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Investigacin y Anlisis De Incidentes J Accidentes


Cmo realizar una investigacin efectiva

Por Patricia Canney Villa
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Qu es un incidente?

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin
con ste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas
involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran danos a la propiedad yfo
prdida en los procesos.
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Un incidente es el resultado de muchos factores, simultaneos, interrelacionados,
conectados dinamicamente de una u otra manera.

Por qu llevar a cabo una investigacin?

Cumplimiento de un requisito legal
Para identificar las causas, tomar acciones y evitar que se repitan
Para mejorar la calidad de vida de los trabajadores y aumentar la
productividad de las empresas
Lo ms importante: Se investiga para mejorar el sistema no para
buscar culpables

Caractersticas de un programa efectivo de investigacin de incidentes:

Debe existir un procedimiento de investigacin y analisis de incidentes
En la organizacin deben estar definidos los roles y responsabilidades en
el procedimiento de investigacin. Debe asignarse la responsabilidad a un
equipo, el cual debe comprender con precisin su rol en el proceso
Todos los miembros del equipo investigador deben recibir entrenamiento
en como llevar a cabo una investigacin y analisis

La Investigacin

La primera actividad consiste en buscar toda la evidencia posible. El inters
inicial no es aun determinar las causas, se requiere una busqueda de informacin
detallada del evento. El no realizar la investigacin oportunamente puede llevar
a perdida de informacin importante, adicionalmente los testigos pueden olvidar
o cambiar sus versiones.


1
Patricia Canney villa. Asesora Externa ARP SURA
2
Resolucion 1+01 de Nayo de 2007
2
En este punto se recomienda a la empresa, la conformacin de un equipo el cual
tendra la responsabilidad de buscar la informacin. Es importante que el equipo
no comience a establecer conclusiones en este momento, lo importante es que
se documente toda la informacin posible, aun cuando parezca poco relevante.

Antes de iniciar es recomendable preguntar cual deberia haber sido el proceso
normal, por ejemplo como deberia haberse atendido la solicitud, como se
esperaba que funcionara el equipo o el proceso etc. Esto nos da informacin
detallada del deber ser para comparar con lo que pas. Tomar fotos, hacer
bosquejos, tomar medidas, evaluar condiciones fisicas y locativas anormales
(iluminacin, condiciones de los pisos, partes elctricas etc.) y entrevistar a las
personas que pudieran haber presenciado el evento. Al entrevistar las personas
permita que se expresen libremente, no induzca las respuestas y siempre
recuerde que no se trata de buscar culpables. Se debe buscar la cooperacin,
no la intimidacin (es importante que en la entrevista se aborden puntos como
que paso, cuando paso, como paso y donde paso). Termine la entrevista con una
palabra de agradecimiento por la colaboracin.

Puede en este momento ilustrar con dibujos la escena del incidente, solicitar
registros de mantenimiento, entrenamiento, manuales de operacin,
procedimientos de operacin y practicas seguras documentadas.

El mtodo de las +p se utiliza para obtener toda la informacin posible:

POSICIN {position) lugar de ocurrencia, la ubicacin del
trabajador, las herramientas o los materiales.
PERSONAS {people): Trabajador lesionado, los testigos, el jefe
inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros.
PARTES {parts): Herramientas, equipos o mquinas, el diseo del
puesto de trabajo y dems materiales.
DOCUMENTOS {papers): Se refiere a los procedimientos
documentados, normas de seguridad, registros, as como otras
evidencias.

El Anlisis

Una vez este disponible toda la informacin, se debe proceder a utilizarla para
realizar el analisis. Se trata de tomar todos los datos y hacer que tengan sentido
para averiguar las causas.

El paso que sigue es descomponer el evento en sus componentes para
determinar como se relacionan con el incidente. El reto consiste en analizar cada
uno de estos para identificar la presencia o ausencia de comportamientos y
condiciones y analizarlos para comprender su contribucin.
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El incidente es un evento multicausal durante el cual una serie de acciones
relacionadas o no interaccionan para que ocurra la prdida. Uno de los retos
consiste en definir la secuencia de acciones para entender mas profundamente
porque el incidente ocurri. Una vez la secuencia se define, se analiza cada uno
de ellos para determinar condiciones peligrosas, actos inseguros o sub estandar,
y debilidades del sistema de S8SO relacionadas.

Debemos recordar que en la teoria multicausal muchos eventos ocurren los
cuales contribuyen de una u otra manera a la ocurrencia del incidente. En la
descripcin inicial debemos tener en cuenta el actor, el cual puede ser una
persona, objeto, equipo y la accin que puede ser observable o no. Dejar de
hacer algo tambin es una accin que puede llevar a la ocurrencia de un
accidente.

En el analisis debemos identificar, las diferentes condiciones y comportamientos
que interactuan para que ocurra el incidente. Las condiciones peligrosas
{actores) pueden ser:

Objetos que de alguna manera son defectuosos o inseguros
Estados de la persona misma, por ejemplo fatiga"
Procesos defectuosos, procedimientos o practicas deficientes
Pueden existir en cualquier nivel
Son el resultado de causas mas profundas en la organizacin y es lo que
llamamos, causas raiz

Los comportamientos inseguros o sub estndar {acciones) pueden ser:

Comportamientos inseguros o inadecuados
Acciones que realizamos o no, que aumentan el riesgo de incidentes
Pueden tambin ser errores de desempeno en un proceso o practica
Pueden existir en cualquier nivel de la organizacin
Son el resultado de causas mas profundas en la organizacin

Esta condicin peligrosa o comportamiento inseguro o sub estndar
resultan en la transferencia de energia hacia una persona causando la lesin.
Algunos ejemplos de energia pueden ser:

Energia mecanica (partes en movimiento)
Energia elctrica
Energia quimica

El contacto o transferencia de esta energia es la causa directa {inmediata) del
incidente.
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Las causas raz son las debilidades administrativas del sistema que usualmente
estan subyacentes y que consisten de multiples variables. Existen causas raiz del
diseno del sistema de S8SO (politicas, procedimientos, programas, practicas) y
causas raiz de la implementacin del sistema de S8SO (fallas en la
implementacin efectiva del sistema).

En un analisis efectivo, el investigador debe conducir tres tipos de analisis

Anlisis de la lesin: determinar que tan grave fue la transferencia de energia,
la perdida

Anlisis del evento: Analizar todas las causas que estan en la superficie.
Condiciones y comportamientos que dinamicamente interactuan para causar el
accidente.

Anlisis del sistema: En este nivel se analiza las causas raz que contribuyen
al incidente. Usualmente preexisten a la las causas inmediatas y de superficie.
En esta se identifican componentes del sistema que contribuyen a
comportamientos y condiciones que se presentan en la compania. Esta es la
parte mas compleja de un analisis ya que un solo evento puede tener 10 o mas
factores que contribuyen.

La figura a continuacin ayuda a ilustrar el analisis




















COND!C!ONES
3
CONPORTAN!ENTOS
95
PLAN DE ENTRENAMIENTO MA
MA = Menos que adecuado
PLAN DE SUPERVISIN MA
ENTRENAMIENTO MA
INSPECCIONES MA
PLAN DE COMPRAS MA
PLAN DE RECONOCIMIENTO MA
EQUIPO HERRAMIENTAS MA
DESEMPEO MA
No entrenado
Falla en la
Retroalimentacin
positiva J negativa
No se inspecciona
Ignora el peligro
Fatiga
Supericie
Lisa
No usa el
Elemento
Porque?
Porque?
Porque?
Porque?
Porque?
Se resbala
COND!C!ONES
3
CONPORTAN!ENTOS
95
PLAN DE ENTRENAMIENTO MA
MA = Menos que adecuado
PLAN DE SUPERVISIN MA
ENTRENAMIENTO MA
INSPECCIONES MA
PLAN DE COMPRAS MA
PLAN DE RECONOCIMIENTO MA
EQUIPO HERRAMIENTAS MA
DESEMPEO MA
No entrenado
Falla en la
Retroalimentacin
positiva J negativa
No se inspecciona
Ignora el peligro
Fatiga
Supericie
Lisa
No usa el
Elemento
Porque?
Porque?
Porque?
Porque?
Porque?
Se resbala
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Uno de los mtodos que sugerimos es la combinacin del mtodo de arbol de
fallas y 5 cpor qu?

Las situaciones que se presentan y que ayudan en la ilustracin son:

x y Un evento conduce al otro

y
x Dos eventos conducen a otro
z


y x1 Un evento lleva a dos eventos
x2

{y) {x) No existe ninguna relacin

Se debe tener cuidado de profundizar hasta llegar a las causas raiz al utilizar este
mtodo, muchas veces el analisis se queda en los sintomas.

Los pasos para analizar un accidente con este mtodo son los
siguientes:

1. Comenzar con la prdida (dano en la persona, dano material etc.)
2. En el primer nivel abra dos ramas del arbol que describan el actor
(condiciones) y la accin (comportamientos). Para comprobarlos la
pregunta que debe hacerse es: csi esto no hubiera ocurrido el evento el
incidente se hubiera presentado? Si la respuesta es positiva se puede
definir como elemento causal y este es el camino correcto. Tambin es
importante preguntarse si las causas enunciadas son suficientes para que
ocurra el incidente o si se requiere la busqueda de otras. Las causas
deben ser necesarias y suficientes.

Ejemplo

Quemadura qumica Por qu?


Escape de NaOH Falla en el epp
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3. En el siguiente nivel, se repite la pregunta para cada una de las causas.
Una buena practica es incluir como lluvia de ideas todos los posibles
evento y con la evidencia disponible verificar si fue una causa o no.

Ejemplo

Por qu?

Escape de NAOH Falla en el epp


Aumenta la presin Falla el sensor
de presin No estaban No las utiliz No eran
disponibles adecuadas

En este caso, la investigacin la evidencia llevo a que no eran adecuadas" no
fue una causa, y se puede eliminar del arbol.

4. En el siguiente nivel se continua el mismo proceso para cada una de las
causas identificadas.

Ejemplo
Por qu?

Falla el sensor de presin



No se cumple Diseo del sensor de
Programa de mant. Reemplazo en mtto
Fuera de especific.

5. En el siguiente nivel se continua el proceso para cada una de las causas
identificadas, hasta encontrar la causa raiz


No se cumple Diseo fuera de
Programa de mant. especificaciones



programa de procedimiento
mantenimiento MA para la gestin del
{menos que adecuado) cambio MA {menos que
adecuado)

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Es importante comprender que la mayoria de los accidentes ocurren por
comportamientos que van mas alla del comportamiento mismo del trabajador y
que corresponden a comportamientos" de la administracin que llevan a que los
programa de soporte funcionen menos que adecuadamente". Por ejemplo que
el programa de mantenimiento preventivo no funcione o no este implementado,
que no exista o no funcione un programa para la gestin del cambio etc. Para
que las responsabilidades del equipo investigador se vean cumplidas es muy
importante que la investigacin no se cierre hasta tanto las causas raiz se
identifiquen.

Las recomendaciones

Nuchas veces cuestionamos la accin de la gerencia frente al compromiso con
los planes de accin, esto puede ocurrir porque la informacin que llevamos a la
gerencia no es una informacin util y precisa para la toma de decisiones. Para
elaborar una recomendacin efectiva se debe tomar en cuenta la jerarquia de
controles:

Eliminar el riesgo
Sustituir el riesgo por una condicin, proceso o mtodo de menor
riesgo
!mplementar controles de ingenieria, por ejemplo diseno, rediseno,
encerramientos
Senalizacin
Controles administrativos
Elementos de proteccin personal

Las dos ultimas estan encaminadas a modificar el comportamiento y se
consideran estrategias menos confiables que las tres primeras las cuales deben
ser consideradas como opcin inicial.

Cuando se estn proponiendo los planes de accin y para hacerlos mas
justificables se recomienda responder a las siguientes preguntas:

cCual es el problema?
cCuales son las soluciones para resolverlo?
Cual es el analisis de costo beneficio en la implementacin de la
accin.

El analisis de costo beneficio debe responder a las siguientes preguntas:

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cCuales son los costos potenciales para la empresa si el peligro no se
elimina?
cCuales son los costos potenciales de eliminar el peligro?
cCual podria ser el retorno a la inversin (RO!) en caso de que las
acciones para controlar el riesgo se implementen?

Seguimiento al plan de accin
Es importante garantizar el seguimiento a la ejecucin del plan de accin
y evaluar su eficiencia y eficacia un plan de trabajo que no se ejecute y no se
evalue, va en contra de la filosofia de la investigacin de accidentes"

Bibliografa

http:ffwww.osha.govfPublications
ARP SURA Investigacin Y Anlisis Del Accidente E Incidente De Trabajo Por:
Fabiola Na. Betancur G y Patricia Canney v.
Bird F, Germain G., 1990. Liderazgo Practico en el Control de Prdidas. Edicin Revisada.
!LC! Ontario, !nternational Loss Control !nstitute.
Jorge Nangosio !nvestigacin de Accidentes Facultad de Ciencias Fisicomatematicas e
!ngenieria Universidad Catlica Argentina Rev.26f12f02
NTP 27+: !nvestigacin de accidentes: arbol de causas www.insht.gov.es
Agencia Europea para la seguridad en el Trabajo
http:JJosha.europa.euJesJpublicationsJfactsheetsJ13
Resolucin 1+01 de Nayo de 2007