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NOMBRE Y APELLIDOS:_____________________________________________________________
EDAD_____________________________
Fecha de hoy _______/________/__________
MOTIVO DE EVALUACIN____________________________________________________________
INFORMANTE_____________________________________________________________________
EVALUADOR______________________________________________________________________
ASPECTOS EVALUADOS
SENTIMIENTOS DE CULPA
RETRAIMIENTO
ANSIEDAD
DEPENDENCIA
ATENCION POBRE
PROBLEMA COGNITIVO
DIFICIL ADAPTACION SOCIAL
CONDUCTA AGRESIVA
CONDUCTA HIPERACTIVA
POCA MADUREZ GENERAL
DESAJUSTE EMOTIVO
Muy significativo
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
25..18
Significativo
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
17.11
No significativo
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
10..5
SINTESIS:
BUEN AJUSTE DE CONDUCTA (
) CONDUCTA EN RIESGO * (