineficaz). que tener en cuenta diversos factores: por una parte. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl).

Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. deshidratación. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término. por otra.7-6. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal. que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. a disminución de la perfusión renal (shock. Las cifras normales son inferiores a 1. la capacidad de reabsorción intestinal. Así. es el caso de la monitorización de enfermos dializados. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 . La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética. La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. 5. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal. finalmente. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z. la acidosis.5.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0.146). Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2. Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Igualmente. ya que se sintetiza en el hígado. la anoxia. a aumento del catabolismo proteico. 5. insuficiencia cardiaca. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21). Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. síndrome hepatorrenal). Urea Es el principal metabolito de las proteínas. y no demasiado específica..7 mmol/l).CAPITULO 3 rasa. etc. es poco sensible. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico.4. el sufrimiento fetal.

aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l.7-13. a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja. Aumentan en enfermedades hepáticas.5 y 1.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. 7. ya que se rompe el círculo entero-hepático. por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas.CAPITULO 3 6. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. IONES 8. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0. fijado a la albúmina (32%). Este se halla constituido por calcio libre (46%).5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. AMP CICLICO Es el 3. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal. ya que se elevan después de las comidas.5 pmol/ml. Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado. espectrometría de masas. Ca corregido = Ca medido 0.1. 8. pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. ELISA o RIA. ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas. Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular.

En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo. el calcio ionizado lo hace entre 4. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9 8. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE). Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones.6 mmol/l).2.8. fundamentalmente del sodio.5-10.CAPITULO 3 Siendo Prot T.1-1. Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad.1-2. al que suele seguir en sus cambios. De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3. y del bicarbonato. Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. con cambios en el sentido opuesto.4 mmol/l).5-5.5 mg/dl (2.8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 .6 mg/dl (1. las proteínas totales del plasma.

Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda. salvo que se deba a intoxicación exógena. la acidosis tubular renal. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. excepto en el embarazo. fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa. También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico.3. aspiración gástrica. en el que aumentan al doble. tubulopatías. La hipercupremia es rara. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. Se determina por absorción atómica. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal. diarreas profusas. tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. 8. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal).CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3.

4.0-7. y las de hipofosfatemia en la tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 . Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico. Fósforo Es el principal anión intracelular. por lo que se descartan las muestras hemolizadas. aunque hay numerosas excepciones a esta regla.11. 8. Los valores normales son de 2. El método de análisis es la medición espectrofotométrica. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.45 mmol/l).75-1.5 mg/dl (0. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3. y el de hidratos de carbono lo reduce. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio.0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. En general.10.5-4.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. siendo superiores en los niños (4.

En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. tumores. el tono vegetativo y la alimentación. Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos. infecciones agudas. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. Es típica en la anemia sideroblástica. cirrosis. alcohol y radioterapia. etc. estando completamente saturada. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico.CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3. etc. macrocitarias y aplásicas. síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas.).11: Principales causas de hiperfosfatemia 8.. neoplásicas.2 del Capítulo 2. También varía con la edad. isoniazidas. Disminuye en hemocromatosis. las horas del día (es más alto por la mañana). 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . por plomo. linfogranuloma. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos. Disminuye en el embarazo.5. y en la porfiria hepatocutánea tardía. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica. hepatopatías crónicas.

También en la rabdomiolisis aguda. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia. La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. etc) o digestivas (vómitos. El plomo también se puede determinar en orina. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl). músculos y otros tejidos blandos. etc. aspiración nasogástrica. El método de elección para su determinación es la absorción atómica. Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. síndrome de Bartter. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. 8. aminoglucósidos.) excesivas. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. Potasio Es un ión intracelular. especialmente si existe insuficiencia renal.8. Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales. La hipomagnesemia es mucho más frecuente.CAPITULO 3 8.6-5. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica. Sus niveles normales están comprendidos entre 3. cisplatino. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. Aparece por aumento de aporte. depleción de fosfato. síndromes malabsortivos. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. del que un 71% circula libre. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales. Sus valores normales oscilan entre 1. generalmente accidental. La hipermagnesemia es poco frecuente. determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. etc.7.6.2.7-1.0 mmol/l. aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios.1 mmol/l).70 . por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis. 8. y prueba de eliminación forzada con EDTA.60 mg/dl (0. Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 . diuresis osmótica.

Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3.13. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio. circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3. El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente.12. Sodio El sodio es el principal catión extracelular. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado.9. Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3. 8.

CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. el empleo intempestivo de diuréticos. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. A título informativo. etc. digestivas (hiperemesis. fístulas. El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 . dentro de ésta. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo). diuresis osmótica y.13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama. diarreas profusas). pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE). la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. y sin ánimo de exhaustividad. el síndrome de secreción inadecuada de ADH. saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3.

9. cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral. fundamentalmente colesterol libre y esterificado. etc. intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. 8. fosfolípidos y ácidos grasos libres. 9. en niños. Se analiza por absorción atómica. ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier). diarrea y. formando lipoproteínas. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. triglicéridos.CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .0631. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas. ageusia. infecciones agudas. síndromes de mala absorción. Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. retraso del crecimiento. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo.1. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). Su déficit provoca una dermatitis oro-genital.10. así como rápidamente.210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1.

con una proporción similar de colesterol.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%.006-1. casi todos triglicéridos. — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1. sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. especialmente colesterol. triglicéridos y fosfolípidos. Contienen un 75 % de lípidos. Emigran con la banda beta. cirrosis biliar primaria. colesterol 18% y triglicéridos 7%).93 y están constituidos en un 98% de lípidos. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos. para su determinación). — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. La lipoproteína a (Lp(a)).006). Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina.0191. Tienen una densidad inferior a 0. síndrome nefrótico. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes. participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. — Quilomicrones. que es la principal de las LDL. Las HDL transportan lípidos. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 . etc. (Véase en el siguiente apartado. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria.019). que posee una estructura análoga al plasminógeno. que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta. disminuye la fibrinolisis. En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. y especialmente colesterol. que disuelve los coágulos y. colesterol-HDL. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1. Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL.93-1. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a). que se unen a HDL. hipotiroidismo. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. por tanto. Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos.063). y va unida a su vez a la apoproteína (B).

El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier. El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias.14 y 3. — (a): es exclusiva de la Lp (a). Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. IDL. También está influido por la dieta.e. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Se puede detectar por electroinmunodifusión.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%).14). En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. dietas ricas en colesterol y grasas saturadas. Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl.2. — Apo-B 100. estados de inanición y malabsorción. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. aunque con grandes diferencias interindividuales. LDL y Lp (a). infecciones agudas (p. que se asocia a VLDL. — Las apoliproteínas C.CAPITULO 3 — Apo-A-2. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. la edad y el sexo. que también se unen a las HDL. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. hipertiroidismo. exclusiva de los quilomicrones. hipotiroidismo. Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. no de transporte. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática. En las tablas 3. neumonía). Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica. — Apo-B 48. aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios.

Es el de las lipoproteínas de baja densidad. — Colesterol-HDL. — Colesterol-LDL. El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias. Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad. o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 . Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis.

22 en mujeres. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. Su descenso asegura una protección relativa. Es un índice de aterogenecidad.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3. β-bloqueantes sin ASI.55 en hombres y 3. 9. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3.3. esteroides hormonales. mg/dl. así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Varían en función de la edad y el sexo. ciclosporina. Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Así mismo.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes.

Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. síndrome nefrótico. monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. cefalina (5%) y esfingomielina (19%).14). Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. mixedema. el hipertiroidismo o la diabetes. como el ayuno.CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3. 9. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo. 9. de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). de síntesis (vitamina K). hiperlipemia esencial. cirrosis biliar. principalmente en forma de lecitina (69%). Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos. Aumentan en diabetes. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación. desnutrición y uremia crónica. Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. o las dietas muy hipocalóricas. Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma.5. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma. Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados.4. 10. y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 . pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D). Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl.15). Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas.

aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. Su precursor es el β-caroteno.CAPITULO 3 10. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos. Aunque es evidente su utilidad metabólica. no se necesita su determinación directa en sangre. IX y X de la coagulación y de la protrombina. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol.2.1.25-dihidroxicolecalciferol.8 mg/g de lípidos plasmáticos totales. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. siendo normal la cifra de 0. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina. La vitamina D. — Vitamina D. pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. — Vitamina K. que analiza simultáneamente los carotenos α y β. Es el calciferol y sus metabolitos. reproducción. — Vitamina E. el crecimiento. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. Es el retinol. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3]. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml. ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. generando 1. la diferenciación celular. 10. sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado. Es importante para la visión. Así. aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas.

CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general.8 mg/día. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. Se determina de modo similar a la Vitamina B12.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas.12 mg de riboflavina urinaria/día. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina. purinas. Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. — Vitamina B2 o riboflavina. y degradación de histidina a ácido glutámico. más específicamente. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. — Vitamina B12. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos. Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. piridoxal y piridoxamina.580 mmol/l). Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. pirimidinas y ADN. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml.

que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia.CAPITULO 3 — Niacina. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. — Acido pantoténico.15 mg/día en orina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. 11. proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. Sus niveles oscilan entre 0. y puede ser nociva. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2. — Biotina o vitamina H. siendo variable 1 Dra. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres. por si fuera poco. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry. sino también en sujetos sanos. con o sin acción biológica conocida. diarrea y dermatitis). En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación.04 μg/ml. Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer. MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. Término que engloba al ácido nicotínico.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. y. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto.02 y 0. Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides. — Vitamina C o ácido ascórbico. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. la nicotinamida y otros compuestos afines. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias.

En la Tabla 3. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas.2. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. pero que presentan una común asociación con la malignidad. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas. En la Tabla 3. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . tisulares y de secreción. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. 11. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio. diagnóstico. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos. por diversas técnicas.1. La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. como resultado. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos. 11. que debe incluir dos tipos de sustancias. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores. capacidad proliferativa.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores.

Producción (número de células productoras y cinética tumoral). Secreción. Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas.c. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.e.CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3. Metabolismo. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Interferencias en el método de medida. Circulación. El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica.b. esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica. que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.f.d.

5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3.3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 .17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción. trado que. a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19.9 — Antígeno Ca 12. es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.

que muestran resultados negativos para dicha prueba. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. sino la integridad de los sistemas metabólicos. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. aunque en este caso. para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. menor número de falsos positivos. por ejemplo. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. Es posible.1. pero sin una óptima especificidad. sólo cuantitativa. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. debido a razones de coste-beneficio. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme.3. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador. que muestra una excelente sensibilidad. conjuntamente con otras pruebas. de modo que la diferencia con la malignidad es. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población.3. Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. Siguiendo estos criterios. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . la generalización de este sistema de cribado. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. 11. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. por el contrario. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. cuya alteración puede mantener elevados los niveles. 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. a veces.

2. Ca 19. por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre). en general. HCG.9. como en el caso ya mencionado. Ca 125. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3.3.CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19. Ca 125 • CEA. la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica.3.5 • Ca 12.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 . aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico.Ca 15. de su uso como cribado. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen.18. AFP • CEA. capacidad diagnóstica.5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3. El valor diagnóstico del MT dependerá. Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda. 11.1. Ca 12. Ca 19. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad.

CAPITULO 3 En ciertos casos. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales. los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. en caso de ser elevados. de nuevo. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral. incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. las condiciones expuestas en la Tabla 3. que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. del Ca 125 en cáncer ovárico.18. por la información diagnóstica y pronóstica. éste es el caso de los tumores de células germinales. el uso de los MT circulantes (AFP.3. como ya se ha citado. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos. su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. 11. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral. De igual modo. No hay que olvidar. merece especial mención. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes.3. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático). β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales. También en el caso de las metástasis de origen desconocido. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo. no obstante. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad. 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo. la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. se resume en la tabla 3.3. de nuevo. pero. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 . que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa.18. Para cumplir esta aplicación. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad.4.. pero en la mayoría de los casos. 11. su utilidad como herramienta diagnóstica. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando. Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia. lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT. Esta elevación. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente. a lo largo de la evolución. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG. en términos generales.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente. En otros casos. no siempre beneficia al paciente. Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia.19 para los tumores más frecuentes. Estos criterios se cumplen en algunos casos. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario.

Antes de cambiar de tratamiento.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. microcítico. Seminomas. Ca. Ca. Met. hepatobiliar. células escamosas. «P»= Valor Pronóstico. no microcítico. mucinoso. Ca. Colon. recto Páncreas Hígado: Ca. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15. «M»= Valor en la Monitorización. En un nuevo estadio. tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas. Adenocarcinomas. seroso. medular. células germinales Tiroides: Ca. Ca. 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Tabla 3. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. Ovario: Ca. Útero: Coriocarcinomas.3 Ca 19. anualmente.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico. Ante la sospecha de recidiva o metástasis.

Por último. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 . mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3. cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento. o la proteína de matriz nuclear NMP22. 10 (mujeres) 15 1. que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga. aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas. como el Her-2/neu. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica. en ciertas neoplasias. En la actualidad ya se utilizan.20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. MT del grupo tisular.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción.

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