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Anamnesis de Enfermeria

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ANAMNESIS DE ENFERMERIA.

I.-Antecedentes Personales. Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: RUT: Estado Civil: Hijos: Educación: Trabajo actual: Dirección: Previsión de salud: Religión: Grupo de sangre: Luis Enrique Roble. 59 años. 13 de febrero 1953. 7.306.023-0. Casado. 4 hijos. Edades: 32, 18 años (mujer); 34,25(hombre). Enseñanza Básica completa. No trabaja. Codao 297. Peumo. Fonasa B. Católica. B RH +.

II.- Síntoma principal o razón de consulta. Paciente refiere dolor testicular, mas aumento de volumen escrotal, secreción uretral hace tres días.

III.-Historia de la Enfermedad Actual, evolución hasta la fecha, exs, tratamiento, reposo, regímenes. Paciente consulta el día 1 de julio del 2012 a las 22 horas, en el servicio de urgencia del H.R.R., por dolor testicular, mas aumento de volumen y secreción uretral purulenta. Se toman exámenes de sangre, con parámetros de INR 1,53, tiempo de protrombina 18,2 seg, PCR 13,52 mg/dl, glicemia basal 120mg/dl, nitrógeno ureico 8,0 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, electrolitos plasmáticos (sodio 136 mEq/L, potasio 3,14 mEq/L, cloro 99 mEq/L), pruebas hematológicas (hematocrito 31,5%, hemoglobina 10,2 g/dl, eritrocitos 3,69x1016 mm3, VCM 85,4fl, CHCM 32,4%, HCM 27,6pg, leucocitos 16,94x10 3mm3, recuento plaquetario 238x103mm3, formula diferencial, (eosinofilos 0%, segmentarios 80%, monocitos 8%, basófilos 0%, linficitos 12). Se decide hospitalizar en el servicio de cirugía, ingresando con un diagnostico gangrena de fournier, para así estabilizarlo y determinar las medidas a emplear de acuerdo a su evolución. Su indicación médica fue de:  Suero glucosalino 500cc, mas 4 amp de KCL c/8 hora x 24 hrs.  Acantex 1grs c/12 hrs. E.V.  Ranitidina 50mg c/8 hrs. E.V.  Dipirona 1amp x día .I.M.  Diclofenaco 1amp x día I.M  Clindamicina 600mg c/8 E.V.  Gentamicina 160mg x día E.V

PCR. . E. E. química sanguínea. El día 03 de julio.  Exámenes solicitados tiempo de coagulación. E. Régimen cero. Mantiene tratamiento farmacológico El día 09 de julio se le realiza electrocardiograma. El día 10 de julio ingresa a pabellón a las 14:20 horas. cultivo de secreción de absceso testicular. realizándole un drenaje más un aseo quirúrgico. y perfil hematológico. El diagnostico post operatorio fue absceso escrotal.V Dipirona 1g c/8 hrs. llega resultado de cultivo de secreción de absceso testicular.V Acantex 1g c/8 hrs. en el que hubo desarrollo de enterococcus feecalis y escherichia coli. En la visita médica las indicaciones fueron: Reposo absoluto Régimen liviano ketorolaco 30mg c/8 E.V Flapyl 500mg c/8 hrs. el cual fue evaluado por medico tratante sin hallazgos de alguna alteración cardiovascular. En la exploración encontraron tejido necrótico escrotal con material purulento 500ml. El día 04 de julio el médico tratante habla con familia para plantear cistostomia definitiva. El día 02 de julio de 2012.V.V Evaluación por urólogo. Clindamicina 600mg c/8 E.  Reposo absoluto. se interviene quirúrgicamente. en donde le realizan cistostomia sin complicaciones durante la cirugía. Gentamicina 160mg x día E. Plan médico. esperar buena recuperación postoperatoria para una eventual alta.V Nurox 40mg al día subcutánea.

: Ninguna. diarreas. en enero del 2012. Hospitalizaciones anteriores. Drenaje mas aseo quirúrgico.V Nurox 40mg al día subcutánea. Vacunación: calendario de vacunas al día. : 2 veces por semana. Hospital Regional de Rancagua. por Gangrena de Fournier. E.IV. Tabaco Droga Café Alcohol : No. Antecedentes mórbidos: no presenta antecedentes mórbidos Antecedentes patológicos personales: neumonía.V Inmunizaciones. Cistectomía. E. hospitalizado en Hospital Regional de Rancagua. Hábitos Tóxicos. E. Medicamentos que toma actualmente. Clindamicina 600mg c/8 E. gastritis. Intervenciones Quirúrgicas.-Anamnesis remota. Volcamiento de camión. Gentamicina 160mg x dìa E. Accidente traumático. Acantex 1grs c/12. Alergias.V. cefalea.V Dipirona 1g c/8 hrs. ketorolaco 30mg c/8 E. : Bebedor ocasional.V. el 10 de julio del 2012. Ninguna. el 2 de julio del 2012.V Flapyl 500mg c/8 hrs. Accidentes o Traumatismos. amigdalitis. varicela. No. causando una Tetraplejia en ambas extremidades inferiores en enero del 2012. . Transfusiones.

y piso con cerámica.. red de apoyo. Hijos: 4v/ Aparentemente sanos. casa. familiares.000 mensual. Actividades instrumentales de la vida diaria : Dependiente por su patología. Ocio/ aficiones : Tv VII. Abuelo paterno+ / Se desconoce Abuela paterna+ / Se desconoce. con 2 dormitorios Per cápita Familiar Índice de Hacinamiento VIII. Padre +/ Aparentemente sano. Patrones de sueño /descanso : 8 horas diarias. Tíos: Se desconoce. EXAMEN FÌSICO GENERAL. hermanos) Madre + /Aparentemente sana. hijos. Marcha o deambulación.-Antecedentes familiares de enfermedades (padre. : $183. techo de zinc. : en el hogar viven 2 personas. Actividades de la vida diaria : Actualmente hospitalizado. Abuela materna+ / Se desconoce. Paciente en posición semi fowler. abuelos. Hermanos: 8 v/ hipertenso 1/ Aparentemente sano 7.V.. I.Datos psicológicos. 1 baños. ingresos. Dieta : Régimen común. 1 living. VI. . alcantarillado. Condiciones de la vivienda : Casa sólida. Abuelo materno+/ Se desconoce. Posición y decúbito.-Datos sociales. agua potable. pasiva.Estilos de vida (en su domicilio y/u hospitalizados) Hábitos personales : Aseo personal diario. luz eléctrica. II. de 2 dormitorios. Paciente sin antecedentes sicológicos a la entrevista se encuentra tranquilo. Sobrinos: se desconoce. 1 cocina.

solamente se logra palpar algunos ganglios de la regiones inguinales pequeños sin mayor significado. Conciencia y estado psíquico. Nivel de Conciencia: Orientado respecto a sí mismo. un desarrollo armónico y proporcionado de su cuerpo. Funciones cognitivas superiores: No es capaz de realizar cálculos aritméticos. VII. III. 6. es capaz de reconocer las personas que se encuentran a su alrededor. agrafia. SINTEMA LINFÀTICO. Piel turgente. mediastino. distribución pilosa normal. . quiere salir a delante a pesar de su intervención o enfermedad. Lenguaje: Con dificultad para entender preguntas. 5. con capacidad para aprender cosas nuevas. color rosa normal. 3. uñas normales. Estado anímico y personalidad: Optimista. 2. si diferencia objetos que se le muestran. y nombra objetos que se le muestran. Constitución y estado nutritivo. responde en forma dudosamente. V.2. IV. Con una constitución mesomorfa. En la expresión de su rostro se puede apreciar dolor. Memoria: Es capaz de recordar hechos recientes y antiguos. convexas en sentido longitudinal y horizontal. Facies y expresión fisonómica. 1. regiones paraaórticas y retroperitoneales menor de 1 cm. VI. no palpables. Estructura del pensamiento y percepciones: Conectado a la realidad. Presenta Escala Glasgow 15 puntos. IMC DE 23. por presentar tetraplejia. axilas. pero al momento de hablar con el demuestra entusiasmo e interés. por lo cual está dentro de los rangos de normalidad y sin riesgo vascular. 4. llene capilar menor a 2 seg. Ganglios del cuello.No se puede evaluar marcha. pudiendo a la vez retener e interiorizar información nueva. humectada. presenta alexia. signo de plegue (-) con una temperatura axilar normal de 37 ºC. tiempo y espacio. seriedad. Piel y anexos de la piel.

POPLITEO (+) ** Todos los pulsos mencionados son palpables. Cara : Características faciales simétricas. parpados con movimientos iguales. sin secreción. Cráneo: Normocráneo. . levemente presencia de algunos surcos en las mejillas. 1. FEMORAL (+). rizo ligeramente hacia arriba. ausencias de lesiones externas como interna. piel pálida. Cuero cabelludo: cabello de distribución uniforme. no presenta dolor a la palpación. Ojos : Sin dificultad para distinguir objetos distantes. alineación y movimiento simétrica. simétrico. CARIOTIDIO (+). Cejas : Pelo de distribución uniforme. alargada. Valoración. PULSOS ARTERIAL Y SIGNOS VITALES.VIII. piel intacta. no porta lentes ópticos. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO. de color castaño oscuro. pupilas isocoricas. BRAQUIAL (+) RADIAL (+). rítmicos y fuertes. Pestañas: Igual distribución.

sin molestia a los movimientos de rotación y coordinados. Nariz : simétrica. Lengua: Posición central. sin deformidades y ausencia de cuerpos extraños. en dos tiempos. sentido del gusto normal. sin dolor a la palpación. Axilas: Secas. 2. se escucha ritmo traqueal normal y murmullo pulmonar. sentido del olfato sin alteraciones. sin presencia de lesión. color rosa. Articulación temporomaxilar: no presenta alteración en el movimiento ni en la mordida. mucosa sanas. 3. Dientes y encías: 32 dientes permanentes lisos y blancos. respiración regular con boca cerrada. sin desviaciones a los lados. Boca _ Labio: tamaño acorde con el rostro. pared posterior rosa y lisa. 5. sin hemorragia. pulso fuerte y claro. hombros nivelados. sin irritación y no hay ganglios comprometidos. . ligeramente rugosa con delgada capa blanquecina. labios color rosa. sin presencia de nódulos. encías sanas. ritmo respiratorio normal. sentido de audición normal. simétricas de implantación normal. hidratado y uniforme. piel sana. Glándula Toroide: no se palpa aumento de volumen. tímpano intacto y sin cicatrices. Oídos : No presenta lesiones. sin soplos. 4. al percutir zona pulmonar se aprecian ruidos sonoros no se escuchan sonidos adventicios. Cuello: Cabeza centrada. costillas con inclinación hacia abajo. Tórax: de diámetro normal. y presencia de caries en premolar inferior derecho. húmeda. Arterias carótidas: Palpable. músculos de igual tamaño. columna vertebral presenta la curvatura normal.Orejas: Color igual al resto de la piel. no se palpan adenopatías. secreción mínima. Corazón: Ritmo regular. respiración relajada. pálida. Bucofaríngea y amígdalas: Ausencia de inflamación y exudado de las amígdalas. tonos timbrados. ausencia de secreciones. tamaño normal.

asociado a lesión ulcerada en escroto y no hay presencia de Phthirius pubis. no se observa presencia de varices. 7. Zona genital: Vello genital o pubiano escaso. simetría. Comer y beber adecuadamente. 2. NIC:  se asistirá al paciente en su alimentación por el personal de enfermería. rigidez muscular. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA BASADO EN LA JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGÍNEA HENDERSON. Diagnostico de enfermería NOC y NIC 1. sin edema. 10. Extremidades superiores: Realiza flexión. Paciente de 59 años se encuentra hospitalizado. con puntos dolorosos. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado de alimentación. 9. edema en ambos pies. NOC: paciente se alimentara con asistencia del personal de enfermería durante toda su hospitalización. al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros y no presenta puntos dolorosos. por una gangrena de fuornier presenta dolor testicular (++) mas aumento de volumen (+++). Abdomen: Sin alteraciones en la piel. manifestado por la incapacidad de llevar los alimentos a su boca. rotación interna. . no presenta distención abdominal.6. presencia de puntos doloroso. Sistema vascular: se palpan arterias temporales. en horarios establecidos o cada vez que el paciente lo requiera. 8. arterias carótidas con pulso claro y fuerte. externa con dificultad. deposiciones (-) hace 4 días y secreción uretral purulenta (++) y tetraplejia desde hace 6 meses. Respirar normalmente: sin alteración. aumento de volumen e induración escrotal. Extremidades inferiores: No realiza flexión ni extensión. extensión. relacionado con deterioro neuromuscular.

Seleccionar vestimenta adecuada. NOC: el paciente presentara deposiciones dentro de las próximas 24 horas. NOC: paciente dormirá tranquilo y libre de ruidos durante mi turno. Eliminar por todas las vías. Realizar ejercicios diarios para fortalecer su musculatura 5. NIC :  Apagar la luz a una hora adecuada. 4.  Habitación individual. relacionado con interrupciones del entorno (ruido ambiental. Se educara a la familia en cuanto a cómo se debe alimentar al paciente. . Educar a la familia sobre como movilizar al paciente. exposición a la luz y malos olores). dolor e inmovilidad de extremidades. NIC:     sentar al paciente 2 veces al día.  Realizar ejercicios de extremidades 3 veces al día para estimular movimientos intestinales. DIAGNOSTICO: Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama. durante toda su hospitalización. NOC: El paciente se movilizara a diario con asistencia del personal de enfermería. DIAGNOSTICO: Trastorno del patrón de sueño. Cambio de posición cada 2 horas. relacionado con deterioro neuromuscular. 3. relacionado con actividad física insuficiente manifestado por dolor al defecar. manifestado por somnolencia durante el día. manifestado por. DIAGNOSTICO: Incapacidad para eliminar las heces. NIC :  Administración de medicamentos según indicación médica.  Evitar realizar intervenciones innecesarias durante la noche. 6.  Ingesta de comida rica en fibra y abundante liquido 4 veces al día. Moverse y mantener postura. Dormir y descansar.

DIAGNOSTICO: Riesgo de caídas relacionado con. Se asistirá en movilización cuando el paciente lo requiera. Mantener una luz encendida durante la noche. Mantener limpio y proteger la piel. Mantener frenada la cama. 8. NOC: al paciente se le colocara ropa adecuada asistido por el personal de enfermería durante su hospitalización. Se supervisara al paciente constantemente. NOC: El paciente mantendrá buena higiene / aseo mientras dure su estadía en el hospital. NIC :      Uso de barandas permanente.DIAGNOSTICO: Incapacidad para ponerse la ropa relacionado con. manifestado por la necesidad de pedir al personal. NIC:     Se realizara aseo genital 2 veces al día. no manifiesta sentir frio o calor.  Lubricación de piel 1 vez por día  Uso de colchón anti escaras  Cambio de pasión cada 3 horas. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado baño/ aseo relacionado con debilidad muscular y disminución de la motivación manifestado por incapacidad para mantener higiene por si mismo. deterioro neuromuscular. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales por medio: paciente se encuentra con temperatura adecuada. Lavado de pelo día por medio. Evitar peligros del entorno. 7. Baño día por medio Se asistirá en aseo de cavidades todos los días 1 vez en la mañana. 9. deterioro de la movilidad física. NOC: El paciente no presentara caídas durante toda su hospitalización. NIC:  cambio de ropa a diario o cada vez que está este sucia o húmeda. .

NOC: El paciente mejorara su autoestima al término de su hospitalización.  Evaluación por medico de turno si el paciente presenta agitación psicomotora. inmovilización física de la integridad cutánea NOC: el paciente no presentara lesiones cutáneas durante toda su hospitalización. relacionado con alteración de la imagen corporal. Lubricación de la piel cada 4 horas. Participar en todas las formas de recreación y ocio: paciente refiere. 13. NIC:      cambio de posición cada 2 horas. refiere que está en trámite pensión de invalidez. Estudiar. necesidades. DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro relacionado con. manifestado por expresiones de inutilidad. Realizar escala de dowton. Apoyar a la familia durante el proceso de la enfermedad Se motivara al paciente a realizar actividades que lo ayuden a distraerse de su condición física 11. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: Paciente refiere que no tiene curiosidad por aprender. 12. trabajar de forma que permita sentirse realizado: paciente no puede trabajar desde su accidente. 10. Colocar colchón antiescaras. Ejercer culto a Dios. que se siente satisfecho con lo que puede hacer pese a sus limitaciones. . NIC:     Conversar con el paciente durante el día. expresar emociones. Comunicarse con otro. 14. acorde con la religión: Paciente manifiesta tener mucha Fe en su pronta recuperación. miedos u opiniones ( autoestima) Baja autoestima situacional. Tramitar evaluación por psicóloga durante la semana. Colocar protección en prominencias óseas. Cambio de ropa cuando este húmeda.

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