CAPITULO 3 CAPITULO

3

PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia Prof. José María Ladero Quesada

Existe una amplia variedad de técnicas utilizadas por el Laboratorio Clínico para la determinación de parámetros bioquímicos sanguíneos; los fundamentos de estas técnicas son variables: — Medida de la energía radiante (espectrofotometría ultravioleta o visible, fotometría de llama, fluorometría, turbidimetría, nefelometría) que se utilizan tras diversas reacciones químicas y/o enzimáticas;

— Métodos electroquímicos (potenciometría, voltimetría, coulometría); — Técnicas de separación e identificación de sustancias (cromatografía, electroforesis); — Marcado con isotopos radiactivos (RIA); — Técnicas basadas en reacciones antígeno-anticuerpo; — Técnicas inmunoquímicas (enzimoinmunoanálisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnólogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatización, es decir, a la realización simultánea de varias pruebas en un instrumento analítico diseñado para eliminar tareas manuales monótonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtención del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos láctico y pirúvico

Normalmente la lactacidemia media está entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105

CAPITULO 3
determinación de ácido láctico debe hacerse inmediatamente tras la extracción de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reacción enzimática con lectura espectrofotométrica cinética. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significación clínica. Se considera que existe acidosis láctica cuando la concentración plasmática alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis láctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis láctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusión, como el shock de cualquier etiología o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminución del gasto cardiaco. También en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatía alcohólica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulación de D-lactato en sujetos con síndrome de intestino corto en los que este isómero es producido por la flora intestinal y absorbido. También algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relación con retención de ácido láctico. Finalmente, existen errores congénitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis láctica. 1.2. Cuerpos cetónicos

Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el ácido acetoacético en un 20% (< 100 μmol/l o < 1 mg/dl), el ácido beta-hidroxibutírico en un 78% (< 300 μmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas según la enfermedad. La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clínico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohólicos crónicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo β-

106

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 3
hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reacción del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratación por vómitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina

Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un período concreto. Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores. El método de análisis es colorimétrico. 1.4. Glucosa

La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnóstico de la enfermedad. Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimétrico. La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.

CAPITULO 3:

PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

107

CAPITULO 3

I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + déficit relativo de insulina) III. Otros tipos específicos de diabetes a. Defectos genéticos de la función de las células b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genéticos de la acción de la insulina - Diabetes lipoatrófica - Leprechaunismo c. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatías (síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o tóxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubéola congénita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: síndrome del hombre rígido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con síndromes genéticos o congénitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificación etiológica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)

Síntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)

108

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 3

Fármacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Secreción ectópica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia hepática, renal o cardiaca Sepsis Desnutrición y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatías malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia Deficiencias enzimáticas Postprandial Síndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificación etiológica de las hipoglucemias

La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce sólo después de las comidas. La causa más conocida es el síndrome de dumping tardío, en sujetos gastrectomizados: el rápido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. También se observa en la galactosemia y en la intolerancia congénita a la fructosa, y de forma idiopática en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difícil problema diagnóstico dadas las peculiaridades psicológicas de quienes la padecen. La determinación del péptido C es útil para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.

CAPITULO 3:

PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

109

También se determina en líquido pleural y ascítico. Se determina por un test cinético-espectrofotométrico. S2. porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. es necesario tener en cuenta los valores normales que señale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.2 U/l.54 U/l. S3 y S4) que tiene mayor velocidad electroforética. sarcoidosis. es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicación general. Su actividad puede estar incrementada además en SIDA.2. P2 y P3) que se elimina por orina.61-5. Aldolasa Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2. La determinación. Adenosín-deaminasa La adenosín-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el músculo y cataliza la hidrólisis del AMP y lo transforma en inosina. ENZIMAS Son proteínas con actividad catalítica. Antes de entrar en el análisis pormenorizado de las que tienen interés diagnóstico. y la salival (con las fracciones S1. Normalmente está por debajo de 3. en los que tiene cierta utilidad para identificar etiología tuberculosa.8-18. Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1.1 UI/l en suero. Los valores séricos de referencia son 6.CAPITULO 3 2. pero tiene poca utilidad diagnóstica. 2. aunque es lento. es el más fiable y consiste en la cuantificación espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sustrato. 2. se realiza por espectrofotometría La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destrucción muscular. 2.71 U/l y en mujeres 1. Amilasa Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El método de referencia. algunos linfomas y enfermedades autoinmunes.3. La isoforma hepática puede elevarse en hepatopatías parenquimatosas.98-5. Por lo tanto. que debe realizarse en muestra no hemolizada. 110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . mediante un método enzimático (hexoquinasa).1.

2. acidosis metabólica. peritonitis. pues disminuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas. insuficiencia renal.900 y 3. Es poco frecuente y carece de significado patológico. el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinesterásica. úlcera duodenal. insuficiencia pancreática exocrina). Se observan valores altos en la miastenia grave. Por lo tanto. produciendo una sustancia con un máximo de absorción a 410 nm. síndrome nefrótico y en los diabéticos obesos. otros carcinomas (pulmón. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibucaína. cáncer de páncreas. el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en un 84% y por el fluoruro en un 80%. embarazo ectópico o normal. cuyos valores de referencia se sitúan entre 1.). siempre que se descarte enfermedad de las glándulas salivales o perforación de víscera hueca. Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromógeno [5. las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnóstica y sólo se considera diagnóstica de pancreatitis aguda una elevación por encima de 3 veces el límite máximo de la normalidad. etc.800 mU/ml. obstrucción intestinal.CAPITULO 3 La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crónica. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática. puesto que CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111 . La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatías. pero carece de utilidad diagnóstica. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis. ovario).5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)]. administración de opiáceos y furosemida. La macroamilasemia es la presencia en suero de polímeros de amilasa que no pueden excretarse por el riñón y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero.4. quemaduras. esófago. el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibucaína. procesos parapancreáticos (gastritis.

Por otro lado. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres. vejiga. Creatíncinasa (CK) Interviene en la síntesis de ATP. Es un marcador diagnóstico muy útil (véase también el epígrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destrucción de fibras musculares estriadas. y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM). como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatías congénitas y algunas glucogenosis. aunque no son específicas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina). espina bífida y defectos del cierre del tubo neural. el ejercicio físico extenuante.5. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas. linfomas. puesto que un déficit puede alterar la metabolización y excreción de fármacos utilizados en anestesia. útero. como ocurre en el síndrome de aplastamiento. etc. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio. que suele asociarse con el carcinoma de colon. aunque destaca una técnica cinética que consiste en una secuencia de reacciones acopladas. de pulmón. aunque hay que tener siempre en cuenta los límites del laboratorio local. la CK-2 o MB (< 4% del total) cardíaca y la CK3 o MM (0%) del músculo esquelético. Por otro lado el aumento en líquido amniótico de la isoenzima colinesterasa específica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentración elevada de alfa-fetoproteína) sirve para el diagnóstico de anencefalia. También en situaciones de rabdomiolisis adquirida. Existen tres isoenzimas separadas electroforéticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%). porque hay muchos métodos empleados para analizar la enzima. con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotómetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK.. 2. la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de próstata. hasta las 24-36 horas. isquemia muscular de cualquier etiología. que aumenta en una amplia variedad de neoplasias.CAPITULO 3 un descenso súbito es signo de mal pronóstico. Se considera que tiene significado clínico una elevación 5 veces por encima del límite superior de la normalidad de la CK total. mama. 112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . entre otras malformaciones fetales. testiculos. intoxicaciones etílicas o por simpáticomiméticos. Su determinación es habitual en estudios preoperatorios. etc. convulsiones. como el carcinoma gástrico. próstata. Diversos fármacos y tóxicos (insecticidas que la inhiben específicamente) reducen su actividad.

— 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fracción placentaria. Fosfatasa ácida La función enzimática de la fosfatasa ácida (ACP) es la hidrólisis de monoésteres ortofosfóricos. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de líquido seminal. plaquetas. y en niños y adolescentes a expensas de la fracción ósea por la actividad osteoblástica. Se distingue una fracción prostática (veáse Marcadores tumorales).CAPITULO 3 2. 2. Se separan por electroforesis en base a su carga. hígado. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113 .6.7. determinada normalmente en suero. Para la determinación se utiliza un método espectrofotométrico a punto final. bazo. respectivamente. Los valores normales están comprendidos entre 85190 U/L. Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa ácida en linfomas y otras neoplasias. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años. — 250 U/l en recién nacidos. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima también está presente en las células sanguíneas. y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. La fosfatasa ácida no prostática (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa ácida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP . — 350 U/l en niños de 1 a 12 años. véase marcadores tumorales).7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. procede fundamentalmente de los huesos y del hígado. dato útil en caso de presunta violación. riñón y médula ósea. tesaurismosis lipídicas e insuficiencia renal.PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnóstica en el carcinoma de próstata de la fosfatasa ácida total y prostática se ha visto relegada por el antígeno específico de próstata (PSA. El valor normal es de hasta 4. Fosfatasa alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total. pero su utilidad diagnóstica es muy escasa. pero existen otras isoenzimas en eritrocitos. aunque también está presente en otros tejidos.

que emigran entre las bandas α-1-α-2. 85% en niños y 30% en ancianos). 2. en la segunda mitad del embarazo. aunque siempre se deben tener en cuenta los límites facilitados por el laboratorio local. — Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). y aumentan sobre todo en las hepatopatías colestásicas. Según el laboratorio que lo realice. Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguíneo O y B tras una comida grasa. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en riñón. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congénita. 5% en niños y 60% en ancianos). y si no. — Isoenzima ósea (45% en adultos. Los métodos de análisis son espectrofotométricos de punto final o cinético.8. ya que si está elevada indicará un origen hepático. de origen hepático (45% en adultos. En situaciones de fracaso hepático fulminante la disminución de la relación fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. probablemente óseo.CAPITULO 3 — 145-165 U/l en mujeres de 65 o más años y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. Se distinguen varias isoenzimas por técnicas de electroforesis. bazo. en la banda pre-β — Isoenzima placentaria. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: — Isoenzimas I y II. La fracción más termosensible es la ósea. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectación hepática. con la misma localización electroforética. El análisis de la enzima se basa en un método espectrofotométrico cinético. hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles. ya que se eleva en enfermedades extrahepáti- 114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Una forma más simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. enfermedad celíaca y en la acondroplasia. páncreas. pero lo hace especialmente en los síndromes de colestasis. miocardio y cerebro. por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevación de fosfatasa alcalina. Sus cifras séricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. próstata. se encontrarán diferencias en los resultados. Como determinación aislada es poco específica. hígado.

Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol. independientemente de que exista o no hepatopatía significativa. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes procesos. citoplasmática y mitocondrial. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm. La AST se determina por una técnica enzimática en la cual el oxalacetato (producto de la reacción de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. y también por efecto de determinados medicamentos. las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatías. sobre todo renales y pancreáticas. superando con frecuencia las 1000 U. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. con los matices que introduzca el laboratorio local. Elevaciones menores se dan en hepatopatías alcohólicas. que ocasionalmente también pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. presente en una reacción enzimática (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reacción de dicho enzima. Clásicamente consideradas como índice de citolisis.CAPITULO 3 cas.0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l.. con un pico a las 36 horas y hasta el 4º-6º día. que es la que más abunda en el suero. También se eleva en la rabdomiolisis. La ALT es citoplasmática y la AST. colestásicas y metabólicas. Las cifras más elevadas se dan en hepatitis agudas virales y tóxicas. El análisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medición espectrofotométrica a 340 nm de la desaparición del NADH.I. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT) y alanín-amino-transferasa (ALT) o glutámico-pirúvicotransaminasa (GPT) Los valores normales para la ALT (GPT según la nomenclatura antigua). En los recién nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todavía inmaduros. siendo en este caso menos útil que la elevación de la CK global. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas. 2. oscilan entre 5.9. y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituación. Es menos sensible y específica que la CK-MB. que se detecta por espectrofotometría y que es proporcional a la concentración de la enzima a estudio. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115 .

Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37% 116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de células del tejido cardíaco. Las LDH-2. dermatomiositis. Por lo tanto. Una proporción AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatía alcohólica. Su aumento es muy frecuente en el cáncer diseminado y en los linfomas.10. principalmente. eritroblastosis fetal. La LDH-1 es la de mayor movilidad electroforética y la que predomina en el infarto de miocardio. 3 y 4. El método de referencia es espectrofotométrico cinético. leucemia mieloide crónica en brote agudo. accidentes cerebrovasculares. distrofia muscular y. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Su concentración se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas. en general. además está presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolíticos) y en células renales. renal. pancreatitis. mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. 2. dato con valor diagnóstico. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella. La LDH-5 es la más lenta y aparece en las afecciones hepáticas y en varios tipos de cáncer. La fracción mitocondrial de AST se eleva específicamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo. crisis hemolíticas. ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopatía alcohólica. una elevación de LDH es muy poco específica salvo que venga avalada por una situación clínica muy definida. mononucleosis infecciosa. hepático y esquelético. También los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. anemia perniciosa y megaloblástica. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de daño hepatocelular. pero no se ha mostrado superior a la combinación GGT-VCM ni a la determinación de transferrina parcialmente desialilada. en traumatismos del músculo esquelético y en lesiones tisulares por compresión. trombocitemia esencial. Los valores normales están comprendidos entre 120 y 230 U/l. y es constante hasta el 7º-16º día. en procesos de desintegración hística. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatías y congestión pulmonar. Su concentración sérica llega hasta 140 U/l.CAPITULO 3 La proporción AST/ALT tiene valor diagnóstico.

Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiológica durante el embarazo. Tiene un significado diagnóstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevación de aquélla. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanzada (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad. 2. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117 . Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene durante más tiempo. El método de análisis de lipasa es colorimétrico. La cifra media normal es < 210 U/l (8. Es una enzima proteolítica que aumenta en la leucemia aguda monocítica. No tiene utilidad como marcador de patología pancreática (pancreatitis crónica o carcinoma) puesto que sólo se eleva cuando se produce afectación hepatobiliar.12. Leucín-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. 2.13. 2. debido a que se excreta normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforación. Se excreta por la bilis.2-1. El método analítico es la espectrofotometría colorimétrica. mielomonocítica o monoblástica y en los síndromes mieloproliferativos.CAPITULO 3 LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos. en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáticas en suero.11.4-47 UI/l). Lipasa Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga. debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hígado tiene una distribución similar a la de la fosfatasa alcalina.7 μg/ml. Su principal utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa. Lisozima Sus valores séricos oscilan entre 8. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda.

2. cerebro y vasos sanguíneos.16. Tiene escaso interés clínico 3. En el infarto miocárdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB.1 g/dl. en el segundo día.14. El porcentaje de cada fracción se calcula por densitometría. Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador específico de patología hepática. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es índice de inestabilidad de la placa. intestino. PROTEINAS PLASMATICAS 3. Se puede medir manualmente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y posterior medida espectrofotométrica. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo no está aún totalmente establecido. Totales Los valores normales oscilan entre 6. 5’-Nucleotidasa Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamación. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L. 118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Aumenta en el infarto de miocardio. y en la distrofia muscular progresiva.CAPITULO 3 2. El método de análisis es espectrofotométrico cinético. Tiene la misma distribución que la fosfatasa alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta.7 y 8. En este sentido es más útil que la GGT y la LAP. pero se eleva antes que ésta y que la troponina T. En el adulto sano la concentración es menor de 9 UI/l. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albúmina y globulinas) mediante electroforesis. por lo que sirve para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. pero probablemente va a ser un marcador de primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio plazo.1.15. riñón. 2.

8) en casos de hemoconcentración. Sin embargo.6 % de las proteínas totales. macroglobulinemia de Waldenström.1 % α-2: 7. Las cinco primeras familias proteicas son de origen hepático.3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológico).8-66. insuficiencia hepática. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias.13 % γ: 10. fibrinógeno y γglobulinas (existe una fracción minoritaria. La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119 .. que es buen reflejo del estado nutricional). — 3.1 y 4.8 .20. Albúmina Es el 52. importante como proteína de transporte. La hipoalbuminemia es propia del síndrome nefrótico. A continuación se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de proteínas es normal. leucemias. infecciones crónicas. mientras que las γ-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral.CAPITULO 3 Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albúmina/Globulinas (A/G) normal (1.3 . la prealbúmina. la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: — 2. α1-globulina. β1 y β2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan). α2-globulina. por ejemplo.12.7 . es decir. en cada caso individual es preferible expresar la concentración absoluta del componente que interesa destacar ya que. En el proteinograma electroforético del plasma (Fig. trastornos malabsortivos.9 y 5. 3.5 en niños. síndrome pierde-proteínas y quemaduras graves. tales como mieloma multiple.66. infecciones parasitarias crónicas. endocarditis.8 y 5.8 % 3.3 % β: 7.2-1.6 .4.2. — 3.1) existen 6 grandes familias proteicas: albúmina.6 % α-1: 1. una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albúmina: 52. pero generalmente existe una inversión del cociente A/G por hiperglobulinemias. etc.9 .5 en recién nacidos. malnutrición de cualquier causa.

Además del análisis electroforético-densitométrico. A = albúmina. φ = fibrinógeno. la albúmina se puede determinar mediante una prueba colorimétrica y con técnicas inmunoquímicas: nefelometría.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo humano. Existe una glucoproteína llamada prealbúmina (normal por encima de 20 mg/dl). β y γ son diversas globulinas. Se sintetiza en el hígado y. 120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . por ello. sirve como indicador del estado de la función hepática. Su disminución es notable en hepatopatías graves. electroinmunoanálisis e inmunodifusión radial. Su cuantificación se realiza actualmente por nefelometría cinética. También se han observado bisalbuminemia congénita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. genos (especialmente hormonas) y exógenos (medicamentos). quemaduras y desnutrición. α1.CAPITULO 3 A _1 _2 ` q a Figura 3. α2.

3. y síndrome de Down. Es prácticamente toda la fracción α-1. en neoplasias malignas. desnutrición y quemaduras extensas. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: — — α-1 lipoproteínas (Ver apartado 9. colestasis. síndrome nefrótico. reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. Disminuye en la insuficiencia hepática. con valores de AFP elevados en suero materno y en líquido amniótico. — α-1 antitripsina (85-213 mg/dl). con valores de AFP disminuidos.CAPITULO 3 Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia hepática crónica. síndromes de malabsorción. Existe un déficit congénito de α-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatía crónica. — α-1 glucoproteína ácida (55-140). de Lipoproteínas). α-1 glucoproteínas. cirrosis y enfermedad de Crohn. tuberculosis. También es un reactante de fase aguda. infartos y necrosis. Globulinas α-2 Aumentan en casos de síndrome nefrótico.1. (Véase Marcadores tumorales) 3. 3.). etc. ictericia obstructiva y traumatismos. Se destacan las siguientes subfracciones: CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121 . Globulinas α-1 Aumentan generalmente en procesos de inflamación aguda. neoplasias. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. mielomeningocele y espina bífida). Los niveles se elevan en otras patologías benignas como hepatitis viral. Es una mucoproteína que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumática. Es típica en el periodo fetal. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilución Aumenta en estados de hemoconcentración.4. — Seromucoide. Son las HDL. — α-fetoproteína (1-20 μg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). suprarrenal e hipofisaria. ictericia obstructiva y tuberculosis. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia.

Disminuye en la enfermedad de Wilson. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo. con escasa sensibilidad. síndromes colestásicos y nefróticos y neoplasias malignas. diabetes mellitus. ictericia obstructiva. — Proteína C reactiva (<0. 122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . la cirrosis hepática. Lipoproteínas). Se mide actualmente por métodos inmunoquímicos como la nefelometría. hepatitis y cirrosis hepática. — β-lipoproteína. politraumatismos. Aumenta en colestasis. enfisema. Disminuye en traumatismos craneales. Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. infecciones crónicas y terapia con estrógenos. (Veáse apartado 9. Su disminución es un índice de la hemólisis intravascular. embarazo y síndrome de Down. mixedema y xantomatosis. — Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis. que se produce en el riñón por estímulo de la hipoxia.1. Aumenta en el síndrome nefrótico. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. Se segrega en el hígado y en los últimos años ha cobrado importancia como marcador bioquímico de aterosclerosis. 3. — Lipo y glucoproteínas α-2.CAPITULO 3 — Macroglobulina α-2 (150-420 mg/dl) es una proteína inhibidora de proteasa. enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colágeno. Es una proteína enzimática que transporta el cobre. quemaduras extensas. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llamada a-beta-lipoproteinemia.6 mg/dl). es una galactoproteína situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Globulinas β Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefrótico. también se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Las subfracciones se estudian a continuación: — Fibronectina (25-40 mg/dl). — Haptoglobina (60-270 mg/dl). especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. Aumenta en infecciones. cuya principal característica consiste en su unión a la hemoglobina libre. sepsis.5. el síndrome nefrótico. la malabsorción intestinal y la gastroenteropatía exudativa. — Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). como proteína de transporte en fase aguda. infarto de miocardio. neoplasias. así como en el embarazo y en el recién nacido.

(Véase Marcadores tumorales) — β-1-glucoproteína (<2. brucelosis. hepatitis crónica. 3. neoplasias. Transporta la vitamina B12. Se determina por nefelometría cinética o por inmunodifusión radial.6. — C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Aumenta en las tubulopatías proximales renales y es un marcador pronóstico en el mieloma. — Transcobalamina II (<900 pmol/l). linfomas. — Hemopexina (50-115 mg/dl). lepra. Para la IgE es más sensible el enzimoinmunoanálisis. Aumenta en el embarazo. Se analizan por nefelometría cinética. Disminuyen en las anemias hemolíticas autoinmunes. endo- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123 . Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas.5 ng/ml). como en cirrosis hepática. leucemias. Disminuye en el síndrome nefrótico. Es la glucoproteína encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina está saturada en casos de hemólisis. el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades inmunes. — β-2-microglobulina. Es la proteína encargada de transportar el hierro en el plasma.06 mg/dl) Se determinan por nefelometría cinética. Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Disminuye en la deficiencia congénita responsable de la anemia megaloblástica infantil y en la malnutrición. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher. poliartritis crónica. Son proteínas que se activan en las reacciones inflamatorias. mieloma multiple y lupus eritematoso sistémico. en el que valores superiores a 4 mg/dl señalan una marcada reducción de la supervivencia.CAPITULO 3 — Transferrina (200-400 mg/dl). Globulinas γ Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: — — — — — IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0.

La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable común facilita la aparición de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida.95. las más relevantes son la de IgA. sarcoidosis.8. Hay deficiencias congénitas de inmunoglobulinas. infecciones o sepsis crónicas. en un tercio de leucemias linfáticas crónicas. Sus valores normales en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres. kala-azar.. amiloidosis. Los valores normales de la relación kappa/lambda se encuentra entre 1. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el síndrome nefrótico. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometría cinética para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. 124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . pero sí eliminación de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina. (Veáse el capítulo de orina).7.47 y 2. periarteritis. mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones.4. La IgE aumenta selectivamente en el asma alérgico y en las infecciones por helmintos. linfomas. y en menor grado del fibrinógeno. 11-136 ng/ml en mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas. Reactantes de fase aguda Las proteínas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamación se especifican en la tabla 3. Ferritina Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. síndrome de Cushing. histoplasmosis. como marcadores de riesgo arterioesclerótico 3. Pueden elevarse en otras enfermedades con estímulo inmune humoral. que cursa con manifestaciones atópicas y autoinmunes. pero no son monoclonales. lupus. También existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero.CAPITULO 3 carditis. Ya se ha señalado anteriormente la importancia de la proteína C reactiva. Dentro de ellas. empleo de fármacos citotóxicos e inflamaciones gastrointestinales. y la de sobclases de IgG. 3. linfogranuloma venéreo. etc. Las gammapatías monoclonales son características del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenström.

La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. 3. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC. Proteína C reactiva. _1-antitripsina. _1. los valores en sujetos no diabéticos no superan el 6%. bazo. debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hígado. 3.quimiotripsina. médula ósea. C3 _1-glicoproteína ácida. haptoglobina.1 en la sección 9 de este capítulo. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy útil para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropénica y del tratamiento con sangrías en la hemocromatosis. para determinar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción de aproximadamente tres meses. etc. politransfusiones).10.). Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia.4: Proteínas reactantes de fase aguda. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias. lo que le resta especificidad. Lipoproteínas Veáse apartado 9.4-4% y F (α2 γ2) < 2%.9. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporción de cadenas pesadas en el complejo. tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolíticas crónicas.5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2) en un 1. y son detectables por electroforesis o por técnicas cromatográficas. proteína SAA (componente sérico de amiloide) Tabla 3. fibrinógeno. drepanocitosis y otras hemoglobinopatías. Se determina por nefelometría cinética.CAPITULO 3 PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina. Aumenta además en los estados de sobrecarga de hierro. Por lo general. Hemoglobina Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (α2 β2) en un 96-98. La ferritina es un reactante de fase aguda. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125 .

Las troponinas T e I tienen 126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . y en la insuficiencia renal crónica.12. como CK o troponina. El de tipo A o péptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatación de la aurícula. El de tipo B. y existen métodos de detección casi inmediata. Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. antes que otros marcadores. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Por otra parte. y existe una excelente correlación entre la concentración de péptido natriurético de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. En ausencia de estos estímulos no se producen cantidades significativas de estos péptidos. Además existen métodos de determinación por inmunoanálisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Existen tres subunidades de troponina: C. la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiología (traumatismos graves. Péptido natriurético de tipo B Los péptidos natriuréticos se producen como parte de la activación neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estímulos vasculares. T e I. pero se libera precozmente. Se prevé que en muy poco tiempo esta determinación forme parte del arsenal diagnóstico habitual. Troponinas Las troponinas no son proteínas normales del suero. Son proteínas integrales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.CAPITULO 3 3.13. es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensión y al aumento de la presión diastólica final.11. Se determina por inmunoanálisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Es un marcador poco específico de necrosis miocárdica. ya que sus concentraciones plasmáticas guardan relación con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clínicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. antes denominado péptido natriurético cerebral. 3. ya que se excreta por el riñón. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitúan entre 80 y 100 pg/ml. quemaduras). El de tipo C es producido por las células endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensión. El péptido natriurético de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. 3.

o por cromatografía de gases En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos aromáticos. 4.6.5 y 3. como la pericarditis y la miocarditis aguda. alcanzando un máximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 días. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127 . ictus). Las troponinas cardiacas son más sensibles que la CK MB en la detección de daño miocárdico leve y su elevación en pacientes con angina inestable es signo de mal pronóstico. La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna automatizada de intercambio iónico. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adultos. También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. y en enfermedades no cardiacas (polimiositis. terapia con la hormona de crecimiento. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilalanina. Sin embargo. que en general son identificables por otras características. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente útiles en el diagnóstico de urgencia de síndromes de dolor torácico. aunque ambas son igualmente sensibles. cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute. a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica para el diagnóstico de la fenilcetonuria. Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se muestran en las tablas 3.CAPITULO 3 isoformas específicas del músculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocárdica al cabo de 4-6 horas. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. también se elevan en otras enfermedades cardiacas. ya que se dispone de métodos de determinación rápida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Descienden en el síndrome nefrótico. Parece que la troponina I cardiaca es más específica que la T. andrógenos o insulina. neumonía neumocócica. así como para la monitorización del tratamiento de la enfermedad. y desnutrición y ayuno prolongado.

1 1 a 7. Las sucesivas reacciones están catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa). Existen además muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentración de homocisteína (tabla 3.8 3 a 8.2 a 1.7 28 a 150 1 a 4.9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0. b) Homocisteína: La homocisteína es un aminoácido que contiene azufre y se halla intercalado en la vía metabólica que transforma metionina en cisteína.8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8. diversos derivados del ácido fólico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. Hay diversos errores congénitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos.3 a 19 7. asociada o no a cistinuria.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115 mg/l 12 a 26 0.2 2 a 13 3. lo que da lugar a un incremento de la homocisteína plasmática (homocisteinemia).2 a 21 5. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos síndromes suelen presentar concentraciones más altas de homocisteína en plasma que los sujetos sin mutaciones.3 a 0.5 a 93 14 a 56 0.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.5: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños menores de 2 años.7) y que en conjunto son mucho más frecuentes que 128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .2 1.9 a 7 Tabla 3.8 a 8.

que en términos estrictos viene definido por una concentración superior a 14 μmol/l.1 a 24.5 3.1 63 a 102 10. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica. a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocisteinemia.5 7 a 15.4 3.4 Tabla 3.6: Niveles plasmáticos de aminoácidos en niños mayores de 2 años y adultos.3 4.6 a 15.5 ausencia ausencia 6.2 a 18. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente.2 μmol/l.1 9.4 12.3 a 11.4 15.9 a 31 1.8 26 a 43 trazas 2.4 3. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la normalidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10.8 a 15.5 a 4.CAPITULO 3 μmol/l Acido aspártico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutámico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butírico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocisteína Triptófano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140 mg/l 1. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129 .8 a 30.7 a 22 5.4 a 33.3 a 16. las causas congénitas.0 a 20 16 a 28.2 ver texto 3.8 1.3 a 18. aunque ambas pueden coincidir.3 a 4 trazas 7.6 a 17. ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas.4 a 20.

con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia* Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de ácido fólico. vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmáticas de homocisteína. pero no se ha demostrado todavía que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteración. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5. 5. vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3.CAPITULO 3 Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantoína Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrógenos Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5. por lo que lo más adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados.10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de ácido fólico. Las cifras normales en suero se sitúan entre 3 y 7 mg/dl. Acido úrico Es el producto final del metabolismo de las purinas.1. 130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

También se observan elevados los niveles de ácido úrico en la insuficiencia renal crónica. Bilirrubina Las concentraciones normales oscilan entre 0. También se eleva en el síndrome de Reye y con dietas muy ricas en proteínas. infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos fármacos: diuréticos saluréticos. Existe una hiperuricemia familiar congénita o síndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia está presente en casos de hemodilución.17 μmol/l).0-0. en la xantinuria hereditaria. aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatía es muy imperfecta. es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. pirazinamida y metildopa. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). en el abuso crónico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0.0 y 1. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131 . la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. La bilirrubina soluble en agua. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofotométrica a punto final. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada. La hiperuricemia es típica del estado crónico de la gota.0 mg/dl (0-0. según la reacción de van den Bergh.07 μmol/l). Se distinguen dos tipos. Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un papel causal. Los valores en sangre total son de 60-100 μg/dl. la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminación renal debido a ciertos medicamentos 5.CAPITULO 3 Actualmente se emplea para la determinación de ácido úrico un procedimiento colorimétrico enzimático automatizado. como el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH). es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albúmina. Amoníaco Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. 5. en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas. salicilatos. que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo.3.2. También existen hiperamoniemias congénitas (tipo I y II).

2. Crigler-Najjar. que es la que puede atravesar la barrera hematoencefálica y originar kernicterus. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson. sepsis. Sin embargo. eritropoyesis ineficaz). debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO). de Gilbert.CAPITULO 3 La determinación de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimétrica automatizada. — Captación baja (ayuno estricto. pues. sepsis. Padecimientos adquiridos (hepatitis. Los índices más altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolítica de Minkowsky-Chauffard y en el síndrome de Criggler-Najjar de tipo I. sepsis. colestasis intrahepática). y. — Conjugación disminuida (S. pero la que tiene un gran valor es la indirecta. II.Predominantemente indirecta. También existen otros métodos como el espectrofotométrico directo para análisis neonatal. drogas).. el posible déficit de enzima de conjugación glucuronil-transfe- 132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .. — Obstrucción biliar. Aquí se presenta la clasificación más simplificada: 1. Habrá. menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis. ambas fracciones se elevan considerablemente. son casi normales en los síndromes hemolíticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto. se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y más. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recién nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clínicos 20 mg/dl). predominando normalmente una u otra. — Producción excesiva (hemólisis. finalmente. que tener en cuenta diversos factores: por una parte.Predominantemente directa — Déficit en la excreción hepática: I. En el síndrome hemolítico del recién nacido. ictericia neonatal). colestasis intrahepática). La fracción directa se determina por la misma técnica pero a pH ácido.

5. son factores a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. el sufrimiento fetal. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguíneo (urea = BUN x 2. la acidosis. 5. Las cifras normales son inferiores a 1. Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética. ya que se sintetiza en el hígado. La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insuficiencia hepática. insuficiencia cardiaca. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico. y no demasiado específica. Urea Es el principal metabolito de las proteínas.146). finalmente. que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante. ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más de la mitad de la función renal. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido a término. etc. es poco sensible. Igualmente. la capacidad de reabsorción intestinal. a disminución de la perfusión renal (shock. la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z. Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1. a aumento del catabolismo proteico.4. Creatinina Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. es el caso de la monitorización de enfermos dializados.CAPITULO 3 rasa. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133 . síndrome hepatorrenal). la anoxia.7 mmol/l).. a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por obstrucción. Así. Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de la función renal.9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. La creatinina se determina mediante una prueba colorimétrica cinética.5.3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0.7-6. No obstante la concentración de creatinina en plasma sólo supera el límite máximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (véase Capítulo 21). por otra. deshidratación.

a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. ya que se elevan después de las comidas. espectrometría de masas. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en ayunas.5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8. AMP CICLICO Es el 3. IONES 8. aunque en hepatopatías focales pierden utilidad. Calcio El calcio metabólicamente activo está ionizado. Su elevación es más sensible y específica que la de bilirrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas.5 y 1.5 pmol/ml. 7. Ca corregido = Ca medido 0.7-13. La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente entre 0. ACIDOS BILIARES Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: cromatografía.55 + Prot T 16 134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica utilizada.1. Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular y también por sobreproducción intracelular. Se determina en suero o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon terminal. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. ELISA o RIA. pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro. Este se halla constituido por calcio libre (46%). Su determinación requiere el empleo de una técnica compleja. Los valores normales son de 0 a 6 μmol/l.0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirrosis. especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. Aumentan en enfermedades hepáticas. fijado a la albúmina (32%). ya que se rompe el círculo entero-hepático. por lo que lo que suele medirse es el calcio total. 8.CAPITULO 3 6.

De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar De origen neoplásico Paraneoplásica Osteolítica Por exceso de acción de la vitamina D Intoxicación por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio óseo Inmovilización prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diuréticos tiacídicos Por alteración renal Intoxicación por aluminio (enfermos dializados) Síndrome de leche y alcalinos Tabla 3. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE). Estos valores tienden a ser superiores en los niños recién nacidos. El procedimiento de análisis de referencia es la absorción atómica con una excelente exactitud y sensibilidad. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3.5-5. con cambios en el sentido opuesto.6 mmol/l).4 mmol/l). el calcio ionizado lo hace entre 4. En autoanalizadores se ha adaptado un método espectrofotométrico directo.1-2. las proteínas totales del plasma.5 mg/dl (2. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.8: Principales causas de hipercalcemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135 . Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8. Cloro Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l.8.9 8.1-1. al que suele seguir en sus cambios.CAPITULO 3 Siendo Prot T.5-10.6 mg/dl (1. Los valores de cloro están muy influidos por las variaciones de otros iones. fundamentalmente del sodio.2. y del bicarbonato.

CAPITULO 3 Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activación deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH) Tabla 3. 8. excepto en el embarazo. La hipercupremia es rara. Se determina por absorción atómica. fístulas con alto débito) y renales (insuficiencia suprarrenal. tubulopatías. 136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentración como en la deshidratación y en la administración de soluciones parenterales salinas. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda.3. salvo que se deba a intoxicación exógena. por administración de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. en el que aumentan al doble. diarreas profusas. fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. así como también en cetoacidosis diabética y en la diabetes insípida nefrogénica. aspiración gástrica. Cobre Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl. el síndrome de Lowe (síndrome óculo-cerebro-renal). La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metabólicas como la secundaria a diarrea profusa. tratamiento diurético excesivo) y también por quemaduras extensas.9: Principales causas de hipocalcemia La hipocloremia se presenta por pérdidas digestivas (vómitos. puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos. En su mayoría va ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas. También en casos de hidronefrosis y de riñón poliquístico. la acidosis tubular renal.

0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en el embarazo. las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio. Disminución de la absorción intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorción Abuso de antiácidos que quelan el fósforo Aumento de las pérdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Síndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivación alcohólicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutrición grave Crisis blásticas en leucemias Tabla 3.CAPITULO 3 La hipocupremia es un rasgo característico de la enfermedad de Wilson y del síndrome de Menkes. y las de hipofosfatemia en la tabla 3. por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Puede haber también deficiencia de cobre en estados de malabsorción y en el síndrome nefrótico.0-7.10. Fósforo Es el principal anión intracelular. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.45 mmol/l). Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas.75-1. Los valores normales son de 2.10: Principales causas de hipofosfatemia CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137 . y el de hidratos de carbono lo reduce. El método de análisis es la medición espectrofotométrica. 8.4. aunque hay numerosas excepciones a esta regla.5-4.11. En general. siendo superiores en los niños (4.5 mg/dl (0. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva.

5. tumores.. 138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . por plomo. Se eleva en la anemia ferropénica y en la terapia con estrógenos. el tono vegetativo y la alimentación. etc. Es típica en la anemia sideroblástica. Disminuye en el embarazo. alcohol y radioterapia. Hierro Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y ligeramente más bajos en las mujeres. Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por espectrometría de absorción atómica. Para su determinación se utiliza una técnica de intercambio iónico. estando completamente saturada. También varía con la edad. y en la porfiria hepatocutánea tardía. En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los parámetros expresados en la tabla 2. La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 μg/dl.CAPITULO 3 Disminución de la excreción renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crónica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicación por vitamina D Síndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia hepática fulminante Tabla 3. linfogranuloma. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar. isoniazidas. hepatopatías crónicas.).2 del Capítulo 2. Disminuye en hemocromatosis. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolíticas. síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas. cirrosis. síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas. etc. macrocitarias y aplásicas. neoplásicas.11: Principales causas de hiperfosfatemia 8. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos. infecciones agudas. las horas del día (es más alto por la mañana).

Sus niveles normales están comprendidos entre 3. depleción de fosfato. diuresis osmótica. Al ser un ión intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales. En la actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas. especialmente si existe insuficiencia renal. del que un 71% circula libre. 8. aspiración nasogástrica. También en la rabdomiolisis aguda. determinación de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa. El método de elección para su determinación es la absorción atómica.60 mg/dl (0.6. etc. como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl). y prueba de eliminación forzada con EDTA. La hipermagnesemia es poco frecuente.2.7-1. Potasio Es un ión intracelular.6-5. En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio. La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica.0 mmol/l. La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterías bioquímicas habituales. Magnesio Es un catión intracelular presente en huesos. Aparece por aumento de aporte. El método de análisis de elección es la espectroscopía de absorción atómica. cisplatino.1 mmol/l). etc. en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. síndrome de Bartter. aminoglucósidos. Puede deberse a pérdidas renales (hipercalcemia. ciclosporina y otros medicamentos menos habituales. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139 . Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre.70 . etc) o digestivas (vómitos. músculos y otros tejidos blandos. por lo que la hemólisis falsea los resultados de su análisis.) excesivas.8. Plomo Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. un 22% fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. generalmente accidental.CAPITULO 3 8. 8. síndromes malabsortivos.7. aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios. El plomo también se puede determinar en orina. Existe una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio. También es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus. Sus valores normales oscilan entre 1. Es muy frecuente en los alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos. análisis del ácidoδ-aminolevulínico en sangre y orina. La hipomagnesemia es mucho más frecuente.

Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3. Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio.CAPITULO 3 Los métodos de análisis son iguales que para el sodio.9. Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3. El empleo conjunto de diuréticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogénica frecuente.13. Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminación renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismos hiporreninémicos de origen renal Insuficiencia renal Fármacos Espironolactona IECA ARA-II Por destrucción tisular Rabdomiolisis Síndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribución del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes β-adrenérgicos Estados de acidosis Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Tabla 3.12. 8. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diuréticos de asa en la ascitis del cirrótico o en la insuficiencia cardiaca.12: Causas de hiperpotasemia 140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Sodio El sodio es el principal catión extracelular.

dentro de ésta. un primer grupo de causas de hiponatremia son las pérdidas excesivas: cutáneas (hipersudoración). A título informativo. pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometría con electrodo iónselectivo (ISE). La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratación simple (pérdidas de agua superiores a las de sodio). Agonistas β-adrenérgicos Parálisis periódica hipopotasémica familiar Tabla 3. la retención hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del síndrome hepato-renal. la secundaria a hiperglucemia intensa que induce síndrome hiperosmolar. el síndrome de secreción inadecuada de ADH. El ejem- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141 . Hipo e hipernatremia son situaciones clínicas muy frecuentes que aparecen por causas múltiples. administración de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sódico) o ingesta de agua de mar. y sin ánimo de exhaustividad.13: Causas de hipopotasemia El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama. saluréticos) Diuresis osmótica Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) Síndrome de Cushing Hipertensión basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Acidosis tubular renal I y II Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribución del potasio corporal Administración de insulina vi. digestivas (hiperemesis.CAPITULO 3 Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Pérdidas renales Diuréticos (de asa. el empleo intempestivo de diuréticos. etc. fístulas. diarreas profusas). diuresis osmótica y. la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo).

triglicéridos. enfermos en diálisis crónica o con nutrición parenteral. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma.210 g/ml). síndromes de mala absorción.CAPITULO 3 plo más típico de hipernatremia es la diabetes insípida. También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital. así como rápidamente. Lipoproteínas Se pueden identificar distintas fracciones: — HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1. diarrea y. Los lípidos totales son la suma de diferentes compuestos. Se analiza por absorción atómica. etc. 9. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal). cirrosis alcohólica descompensada con desnutrición. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a proteínas. retraso del crecimiento. mientras que en niños se halla entre 100 y 700 mg/dl. 8. en niños. infecciones agudas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase apartado siguiente). intoxicaciones profesionales por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc.0631. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suplementos excesivos en diálisis o nutrición parenteral. 9. La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzimáticos. Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emigran en la banda de las globulinas α1. formando lipoproteínas. fundamentalmente colesterol libre y esterificado.10. fosfolípidos y ácidos grasos libres. La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo. ageusia. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas.1. Están compuestas por un 50% 142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoproteinemia y síndrome de Tangier).

que no emigran electroforéticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida después de la ingesta. (Véase en el siguiente apartado. colesterol-HDL. cirrosis biliar primaria.006-1. — Quilomicrones. Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lípidos. — VLDL (very low density lipoproteins o lipoproteínas de muy baja densidad: 0. especialmente triglicéridos pero también colesterol y fosfolípidos. y especialmente colesterol.0191. Emigran con la banda prebeta y están compuestas en un 80 % de lípidos. triglicéridos y fosfolípidos. En las lipoproteínas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteínas: — Apo-A-1. que disuelve los coágulos y.006). sometida a control genético y que emigra con las bandas beta y prebeta. que es la principal de las LDL. participando en el desarrollo de la placa aterosclerótica. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143 . etc. Las HDL transportan lípidos. Emigran con la banda beta. Contienen un 75 % de lípidos. colesterol 18% y triglicéridos 7%). que se unen a HDL. síndrome nefrótico. La Lp(a) actúa como inhibidor de la activación del paso de plasminógeno a plasmina. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. que posee una estructura análoga al plasminógeno. desde los tejidos periféricos al hígado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. por tanto.CAPITULO 3 de proteínas y otro 50% de lípidos (fosfolípidos 25%. con una proporción similar de colesterol. Su aumento se relaciona epidemiológicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes. Tienen una densidad inferior a 0. — LDL (low density lipoproteins o lipoproteínas de baja densidad: 1.93-1. La Lp(a) va unida a la apoproteína (a).063). especialmente colesterol. disminuye la fibrinolisis. hipotiroidismo. La lipoproteína a (Lp(a)). y va unida a su vez a la apoproteína (B). Derivan de la deslipidización parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproteín lipasa y se transforman en LDL.93 y están constituidos en un 98% de lípidos. es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria. para su determinación).019). casi todos triglicéridos. — IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteínas de densidad intermedia: 1.

hipertiroidismo. que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3. neumonía). Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente: 144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . dietas ricas en colesterol y grasas saturadas.2. La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de insuficiencia hepática. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias.CAPITULO 3 — Apo-A-2. aunque con grandes diferencias interindividuales. El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier.14). En el embarazo (a partir del 5º mes) y después del parto se elevan sus valores. aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios.14 y 3.15 se muestra la clasificación siguiendo el criterio anterior: 9. — Las apoliproteínas C. la edad y el sexo. Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. IDL. que también se unen a las HDL. Tiene un peso molecular muy elevado y su concentración plasmática oscila entre 10 y 50 mg/dl. Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl. estados de inanición y malabsorción. El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimático de punto final automatizado fácil y exacto. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. — (a): es exclusiva de la Lp (a).e. Se puede detectar por electroinmunodifusión. un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl. Como técnica de referencia se recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica. — Apo-B 100. exclusiva de los quilomicrones. hipotiroidismo. En las tablas 3. Existen deficiencias parciales de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar. no de transporte. D y E son minoritarias y tienen funciones de activación enzimática. También está influido por la dieta. que se asocia a VLDL. infecciones agudas (p. — Apo-B 48. LDL y Lp (a).

El colesterol HDL se determina actualmente por un método de inmunoinhibición seguido del test colorimétrico enzimático utilizado en la determinación de colesterol total. — Colesterol-LDL. Es el que va unido a lipoproteínas de alta densidad y protege de la aterogénesis.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias. Sus valores normales están entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclerótico. — Colesterol-HDL. — Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteínas de muy baja densidad. Es también aterogénico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145 . Es el de las lipoproteínas de baja densidad. Se relaciona directamente con el riesgo de aterogénesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl.CAPITULO 3 Proceso Deficiencia familiar de lipoproteínlipasa Deficiencia familiar de apoproteína CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva con penetrancia incompleta Poligénica Deficiencia Lipoproteínlipasa Lipoproteína(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL Deficiencia de Apo-CII Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicéridos de Apo-E Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos VLDL Hiperlipemia familiar combinada Poligénica Aumento de la LDL y/o VLDL síntesis hepática de (patrón cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL Hipercolesterolemia familiar Autosómica dominante con efecto dosis-gen Poligénica Hipercolesterolemia poligénica Aumento de la síntesis de LDL + Apo-E4 LDL Tabla 3.

esteroides hormonales. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3. ciclosporina. β-bloqueantes sin ASI. así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Síndrome nefrótico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatías monoclonales Fármacos: tiacidas.55 en hombres y 3. Se puede calcular a partir del cociente triglicéridos/5. mg/dl. 9.CAPITULO 3 Fenotipo Lipoproteína(s) Lípido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicéridos Colesterol Causas I IIa Lupus eritematoso sistémico Fármacos: amiodarona.3.15: Clasificación fenotípica de las hiperlipidemias y causas adquiridas más frecuentes. 146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Es un índice de aterogenecidad. siempre que el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. Así mismo. estrógenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Síndrome metabólico (“síndrome X”) Abuso de etanol Diabetes mellitus IIb LDL y VLDL Colesterol y triglicéridos Colesterol y triglicéridos Triglicéridos III IV IDL VLDL V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos Tabla 3. Su descenso asegura una protección relativa. el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. Triglicéridos Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl.22 en mujeres. Varían en función de la edad y el sexo.

síndrome nefrótico. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáticos.5. Proceden de la digestión de los triglicéridos y se unen a la albúmina para ser transportados en el plasma. 9. mixedema. cirrosis biliar. colorimétricos y fluorométricos actualmente automatizados. Se determina el glicerol a partir de la hidrólisisis de los glicéridos por métodos enzimáticos. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo. de síntesis (vitamina K). y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3. Fosfolípidos Se encuentran en el plasma. 10. Pueden determinarse mediante una reacción enzimática colorimétrica. pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D). Acidos grasos libres Los valores normales están comprendidos entre 8 y 25 mg/dl.14). 9. desnutrición y uremia crónica. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147 .CAPITULO 3 La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3. Aumentan en diabetes. Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentación. el hipertiroidismo o la diabetes. hiperlipemia esencial. Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. como el ayuno. cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Actualmente se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso. principalmente en forma de lecitina (69%). Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la variación de las técnicas de análisis utilizadas.4. o las dietas muy hipocalóricas. monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relación con su riesgo aterogénico (máximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidación (máxima en los poliinsaturados). de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E).15). Es interesante conocer su composición en ácidos grasos (saturados.

La vitamina D. generando 1. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilación. La comprobación de que una dieta a 148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. Es el retinol.25-dihidroxicolecalciferol. pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. Se analiza por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). Vitaminas hidrosolubles — Vitamina B1 o tiamina. reproducción. — Vitamina K. Actúa como antioxidante protegiendo de la peroxidación a los ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de las membranas celulares. 10. al igual que la prolongación del tiempo de tromboplastina. Es importante para la visión. aunque también pueden darse en enfermedades hepáticas. El isómero que predomina en el plasma y a su vez el más activo es el D-α-tocoferol. Su precursor es el β-caroteno.1. generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3]. La concentración sérica de vitamina A oscila entre 10 y 50 μg/dl. En la actualidad se realiza la determinación utilizando la HPLC.8 mg/g de lípidos plasmáticos totales. IX y X de la coagulación y de la protrombina. Es el calciferol y sus metabolitos. Vitaminas liposolubles — Vitamina A. que analiza simultáneamente los carotenos α y β. ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposición solar sobre sus precursores endógenos. y a continuación una segunda hidroxilación en el carbono 1 a nivel renal. sufre una primera hidroxilación en el carbono 25 en el hígado.2.CAPITULO 3 10. siendo normal la cifra de 0. el crecimiento. y la de carotenoides entre 50 y 250 μg/dl. aunque su aldehído (retinal) y su ácido (retinoico) se transforman rápidamente en ella. — Vitamina E. la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. Aunque es evidente su utilidad metabólica. cuya concentración sanguínea oscila entre 18 y 36 ng/ml. no se necesita su determinación directa en sangre. Su concentración está relacionada con el nivel de los lípidos. tiempos de protrombina alargados sugieren déficit de vitamina K. no hay un cuadro clínico claramente relacionado con su carencia. Al intervenir en la síntesis de los factores VII. — Vitamina D. Así. la diferenciación celular.

Forma parte de los sistemas enzimáticos de las flavoproteínas. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal.12 mg de riboflavina urinaria/día. La valoración funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y después de añadir fosfato de piridoxal. La prueba funcional más útil para el diagnóstico es la determinación de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y después de la adición de FAD — Vitamina B6. y degradación de histidina a ácido glutámico.5 – 34 nmol/l) y la concentración de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1. El test de Schilling es muy útil en caso de deficiencia para identificar su causa (véase Capítulo 22) — Acido fólico. CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149 . Se determina de modo similar a la Vitamina B12. piridoxal y piridoxamina. — Vitamina B2 o riboflavina.580 mmol/l).8 mg/día. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml.CAPITULO 3 base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevó al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4. por un métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Es deficiente cuando los valores urinarios del ácido 4-piridóxico son inferiores a 0. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilación y formilación) presentes en la síntesis de purinas y pirimidinas. pirimidinas y ADN. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0. Participa en la formación de la mielina y en la síntesis de la metionina. Su deficiencia produce anemia megaloblástica e hiperhomocistinemia. — Vitamina B12. purinas. más específicamente. métodos de enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente. Su determinación sirve para establecer un diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica. Los métodos de análisis para laboratorios clínicos actualmente en uso son inmunoquímicos. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina. Sus valores en suero son de 4 a 12 μg/ml. Su déficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y después de añadir tiamidin fosfato. El cuadro clínico más habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. En la actualidad el déficit de tiamina puede aparecer en alcohólicos desnutridos y al reanudar la recuperación nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen.

Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnóstico del cáncer.CAPITULO 3 — Niacina. la nicotinamida y otros compuestos afines. — Acido pantoténico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. siendo variable 1 Dra. con o sin acción biológica conocida. Sus niveles oscilan entre 0. y puede ser nociva. sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del huésped a la presencia de la neoplasia.15 mg/día en orina.04 μg/ml. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreducción. Entre sus múltiples funciones destacan su intervención en la formación y estabilización del colágeno y en la síntesis de hormonas esteroides. Su deficiencia origina el cuadro clásico de la pelagra (demencia. Su deficiencia produce el cuadro clásico del escorbuto. y. diarrea y dermatitis). MARCADORES TUMORALES1 Clásicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como “sustancias sintetizadas y segregadas por la célula tumoral. Los trastornos ocasionados por su déficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/día en orina. no siempre son detectables en presencia de las neoplasias. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cánceres. — Vitamina C o ácido ascórbico. 11. María Dolores Ortega de Heredia 150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . Actúa como coenzima de las reacciones de carboxilación. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 μg/ml. Término que engloba al ácido nicotínico. proporcionando información acerca de la existencia de un proceso neoformativo”. Su deficiencia está relacionada con la ingestión de clara de huevo y aparecen valores menores de 0. por si fuera poco. que pasan a los líquidos biológicos donde pueden ser dosificadas. sino también en sujetos sanos. Se mide por el método espectrofotométrico de Lowry.02 y 0. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor.4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Los valores séricos normales no deben ser inferiores a 2. — Biotina o vitamina H. pero el tiempo demostró que estas sustancias no se encuentran presentes sólo en los pacientes afectos de tumores.

Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las células tumorales obtenidas por biopsia o exéresis quirúrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares. 11. 11.1. siendo incluso algunos de ellos dianas terapéuticas de futuro prometedor. La dosificación de estos marcadores en los líquidos biológicos tiene aplicaciones clínicas tanto en la detección (cribado. pronóstico) como en el manejo (seguimiento y monitorización del tratamiento) de los pacientes con cáncer. de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronósticas y para la individualización del tratamiento. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos. lo que impone una redefinición del concepto de marcador tumoral. desde la inmunohistoquímica a técnicas de biología molecular. tisulares y de secreción.CAPITULO 3 su aparición en función de diversos factores. capacidad proliferativa. por diversas técnicas. diagnóstico. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia célula tumoral. Los MT se determinan en los fluidos biológicos por diversas técnicas inmunoquímicas que actualmente están disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio. Marcadores tumorales de secreción A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clásicos. que son sustancias con características moleculares y orígenes diversos. En la Tabla 3. y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia génesis. atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huésped) o a su naturaleza química. lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda. potencial metastásico y susceptibilidad a la terapia. como resultado. que debe incluir dos tipos de sustancias.2. hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biología de la célula neoplásica a partir de sustancias por ella producidas.17 se muestra una clasificación de los marcadores atendiendo a este último criterio. han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinogénesis y. En la Tabla 3. pero que presentan una común asociación con la malignidad.16 se exponen los más estudiados dentro de este grupo de marcadores. Los avances que la ciencia básica ha experimentado en las últimas décadas. no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151 . Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnóstico de los tumores malignos.

Circulación. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.e. Secreción. Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas. El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la práctica clínica.d.b.c.16: Clasificación de los marcadores tumorales tisulares bas.CAPITULO 3 Marcadores de hormonodependencia • Receptores de estrógenos y progesterona • Receptores de andrógenos • Proteínas asociadas a la hormonodependencia • Antígenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) • Antígeno celular de proliferación nuclear (PCNA) • Factores de crecimiento y sus receptores — Factor de crecimiento epidérmico (EGF y EGF-R) — Factor de transformación tumoral (TGF) — Factor de necrosis tumoral (TNF) — Factor de crecimiento insulínico (IGF) — Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) • Catepsina D (CatD) • Fibronectina (Fn) • Activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (U-AP) • Oncogenes — Ras — Myc — Her-2/neu (C-erb-B2) — bcl-2 — C-kit • Genes supresores — p53 — rb Marcadores de proliferación Marcadores de potencial metastásico Genes Tabla 3. que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica. esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica. Metabolismo.Producción (número de células productoras y cinética tumoral). Interferencias en el método de medida.f. Las expectativas frustradas del pasado han demos- 152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES .

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153 .5 — Antígeno SCC — Antígeno Ca 50 • Mucinas epiteliales — Antígeno Ca 15. trado que.9 — Antígeno Ca 12.1 • Proteínas de membrana — Beta-2 microglobulina • Proteínas de fase aguda — Proteína C reactiva (PCR) — Alfa-2 macroglobulina (A2MG) • Catecolaminas y sus metabolitos • 5-hidroxitriptamina • Enolasa neuronal específica (ENE) • Fosfatasa ácida prostática (PAP) • Antígeno específico de próstata (PSA) • Láctico deshidrogenasa (LDH) • Factor de crecimiento epidérmico (EGF) • Her 2/neu Antígenos asociados al tumor Hormonas Proteínas Neuromediadores Enzimas Productos oncogénicos Tabla 3.17: Clasificación de los marcadores tumorales de secreción.CAPITULO 3 Antígenos oncofetales • Alfa-feto proteína (AFP) • Antígeno carcinoembrionario (CEA) • Determinantes hidrocarbonados — Antígeno Ca 19. a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia. es necesario realizar ensayos clínicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las características del mismo y su aplicabilidad a la práctica clínica.3 • Gonadotropina coriónica (HCG) • Parathormona (PTH) • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Calcitonina • Proteínas del citoesqueleto — TPA — TPS — Cifra 21.

pero sin una óptima especificidad. por el contrario. 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta. por ejemplo. menor número de falsos positivos. 2) ser producido exclusivamente por células específicas de tumor. conjuntamente con otras pruebas. investigar la presencia de neoplasias prostáticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal. tejidos sanos o con patología benigna que sí pueden producirlos. aunque en algunos casos podría utilizarse el marcador.3. aunque en este caso. Siguiendo estos criterios. sólo 2 ó 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen características adecuadas para el uso en la clínica y los indicadores más utilizados sólo sirven en circunstancias particulares. y dada la baja prevalencia del cáncer en la población. A mayor sensibilidad menor número de falsos negativos y a mayor especificidad. Esto es debido a los factores antes reseñados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y. Cribado en la población general Para que un marcador sea útil para esta función. sólo cuantitativa. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador. debido a razones de coste-beneficio. ha conducido a la realización de un aumento creciente de pruebas diagnósticas (biopsia 154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que muestran resultados negativos para dicha prueba.3. Sólo se ha utilizado con éxito en este sentido la β-HCG en la detección de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado. a veces. y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas. Otros intentos de utilización de marcadores para el cribado de neoplasias en población general han corroborado esta baja eficacia. 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate.1. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11. debería mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor.CAPITULO 3 El marcador ideal debería cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas. sin que ello refleje la situación real de la neoplasia. 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. la generalización de este sistema de cribado. de modo que la diferencia con la malignidad es. cuya alteración puede mantener elevados los niveles. que muestra una excelente sensibilidad. sino la integridad de los sistemas metabólicos. Puesto que ningún marcador de los actualmente disponibles muestra estas características. para cuya eliminación no sólo es precisa la destrucción de las células tumorales. 11. Es posible.

Ca 19. Ca 125 • CEA.CAPITULO 3 prostática) con resultados negativos en un alto porcentaje. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3. la determinación de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendrá indicada por la presentación clínica. Diagnóstico y pronóstico Los MT no tienen. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiológicas como patológicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnóstico de malignidad.9 • CEA • Ca 125 • Ca 125 • Ca 125 • Ca 19.Ca 15. Ca 19. como en el caso ya mencionado. HCG. en general. Ca 12. de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador.3.18: Incrementos inespecíficos de los marcadores CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155 .5 • CEA • CEA • PSA Procesos patológicos no neoplásicos que pueden producir elevación de los niveles de algunos marcadores Proceso • Hepatopatías crónicas • Ictericia • Bronconeumopatía crónica • Ascitis • Derrame pleural • Endometriosis • Pancreatitis • Nefropatias crónicas • Hipertrofia prostática • Retención urinaria Marcador • CEA. AFP • CEA.9. por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador más específico (PSA libre). Situaciones no patológicas que pueden producir elevación de algunos marcadores Situación • Embarazo • Ciclo menstrual • Tabaquismo • Abuso de alcohol • Sondaje vesical Marcador • AFP. capacidad diagnóstica. Ca 125 • PSA • PSA Tabla 3. aunque proporcionan información que puede contribuir en el proceso diagnóstico. de su uso como cribado.5 • Ca 12.1. Ca 125. que será sugestiva de cuál o cuáles son las pruebas que podrían resultar de más ayuda. El valor diagnóstico del MT dependerá.2.3. 11.18.

CAPITULO 3 En ciertos casos. sí van a tener gran utilidad en el diagnóstico diferencial. por la información diagnóstica y pronóstica. y por constituir la línea basal para la siguiente aplicación clínica de estas pruebas. En cuanto al valor de los MT en la estadificación de la enfermedad. en caso de ser elevados. de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificación de los tumores germinales. merece especial mención. en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan. El valor pronóstico de los MT circulantes no sólo radica en que son un reflejo de la masa tumoral.3. Seguimiento de la enfermedad y monitorización del tratamiento. es decir a su cinética de aclaramiento en sangre y obviamente. y por tanto pueden predecir la existencia de metástasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cáncer prostático). del Ca 125 en cáncer ovárico. los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario.3. éste es el caso de los tumores de células germinales. el uso de los MT circulantes (AFP. de la NSE en el cáncer microcítico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de células germinales). De igual modo. que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cáncer colorrectal. a veces difícil de localizar por otros métodos diagnósticos. su persistencia tras la terapia con intención curativa sería indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metástasis subclínicas. las condiciones expuestas en la Tabla 3. Esta constituye la principal utilidad de los MT en la práctica clínica y se debe fundamentalmente a la relación que existe entre la concentración sérica del marcador y la masa tumoral.18. los MT son útiles en la monitorización de la terapia paliativa. de nuevo. 156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . que para valorar esta situación es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador. no obstante. No hay que olvidar. Estos datos hacen conveniente la determinación pretratamiento de los niveles de MT circulantes. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y. como ya se ha citado. 11. puesto que el mantenimiento o la elevación de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapéutico. que pueden aparecer simultáneamente con la neoplasia. ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clínicos más exactas que el sistema TNM por sí solo. incluso más claramente que lo haría la anatomía patológica. También en el caso de las metástasis de origen desconocido. sino que en ocasiones poseen un valor pronóstico independiente de los otros factores clásicos. β-HCG y LDH) en el caso de los tumores de células germinales.

Como norma general se admite que la determinación de MT debería realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnóstico de la neoplasia.CAPITULO 3 En lo referente a la detección de recidivas. pero en la mayoría de los casos. puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinación de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo. en términos generales. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando.4. los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 días. lo que permite plantear regímenes terapéuticos basados en la determinación de dichos MT. a lo largo de la evolución. pero. Esta elevación. 11. pronóstica o en el seguimiento de la enfermedad.19 para los tumores más frecuentes. puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia. está bien documentado que la determinación seriada de concentraciones séricas de MT post-terapia curativa. la elevación del marcador será el motivo para la realización de exploraciones complementarias. Para cumplir esta aplicación.Marcadores tumorales en la práctica clínica No todos los marcadores muestran la misma eficacia. de nuevo. En otros casos. su utilidad como herramienta diagnóstica. como en el caso de la elevación de Ca 125 en cáncer de ovario. no siempre beneficia al paciente. se resume en la tabla 3. 2) que el tratamiento precoz sea más eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clínicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la predicción del empeoramiento sea exacta y esté demostrada suficientemente. Estos criterios se cumplen en algunos casos.. las causas no malignas de aumento de niveles reseñadas en la Tabla 3.18. incluso meses antes de que ésta se haga clínicamente evidente. como los tumores de células germinales monitorizados con AFP y HCG. la elevación de los MT circulantes estimulará al clínico a estar más vigilante en la búsqueda de recurrencia bien que sin olvidar. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente.3. que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clínicos. el MT deberá haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones periódicas del mismo se deberán comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la población general. tras el tratamiento debería realizarse un nivel de marcador trimestral- CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157 . Transcurridos 10-30 días (según el tipo de marcador) después de la intervención quirúrgica o inicio de la quimio-radioterapia.

Antes de cambiar de tratamiento. anualmente.3 Ca 19. Ca. 158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES . microcítico. no microcítico. Cabeza y cuello DM CEA DPM HCG PSA Ca125 Ca15. medular. Seminomas. 14-30 días tras la detección de una elevación del marcador.19: Utilidad práctica de los marcadores tumorales mente los dos primeros años. mucinoso. recto Páncreas Hígado: Ca. cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del sexto. células escamosas. En un nuevo estadio. Ovario: Ca. Ante la sospecha de recidiva o metástasis. Útero: Coriocarcinomas. Tabla 3. Ca. células germinales Tiroides: Ca.CAPITULO 3 AFP Mama Pulmón: Ca. tumores primarios Estómago Próstata Testículo: No seminomas.9 SCC DPM NSE DPM DPM DPM M PM DM DPM DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM DM DM DM DPM DPM DMP M DPM DPM (+Calcitonina) DPM M PM «D»= Valor Diagnóstico. hepatobiliar. «P»= Valor Pronóstico. Ca. seroso. Adenocarcinomas. Met. Colon. «M»= Valor en la Monitorización. Ca.

CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159 . algunos de los marcadores tisulares podrían dar el salto al grupo de los de secreción.20: Marcadores tumorales: valores de referencia En la tabla 3. hay que señalar que la investigación sobre MT circulantes continúa y que en el futuro. a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biología tumoral. que representa una alternativa a la citología en orina en el caso del cáncer de vejiga. con prometedores resultados pronósticos y en el seguimiento. que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma.9 Gonadotropina coriónica (fracción B) Enolasa neuronal específica Antígeno SCC Tabla 3. Por último. aunque hay que insistir en que sólo son de utilidad para confirmación diagnóstica de neoplasias aún no tratadas. o la proteína de matriz nuclear NMP22.5 Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml Antígeno carcinoembrionario Antígeno específico prostático Alfa-feto proteína Antígeno Ca 125 Antígeno Ca 19. 10 (mujeres) 15 1. MT del grupo tisular.CAPITULO 3 Marcador Límite máximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas. o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la proteína S-100-B. como el Her-2/neu. en ciertas neoplasias. En la actualidad ya se utilizan.20 se presentan los valores de referencia para la población general de los marcadores más utilizados. El tiempo dirá cuáles de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la práctica clínica. cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cáncer de mama.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful