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DESEAS VINCULARTE CON: QUE RELACIÓN TIENES CON EL TITULAR?
Segundo Titular CC CE Codeudor Nombres y Apellidos Tipo de Identificación Registro Civil Carne Dip. TI No.

HELM BANK

HELM FIDUCIARIA S.A.

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.

(No aplica para titulares)

Pase Dip. Pasaporte

I. TUS DATOS PERSONALES
Nombres Primer Apellido Sexo M CC F CE Depto de Nacimiento Correo Eléctronico Título Pregrado Soltero Casado Estado Civil Separado Unión Libre Viudo Envío de correspondencia / Extractos a: Inversionista Empleado Ocupación Hogar Independiente Estudiante Pensionado Segundo Apellido Tipo de Identificación Registro Civil Pase Dip. Carne Dip. Pasaporte TI No. País de Nacimiento Fecha de Nacimiento Día Ciudad de Nacimiento

Mes

Año Teléfono Celular

Nivel de Estudios Bachiller Tecnólogo Especialización Universitario

Actividad Económica Código CIIU

CorreoElectrónico

Residencia

Oficina

II. TU UBICACIÓN
Dirección Residencia Barrio País Ciudad Teléfono Residencia Depto

III. TUS DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa Contratante o Negocio Tipo de contrato Termino fijo Prestación de servicios Indefinido Cargo

Fecha de Vinculación Día Dirección Teléfono

Mes

Año

Ciudad

Extensión

Fax

IV. TU INFORMACIÓN FINANCIERA
Sueldo (Promedio últimos 3 meses si
tienes ingreso variable o eres independiente)

Valor en pesos (Diligencia con ceros cuando no exista información)
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES Total Activos $ Total Egresos $ Total Pasivos $ Total Patrimonio $ Autorizo consultar mis extractos de Helm Bank SI NO

Otros Ingresos $ Total Ingresos $ Detallar los ingresos originados en actividad diferente a la original

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones en moneda extranjera? Posees cuenta corriente en moneda extranjera? Moneda SI NO SI NO En caso afirmativo específica: En caso afirmativo específica: Importaciones Cúal? Número de cuenta Ciudad Banco País Exportaciones Inversiones Crédito Pagos de Servicios Otras

PERSONALES

VI. TUS REFERENCIAS
Nombres y Apellidos

Teléfono fijo FAMILIARES Nombres y Apellidos Teléfono fijo CC-062CA / XI - 2010

Teléfono oficina ó celular

Teléfono oficina ó celular

CREDITOS AVALADOS

HELM BANK procederá a efectuar el desembolso al respectivo profesional. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de HELM BANK. etc.. sin perjuicio de que pueda utilizarse por las entidades así autorizadas con fines probatorios.): 2. la Circular Externa 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera y demás normas legales concordantes para la apertura de cuentas corrientes. 2.No ________________________________________ Teléfono Contacto __________________________________________Dirección Envío __________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTORIZACIÓN EXENCIÓN DE GRAVAMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G. de ahorros o depósitos a término. servicios bancarios. y a las filiales y subsidiarias de éste.. AUTORIZACIÓN ENTREGA DE PRODUCTOS En caso de no recibir personalmente los productos del banco autorizo expresamente a que dichos elementos sean recibidos por ____________________________________________________ C. HELM FIDUCIARIA S. Certificado de ingresos y retenciones. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. 4. Carné dip. Universidades y otros aliados).. de control. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.C. clínica o prestador de servicios haga de tal procedimiento. centro.. CDT. FENALCO y/o COVINOC a los fines específicos para los que hayan sido concedidos y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas. cobranzas o cualquier otra información a la dirección de correo electrónico. sobregiro. Civil Fecha de Expedición Día Mes Año Lugar de Expedición Día Mes Año Sexo M F Teléfono Celular Estado civil Soltero Casado Unión libre Viudo Separado . dirección física.E. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo(amos) irrevocablemente a que todos los documentos que entregue(mos) para estudio no me (nos) sean devueltos y sean destruidos después de quince (15) días de la decisión del rechazo. la Ley 190 de 1995 “Estatuto Anticorrupción”. seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de créditos. quejas o cualquier otra información que resulte entre el suscrito y dichas entidades. información financiera. solicitudes.M. Me obligo a actualizar mi información y documentación respectiva mínimo una vez al año. ___________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ y hasta por un valor $ ______________________________________________________________ . diligencia o pericia de tales profesionales o prestadores de servicios. FENALCO y/o COVINOC no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES 2 de 4 DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representación de la persona jurídica que representa. incluidas HELM FIDUCIARIA S.I.A.F. incluyendo cuentas corrientes. HELM FIDUCIARIA S. administración de información. Si este desembolso y/o utilización de crédito es para el pago de cartera a HELM BANK. me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sanción perjuicio requerimiento. FENALCO y/o COVINOC a grabar y conservar en cintas magnetofónicas.. 1. Autorizo a cancelar las cuentas. HELM BANK CAYMAN. certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios. AUTORIZACIÓN DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS HELM BANK. y declaro bajo juramento que conozco y acepto esta exención aplicable a una cuenta de ahorros por persona.A. acuerdo y ejecución de operaciones.. de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto. mi identificación y la cuenta de ahorros que he elegido para la exención del G. etc. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas o a cualquier título entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.A. depósitos y contratos que mantenga en esas entidades. HELM BANK (PANAMA) S.VII. acepto(amos) que serán revocables en cualquier momento. no exime del cumplimiento de los pagos del Crédito Ofrecido. profesional. Destinaré los fondos que procedan de cualquier financiación que lo otorge HELM BANK. Sobregiro.. transparencia de operaciones. ni controla o responde por la idoneidad profesional. participación. clínica o prestador de servicios que el suscrito ha efectuado individualmente.A.M.F. incluidas HELM FIDUCIARIA S.A. negocio.A.A. con la firma del presente documento declaro que entiendo y acepto que HELM BANK no es responsable en ninguna forma por los servicios médicos o estéticos que se pretendan financiar con los recursos objeto de la presente solicitud puesto que únicamente. realiza la siguiente declaración de fuente de fondos a HELM BANK.A. cumplimiento. la negociación de productos del mercado de capitales y demás operaciones que se me otorguen. T.A.teléfonos. 5. cuentas de ahorros. 6.. así como para el pago de cánones. 3. C. Declaración de renta (sí aplica).A. La presente solicitud es de carácter irrevocable.A. AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO Autorizo expresamente a que el saldo pendiente de cualquiera de las obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular. En el caso que los productos solicitados correspondan a cupos de crédito. a que se viere expuesto el Banco. a enviarme(nos) mensajes sobre campañas comerciales. Autorizo a HELM BANK a realizar las consultas de verificación necesaria y a reportar a las autoridades competentes. Hago la solicitud en razón a que no he solicitado ni solicitaré el beneficio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crédito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar cualquier suma de dinero. Los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupación. AUTORIZACIÓN GRABACIÓN DE LLAMADAS Con la firma del presente documento. 3. (4 x mil). eximiendo a dichas entidades de toda responsabilidad que se derive por información errónea. Otro Cual Día Mes Año ALIADO VIII. ASALARIADO: 1. el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993).. el Banco ofrece líneas de crédito para el pago de tales procedimientos y no interviene de ninguna forma en la elección del respectivo profesional.Carta laboral. abonos extraordinarios y cancelación de los créditos. FENALCO y/o COVINOC estarán libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculación contenida en el presente documento.F. clínica o prestador de servicios y acepto que el Banco no verificará que el procedimiento médico o estético se realice efectivamente. AUTORIZACIÓN DESEMBOLSO A TERCEROS Autorizo irrevocablemente a HELM BANK para realizar el desembolso del crédito que se llegaré a otorgar directo al aliado (Instituciones clínicas o médico. DAT. HELM BANK CAYMAN. Credicash. profesión..A.) Solicito a HELM BANK el beneficio de exención definido por el Inciso 1 numeral 1 del artículo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No ______________________________________________ de la cual soy titular único. autorizo a transferir estos recursos a HELM BANK quien es mi comercializador de servicios financieros.HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. HELM BANK CAYMAN así como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S. de manera que será igualmente un riesgo a cargo del suscrito solicitante el cumplimiento que el respectivo médico. Si este desembolso y/o utilización de crédito es para la compra de divisas.A. registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idóneo para al almacenamiento de información. INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por contador público o declaración de renta del último período fiscal. Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crédito y/o cupo de crédito. Pasaporte Reg. exonerándole de cualquier tipo de responsabilidad derivada de la marcación de la mencionada cuenta como exenta del G. en consecuencia. HELM BANK (PANAMÁ) S. La información así obtenida y recopilada estará sujeta a reserva en la forma prevista por la ley. AUTORIZACIÓN ENVÍO DE INFORMACIÓN Autorizo(amos) expresamente a HELM BANK S. FENALCO y/o COVINOC con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera. transacciones. movimientos de productos.C. en el caso de infracción o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento. ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. especialmente cuando sea necesario reprogramar o aplazar el procedimiento y el Banco ya haya efectuado para tal momento el respectivo desembolso. incluyendo Tarjetas de Crédito. Pase dip. HELM BANK (PANAMÁ) S.M. según corresponda. las conversaciones telefónicas de la negociación.A. (4 x mil) en esta solicitud. centro.7/0. autorizo de manera expresa e irrevocable a HELM BANK.. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.. falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violación de esta declaración. cupo anexo a Cuenta Corriente. oficio. HELM BANK no será responsable del Otorgamiento y cobertura en el tema de garantías de los artículos y la no prestación de la misma por parte del Establecimiento de Comercio.A. HELM FIDUCIARIA S. canales electrónicos o cualquier otro dato de contacto que haya(mos) suministrado en la solicitud de vinculación o en cualquier otro medio de información. certifico que HELM BANK es mi comercializador de servicios financieros. extractos. e-mail.. Autorizo a HELM BANK como comercializador de servicios financieros a descontar los valores correspondientes a comisiones. actividad. centro. así como a las filiales y subsidiarias de ésta.. Cartera Ordinaria ó Leasing cargado a los depósitos de mi titularidad en el Banco. calidad o cualquier otro propósito comercial. DATOS DEL BENEFICIARIO Tipo de Identificación C. AUTORIZACIÓN Si el crédito es para realizar cualquier tratamiento o cirugía. acepto que de aprobarse la presente solicitud. Si el Crédito es para Adquisición de cualquier tipo de Bien o Artículo ofrecido por alguno de los afiliados con los cuales HELM BANK tenga constituido un convenio de financiación.

Me obligo a mantener actualizada la información suministrada. modificación o extinción de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones. o si recibidos. de conformidad con el artículo 1653 del Código Civil. exacta y que en el evento de cualquier cambio.A.A. no fuere(n) suficiente(s) para atender oportunamente las mencionadas amortizaciones. 2. documento de identidad Firma Nombres y Apellidos Huella Dedo Documento de Identidad . de acuerdo con las amortizaciones pactadas con el Banco. dirección física o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a Las Entidades en la solicitud de vinculación o en cualquier otro medio de información. se ha efectuado con el fin de construir una fuente líquida de pago del crédito para financiación de matrículas y/o cirugías y/o tratamientos y/u otros productos o servicios otorgados por HELM BANK de manera individual o conjunta y sin perjuicio de lo expresado. así como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S. Expresamente acepto que el(los) valor(es) del(los) cheque(s) girado(s) sean aplicado(s) al pago del crédito mencionado. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA.. facultará a Las Entidades a efectuar reportes negativos que reflejen dicha situación. gerenciales y de consolidación de información. *FENALCO y/o COVINOC a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes. movimientos de productos o cualquier otra información a la dirección electrónica. para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida. de control.. Declaro (amos) entender y aceptar que todo incumplimiento de obligaciones de productos. Con la firma de la presente solicitud declaro que entiendo y acepto que el crédito solicitado estará garantizado por FENALCO y/o COVINOC. financieros. así como a las filiales o subsidiarias de ésta. todos mis (nuestros) datos personales económicos. o a quien en el futuro represente sus derechos u ostente la calidad de acreedor. No. ADMINISTRACIÓN Y REPORTE Autorizo(amos).. Certifico que toda la información suministrada es verídica. estadísticos. conjunta o individualmente a HELM BANK S.IX. Por lo anterior. llegadas las fechas de amortización de dichas obligaciones sin que HELM BANK haya recibido los valores de los cheques. En constancia de haber leído. la información por mi suministrada en el presente documento. incluidas HELM FIDUCIARIA S.. La presente autorización implica igualmente que Las Entidades podrán circular y compartir entre sí los datos e información suministrada o aquellos que resulten de la vinculación contractual o comercial del (de los) suscrito(s) con tales Entidades. entendido y aceptado lo anterior. procesar. incluso aquellas realizadas o registradas antes de la presente autorización. ACTUALIZACIÓN Y VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN 1. solicitar y divulgar a la Central de Información Financiera administrada por la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia. me obligo a suministrar los fondos necesarios para ello. El suscribiente declara que conoce y acepta que toda la información relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. FENALCO y/o COVINOC que en adelante se denominarán Las Entidades.A. sólo hasta la fecha en que HELM BANK reciba el valor de los cheques. e-mail. tales como el nacimiento. autorizo que me sean enviados mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de información. a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de información. a DATACREDITO.8 de la Circular Única de la Bolsa de Valores de Colombia.A.A. Autorizo irrevocablemente a HELM BANK.. 3. actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento. se someterá a las condiciones de reporte detalladas en el artículo 2.A. supervisión. HELM BANK (PANAMÁ) S. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejará en las mencionadas bases de datos.1. teléfonos. modificación o extinción de obligaciones contraídas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o bursátiles celebrados con Las Entidades. se extiende a la consulta y reporte de toda la información referente a las operaciones que dicha sociedad comisionista realice o registre en el sistema por cuenta del suscrito.A. firmo(amos) el documento a los días __________________del mes de ___________________________________________________ del año ________________ en la ciudad de ___________________________________________________________. HELM BANK CAYMAN. éste le será comunicado a HELM BANK. por lo cual pagaré las comisiones aplicables y los gastos de cobranza que podrán tener la cuantía de hasta el 20% del valor de la cuota en mora. *FENALCO y/o COVINOC a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes. incluyendo la información referente a mi(nuestro) comportamiento comercial y crediticio. Finalmente. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. incluido su manejo y cumplimiento. de manera irrevocable. RELACION PARA CHEQUES POSFECHADOS 3 de 4 FUENTE DE PAGO CHEQUES GIRADOS Declaro que la entrega de los cheques girados por mi a favor de HELM BANK. En consecuencia la entrega de los cheques no me libera de la obligación de atender oportunamente la cancelación del crédito referido. para verificar a través de la entidad que dichas instituciones designen. La autorización otorgada a HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. para reportar. eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones.

CDT/DAT LIBRANZA UNIVERSITARIOS OPERACIÓN DE LEASING OPERACIÓN DE BOLSA APT CUENTAS DE MARGEN HELM FIDUCIARIA Solicitud de Vinculación CC-062 debidamente diligenciada Original y fotocopia al 150% del documento de identidad (Esta fotocopia debe incluir nombre. PENSIONADOS: Desprendible de pago pensión.cargo. Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Nombres y Apellidos ___________________________________________________________________________ Nombres y Apellidos___________________________________________________________________________ ESPACIO EXCLUSIVO DE FENALCO Y/O COVINOC FENALCO COVINOC OTRO Cual? Fecha de Verificación Día Mes Año DOCUMENTACIÓN REQUERIDA DOCUMENTACIÓN CTA. si ocupa o ocupó cargos públicos importantes en empresas del estado.PARA USO EXCLUSIVO DE HELM BANK Y FILIALES CANAL DE VINCULACIÓN Oficina/ PAB Fuerza de Ventas Contact Center Gerente de Segmento Gerente de Producto Leasing Habitacional Gerente de Producto Leasing Financiero Gerente de Producto Leasing Auto 4 de 4 Código Oficina Radicación Gerente Helm Extremo Helm Mujer Institucional OTRO Asesor NICHO Helm Special Grupo Cargo Informe de conocimiento del cliente realizado mediante: CONCEPTO CLIENTE: VISITA ENTREVISTA ENTREVISTA NO PRESENCIAL* *Adjuntar Formato HFS-647 Fecha Entrevista Día Mes Año SI NO El cliente es una persona expuesta públicamente (PEP). antigüedad. historia laboral. número de cédula y huella del cliente) Formato Información Adicional CC-065 (para beneficiarios. Indicando cargo. la completitud de los documentos y tomado firmas y huellas del cliente. X X X X X X X . firma o recibir títulos o cheques) en el caso que aplique Orden de matrícula (Créditos Educativos) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ASALARIADOS/ PENSIONADOS Certificado laboral con vigencia no mayor a 30 días. CORRIENTE. Si es persona independiente amplíe la siguiente información: Actividad Destino de los recursos Fuente de Pago Certifico que he revisado el correcto diligenciamiento del formulario. si es una figura reconocida nacional o extranjera. si maneja recursos públicos. Colilla de pago del último mes completo (si el cliente recibe su pago por quincenas las últimas 2 quincenas Certificado de Ingresos y Retenciones del último año Original de extractos bancarios de los tres (3) últimos meses Fotocopia de declaración de Renta último año Balance comercial firmado por contador público o constancia de honorarios X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X INDEPENDIENTES DIPLOMÁTICOS Certificación de permanencia en el país emitida por la Embajada. DE AHORRO PROGRAMADO HELM AFC. CTA. adjuntar copia del certificado de tradición y libertad del inmueble entregado en fiducia. TARJETA DE CRÉDITO Y CREDICASH CTA. En caso afirmativo favor detallar: Actividad. CARTERA ORDINARIA. NOTA: Para fideicomisos en garantía. tipo de contrato y sueldo básico. DE AHORROS. representante de menores o incapaces o autorización para impartir ordenes. firma.

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