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DESEAS VINCULARTE CON: QUE RELACIÓN TIENES CON EL TITULAR?
Segundo Titular CC CE Codeudor Nombres y Apellidos Tipo de Identificación Registro Civil Carne Dip. TI No.

HELM BANK

HELM FIDUCIARIA S.A.

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.

(No aplica para titulares)

Pase Dip. Pasaporte

I. TUS DATOS PERSONALES
Nombres Primer Apellido Sexo M CC F CE Depto de Nacimiento Correo Eléctronico Título Pregrado Soltero Casado Estado Civil Separado Unión Libre Viudo Envío de correspondencia / Extractos a: Inversionista Empleado Ocupación Hogar Independiente Estudiante Pensionado Segundo Apellido Tipo de Identificación Registro Civil Pase Dip. Carne Dip. Pasaporte TI No. País de Nacimiento Fecha de Nacimiento Día Ciudad de Nacimiento

Mes

Año Teléfono Celular

Nivel de Estudios Bachiller Tecnólogo Especialización Universitario

Actividad Económica Código CIIU

CorreoElectrónico

Residencia

Oficina

II. TU UBICACIÓN
Dirección Residencia Barrio País Ciudad Teléfono Residencia Depto

III. TUS DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa Contratante o Negocio Tipo de contrato Termino fijo Prestación de servicios Indefinido Cargo

Fecha de Vinculación Día Dirección Teléfono

Mes

Año

Ciudad

Extensión

Fax

IV. TU INFORMACIÓN FINANCIERA
Sueldo (Promedio últimos 3 meses si
tienes ingreso variable o eres independiente)

Valor en pesos (Diligencia con ceros cuando no exista información)
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES Total Activos $ Total Egresos $ Total Pasivos $ Total Patrimonio $ Autorizo consultar mis extractos de Helm Bank SI NO

Otros Ingresos $ Total Ingresos $ Detallar los ingresos originados en actividad diferente a la original

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones en moneda extranjera? Posees cuenta corriente en moneda extranjera? Moneda SI NO SI NO En caso afirmativo específica: En caso afirmativo específica: Importaciones Cúal? Número de cuenta Ciudad Banco País Exportaciones Inversiones Crédito Pagos de Servicios Otras

PERSONALES

VI. TUS REFERENCIAS
Nombres y Apellidos

Teléfono fijo FAMILIARES Nombres y Apellidos Teléfono fijo CC-062CA / XI - 2010

Teléfono oficina ó celular

Teléfono oficina ó celular

CREDITOS AVALADOS

exonerándole de cualquier tipo de responsabilidad derivada de la marcación de la mencionada cuenta como exenta del G. acepto(amos) que serán revocables en cualquier momento. así como para el pago de cánones.. Cartera Ordinaria ó Leasing cargado a los depósitos de mi titularidad en el Banco. así como a las filiales y subsidiarias de ésta.A. 1. con la firma del presente documento declaro que entiendo y acepto que HELM BANK no es responsable en ninguna forma por los servicios médicos o estéticos que se pretendan financiar con los recursos objeto de la presente solicitud puesto que únicamente. Para desembolsos efectuados a terceros diferentes al titular del crédito y/o cupo de crédito. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de HELM BANK. cupo anexo a Cuenta Corriente. Destinaré los fondos que procedan de cualquier financiación que lo otorge HELM BANK. clínica o prestador de servicios y acepto que el Banco no verificará que el procedimiento médico o estético se realice efectivamente. de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto. HELM BANK no será responsable del Otorgamiento y cobertura en el tema de garantías de los artículos y la no prestación de la misma por parte del Establecimiento de Comercio. HELM FIDUCIARIA S. a que se viere expuesto el Banco. HELM BANK CAYMAN así como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S. AUTORIZACIÓN DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS HELM BANK.A. Certificado de ingresos y retenciones. ni controla o responde por la idoneidad profesional. autorizo de manera expresa e irrevocable a HELM BANK. diligencia o pericia de tales profesionales o prestadores de servicios. sobregiro.. AUTORIZACIÓN ENVÍO DE INFORMACIÓN Autorizo(amos) expresamente a HELM BANK S. Pase dip.A. 5.A. eximiendo a dichas entidades de toda responsabilidad que se derive por información errónea. registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idóneo para al almacenamiento de información. CDT.A. de control.. depósitos y contratos que mantenga en esas entidades. seguros e impuestos del valor del desembolso y/o utilizaciones de cupos de créditos.No ________________________________________ Teléfono Contacto __________________________________________Dirección Envío __________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTORIZACIÓN EXENCIÓN DE GRAVAMEN MOVIMIENTO FINANCIERO (G.F. realiza la siguiente declaración de fuente de fondos a HELM BANK.F. acepto que de aprobarse la presente solicitud. Si este desembolso y/o utilización de crédito es para la compra de divisas. mi identificación y la cuenta de ahorros que he elegido para la exención del G. Autorizo a HELM BANK a realizar las consultas de verificación necesaria y a reportar a las autoridades competentes. la Ley 190 de 1995 “Estatuto Anticorrupción”. clínica o prestador de servicios haga de tal procedimiento. AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO Autorizo expresamente a que el saldo pendiente de cualquiera de las obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular. 2. canales electrónicos o cualquier otro dato de contacto que haya(mos) suministrado en la solicitud de vinculación o en cualquier otro medio de información. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. y declaro bajo juramento que conozco y acepto esta exención aplicable a una cuenta de ahorros por persona. centro. HELM BANK (PANAMÁ) S. certifico que HELM BANK es mi comercializador de servicios financieros. incluyendo Tarjetas de Crédito. HELM FIDUCIARIA S. HELM BANK CAYMAN.A. la negociación de productos del mercado de capitales y demás operaciones que se me otorguen. Otro Cual Día Mes Año ALIADO VIII... de ahorros o depósitos a término. clínica o prestador de servicios que el suscrito ha efectuado individualmente. INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por contador público o declaración de renta del último período fiscal. según corresponda. FENALCO y/o COVINOC a grabar y conservar en cintas magnetofónicas.teléfonos. 6.. DATOS DEL BENEFICIARIO Tipo de Identificación C. incluyendo cuentas corrientes. me obligo a responder con mi patrimonio por cualquier sanción perjuicio requerimiento. transparencia de operaciones. HELM BANK (PANAMÁ) S. Si este desembolso y/o utilización de crédito es para el pago de cartera a HELM BANK. sin perjuicio de que pueda utilizarse por las entidades así autorizadas con fines probatorios. las conversaciones telefónicas de la negociación. cumplimiento. acuerdo y ejecución de operaciones.F.A.A. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas o a cualquier título entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. En el caso que los productos solicitados correspondan a cupos de crédito.. 3..A. La presente solicitud es de carácter irrevocable. 3. AUTORIZACIÓN DESEMBOLSO A TERCEROS Autorizo irrevocablemente a HELM BANK para realizar el desembolso del crédito que se llegaré a otorgar directo al aliado (Instituciones clínicas o médico. administración de información. información financiera. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo(amos) irrevocablemente a que todos los documentos que entregue(mos) para estudio no me (nos) sean devueltos y sean destruidos después de quince (15) días de la decisión del rechazo. ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. quejas o cualquier otra información que resulte entre el suscrito y dichas entidades. y a las filiales y subsidiarias de éste. dirección física.I. HELM FIDUCIARIA S.VII. Sobregiro.. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. actividad. T.. cobranzas o cualquier otra información a la dirección de correo electrónico. Si el Crédito es para Adquisición de cualquier tipo de Bien o Artículo ofrecido por alguno de los afiliados con los cuales HELM BANK tenga constituido un convenio de financiación.) Solicito a HELM BANK el beneficio de exención definido por el Inciso 1 numeral 1 del artículo 879 del Estatuto Tributario para la cuenta No ______________________________________________ de la cual soy titular único. Declaración de renta (sí aplica). centro. oficio.. participación. Civil Fecha de Expedición Día Mes Año Lugar de Expedición Día Mes Año Sexo M F Teléfono Celular Estado civil Soltero Casado Unión libre Viudo Separado .Carta laboral. Pasaporte Reg. certifico que estos corresponden a mis comercializadores de bienes y servicios.A. abonos extraordinarios y cancelación de los créditos. incluidas HELM FIDUCIARIA S. AUTORIZACIÓN ENTREGA DE PRODUCTOS En caso de no recibir personalmente los productos del banco autorizo expresamente a que dichos elementos sean recibidos por ____________________________________________________ C. ___________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ y hasta por un valor $ ______________________________________________________________ .. negocio. Me obligo a actualizar mi información y documentación respectiva mínimo una vez al año. transacciones. FENALCO y/o COVINOC estarán libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculación contenida en el presente documento.A.M. profesión. el Banco ofrece líneas de crédito para el pago de tales procedimientos y no interviene de ninguna forma en la elección del respectivo profesional. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.. Universidades y otros aliados). (4 x mil). Autorizo a HELM BANK como comercializador de servicios financieros a descontar los valores correspondientes a comisiones. especialmente cuando sea necesario reprogramar o aplazar el procedimiento y el Banco ya haya efectuado para tal momento el respectivo desembolso. movimientos de productos. el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993). (4 x mil) en esta solicitud. la Circular Externa 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera y demás normas legales concordantes para la apertura de cuentas corrientes. HELM BANK (PANAMA) S.7/0.): 2. HELM BANK procederá a efectuar el desembolso al respectivo profesional. etc. HELM BANK CAYMAN.C. Hago la solicitud en razón a que no he solicitado ni solicitaré el beneficio a ninguna otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crédito y que en el evento en que el Banco sea obligado a pagar cualquier suma de dinero.A. Carné dip. etc. extractos. servicios bancarios. Los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupación. Credicash. a enviarme(nos) mensajes sobre campañas comerciales. centro. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES 2 de 4 DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representación de la persona jurídica que representa.E. autorizo a transferir estos recursos a HELM BANK quien es mi comercializador de servicios financieros. no exime del cumplimiento de los pagos del Crédito Ofrecido.A. La información así obtenida y recopilada estará sujeta a reserva en la forma prevista por la ley.M.A. DAT.HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. incluidas HELM FIDUCIARIA S. cuentas de ahorros. en el caso de infracción o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento. solicitudes. FENALCO y/o COVINOC con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera. 4.M. en consecuencia. profesional.C. Autorizo a cancelar las cuentas. FENALCO y/o COVINOC a los fines específicos para los que hayan sido concedidos y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas. de manera que será igualmente un riesgo a cargo del suscrito solicitante el cumplimiento que el respectivo médico. falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violación de esta declaración. AUTORIZACIÓN GRABACIÓN DE LLAMADAS Con la firma del presente documento. ASALARIADO: 1. C. FENALCO y/o COVINOC no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.. calidad o cualquier otro propósito comercial. e-mail. AUTORIZACIÓN Si el crédito es para realizar cualquier tratamiento o cirugía. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.

RELACION PARA CHEQUES POSFECHADOS 3 de 4 FUENTE DE PAGO CHEQUES GIRADOS Declaro que la entrega de los cheques girados por mi a favor de HELM BANK. Con la firma de la presente solicitud declaro que entiendo y acepto que el crédito solicitado estará garantizado por FENALCO y/o COVINOC. La autorización otorgada a HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. de manera irrevocable. supervisión. conjunta o individualmente a HELM BANK S. firmo(amos) el documento a los días __________________del mes de ___________________________________________________ del año ________________ en la ciudad de ___________________________________________________________.A. para reportar.A.1.A.. Declaro (amos) entender y aceptar que todo incumplimiento de obligaciones de productos. *FENALCO y/o COVINOC a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes.. incluyendo la información referente a mi(nuestro) comportamiento comercial y crediticio. éste le será comunicado a HELM BANK.A. actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento. e-mail. No. HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. o a quien en el futuro represente sus derechos u ostente la calidad de acreedor. me obligo a suministrar los fondos necesarios para ello. todos mis (nuestros) datos personales económicos. incluidas HELM FIDUCIARIA S. o si recibidos. autorizo que me sean enviados mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales de información. Me obligo a mantener actualizada la información suministrada. la información por mi suministrada en el presente documento. movimientos de productos o cualquier otra información a la dirección electrónica. En constancia de haber leído. se someterá a las condiciones de reporte detalladas en el artículo 2. entendido y aceptado lo anterior. HELM BANK (PANAMÁ) S. 2. sólo hasta la fecha en que HELM BANK reciba el valor de los cheques. incluso aquellas realizadas o registradas antes de la presente autorización. para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida. estadísticos. a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines de información. de acuerdo con las amortizaciones pactadas con el Banco. 3. así como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S. ACTUALIZACIÓN Y VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN 1. procesar. exacta y que en el evento de cualquier cambio. La presente autorización implica igualmente que Las Entidades podrán circular y compartir entre sí los datos e información suministrada o aquellos que resulten de la vinculación contractual o comercial del (de los) suscrito(s) con tales Entidades.8 de la Circular Única de la Bolsa de Valores de Colombia.A.. facultará a Las Entidades a efectuar reportes negativos que reflejen dicha situación. modificación o extinción de obligaciones contraídas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos financieros o bursátiles celebrados con Las Entidades. a DATACREDITO. En consecuencia la entrega de los cheques no me libera de la obligación de atender oportunamente la cancelación del crédito referido. modificación o extinción de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones. se ha efectuado con el fin de construir una fuente líquida de pago del crédito para financiación de matrículas y/o cirugías y/o tratamientos y/u otros productos o servicios otorgados por HELM BANK de manera individual o conjunta y sin perjuicio de lo expresado. Autorizo irrevocablemente a HELM BANK. financieros. dirección física o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a Las Entidades en la solicitud de vinculación o en cualquier otro medio de información. teléfonos. *FENALCO y/o COVINOC a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes.A. gerenciales y de consolidación de información. se extiende a la consulta y reporte de toda la información referente a las operaciones que dicha sociedad comisionista realice o registre en el sistema por cuenta del suscrito.IX. eventos de mora o retardo en el cumplimiento de obligaciones. FENALCO y/o COVINOC que en adelante se denominarán Las Entidades. por lo cual pagaré las comisiones aplicables y los gastos de cobranza que podrán tener la cuantía de hasta el 20% del valor de la cuota en mora.. llegadas las fechas de amortización de dichas obligaciones sin que HELM BANK haya recibido los valores de los cheques. de conformidad con el artículo 1653 del Código Civil. de control. así como a las filiales o subsidiarias de ésta. Por lo anterior. para verificar a través de la entidad que dichas instituciones designen.A. El suscribiente declara que conoce y acepta que toda la información relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de HELM COMISIONISTA DE BOLSA S. documento de identidad Firma Nombres y Apellidos Huella Dedo Documento de Identidad . HELM BANK CAYMAN. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA. solicitar y divulgar a la Central de Información Financiera administrada por la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia. Expresamente acepto que el(los) valor(es) del(los) cheque(s) girado(s) sean aplicado(s) al pago del crédito mencionado. no fuere(n) suficiente(s) para atender oportunamente las mencionadas amortizaciones. ADMINISTRACIÓN Y REPORTE Autorizo(amos). Certifico que toda la información suministrada es verídica. incluido su manejo y cumplimiento. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejará en las mencionadas bases de datos. Finalmente. tales como el nacimiento..

DE AHORRO PROGRAMADO HELM AFC. tipo de contrato y sueldo básico. CTA. representante de menores o incapaces o autorización para impartir ordenes. adjuntar copia del certificado de tradición y libertad del inmueble entregado en fiducia. DE AHORROS. TARJETA DE CRÉDITO Y CREDICASH CTA.PARA USO EXCLUSIVO DE HELM BANK Y FILIALES CANAL DE VINCULACIÓN Oficina/ PAB Fuerza de Ventas Contact Center Gerente de Segmento Gerente de Producto Leasing Habitacional Gerente de Producto Leasing Financiero Gerente de Producto Leasing Auto 4 de 4 Código Oficina Radicación Gerente Helm Extremo Helm Mujer Institucional OTRO Asesor NICHO Helm Special Grupo Cargo Informe de conocimiento del cliente realizado mediante: CONCEPTO CLIENTE: VISITA ENTREVISTA ENTREVISTA NO PRESENCIAL* *Adjuntar Formato HFS-647 Fecha Entrevista Día Mes Año SI NO El cliente es una persona expuesta públicamente (PEP). historia laboral.cargo. si ocupa o ocupó cargos públicos importantes en empresas del estado. CDT/DAT LIBRANZA UNIVERSITARIOS OPERACIÓN DE LEASING OPERACIÓN DE BOLSA APT CUENTAS DE MARGEN HELM FIDUCIARIA Solicitud de Vinculación CC-062 debidamente diligenciada Original y fotocopia al 150% del documento de identidad (Esta fotocopia debe incluir nombre. PENSIONADOS: Desprendible de pago pensión. NOTA: Para fideicomisos en garantía. Si es persona independiente amplíe la siguiente información: Actividad Destino de los recursos Fuente de Pago Certifico que he revisado el correcto diligenciamiento del formulario. Indicando cargo. número de cédula y huella del cliente) Formato Información Adicional CC-065 (para beneficiarios. la completitud de los documentos y tomado firmas y huellas del cliente. antigüedad. Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Firma Comercial Autorizado _____________________________________________________________________ Nombres y Apellidos ___________________________________________________________________________ Nombres y Apellidos___________________________________________________________________________ ESPACIO EXCLUSIVO DE FENALCO Y/O COVINOC FENALCO COVINOC OTRO Cual? Fecha de Verificación Día Mes Año DOCUMENTACIÓN REQUERIDA DOCUMENTACIÓN CTA. CORRIENTE. firma. si maneja recursos públicos. Colilla de pago del último mes completo (si el cliente recibe su pago por quincenas las últimas 2 quincenas Certificado de Ingresos y Retenciones del último año Original de extractos bancarios de los tres (3) últimos meses Fotocopia de declaración de Renta último año Balance comercial firmado por contador público o constancia de honorarios X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X INDEPENDIENTES DIPLOMÁTICOS Certificación de permanencia en el país emitida por la Embajada. En caso afirmativo favor detallar: Actividad. X X X X X X X . CARTERA ORDINARIA. si es una figura reconocida nacional o extranjera. firma o recibir títulos o cheques) en el caso que aplique Orden de matrícula (Créditos Educativos) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ASALARIADOS/ PENSIONADOS Certificado laboral con vigencia no mayor a 30 días.

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