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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

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I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

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Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

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2. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. La determinación. S2. Por lo tanto. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2. y la salival (con las fracciones S1. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general. porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades.2 U/l. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA. que debe realizarse en muestra no hemolizada. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes.CAPITULO 3 2. Normalmente está por debajo de 3. 2.1. sarcoidosis. También se determina en líquido pleural y ascítico.54 U/l. El método de referencia. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . aunque es lento. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico. Los valores séricos de referencia son 6. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética. Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). pero tiene poca utilidad diagnóstica. Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1.8-18.3.61-5. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular.2.71 U/l y en mujeres 1.98-5. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato. P2 y P3) que se elimina por orina.1 UI/l en suero. 2. mediante un método enzimático (hexoquinasa).

cáncer de páncreas. otros carcinomas (pulmón. etc. úlcera duodenal.4. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. quemaduras.). acidosis metabólica. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. procesos parapancreáticos (gastritis. peritonitis. ovario). La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. Se observan valores altos en la miastenia grave.800 mU/ml.5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. Por lo tanto. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. Es poco frecuente y carece de significado patológico. insuficiencia pancreática exocrina). obstrucción intestinal. puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 . esófago. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína.CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%.900 y 3. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. administración de opiáceos y furosemida. pero carece de utilidad diagnóstica. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis. insuficiencia renal. las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad. 2. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1. embarazo ectópico o normal.

Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia.CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad. de pulmón. espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina). Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. mama. etc. el ejercicio físico extenuante. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM). Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas. 2. útero. con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios.. próstata. como el carcinoma gástrico. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. linfomas. También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. vejiga.5. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas. Por otro lado. porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. testiculos. convulsiones. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia. Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). isquemia muscular de cualquier etiología. entre otras malformaciones fetales. que suele asociarse con el carcinoma de colon. que aumenta en una amplia variedad de neoplasias. como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis. hasta las 24-36 horas. la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. etc.

— 350 U/l en niños de 1 a 12 años. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L. 2.7. — 250 U/l en recién nacidos. aunque también está presente en otros tejidos. hígado. plaquetas.CAPITULO 3 2. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal. respectivamente. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales). Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. El valor normal es de hasta 4.7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. Se separan por electroforesis en base a su carga. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica. pero su utilidad diagnóstica es muy escasa. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria. y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. dato útil en caso de presunta violación.PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad. véase marcadores tumorales). riñón y médula ósea.6. procede fundamentalmente de los huesos y del hígado. pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. determinada normalmente en suero. Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 . bazo. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años.

probablemente óseo. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. con la misma localización electroforética.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad.8. en la segunda mitad del embarazo. — Isoenzima ósea (45% en adultos. páncreas. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. de origen hepático (45% en adultos. bazo. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. 5% en niños y 60% en ancianos). 2. y si no. Según el laboratorio que lo realice. hígado. aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. que emigran entre las bandas α-1-α-2. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. próstata. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. Como determinación aislada es poco específica. se encontrarán diferencias en los resultados. miocardio y cerebro. y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. enfermedad celíaca y en la acondroplasia. La fracción más termosensible es la ósea. ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . ya que si está elevada indicará un origen hepático. 85% en niños y 30% en ancianos). Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina.

colestásicas y metabólicas. Es menos sensible y específica que la CK-MB. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol. que es la que más abunda en el suero. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa.CAPITULO 3 cas. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm. superando con frecuencia las 1000 U. oscilan entre 5.. Clásicamente consideradas como índice de citolisis. citoplasmática y mitocondrial. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas.9. con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. y también por efecto de determinados medicamentos. sobre todo renales y pancreáticas. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas.I. 2. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 . las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. con los matices que introduzca el laboratorio local. La ALT es citoplasmática y la AST. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH. También se eleva en la rabdomiolisis.

3 y 4. dermatomiositis. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. en procesos de desintegración hística. Por lo tanto. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida. Las LDH-2. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. 2. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. trombocitemia esencial. y es constante hasta el 7º-16º día.10. mononucleosis infecciosa. principalmente. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. pancreatitis. El método de referencia es espectrofotométrico cinético. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. renal. en general. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l. eritroblastosis fetal. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. crisis hemolíticas. accidentes cerebrovasculares. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. distrofia muscular y. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas. hepático y esquelético. anemia perniciosa y megaloblástica. dato con valor diagnóstico. leucemia mieloide crónica en brote agudo. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 . 2. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda.13. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). La cifra media normal es < 210 U/l (8. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. 2.11. Se excreta por la bilis. El método de análisis de lipasa es colorimétrico. mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos. Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad.12. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos.7 μg/ml. Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa. Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina.2-1. 2. Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8. debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación.4-47 UI/l).

intestino. 2. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB. Tiene escaso interés clínico 3. en el segundo día. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado.15. Aumenta en el infarto de miocardio. 2. PROTEINAS PLASMATICAS 3. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación.7 y 8. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. Totales Los valores normales oscilan entre 6. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. y en la distrofia muscular progresiva. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa.14. Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. cerebro y vasos sanguíneos.CAPITULO 3 2. El método de análisis es espectrofotométrico cinético. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática.1. riñón. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP. por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio.16. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .1 g/dl. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l.

6 .8 % 3. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático.6 % α-1: 1.5 en niños.1 % α-2: 7. mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal.4. que es buen reflejo del estado nutricional).2-1.7 . en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que.9 y 5.3 % β: 7.8 . síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. es decir. — 3. macroglobulinemia de Waldenström.1 y 4. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2. por ejemplo.13 % γ: 10.1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina. β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan). α1-globulina. la prealbúmina.8) en casos de hemoconcentración. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias. La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 . tales como mieloma multiple. pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias. leucemias.9 . infecciones parasitarias crónicas. Sin embargo. trastornos malabsortivos.20. endocarditis. una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52. fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria. infecciones crónicas.12.6 % de las proteínas totales. 3..2. Albúmina Es el 52. La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico. importante como proteína de transporte. malnutrición de cualquier causa. insuficiencia hepática.8 y 5. etc. α2-globulina.66.CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.5 en recién nacidos. — 3.8-66.3 .3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico).

φ = fibrinógeno.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. β y γ son diversas globulinas. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética. Su disminución es notable en hepatopatías graves. la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría. por ello. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. α2. sirve como indicador del estado de la función hepática. Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. quemaduras y desnutrición. Se sintetiza en el hígado y. Además del análisis electroforético-densitométrico. α1. A = albúmina. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos).

α-1 glucoproteínas. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9.3. suprarrenal e hipofisaria. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática.4. (Véase Marcadores tumorales) 3. colestasis. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración. en neoplasias malignas. Son las HDL. ictericia obstructiva y traumatismos. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). y síndrome de Down.1. con valores de AFP disminuidos. neoplasias. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. mielomeningocele y espina bífida). desnutrición y quemaduras extensas. etc. — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. Es típica en el periodo fetal. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. Disminuye en la insuficiencia hepática. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. de Lipoproteínas). síndrome nefrótico.CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia. infartos y necrosis. También es un reactante de fase aguda. 3. cirrosis y enfermedad de Crohn. tuberculosis.). Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 . Es prácticamente toda la fracción α-1. síndromes de malabsorción. Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. ictericia obstructiva y tuberculosis. — α-1 glucoproteína ácida (55-140). — Seromucoide.

— Lipo y glucoproteínas α-2. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. la cirrosis hepática.1. Aumenta en colestasis. Aumenta en el síndrome nefrótico. ictericia obstructiva. sepsis. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas. como proteína de transporte en fase aguda. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. politraumatismos.5. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia. enfisema. mixedema y xantomatosis. — Proteína C reactiva (<0. 122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . hepatitis y cirrosis hepática. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia. el síndrome nefrótico. infarto de miocardio. es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. — β-lipoproteína. neoplasias. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo. diabetes mellitus. Disminuye en la enfermedad de Wilson.6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. Aumenta en infecciones.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis. embarazo y síndrome de Down. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. — Haptoglobina (60-270 mg/dl). (Veáse apartado 9. con escasa sensibilidad. especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. quemaduras extensas. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. así como en el embarazo y en el recién nacido. Disminuye en traumatismos craneales. la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. Lipoproteínas). 3. Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. Es una proteína enzimática que transporta el cobre.

3. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. Transporta la vitamina B12. (Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma. brucelosis. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial. Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas.6. neoplasias. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas. Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias. leucemias. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. linfomas.06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética. Se analizan por nefelometría cinética. en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia. lepra.5 ng/ml). Disminuye en el síndrome nefrótico. Aumenta en el embarazo.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl). como en cirrosis hepática. Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0. poliartritis crónica. — Hemopexina (50-115 mg/dl). mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. — β-2-microglobulina. hepatitis crónica.

Dentro de ellas. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones.CAPITULO 3 carditis. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3. y en menor grado del fibrinógeno. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida.8. Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral.4. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. linfomas.7. Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. kala-azar. 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero. y la de sobclases de IgG. pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina.. histoplasmosis. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes. las más relevantes son la de IgA. Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas.95. 3. linfogranuloma venéreo. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström.47 y 2. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. infecciones o sepsis crónicas. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1. amiloidosis. síndrome de Cushing. sarcoidosis. periarteritis. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. pero no son monoclonales. etc. (Veáse el capítulo de orina). lupus.

Lipoproteínas Veáse apartado 9.quimiotripsina. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro.).5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1. lo que le resta especificidad. fibrinógeno.4-4% y F (α2 γ2) < 2%. proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. bazo. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias. Por lo general. 3. etc. La ferritina es un reactante de fase aguda. los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 . haptoglobina. _1.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado.4: Proteínas reactantes de fase aguda. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia.9. Se determina por nefelometría cinética. politransfusiones). drepanocitosis y otras hemoglobinopatías.10. Proteína C reactiva. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas. _1-antitripsina.1 en la sección 9 de este capítulo. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. médula ósea. C3 _1-glicoproteína ácida. La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas.

Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). 3. antes denominado péptido natriurético cerebral. Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml. El de tipo B. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.12. Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual. Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica. El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. ya que se excreta por el riñón. T e I. y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. y en la insuficiencia renal crónica. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. 3. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.13. es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final. quemaduras).CAPITULO 3 3. El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión. pero se libera precozmente. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica. y existen métodos de detección casi inmediata. como CK o troponina. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. antes que otros marcadores. la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. Existen tres subunidades de troponina: C. Por otra parte.11.

Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. aunque ambas son igualmente sensibles.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas. ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico. y desnutrición y ayuno prolongado. como la pericarditis y la miocarditis aguda. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. andrógenos o insulina. así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad. cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos.5 y 3. 4. Sin embargo. o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. ictus).6. terapia con la hormona de crecimiento. que en general son identificables por otras características. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 . neumonía neumocócica. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. Descienden en el síndrome nefrótico. alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis.

2 2 a 13 3. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia).3 a 0.1 1 a 7.2 a 21 5.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.8 3 a 8.8 a 8. diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6.2 a 1.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.2 1.5 a 93 14 a 56 0.7 28 a 150 1 a 4. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína.3 a 19 7.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0. asociada o no a cistinuria.9 a 7 Tabla 3. Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0. Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa).7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8.

2 ver texto 3.1 63 a 102 10.3 a 11.3 a 18.6 a 17.5 ausencia ausencia 6. las causas congénitas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .8 1.3 a 16.6 a 15.9 a 31 1. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica.0 a 20 16 a 28. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.3 4.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1.7 a 22 5.5 7 a 15.8 a 30. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.4 Tabla 3.1 9.8 26 a 43 trazas 2.5 3.4 a 20. que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.4 3.4 15. aunque ambas pueden coincidir.2 a 18.1 a 24.4 12.8 a 15.3 a 4 trazas 7.4 a 33.5 a 4. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.4 3.2 μmol/l.

CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5. Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados. vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3. 5.1. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico. con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer. Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl. 130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración.

Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. pirazinamida y metildopa.0 y 1. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 . La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina. es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal. infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos. salicilatos. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado.0-0. Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0.07 μmol/l). También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica.3. 5. que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo. como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH).2. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5. en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas. la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II). La bilirrubina soluble en agua. es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota. en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. Se distinguen dos tipos.17 μmol/l). También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas. en la xantinuria hereditaria. según la reacción de van den Bergh. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres.0 mg/dl (0-0.

son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria.Predominantemente indirecta. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I. Habrá. II. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl).. ictericia neonatal).. drogas). colestasis intrahepática). 2. el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . finalmente.Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. Crigler-Najjar. sepsis. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto.CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada. ambas fracciones se elevan considerablemente. La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido. debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). y. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal. predominando normalmente una u otra. sepsis. Sin embargo. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. En el síndrome hemolítico del recién nacido. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. — Producción excesiva (hemólisis. — Obstrucción biliar. de Gilbert. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. — Captación baja (ayuno estricto. colestasis intrahepática). Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. pero la que tiene un gran valor es la indirecta. que tener en cuenta diversos factores: por una parte. eritropoyesis ineficaz). se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más. pues. — Conjugación disminuida (S. sepsis. Padecimientos adquiridos (hepatitis.

5. a aumento del catabolismo proteico. La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. la anoxia.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0. el sufrimiento fetal. que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante. la acidosis. ya que se sintetiza en el hígado. Urea Es el principal metabolito de las proteínas.146). insuficiencia cardiaca. finalmente. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2. es el caso de la monitorización de enfermos dializados. Igualmente. y no demasiado específica. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21). por otra. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.. la capacidad de reabsorción intestinal.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico.CAPITULO 3 rasa. Así.7 mmol/l). La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término.4. la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. síndrome hepatorrenal). Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. 5. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal.7-6. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. etc. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción. es poco sensible. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal. Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. deshidratación. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 . Las cifras normales son inferiores a 1.5. a disminución de la perfusión renal (shock.

CAPITULO 3 6.5 y 1.5 pmol/ml. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas. Ca corregido = Ca medido 0. Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. ya que se rompe el círculo entero-hepático. ELISA o RIA. por lo que lo que suele medirse es el calcio total. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. AMP CICLICO Es el 3. fijado a la albúmina (32%). ya que se elevan después de las comidas.5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular.7-13. aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada. IONES 8. a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado. Aumentan en enfermedades hepáticas. Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Este se halla constituido por calcio libre (46%). Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l. pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis. espectrometría de masas.1. 7. ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0. 8. Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

y del bicarbonato. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3. las proteínas totales del plasma. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE).5-10. con cambios en el sentido opuesto.1-2.1-1. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l.2. Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos.4 mmol/l). el calcio ionizado lo hace entre 4. De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad.6 mg/dl (1. fundamentalmente del sodio.CAPITULO 3 Siendo Prot T. al que suele seguir en sus cambios.5 mg/dl (2.5-5. En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo. Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8.6 mmol/l).8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 . Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones.8.9 8.

aspiración gástrica. salvo que se deba a intoxicación exógena. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. la acidosis tubular renal.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. La hipercupremia es rara. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas. También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda.3. 8. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal. puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos. en el que aumentan al doble. Se determina por absorción atómica. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). diarreas profusas. tubulopatías. excepto en el embarazo.CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa.

0-7. aunque hay numerosas excepciones a esta regla. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. 8.45 mmol/l). Los valores normales son de 2. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.10.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. Fósforo Es el principal anión intracelular.4. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico.5-4.75-1. por lo que se descartan las muestras hemolizadas.11. y el de hidratos de carbono lo reduce. y las de hipofosfatemia en la tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 . El método de análisis es la medición espectrofotométrica. siendo superiores en los niños (4. En general.5 mg/dl (0. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3.

cirrosis. alcohol y radioterapia. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. hepatopatías crónicas. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica.11: Principales causas de hiperfosfatemia 8. por plomo. También varía con la edad. etc.). linfogranuloma. infecciones agudas. síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas. tumores.. Disminuye en hemocromatosis. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina. etc. las horas del día (es más alto por la mañana).CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3.2 del Capítulo 2.5. el tono vegetativo y la alimentación. En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. y en la porfiria hepatocutánea tardía. neoplásicas. estando completamente saturada. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas. Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl. macrocitarias y aplásicas. 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . isoniazidas. Es típica en la anemia sideroblástica. Disminuye en el embarazo. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas.

8.60 mg/dl (0.6-5. generalmente accidental. del que un 71% circula libre. La hipermagnesemia es poco frecuente. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre. El método de elección para su determinación es la absorción atómica. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl). músculos y otros tejidos blandos. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. Aparece por aumento de aporte.7-1. especialmente si existe insuficiencia renal.CAPITULO 3 8. aspiración nasogástrica.70 . La hipomagnesemia es mucho más frecuente. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total.2. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica. depleción de fosfato. La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis. etc) o digestivas (vómitos.0 mmol/l. Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio.) excesivas. También en la rabdomiolisis aguda. 8. Sus niveles normales están comprendidos entre 3. síndromes malabsortivos. El plomo también se puede determinar en orina. síndrome de Bartter. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 . aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios. y prueba de eliminación forzada con EDTA. cisplatino. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.8. Sus valores normales oscilan entre 1.6. determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. diuresis osmótica. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia. etc. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos. etc.7. Potasio Es un ión intracelular.1 mmol/l). análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. aminoglucósidos.

9.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio. Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3.13.CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.12. Sodio El sodio es el principal catión extracelular. Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3. 8. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.

diarreas profusas). Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. y sin ánimo de exhaustividad. diuresis osmótica y. un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). dentro de ésta. A título informativo. El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 . pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE). Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3. el empleo intempestivo de diuréticos. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). el síndrome de secreción inadecuada de ADH. fístulas.CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. digestivas (hiperemesis.13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama. saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. etc. la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo).

1. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas.0631. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. etc. cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1. triglicéridos. enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. ageusia. retraso del crecimiento. Se analiza por absorción atómica. en niños. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo. formando lipoproteínas. 9. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc.10. fundamentalmente colesterol libre y esterificado. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). así como rápidamente.CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. 8. síndromes de mala absorción. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital. anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier). Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. infecciones agudas. Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. 9. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados. diarrea y. fosfolípidos y ácidos grasos libres.210 g/ml).

que se unen a HDL. que posee una estructura análoga al plasminógeno. Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 . disminuye la fibrinolisis. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes. sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. Las HDL transportan lípidos. triglicéridos y fosfolípidos.93-1. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos.006-1. Tienen una densidad inferior a 0. síndrome nefrótico.063). En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. etc. (Véase en el siguiente apartado. que disuelve los coágulos y. colesterol-HDL. que es la principal de las LDL. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1.93 y están constituidos en un 98% de lípidos. — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. y va unida a su vez a la apoproteína (B). — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1. Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL. especialmente colesterol. La lipoproteína a (Lp(a)). — Quilomicrones. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos.0191. Emigran con la banda beta. colesterol 18% y triglicéridos 7%). para su determinación). Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria. participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a). La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina.006). que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta. con una proporción similar de colesterol. casi todos triglicéridos. hipotiroidismo.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%. y especialmente colesterol. Contienen un 75 % de lípidos. por tanto.019). cirrosis biliar primaria.

Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. que se asocia a VLDL. hipertiroidismo. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. También está influido por la dieta.e. LDL y Lp (a). neumonía). Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl. — Las apoliproteínas C. infecciones agudas (p. que también se unen a las HDL.14 y 3. Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. hipotiroidismo.2. IDL. — (a): es exclusiva de la Lp (a). Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. la edad y el sexo. En las tablas 3.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier.14). — Apo-B 48. En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. — Apo-B 100. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis. Se puede detectar por electroinmunodifusión. dietas ricas en colesterol y grasas saturadas. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl. aunque con grandes diferencias interindividuales. aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. estados de inanición y malabsorción. exclusiva de los quilomicrones. no de transporte. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3.CAPITULO 3 — Apo-A-2.

o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico. — Colesterol-HDL. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 . Es el de las lipoproteínas de baja densidad. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3. El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total. Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad. — Colesterol-LDL.

Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3. ciclosporina. así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico.3. 9. Varían en función de la edad y el sexo. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3.22 en mujeres. β-bloqueantes sin ASI. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . esteroides hormonales. Es un índice de aterogenecidad.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes. Su descenso asegura una protección relativa.55 en hombres y 3. mg/dl. Así mismo.

síndrome nefrótico. cefalina (5%) y esfingomielina (19%). 9. 10.CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3.15).5. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 . de síntesis (vitamina K). Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl.4. de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. el hipertiroidismo o la diabetes. o las dietas muy hipocalóricas. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo. Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. principalmente en forma de lecitina (69%). 9. desnutrición y uremia crónica. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas. Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados. mixedema. hiperlipemia esencial. como el ayuno. Aumentan en diabetes. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma.14). pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D). cirrosis biliar. monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos. Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos. y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación.

pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. reproducción. aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. Aunque es evidente su utilidad metabólica. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). La vitamina D. el crecimiento. IX y X de la coagulación y de la protrombina. Es el calciferol y sus metabolitos. y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. Así.1. ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado. la diferenciación celular. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml. — Vitamina D. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. Es el retinol. — Vitamina K. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol. Su precursor es el β-caroteno.2. que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). que analiza simultáneamente los carotenos α y β. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3]. 10. — Vitamina E. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares.CAPITULO 3 10. Es importante para la visión. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. no se necesita su determinación directa en sangre. siendo normal la cifra de 0. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina.25-dihidroxicolecalciferol. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC. ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. generando 1.8 mg/g de lípidos plasmáticos totales.

— Vitamina B12. purinas. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. — Vitamina B2 o riboflavina. Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas.580 mmol/l). Se determina de modo similar a la Vitamina B12. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6.12 mg de riboflavina urinaria/día. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. pirimidinas y ADN. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. y degradación de histidina a ácido glutámico. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4.8 mg/día. piridoxal y piridoxamina. Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas. más específicamente.CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml.

Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. la nicotinamida y otros compuestos afines. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. y puede ser nociva. con o sin acción biológica conocida. — Acido pantoténico. Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación. por si fuera poco. sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia. Término que engloba al ácido nicotínico. proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”.15 mg/día en orina. Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres. MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. — Biotina o vitamina H. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Sus niveles oscilan entre 0. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores. que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. diarrea y dermatitis). Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer.02 y 0. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. y.04 μg/ml. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. — Vitamina C o ácido ascórbico. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2. siendo variable 1 Dra. 11. Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides.CAPITULO 3 — Niacina. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor. sino también en sujetos sanos.

En la Tabla 3. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral. por diversas técnicas.1. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores. diagnóstico. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores. 11. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . que debe incluir dos tipos de sustancias. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. pero que presentan una común asociación con la malignidad. La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. 11. como resultado.2. En la Tabla 3. capacidad proliferativa. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento. tisulares y de secreción. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos.

Interferencias en el método de medida. Circulación. El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica.f. que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.c. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas.Producción (número de células productoras y cinética tumoral). Metabolismo.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas.b. Secreción. esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica.e. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.d.CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3.

3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 .9 — Antígeno Ca 12. trado que.17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción. es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3.5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15. a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19.

4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. debido a razones de coste-beneficio. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. a veces. pero sin una óptima especificidad.3. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . 11. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. que muestra una excelente sensibilidad.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. cuya alteración puede mantener elevados los niveles. aunque en este caso. de modo que la diferencia con la malignidad es. para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. sólo cuantitativa. menor número de falsos positivos.3. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. Siguiendo estos criterios.1. sino la integridad de los sistemas metabólicos. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. por el contrario. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. por ejemplo. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. conjuntamente con otras pruebas. Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. que muestran resultados negativos para dicha prueba. Es posible. la generalización de este sistema de cribado. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características.

por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre). Ca 125 • CEA. la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen. HCG. Ca 19.3. Ca 12.2. El valor diagnóstico del MT dependerá. capacidad diagnóstica. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19. en general.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 . Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3. 11.5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA.1.Ca 15. Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP. de su uso como cribado. Ca 125. AFP • CEA. Ca 19. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3.CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje.5 • Ca 12.9.18. como en el caso ya mencionado.3. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad. aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador.

que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. del Ca 125 en cáncer ovárico. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático). incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. no obstante. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario. Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral.3.CAPITULO 3 En ciertos casos. el uso de los MT circulantes (AFP. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral. por la información diagnóstica y pronóstica. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. merece especial mención. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. No hay que olvidar. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial.3. De igual modo. También en el caso de las metástasis de origen desconocido. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . éste es el caso de los tumores de células germinales. 11. sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador. β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales.18. las condiciones expuestas en la Tabla 3. de nuevo. como ya se ha citado. su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales. en caso de ser elevados.

11. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3. puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia. pero. lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad. se resume en la tabla 3. pero en la mayoría de los casos. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia. Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 .4. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa.3. la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias. en términos generales. su utilidad como herramienta diagnóstica. Esta elevación. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente.. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. Estos criterios se cumplen en algunos casos. de nuevo. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando. que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente. puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. no siempre beneficia al paciente.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas.19 para los tumores más frecuentes.18.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia. a lo largo de la evolución. Para cumplir esta aplicación. En otros casos. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG.

Ovario: Ca. Tabla 3. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas. 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador. Seminomas. células germinales Tiroides: Ca. Ca. seroso. «M»= Valor en la Monitorización. recto Páncreas Hígado: Ca. Ca.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca. hepatobiliar.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. microcítico. Ca. Antes de cambiar de tratamiento. Colon. Adenocarcinomas. Ca. medular. Útero: Coriocarcinomas. anualmente. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15. células escamosas. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. mucinoso. Met. no microcítico. «P»= Valor Pronóstico. En un nuevo estadio. Ante la sospecha de recidiva o metástasis.3 Ca 19.

hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. MT del grupo tisular. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica. que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). Por último. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral. en ciertas neoplasias. En la actualidad ya se utilizan. o la proteína de matriz nuclear NMP22. aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 .20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. 10 (mujeres) 15 1. algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3. como el Her-2/neu. o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3. cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama.

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